fracturas infantiles by kalu

7/22/2019 Fracturas Infantiles by Kalu

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FRACTURAS INFANTILES

CONCEPTOS Y PRINCIPIOS

Julio de Pablos

Pedro Gnzlez Herranz


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Ilustracin de portada: Carmen de Pablos.

Produccin y Diseo: MBA.

Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro pueden reproducirseo transmitirse por ningn procedimiento electrnico o mecnico, incluyendo fotocopias,grabacin magntica o cualquier almacenamiento de informacin y sistema de recupera-cin, sin el previo permiso escrito del autor.

ISBN: 84-96050-12-2

Depsito Legal:As-2453-05


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Al ProfesorD. Jos Caadell Caraf,maestro de tantos.

J. P.

A mi padreJos MaraP. G. H.


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EDITORES

Julio de Pablos

Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa

Hospital de Navarra

Hospital San Juan de Dios (Pamplona)

Pedro Gonzlez Herranz

Servicio de Ortopdica Infantil

Hospital Terera Herrera

Complejo Hospitalario Juan Canalejo (La Corua)


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Prefacio a la 1. Edicin

El tema que nos ocupa en esta monografa constituye, sin duda, el grue-so de la casustica la patologa osteo-articular infantil y probablemente es elrea que ms inters suscita a los cirujanos ortopdicos infantiles.

De hecho, la frecuencia de accidentes infantiles es preocupantemente ele-vada y no tiene visos de mejorar a corto plazo. Desgraciadamente los conflic-

tos blicos, los accidentes de trfico y la participacin de los nios en depor-tes de riesgo con exigencia cada vez mayor en su preparacin hace que laincidencia de las fracturas y otras lesiones infantiles siga creciendo.

Pero no solo es la elevada frecuencia el factor responsable del alto intersque mencionamos. Las fracturas infantiles tienen sus propias caractersticasmorfolgicas y fisiopatolgicas que determinan su peculiaridad en la historianatural y la necesidad de tratamientos especficos no extrapolables de losconocimientos que tenemos sobre las ms numerosas fracturas en los adultos.sta, llamemos, exclusividad de las fracturas infantiles, ms que su frecuencia,es lo que realmente ha fascinado a los ortopedas infantiles desde antao ysobre lo que ahora tratamos de verter alguna luz ms con este trabajo.

Pensamos que el elenco de autores que han dedicado su esfuerzo desinte-resadamente a cada captulo, es el mejor al que podamos nunca haber aspira-do, lo cual es motivo de profunda gratitud por nuestra parte.

Esperamos que el lector encuentre en este libro respuestas a al menos algu-na de las mltiples dudas que le surgirn en su futura andadura profesional,sobre las fracturas infantiles.

Dr. Julio de PablosDr. Pedro Gonzlez Herranz

Pamplona/Madrid, Octubre 1999

Prefacioala1.

Edicin


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Prlogo a la 1. Edicin

Prlogoala1.E

dicin

TIEMPOS DE CAMBIO

Estamos asistiendo a tiempos interesantes en lo referente a las fracturasinfantiles. Los nuevos instrumentales para las fracturas infantiles estn causan-do un impacto similar al que se produjo con la introduccin de la instru-mentacin raqudea en la escoliosis.

Durante aos, y con pocas excepciones, las ideas de Blount dominaron eneste campo (cualquier cosa es mejor que una operacin). Pero el mundo hacambiado y ahora disponemos de motores quirrgicos, intensificadores deimagen, fijadores externos, altos costes de hospitalizacin y padres que traba-

jan y que con frecuencia, no se fan de la remodelacin espontnea de estasfracturas. La dinmica teraputica es nueva.

Por ejemplo, la manipulacin cerrada y fijacin percutnea en las fracturassupracondleas desplazadas, se ha convertido en una prctica estndar conenormes beneficios: las preocupaciones sobre sndromes compartimentales,

yesos excesivamente ajustados, re-desplazamiento, cbito varo y rigideces hanpasado prcticamente al pasado. La recuperacin es ms rpida y ms prede-cible de manera que las revisiones ambulatorias se han reducido y las osteo-tomas correctoras han pasado a ser excepcionales. Las fracturas supracondle-as han perdido mucho del terror que provocaban.

El tratamiento quirrgico se consideraba en raras ocasiones dada la pocaidoneidad de las placas de los adultos, tornillos y clavos rgidos para los nios.De esta manera, el tratamiento conservador tena una fcil justificacin. Elproblema, sin embargo, tena ms que ver con el material que con el concep-to.Y ahora ya tenemos material diseado para nios. La introduccin de cla-vos flexibles intramedulares comenz en Europa y seguidamente se ha popu-larizado en Amrica del Norte.Tambin los pequeos tornillos, canulados, sonun nuevo producto que facilita la fijacin sea semi-invasiva.El material espe-cfico infantil es, ahora, una realidad.


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Prlogoala1.E

dicin

La aplicacin en los nios de los principios usados en los adultos tambinhizo que el tratamiento quirrgico fuera poco popular en nios. As, enmuchas fracturas de adultos se recomienda la fijacin rgida y este principio

no es extrapolable a los nios. La fijacin elstica funciona, no deja orificiosde los tornillos y produce un callo mejor.

Y por ltimo, tenemos el problema econmico.Hace pocos aos, todas lasfracturas femorales se trataban en nuestro hospital con tres semanas de trac-cin. Un diez por ciento de nuestras camas estaban ocupadas por nios contraccin que permanecan hospitalizados ms tiempo que ningn otro grupode pacientes.De esta manera,no era rara la necesidad de cancelar ciruga elec-tiva.Ahora usamos yesos inmediatos, clavos flexibles y fijadores externos y yano tenemos nios en traccin.Los resultados son iguales o mejores y la nece-sidad de camas menor. Nuestros residentes casi no saben ya aplicar las trac-ciones, lo que hasta hace no mucho era uno de los smbolos de la ortopedia.

Ahora comenzamos a valorar el impacto del mtodo de tratamiento en lospadres tanto como en la fractura misma.

La objecin clsica a la fijacin interna en las fracturas diafisarias inestableses que la remodelacin puede conseguir maravillas. Obviamente muchas frac-turas pueden ser tratadas con un yeso. Las pequeas mal-posiciones desapare-cen y la funcin vuelve a la normalidad. Pero no todas, y a muchos de noso-

tros no nos gusta la inseguridad.Todos hemos visto buenos casos de remode-lacin pero a veces no nos sentimos seguros de lo que la remodelacin puedehacer por un paciente especfico. Hay muchas variables como la direccin dela mal-posicin, severidad, localizacin y crecimiento remanente. La eficaciade la remodelacin se aprecia particularmente en las fracturas de antebrazo.La movilidad en prono-supinacin guarda poca relacin con la aparienciaradiolgica.Todava estamos tanteando sobre la indicacin de clavos flexiblesen estas fracturas tan comunes dada la gran controversia que an existe.

