fracturas del tobillo
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Servicio de C.O.T. Complexo Hospitalario de Pontevedra. FRACTURAS DEL TOBILLO. ALVARO BUJAN DE GONZALO MIR COT Junio 2008. EPIDEMIOLOGÍA. Mujeres > 50 años frente hombres atletas jóvenes Tabaquismo y masa corporal aumentada Actividad deportiva y zapatos de tacón alto Tipos: - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
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ALVARO BUJAN DE GONZALOMIR COT
Junio 2008
FRACTURAS DEL TOBILLO
Servicio de C.O.T.
Complexo Hospitalario de Pontevedra
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EPIDEMIOLOGÍA
Mujeres > 50 años frente hombres atletas jóvenesTabaquismo y masa corporal aumentadaActividad deportiva y zapatos de tacón altoTipos:
Maleolares 66% Bimaleolares 25% Trimaleolares 7% Abiertas 2%
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MECANISMOS
DirectoIndirectos: rotación, traslación o axialesSupinación (inversión) Pronación (eversión)
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ANATOMIA QUIRÚRGICA
Ósea Tibia: plafón y maléolo medial Peroné Astrágalo: trapezoidea
Ligamentosa Colaterales externos: astrágalo peroneo anterior,
calcáneo peroneo y astrágalo peroneo posterior Colateral interno o deltoideo
Superficial: calcáneo tibial, astrágalo tibial y escafotibial Profundo: astrágalo tibial anterior y posterior
Sindesmóticos: tibio peroneo anterior, posterior, tibioperoneo transverso y membrana interósea
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ANATOMIA QUIRÚRGICA
13 tendones Posterior: Aquiles y plantar Interno: tibial posterior, flexor largo de los dedos,
flexor largo del primero, tibial anterior Externo: peroneos largo y corto Anterior: tibial anterior, extensor largo del 1º,
extensor largo de los dedos y peroneo tercero5 nervios: safeno, sural, tibial, peroneo
profundo y peroneo superficial2 arterias: tibial posterior, tibial anterior2 venas mayores, safena mayor y menor
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BIOMECÁNICA
F dorsal 30º (10º) RE astrágalo y traslación posteroexterna y RE del peroné
F plantar 45º (20º) RI astrágaloEstructuras mediales más fuertes que las
laterales
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CLASIFICACIONES
Lauge-HansenDanis y WeberAO/ASIF
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LAUGE-HASEN
Supinación-aducciónSupinación-RE (40-75%)Pronación-abdPronación-RE
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DANIS Y WEBER
A debajo de la sindesmosisB nivel de la sindesmosisC por encima de la sindesmosis
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AO/OTA
A infrasindesmóticaB transindesmótica
Ambos 1,2,3 por la lesión interna
C suprasindesmótica 1,2,3 por la fractura de peroné
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VARIANTES
MaisonneuveBordillo: avulsión posterior tibiaLeForte-Wagstaffe: avulsión de tuberosidad
peronea anteriorTillaux-Chaput: avulsión de borde tibial
anteriorTuberositarias medialesAstilla
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EXPLORACIÓN FÍSICA
Marcha antiálgicaHerida abiertaDeformidad y tumefacciónColor y pulsos (pedio, tibial posterior y
perfusión capilar distal)Sensibilidad (peroneo superficial y profundo
y tibial posterior)
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ESTABLES E INESTABLES
No desplazamientoMaléolo aisladoNo asociación a lesión ligamentosa
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ESTUDIOS RADIOGRÁFICOS
AP, lateral y mortaja (15º RI)TCRMNGammagrafía óseaArtrografía
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MEDICIONES RADIOGRÁFICAS
Línea ósea condensada subcondíleaÁngulo astrágalo-crural (8 a 15 grados)Espacio claro interno (mortaja) <4mmEspacio claro tibio peroneoInclinación del astrágalo
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TTO INICIAL
ReducciónHeridas abiertas y abrasionesInmovilización con férulaMiembro elevadoFrío local
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FACTORES PROPIOS DEL PACIENTE
Edad ObesidadDiabetesOsteoporosis
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LESIONES ASOCIADAS
Fr abiertaLesión vásculo-nerviosa (rara)Rotura tendinosa (tibial posterior y aquiles)Sde compartimentalFracturas asociadas
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FACTORES DE RESULTADOS
Posición del astrágaloLesiones osteocondralesMás maléolosSuperficie articular tibial
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TRATAMIENTO CERRADO