Incluso algo tan mundano como la fijacin con yeso est cambiando porvendajes de fibra de vidrio o frulas prefabricadas para fracturas estables deantebrazo o tobillo. Cul de estas inmovilizaciones se debe utilizar tras unareduccin cerrada? Podemos moldear suficientemente bien los vendajes defibra de vidrio?

El problema del control del dolor durante la reduccin de la fractura estodava controvertido 150 aos despus de la invencin de la anestesia. Lasreducciones ms importantes necesitan anestesia general y hemos visto quemuchas fracturas -incluso fracturas supracondleas desplazadas- pueden dejar-


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se hasta el da siguiente sin problemas, simplificando en gran medida el trata-miento y haciendo la anestesia ms segura. Pero fracturas que solo necesitanuna correccin angular pueden necesitar slo bloqueos locales, inhalacin de

aire-gas o un "bolus" endovenoso de morfina en vez de anestesia general.La rehabilitacin tras la retirada de un yeso puede ser costosa econmica-

mente pero solo unos pocos nios necesitarn fisioterapia al contrario de losadultos. En este sentido, son muy buenos los cuadernillos informativos paralos padres sobre qu esperar y qu hacer.

Hasta ahora el cuidado de estos pacientes siempre ha contemplado solo elindividuo pero tambin hay otras perspectivas como son nuestra comunidad

y la poblacin global.

NUESTRA COMUNIDAD

La prevencin de lesiones graves, la organizacin del tratamiento y losmtodos para medir los resultados son cosas en las que debemos pensar.

PrevencinHoy se est cambiando el concepto de accidente (algo que ocurre impre-

visiblemente) por el de trauma previsible. La mitad de las muertes infantilesson debidas a traumatismos. Aunque es un gran problema, no atrae las apor-

taciones econmicas que tienen el cncer o la distrofia muscular.Obviamente la mayora de las fracturas infantiles no necesitan de un pro-

grama de prevencin (el 50% de nios y 25% de nias tienen al menos unafractura en su vida y la mayora curan perfectamente). Las lesiones que pue-den producir secuelas permanentes son las que necesitan programas de pre-vencin.

Entre estas lesiones destacan: lesiones por mquinas segadoras de csped,ataques de perros de presa, lesiones por maquinaria agrcola, lesiones por

coches yendo marcha atrs, lesiones por hlices de embarcaciones y lesionesmontando en bicicleta.

Plan regionalEl cuidado de la comunidad incluye la organizacin de un plan regional

de accidentes para politraumatismos y lesiones complejas. Los centros deTrauma reducen la morbilidad y mortalidad de estas lesiones y la educacindebe ser parte del plan regional.Todo esto debe ayudar a los mdicos a deci-dir si cambiar a mtodos de tratamiento ms nuevos o referir los casos antes

que perseverar en mtodos ya obsoletos. Prlogoala1.E

dicin


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Prlogoala1.E

dicin

Estudios clnicosTenemos la necesidad de saber cual es el mejor tratamiento para los

pacientes. Un camino es la realizacin de estudios randomizados y prospecti-

vos. Esto parece fcil pero no suele contar con el apoyo de los padres. Siexcluimos a muchos pacientes, el estudio puede alargarse de manera que losmtodos que se comparan pueden acabar siendo superados por otros msnuevos. Los pacientes necesitan seguimientos ms largos de lo habitual por loque debemos considerar factores econmicos y sociales relacionados con eltratamiento. Esto conlleva becas de investigacin ya que no es fcil convertirla investigacin en parte del trabajo diario.

El establecimiento de un banco de datos traumatolgico puede ayudar avalorar el tratamiento.A este respecto las discrepancias en las clasificaciones delas fracturas han dificultado los esfuerzos en esta direccin. Por el momento

ya tenemos un sistema de valoracin de la severidad lesional y se estn desa-rrollando mtodos de evaluacin de la incapacidad fsica. Para ser tiles, todosestos mtodos necesitan una validacin. Los costes econmicos y socialesnecesitan un ndice. Los estudios clnicos multicntricos estn todava en suinfancia.

Cuando pensamos en optimizar el tratamiento, pensamos en inventar unclavo o placa mejores pero la realidad es que hacer buen uso de los mtodos

ya existentes tambin ayuda.

CUIDADO DE LAS FRACTURAS EN EL MUNDO

En la mitad del mundo, debido a los escasos fondos dedicados al cuidadode la salud, hay unos servicios ortopdicos mnimos. No hay una respuestafcil pero la lucha contra las minas terrestres, la reduccin en la actividad bli-ca y la mejora en el apoyo econmico al Tercer Mundo podra ayudar amejorar el problema.

Las fracturas infantiles son una fuente de inters en cambio permanente.

Mercer Rang

The Hospital for Sick Children

Toronto, Ontario


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Prefacio a la 2. Edicin

Prefacioala2.

Edicin

Sin duda, la traumatologa es el campo de la ciruga del aparato locomotorinfantil que ms inters suscita no slo por su frecuencia y variedad sino, sobretodo, por las graves consecuencias que se pueden derivar de estas lesiones.

Adems es ya bien conocido que estos problemas no slo ocurren como

consecuencia de terapias inadecuadas y a destiempo. Los traumatismos ms-culo-esquelticos en los nios pueden acarrear desastres per se a pesar delmejor de los tratamientos.

La presente monografa, ahora en su 2 Edicin, tiene como objetivo fun-damental precisamente eso: acercar al lector a lo que constituyen las bases deldiagnstico y tratamiento de las lesiones traumticas en el nio de manera quepodamos detectarlas y manejarlas precoz y adecuadamente y, lo que no esmenos importante, seamos capaces de informar a los responsables del nio dequ se puede esperar de esa lesin en el futuro.

Ya en la 1 Edicin tuvimos la ayuda de grandes profesionales y amigosque desinteresadamente se empearon en esta tarea y lo mismo podemosdecir de esta segunda en la que se han introducido algunos cambios y msmaterial grfico.A todos ellos nuestro ms profundo agradecimiento.

Los Dres. J.A. Bruguera y J.M. Rapariz de nuevo han colaborado decisi-vamente en la realizacin del presente proyecto y de ellos es buena parte deltrabajo aqu plasmado. Gracias otra vez.

Ergon, ha trabajado codo con codo con nosotros en la maquetacin y

mltiples correcciones y, siempre, este equipo ha hecho todo lo posible pormejorar lo presente. Sirvan estas lneas tambin para reconocer muy de verassu labor.

Se dice que nunca segundas partes fueron buenas. Sinceramente, hemostrabajado duro para que esto no se cumpla y esa es nuestra esperanza.Ahorael lector tiene la palabra.

Dr. Julio de Pablos

Dr. Pedro Gonzlez Herranz

Pamplona/Madrid, Noviembre 2001


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Agradecimientos

Agradecimientos

A todos y cada uno de los autores de estetrabajo monogrfico. No slo han hecho sutrabajo de manera impecable y desinteresadasino que, adems, han tenido la gentileza derevisarlo para esta nueva edicin con extra-ordinaria diligencia.

En este punto queremos dedicar unrecuerdo especial a los Dres. Mercer Rang y

Jean Claude Pouliquen, autenticos punta-

les docentes en nuestros SeminariosAnuales, que nos han dejado recientemente.

Al Grupo MBA que con decisivo apoyo logstico y econmico y, nosconsta, dejando al margen legtimos intereses comerciales, ha hecho posible,al igual que en tantos otros proyectos, la edicin de este libro.

Dr. Julio de Pablos

Dr. Pedro Gonzlez HerranzPamplona/La Corua, Junio 2005


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Autores

Autores

R. AldegheriClnica Ortopdica Universit di Verona.

Verona, Italia.

C. AlfaroRadiologa. Hospital de Navarra.

Pamplona.

J. AlfaroClnica San Miguel.

Pamplona.

S. AmayaHospital Ramn y Cajal.

Madrid.

T. ArzozRehabilitacin. Hospital Nacional de Parapljicos.

Toledo.

J. H. BeatyClnica Campbell.

Memphis, EE.UU.

A. BerizziClnica Ortopdica Universit di Verona.

Verona, Italia.

J. BurgosHospital Ramn y Cajal.

Madrid.

J. Ph. CahuzacHpital Purpan.

Toulouse, Francia.

R. CapdevilaHospital Shriners para nios.

Mxico D.F. Mxico.

A. CatterallRoyal National Orthopaedic Hospital.

Londres, Reino Unido.

P. CerveraHospital General Universitario Gregorio

Maran. Madrid.

C. de la Fuente

Hospital Teresa Herrera.La Corua.

J. de PablosHospital San Juan de Dios, Hospital de Navarra.

Pamplona.

A. DimglioHpital Lapeyronie.

Montpellier, Francia.

A. EyHospital Sant Joan de Du.

Esplugues, Barcelona.

D. FarringtonHospital San Juan de Dios del Aljarafe.

Sevilla.

G. FinidoriHpital des Enfants-Malades.

Pars, Francia.

F. Garca-GemesHospital General Yage.

Burgos.

J. GascHospital Clnico Universitario.

Valencia.


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Autores

J. Gil AlbarovaHospital Universitario M. Servet.

Zaragoza.

Ch. GlorionHpital des Enfants-Malades.

Pars, Francia.

J. Gonzlez HerranzHospital Universitario de Valme.

Sevilla.

P. Gonzlez HerranzHospital Teresa Herrera.

La Corua.

J. L. Gonzlez LpezHospital Gregorio Maran

Madrid.

F. HacesHospital Shriners para nios.

Mxico D.F. Mxico.

Ph. HenmanHpital des Enfants-Malades.

Pars, Francia.

E. HeviaLa Fraternidad

Madrid.

J. A. Lpez-MondjarHospital Son Lltzer.

Palma de Mallorca.

S. MartnRadiologa. Hospital Ramn y Cajal.

Madrid.

M. MartnezHospital American British Cowdray.

D. F. Mxico.

J. MinguellaCentro Mdico Teknon.

Barcelona.

C. F. MoseleyShriners Hospital for Children.

Los Angeles. EE.UU.

J. C. Pouliquen (+)Hpital des Enfants Malades.

Paris, Francia.

M. Rang (+)The Hospital for Sick Children.

Toronto, Canad.

J.M. RaparizHospital Son Lltzer.

Palma de Mallorca.

R. B. SalterThe Hospital for Sick Children.

Toronto, Canad.

C. L. StanitskiUniversidad de Carolina del Sur.

Charleston, EE.UU.

N. VenturaHospital Universitario Sant Joan de Du.

Esplugues. Barcelona.

K.E. WilkinsUniversity of Texas Health Sciences Center.

San Antonio. EE.UU.


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ndice

Introduccin

J. de Pablos

PARTE I GENERAL

1. Rasgos especiales de las fracturas infantiles: los nios no son

adultos pequeos 31

M. Rang2. Epidemiologa de las fracturas infantiles 35

A. Dimglio

3. Diagnstico por imagen en traumatologa infantil 45

C. Alfaro

4. Tendencias actuales en el manejo de las fracturas infantiles 55

K. E. Wilkins

5. Principios generales del tratamiento de las fracturas infantiles65

S. Amaya

6. Mtodos de osteosntesis en las fracturas infantiles 81

J.Ph. Cahuzac

7. Remodelacin e hipercrecimiento en las fracturas infantiles 87

J. Gasc, J. de Pablos

8. Fracturas fisarias 97

R.B. Salter

9. Secuelas de las fracturas fisarias115

J. de Pablos

10. Sndrome del nio maltratado 129J.C. Pouliquen, Ch. Glorion, Ph. Henman, G. Finidori

11. Fracturas obsttricas 139

F. Haces, M. Martnez

12. Fracturas ocultas 149

C.F. Moseley

13. Fracturas patolgicas 155

A. Catterall

14. Fracturas abiertas 163

F. Garca Gemes


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PARTE II EXTREMIDAD SUPERIOR