Fr estables no desplazadas con sindesmosis intacta
Yeso corto o férula de 4 a 6 semanasNo radiografías en seguimiento
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TRATAMIENTO CERRADO
Fr inestables reducción anatómica estableFr peroné más lesión interna con astrágalo
centradoRadiografías semanales durante 4 semanas
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CI TTO CERRADO
No reducción exacta del astrágaloNo reduce otros desplazamientos
Fr laterales de maléolo interno Fr maléolo posterior Fr ángulo antero externo
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TTO ABIERTO
Fr estables con fr osteocondrales de cúpula o cuello de astrágalo
Fr inestables desplazamiento astragalino o ensanchamiento de mortaja de 2 mm
Diastasis tibioperonealFr maleolares internas desplazadasFr abiertas
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POSICIÓN
Decúbito supinoSaco de arena en la nalgaManguito neumático
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MOMENTO DE LA CIRUGÍA
Tipo de fracturaTejidos blandos (1-7 días)Otras lesionesProblemas médicosDisponibilidad qxCosteCircunstancias sociales
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PPOS GENERALES
Reducirse: longitud y rotación del peroné e inmovilizarse
Limpiar coágulos en la diferidaLado interno si fragmento osteocondral,
ligamento deltoideo o tibial posterior interpuesto
Cirugía precoz ventajas en reducción, no dif en pb de la herida
Antibióticos
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ABORDAJE EXTERNO
Anterior a tendones peroneosN peroneo superficial (anterior) y sural
(posterior)
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ABORDAJE INTERNO
V safena y su nervioTibial posterior
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ABORDAJE ANTERIOR O POSTERIOR
Maléolo posterior
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IMPLANTES
Placas de tercio de caña y tornillos de 3,5 a 4 mm
Agujas de KirschnerCerclajes alámbricos
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MALEOLO EXTERNO
Abordaje externo Identificar márgenes anterior y externo Reducción por tracción y rotación Pinzas de reducción Proximales: Placa de tercio de tubo más tornillo
interfragmentario Distales: Agujas más cerclaje o tornillos intramedulares Si luxación post u osteopenia: placa posterior
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FIJACION MALEOLAR INTERNA
Disección antero-internaReducción mediante pinza y AK2 Tornillos de esponjosa de rosca parcial 4
mm, anterior y posterior
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LIGAMENTO DELTOIDEO
Raramente necesita ser reparadaInterposición del ligamento deltoideo es
inusual
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MALEOLO POSTERIOR
Separación del ligamento tibio peroneo posterior
Indicación en fragmentos mayores del 25 al 30% de superficie articular
Reducción directa: abordaje postero interno o externo
Reducción indirecta de delante a atrás
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SINDESMOSIS
Sospecha en fracturas de peroné por encima de la mortaja del tobillo
Tras reducción de peroné y en F dorsal1,5-2 cm por encima del plafónTornillos de 3,5 o 4,5 mm unidos por 3 ó 4
corticales
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TÉCNICAS COMBINADAS
Reducción y fijación de fractura de peroné, maléolo medial o posterior
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COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS
Necrosis de la herida y/o infecciónDaño neurológico: nervio peroneo superficial,
profundo, tibial anterior y paquete tibial posterior
Fallo en reducción de astrágaloSde compartimental del pie
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COMPLICACIONES
Pérdida de reducciónConsolidación defectuosaSeudoartrosis (medial)Infección y dehiscencia, necrosisMovilidad limitadaArtrosis de tobillo y artritis postraumáticaDistrofia simpática reflejaSinostosis tibioperonea: tornillo sindesmótico
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CUIDADOS POSTOPERATORIOS
Iniciales: elevación, pie neutro y frioMovilización y apoyo sin datos depende de la
estabilidad conseguidaFisioterapia tampocoRetirada para síntomas o quieren
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RESULTADOS
Estables 95% conservadorInestables 85-90% quirúrgico
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GRACIAS
Servicio de C.O.T.
Complexo Hospitalario de Pontevedra