15. Traumatismos de cintura escapular y miembro superior 177

J. de Pablos, J. Gil Albarova, J. Gonzlez Herranz

16. Lesiones traumticas de la mano 233J. Minguella

PARTE III RAQUIS

17. Traumatismos cervicales 245

N. Ventura, A. Ey

18. Fracturas toracolumbares 259

J. Burgos

19. Lesin medular traumtica 271T. Arzoz, E. Hevia

PARTE IV PELVIS Y FMUR

20. Traumatismos del anillo pelviano 299

P. Cervera

21. Luxacin traumtica de la cadera 313

R. Capdevila, F. Haces

22. Fracturas de cadera 319

P. Gonzlez Herranz, J. Burgos, C. de la Fuente

23. Fracturas diafisarias femorales 337

P. Gonzlez-Herranz, J. A. Lpez-Mondjar, C. de la Fuente

PARTE V RODILLA

24. Fracturas extra-articulares de la rodilla 359

J. de Pablos, K. E. Wilkins, J. Rapariz

25. Secuelas de las fracturas fisarias de la rodilla 375

R. Aldegheri, A. Berizzi26. Fracturas y luxaciones de rtula 387

J. Ph. Cahuzac

27. Lesiones meniscales, ligamentosas y osteocondrales de rodilla 397

J. de Pablos, C. L. Stanitski, J. Alfaro

28. Fracturas de la tuberosidad tibial 421

J. H. Beaty


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PARTE VI PIERNA Y PIE

29. Fracturas metafisarias proximales de tibia433

K.E. Wilkins

30 Fracturas diafisarias de tibia 443J. Gasc

31. Fracturas de tobillo. 453

J. M. Rapariz, S. Martn

32. Fracturas en el pie infantil 463

K.E.Wilkins

PARTE VII PREVENCIN

33. La prevencin en los traumatismos infantiles 471D. Farrington

NDICE DE MATERIAS 479


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Como podr apreciarse en el contenidode los siguientes captulos, el hueso en laedad infantil presenta una serie de peculia-ridades, tanto en su composicin como ensu fisiologa, que son determinantes en la, amenudo, especial morfologa de las fractu-ras en este grupo de edad y dan lugar a unasreacciones ante la fractura caractersticas del

hueso inmaduro.En cuanto a los mencionados rasgosparticulares de composicin y fisiologa delhueso inmaduro podramos destacar:

Cartlago de crecimiento (o fisis) pre-sente.

Periostio grueso y fuerte. Relacin agua-matriz orgnica vs

mineral elevada. Por eso, el hueso

infantil es ms elstico y menos frgilque el del adulto.

Relacin cartlago/hueso en las epifi-sis ms elevada cuanto ms joven es elnio.

Alta capacidad de regeneracin tisularque se manifiesta por un turn-overacelerado de aposicin-reabsorcin

sea con respecto a los adultos y que

se incrementa an ms en caso defractura (para su reparacin) o de alte-raciones mecnicas en el hueso, porejemplo producidas por una consoli-dacin viciosa (para su remodelacin).

TIPOS DE FRACTURAS

Muchas de las fracturas en los nios son

del mismo tipo que las de los pacientesesquelticamente maduros (adultos) pero,precisamente los factores ms arriba men-cionados contribuyen en gran medida aque los nios tambin sufran con frecuen-cia fracturas exclusivas o casi exclusivas delhueso inmaduro.

Fracturas del cartlago de crecimiento(fracturas fisarias)

Dado que esta estructura slo existe enel esqueleto inmaduro se puede decir questas son fracturas exclusivas de los nios(Fig. 1a). Son responsables en ocasiones, ysobre todo si se diagnostican y tratan pocoadecuadamente, de graves secuelas queafectan principalmente al crecimiento futu-

ro del segmento seo fracturado.

23

Introduccin

J. de PablosHospital San Juan de Dios y Hospital de Navarra, Pamplona.

Muchas fracturas en los nios curan bien sin

importar si el tratamiento lo ha hecho un

profesor en un hospital universitario o Robinson

Crusoe en una Isla Desierta.

Mercer Rang 1978


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J. de Pablos

Fracturas en tallo verdeEl grosor peristico y la elasticidad del

hueso de los nios hace que en ocasiones, yprincipalmente en pierna y antebrazo, lafractura se produzca slo en el lado de laconvexidad mientras que el lado opuestopermanece en continuidad (Fig. 1b). Estoda un aspecto astillado al hueso fractura-do que recuerda en gran medida a la mane-ra de romperse de una rama verde de unrbol al doblarla.

Incurvacin traumticaSon mucho menos frecuentes que las

fracturas en tallo verde de las que repre-sentan el,digamos,paso previo.Por las razo-nes de grosor peristico y elasticidad men-cionadas, el hueso puede solamente defor-marse (incurvarse) sin llegar realmente a

romperse ante un traumatismo (Fig. 1c).

Estas lesiones tambin se producen, sobretodo en antebrazo (cbito y radio) y pierna

(peron).

Fracturas en rodeteSon fracturas por aplastamiento general-

mente en las metfisis de los huesos largosen las que, por este mecanismo, se produceuna impactacin del hueso que, a su vez,condiciona una protrusin circunferencial a

dicho nivel de donde le viene el nombre(Fig. 1d). Son tpicas, sobre todo en radiodistal y, menos, en hmero proximal, fmurdistal y tibia proximal. La explicacin quese da a la alta frecuencia de este tipo defracturas en los nios es la mayor porosidad

y menor corticalizacin metafisaria conrespecto a los adultos, lo que les confiereuna mayor propensin para sufrir este tipo

de fracturas

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Figura 1. a) Fractura fisaria distal femoral (Salter-Harris tipo III). b) Fractura en tallo verde de tibia y peron distales.c) Incurvacin postraumtica del peron, en este caso asociada a fractura completa de difisis tibial con un tercer frag-mento en ala de mariposa. d) Fractura en rodete de metfisis distal radial (flechas).

a b c d


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Introduccin

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Fracturas ocultasAunque no se puede considerar a las

fracturas ocultas como un tipo especial de

fracturas, las incluimos en este apartado porser particularmente frecuentes en la edadinfantil.

Se habla de fracturas ocultas en aquelloscasos en que stas no son visibles con laradiologa convencional y esto se debe,generalmente, a dos hechos principales:nulo o mnimo desplazamiento de los frag-mentos y/o naturaleza cartilaginosa de unoo los dos fragmentos fracturarios.

Las epfisis, precisamente por estar for-madas en un alto porcentaje por cartlago(mayor cuanto menor es la edad del nio)son el asiento de la mayora de estas fractu-ras (codo, rodilla y cadera sobre todo).

PARTICULARIDADES DE LA RESPUESTA DEL

HUESO INMADURO ANTE LAS FRACTURASLas caractersticas fisiolgicas del hueso

infantil determinan en esta estructura unaespecial capacidad de respuesta ante lasfracturas y son responsables de una serie defenmenos que analizaremos brevemente acontinuacin.

Rapidez de consolidacinLa capacidad de regeneracin tisular enel organismo guarda una relacin inversa ala edad del individuo y, por tanto, la conso-lidacin es ms rpida cuanto ms joven esel nio (Fig.2). La aparente ventaja que estorepresenta (tiempo de inmovilizacin mscorto), en ocasiones constituye un inconve-niente, ya que nos deja poco tiempo para

corregir una posible mal-posicin de losfragmentos (futura consolidacin viciosa).

Seguridad en la consolidacinOtra consecuencia positiva de esta men-

cionada alta capacidad de regeneracintisular es la prctica ausencia de retrasos deconsolidacin, o ausencias de la misma (no-unin o pseudoartrosis) en el grupo de eda-des que nos ocupa.

HipercrecimientoLas fracturas diafisarias de los huesos lar-gos de las extremidades inferiores y, en

Figura 2. Fractura de cbito proximal y radio distal en elcontexto de una nia maltratada de 6 meses de edad. Alos 12 das de la fractura el callo de consolidacin es yaclaramente visible en el cbito proximal (flechas sim-ples), as como una clara reaccin peristica en la frac-tura en rodete radial distal (flecha de bloque).


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J. de Pablos

mucha menor medida, de las superioresexperimentan frecuentemente un estmulodel crecimiento longitudinal del segmento

fracturado. Este estmulo se produce habi-tualmente en los primeros 18-24 mesespost-fractura, estabilizndose despus.Aunque este estmulo se da tambin enfracturas tratadas conservadoramente, oincluso sin tratar, los hipercrecimientos msnotables se aprecian tras tratamientos qui-rrgicos de la fractura y, sobre todo los msinvasivos del foco (placas, clavos endome-

dulares...) (Fig. 3). El hipercrecimientosuele ser simtrico,por lo que produce slodismetras o compensacin de acortamien-

tos tras la fractura, pero tambin, en algunoscasos, puede ser asimtrico producindosedeformidades angulares.

RemodelacinEste fenmeno es, junto con el siguien-

te que veremos (la deformidad progresiva)la, quiz, ms sorprendente y llamativa delas reacciones del hueso infantil ante la frac-tura. En relacin, sobre todo con la edad (ams joven, mayor y mejor remodelacin) ycon el grado de malunin o consolidacin

viciosa, las fracturas infantiles experimentanun proceso de remodelacin de mayor omenor importancia tras la consolidacin(Fig. 4).

Este hecho, junto con la rpida consoli-dacin que se observa habitualmente en lasfracturas a estas edades, ha condicionado engran medida que, a diferencia de en los

adultos, en los nios se hayan empleado cl-sicamente tratamientos conservadores en lagran mayora de las fracturas y quirrgicosen una mnima proporcin. En cualquiercaso la remodelacin no es un fenmenoque se d siempre y, mucho menos, demanera completa, por lo que nuestra reco-mendacin es tratar de conseguir, siempreque sea posible, la reduccin anatmica de

los fragmentos fracturarios.

Frenado de crecimientoLas fracturas, sobre todo las localizadas

en el propio cartlago fisario (fracturas fisa-rias) pueden traer como consecuencia unfrenado del crecimiento. Dependiendo dela edad del individuo (y, por tanto, de sucrecimiento remanente) y de la fertilidad de

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Figura 3. Hipercrecimiento femoral derecho en unapaciente de 8 aos que sufri una fractura diafisariafemoral, y fue tratada con un enclavado endomedular. Alos 10 meses postoperatorios exista un hipercrecimien-to femoral derecho de 2 cm., que se mantena 18 aosdespues.

Nota: El enclavado endomedular a travs de regin trocan-trica tambin puede producir lesiones fisarias irreversiblesa ese nivel por lo que no est indicado hasta el cese del

crecimiento.

8+1 26+38+11


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la fisis lesionada, el mencionado frenadodejar secuelas ms o menos notorias.Adems, dependiendo de la localizacin dela lesin fisaria (central,global o perifrica) la

secuela del frenado fisario podr ser un acor-tamiento (Fig. 5), una deformidad angular ouna combinacin de ambas. Como hemosinsinuado, lesiones esquelticas a distanciade la fisis tambin pueden producir un fre-nado de la misma, generalmente, sin reper-cusin funcional y cuya representacinradiolgica ms clsica son las lneas de fre-nado fisario de Harr is.

En definitiva, el hueso infantil est suje-to a permanentes cambios, sobre todo enrelacin con el crecimiento y reaccionaante las fracturas de manera que con fre-

cuencia la situacin inmediata tras la con-solidacin (con o sin tratamiento) tienepoco que ver con la observada despus alargo plazo.

Muchos de estos cambios no son preve-nibles, pero s previsibles por lo que suconocimiento e informacin a la familiadel nio con una fractura es de crucialimportancia.

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Introduccin

Figura 4. Remodelacin de una grave fractura tibial izquierda abierta y conminuta en una nia de 5 aos y 3 meses

de edad. A los 4 aos de la fractura la remodelacin es casi completa y 18 aos tras la fractura apenas s se aprecianrastros de la lesin sufrida.

5+3 5+4

69+2

23+2


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BIBLIOGRAFA1. Benson MKD et al. Childrens Orthopedics

and Fractures. Edimburgo, Churchil l-

Livingstone, 1994.

2. Blount WP. Fractures in Children. Baltimore,

Williams & Wilkins, 1955.

3. Burgos J, Gonzlez Herranz P, Amaya S.

Lesiones traumticas del nio. Madrid, Ed.

Panamericana, 1995.

4. Esteban Mgica B.Traumatologa y ortopedia

de las lesiones obsttricas en el nio. Madrid,Marbn, 1976.

5. Green NE, Swiontowski ME. Skeletal Trauma

in Children. Filadelfia,WB Saunders, 1994.

6. Judet R, Judet J, Lagrange J. Les fractures des

membres chez lenfant. Paris, Librarie

Maloine, 1958.

7. Letts RM.Management of Pediatric Fractures.

Edimburgo, Churchill-Livingstone, 1994.

8. MacEwen GD, Kasser JR, Heinrich SD.

Pediatric Fractures: A Practical Approach to

Assesment and Treatment. Baltimore,Williams

& Wilkins, 1993.

9. Ogden JA. Skeletal Injuries in the Child.

Nueva York, Springer, 2000.

10. Rang M. Childrens Fractures. Filadelfia, JB

Lippincott, 1983.

11. Rockwood CA, Wilkins KE, King RE.

Fractures in Children.Filadelfia,JB Lippincott,

1191.12. Salter RB, Harris WR. Injuries Involving the

Epiphyseal Plate. J Bone Joint Surg 1963;

45A:587-622.

13. Tachdjian MO. Pediatric Orthopedics.

Filadelfia,WB Saunders, 1990.

14. Weber BG, Brunner CH, Freuler F.Treatment

of Fractures in Children and Adolescents.

Berlin, Springer-Verlag, 1980.

28

J. de Pablos

Figura 5. a) Fractura fisaria abierta femoral distal izquierda en nio de 6 aos de edad. b) 5 aos despus se apre-cia un cierre prematuro de la fisis que condiciona un acortamiento de 8 cm. del fmur izquierdo. c) Imagen clnicadel paciente en ese momento.

a b c


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PARTE I

GENERAL


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32/489

31

El tipo de lesiones osteoarticulares quesufren los nios es diferente al de los adul-tos debido a varios factores entre los quedestacan su comportamiento y la familia, ascomo su especial anatoma y fisiologa.

Comportamiento. La mayora de las lesio-nes ocurren durante el juego o por cadasdurante el da. De hecho, alrededor del 50%de los nios y 25% de las nias sufren almenos una fractura durante el crecimiento.Los nios no se accidentan en el trabajo nitratan de rentabilizar sus lesiones. No seemborrachan ni llegan a casa a mediano-che.

Familia. La familia, generalmente, cuidaa los nios, incluso estando en una espicade yeso. La familia necesita informacin

(explicaciones) y sufre ansiedad a menudo.En raras ocasiones la familia (o el/la cuida-dor/a) es la causante de las lesiones (niomaltratado).

Anatoma y fisiologa. Los nios tienen unhueso poroso y flexible, lo que facilita laproduccin de fracturas en rodete y en talloverde. Los cartlagos de crecimiento (fisis)son gomosos y almohadillan las superfi-

cies articulares, por lo que las fracturas arti-culares son poco frecuentes. Hay lesionesfisarias. stas son parciales (Salter y HarrisIII y fracturas triplanas) cuando la fisis est

ya parcialmente cerrada. Las lesiones liga-mentosas y luxaciones aisladas son pocofrecuentes, porque las fisis fallan antes.Algunas fracturas de antebrazo parecenocurrir ms frecuentemente en pocas decrecimiento rpido.

Las fracturas de cadera y raquis soninfrecuentes.De hecho hay 100 fracturas decadera de adulto por cada una en nios.Hay otros tipos de fractura en adultos queson raros de ver en nios (semi-lunar, esca-foides, platillos tibiales, etc.). Las lesionesmeniscales son mucho ms frecuentes en

adultos.Con respecto a clasificacin, las fracturasinfantiles no encajan en la clasificacin AO.

RASGOS ESPECIALES QUE INFLUYEN EN ELTRATAMIENTO

El grueso periostio de los nios confrecuencia ayuda a mantener la reduc-cin.

Rasgos especiales de las fracturasinfantiles: los nios no son adultos

pequeos

1 M. Rang ()

The Hospital for Sick Children,

Toronto, Canad.


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Los nios toleran bien yesos y traccio-nes sin ocasionar rigidez articular. Losproblemas de desuso (algodistrofias) en

los nios son raros despus de retirarlos yesos. Por estos motivos la fisiote-rapia se precisa slo en raras ocasiones.

La mayora de las fracturas curan msrpido que en los adultos (esto signi-fica menos tiempo con yeso).Tambinsignifica que el doctor tiene menostiempo para conseguir sus objetivos:dos semanas despus de la fractura es

ya difcil restablecer la longitud yforma del hueso en caso de malareduccin.

Con frecuencia pequeos defectos dereduccin se dejan sin tratar, por lacapacidad del hueso infantil pararemodelarse.

Se puede esperar una buena remode-

lacin en fracturas cercanas a fisis fr-tiles y si la deformidad est en el planodel movimiento articular. Fracturasconsolidadas en varo-valgo remodelanpeor.

Las no-uniones (pseudoartrosis) sonraras.

Todas estas caractersticas nos llevan aconcluir que la reduccin abierta y

fijacin interna (RAFI) est, en gene-ral, menos indicada en los nios queen los adultos.

Los implantes que se utilizan para fija-cin de fracturas no tienen por quser implantes de adulto a escala redu-cida. En muchas ocasiones los implan-tes son totalmente diferentes a los deladulto.

Las agujas de Kirschner lisas y los cla-vos elsticos flexibles son populares, yaque con ellos, al contrario que con

clavos rgidos, se pueden evitar lasfisis.

En nios, la artroplastia de cadera nose considera una opcin.

Los trastornos de crecimiento son unasecuela no frecuente, pero los niosen peligro de que esto se produzca(fracturas fisarias de riesgo) deben serseguidos a largo plazo.

EL FUTUROLos objetivos de ahora en adelante

deberan incluir:Diseo de mejor material. De hecho hay

cada vez ms diferencias de diseo en elmaterial de fijacin de nios y adultos.

Mejorar el sistema de clasificacin. Esto

permitir conseguir mayores series multi-cntricas de manera que podamos afinar almximo en la eleccin del tratamiento.Tambin sera interesante disear ensayosrandomizados para comparar diferentesmtodos de tratamiento.

Prevencin de las lesiones. En Canad elclima influye claramente en la frecuencia ytipo de las lesiones que vemos, ilustrando la

importancia del entorno. La base de la pre-vencin est en identificar las causas de laslesiones y controlar las situaciones de ries-go. Por ejemplo, se ha mejorado radical-mente el diseo de los lugares de recreoinfantil (las atracciones tienen menor altura

y mejores sistemas de amortiguacin paralas cadas). Otros frentes en esta labor inclu-

yen: legislacin sobre cinturones de seguri-

32

M. Rang


34/489

dad, cascos obligatorios en ciclistas, guardasen lugares de cruce de escolares,caminos desolo-bici para evitar carreteras, aceras, pro-

gramas de no bebas y conduzcas (don'tdrink and drive), deportes organizados,control de armas en algunas partes delmundo, etc.

El tratamiento es al detalle mientras que la

prevencin es al por mayor.

Mejor tratamiento. Los centros de traumay helicpteros de salvamento realmente sal-van vidas. Probablemente sea mejor tener

pocos lugares que traten muchas lesionesinfantiles que muchos lugares que tratenslo unas cuantas. Esto, entre otras cosas,hara que disminuyera el nmero de malosresultados en fracturas comunes (por ejem-plo, fracturas del cndilo lateral y otras frac-turas de codo).

BIBLIOGRAFA1. Burgos J, Gonzlez Herranz P, Amaya S.

Lesiones Traumticas del Nio. Madrid, Ed.

Panamericana, 1995.2. De Pablos J. Surgery of the Growth Plate.

Madrid, Ergon, 1998.

3. Green NE, Swiontowski ME. Skeletal Trauma

in Children. Filadelfia,WB Saunders, 1994.

4. Letts RM.Management of Pediatric Fractures.

Edimburgo, Churchill-Livingstone, 1994.

5. MacEwen GD, Kasser JR, Heinrich SD.

Pediatric Fractures: A Practical Approach to

Assesment and Treatment. Baltimore,Williams

& Wilkins, 1993.

6. Ogden JA. Skeletal Injuries in the Child.

Nueva York, Springer, 2000

7. Rang M. (). Children's Fractures. Filadelfia,

JB Lippincott, 1983.

8. Rockwood CA, Wilkins KE, King RE.

Fractures in Children.Filadelfia,JB Lippincott,

1991.

33

CAPTULO 1: Rasgos especiales de las fracturas infantiles: los nios no son adultos pequeos


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La traumatologa peditrica es una parteimportante de la disciplina de OrtopediaPeditrica. Cada ao se tratan 1.000 fractu-ras en las Urgencias del Servicio deOrtopedia Peditrica del HospitalLapeyronie y 3 de cada 10 nios son hospi-talizados. En Francia cada ao 200.000fracturas infantiles son objeto de un trata-miento. Estas cifras suscitan 5 reflexiones:

1. La traumatologa peditrica, por sufrecuencia, es un problema de saludpblica.

2. Se impone la necesidad de unaencuesta epidemiolgica precisa paraseleccionar las acciones preventivas.

3. Existen variaciones en funcin de lageografa, sociologa, economa. Sinembargo, algunas caractersticas estn

constantemente presentes en todos lospases.

4. Se impone una poltica de prevencinde forma urgente habida cuenta de lascifras de accidentes. Es tan importan-te como la prevencin de la escoliosiso la luxacin congnita de la cadera.

5. La evaluacin de los costes es funda-

mental, no slo para elegir el trata-

miento ms eficaz en relacin cali-dad/precio, sino tambin para promo-ver una toma de conciencia colectiva.

DATOS GENERALES DE LAS FRACTURASINFANTILES

Las fracturas en los nios son ms fre-cuentes que en las nias, con una inciden-cia de 66% y 34% respectivamente (Fig. 1).Las fracturas fisarias, es decir, las fracturasms graves, representan el 15%-20% detodas las fracturas. Las fracturas del miem-

bro superior son tres veces ms frecuentes

35

Epidemiologa de las fracturas infantiles

La prevencin esuna lucha diaria2

A. DimglioHospital Lapeyronie, Montpellier, Francia.

Figura 1. Distribucin de las fracturas en funcin delsexo de los nios.


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que las del miembro inferior (Figs. 2 y 3).

Las fracturas del antebrazo y mano repre-sentan el 50% de todas las fracturas (Fig. 4).En cada hueso, las fracturas distales son msfrecuentes que las proximales. El ladoizquierdo y derecho estn afectados de unaforma casi idntica, 49% y 51% respectiva-mente, a pesar de que alrededor del 90% delos nios son diestros.Una de cada dos frac-

turas tiene trazo transversal.

EPIDEMIOLOGA DE LAS FRACTURAS

Los accidentes domsticos, deportivos,de ocio, y de trfico son los ms frecuentes.

Por orden de frecuencia: actividadesdeportivas 31%, actividades al aire libre25%,accidentes domsticos 19%, accidentesescolares 13% y accidentes en la va pblica12% (Fig. 5).

Las fracturas ocurren sobre todo des-

pus del medioda, a las 17-18 horas, y su

36

A. Dimglio

Figura 2. Distribucin de las fracturas entre miembrosuperior e inferior

Figura 4. Distribucin de 6.000 fracturas segn localiza-cin anatmica.

Figura 3. Localizacin de la lesin segn el tipo de acci-dente.

Figura 5. Distribucin de las fracturas en funcin de laactividad de los nios.


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frecuencia aumenta entre los meses demayo y octubre; el cambio de horario enverano se acompaa de un incremento de

las fracturas.

EdadSe distinguen cuatro perodos (Fig. 6).Antes de los 6 aos se agrupan el 18%

de todas las fracturas. Entonces los acciden-tes domsticos y las cadas constituyen lascausas ms frecuentes.

Antes de los 2 aos se agrupan el 5% de

las fracturas,siendo las fracturas del antebra-zo y la pierna las ms frecuentes. Entre los2 y los 6 aos, las fracturas del antebrazo ydel codo son las ms habituales.

Entre los 6 y los 11 aos se agrupan el42% de todas las fracturas. Entonces lasfracturas ms habituales son las de antebra-zo y codo y los accidentes ms frecuentes

son en la escuela y al aire libre.Despus de los 11 aos las fracturas msfrecuentes son las del antebrazo y pierna(Fig.7).

El 80% de las fracturas ocurren despusde los 6 aos.

TopografaA este respecto se deben diferenciar tres

tipos de fracturas.Las fracturas metafisarias representan el

45% del total de las fracturas y ocurren,sobre todo entre los 0 y los 11 aos.

Las fracturas diafisarias representan el36% de todas las fracturas, son frecuentesdespus de los 11 aos, siendo el 75% des-

plazadas y la mayora de trazo transversal.Las fracturas fisarias presentan una inci-

dencia variable, entre el 15-30%,y la mediaes del 19%. La fractura Salter tipo I repre-senta el 25%, la tipo II el 48%,y los tipos III

y IV el 8% y 18% respectivamente. Es decir,el 73% son fracturas tipo I y II de Salter.

Las fracturas fisarias aumentan con la

edad y predominan a nivel del miembrosuperior; la extremidad inferior del radiosupone el 19%, la mano el 21% y la extre-midad inferior del humero el 13%.

37

CAPTULO 2: Epidemiologa de las fracturas infantiles

Figura 6. Distribucin de las fracturas en funcin de la

edad del nio.

Figura 7. Localizacin predominante de las fracturas

segn la edad del nio.


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Los deportes y actividades al aire libreson responsables del 50% de las fracturasfisarias.

La mayora de las fracturas fisarias nece-sitan un tratamiento simple, slo el 10%precisan tratamiento quirrgico. Las secue-las son del orden del 2%.COSTE DE LAS FRACTURAS

La fractura de los dos huesos del ante-brazo est evaluada en 3.000 francos si elnio es enyesado en urgencias sin anestesia;7.800 francos si es enyesado bajo anestesia y18.500 francos franceses si es intervenido yse realiza osteosntesis. El tratamiento qui-rrgico de una fractura de la pierna cuesta30.000 francos. La fractura de fmur nece-sita frecuentemente una larga hospitaliza-cin para la traccin, y su coste, depen-diendo del tratamiento elegido, puede serinferior a 10.000 francos si la fractura es

enyesada de entrada en urgencias o supe-rior a los 50.000 francos si el nio es hos-pitalizado en traccin durante 21 das o siprecisa osteosntesis. El abrir un quirfano

aumenta por tres el coste de una fractura(Figs. 8 y 9).

LA EXPERIENCIA SUECASe basa en 8.682 fracturas: el riesgo de

fractura en el nio es del 42% y en la niadel 27%. Segn Landin, no parecen existir

diferencias marcadas entre los dos sexosantes de la pubertad. Uno de cada dos acci-dentes es sobre dos ruedas. La superioridadde frecuencia de los varones, dos veces ms,se manifiesta despus de la pubertad.

Las diez fracturas ms frecuentes son: Fractura extremidad distal del

antebrazo 22,7% Mano y falanges 18,9%

Carpo y metacarpianos(excepto escafoides) 8,3%

Clavcula 8,1% Tobillo 5,5% Difisis tibia 5,0% Tarso y metatarso 4,5% Falanges 3,1% Fractura supracondlea 3,3%

Difisis cbito y radio 3,2%

38

A. Dimglio

Figura 8. Coste de algunas fracturas.

Figura 9. Coste de rehabilitacion de algunas fracturas.


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Son ms raras: Fractura de fmur 1,6% Fractura cuello de radio 1,2%

Fractura cuello de fmur 0,04%Algunos factores geogrficos pueden

jugar un papel determinante; Landin reseaque la epidemiologa de las fracturas es muyvariable, y subraya que las fracturas de latibia son,por ejemplo, mucho ms frecuen-tes en los pases en donde se practica elesqu, como sucede en Austria.

El perfil epidemiolgico evoluciona en

el tiempo. En Suecia en 20 aos los acci-dentes graves y mortales han disminuido, ylos accidentes deportivos han aumentadode forma considerable. Algunos factoressociolgicos influyen en la epidemiologa,por ejemplo el aumento del empleo delmonopatn (skate-board) ha cambiado con-siderablemente la epidemiologa de las frac-

turas, al igual que el hecho de que cada vezms nias participen en actividades depor-tivas. La prevencin en Suecia es una prio-ridad, una preocupacin de los poderespblicos.

El riesgo de refractura es: del 3,5% parael antebrazo y del 5,3% para el hmero.

LA PREVENCIN EN EL REINO UNIDO

(Nottingham)La frecuencia de fractura es de un 16,

pero esta frecuencia evoluciona segn laedad: es del 1,7 antes de los 18 meses,4,8 entre los 18 meses y 5 aos y del10 entre los 6 y los 11 aos segnWarlock y Stower.

La mayora de los pacientes presentaronuna nica fractura (89,5% de todos los

nios); se observaron dos fracturas en el8,7% de los nios, y tres fracturas en el0,8%.

La frecuencia de fracturas de radio es del37,8%; de un total de 349 fracturas deradio, 290 eran fracturas aisladas y 59 esta-ban asociadas a otras (alrededor de 1 decada 6). La fractura de Monteggia se obser-v en 2 ocasiones sobre 923 fracturas y lade Galeazzi una sola vez. El 11% de las frac-turas de la tibia se acompaan de una frac-tura del peron. Las fracturas de la clavcu-

la representan el 6% de las fracturas.El 18% de las fracturas son fracturas fisa-

rias, y stas son excepcionales antes de los 5aos. El tipo I de Salter se presenta en el17,5% de los casos, el tipo II de Salter en el70,8%, el tipo III en el 2,9%, el tipo IV enel 8,8%, y el tipo V es excepcional. El 20%de las fracturas fisarias estn lo suficiente-

mente desplazadas como para requerir tra-tamiento quirrgico.

LA EXPERIENCIA AUSTRALIANAEste trabajo de Mann y Rajmaira reco-

ge 1.629 nios menores de 17 aos con1.651 fracturas de las cuales 353 son fisarias

y 1.298 son no fisar ias.La incidencia de fractura fisaria es del

orden del 17,9%, siendo ms frecuente enadolescentes y en el miembro superior. Laincidencia de epifisiodesis es rara: 1%.

El pronstico depende ms de la articu-lacin que del tipo de lesin segn Salter yHarris. La tibia proximal es la regin msdelicada.

Este trabajo muestra que no todas lasfracturas fisarias pueden ser agrupadas bajo

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la clasificacin de Salter y Harris: un 20%son inclasificables. La clasificacin de Salter

y Harris es imprevisible y, no valora la

lesin de la placa de crecimiento. Las afec-taciones de la placa de crecimiento a nivelde la rodilla tienen un mal pronstico.

El pico de mxima frecuencia de lasfracturas fisarias se sita alrededor de los 12aos en el nio y de los 11 aos en nias.El 28% de las fracturas fisarias afectan alradio y el 30% a los pies y manos.

La fractura Salter tipo I se presenta en el

8,5%, la tipo II 73%, tipo III 6,5%, tipo IV12%. Solamente pudo identificarse un casode tipo V.

El 69% de las fracturas no precisanreduccin alguna y la tasa de complicacio-nes es del 0,6%.

Las fracturas fisarias del radio suelen serSalter tipo II, y el 73% sern tratadas orto-

pdicamente. Las fracturas tipos III y IV deSalter justifican, en general, una reduccin acielo abierto.

LA EXPERIENCIA CHINACheng presenta una experiencia de

6.493 fracturas infantiles. La relacinnio/nia evoluciona con la edad.Afecta al58% de los varones en el grupo de edad de

entre 0 y 3 aos y al 83% en el grupo deedad de entre los 12 y 16 aos.

De todas las fracturas, la fractura distaldel radio es la ms frecuente, (20,2%), lesigue la fractura supracondlea del codo(17,9%), la fractura de los dos huesos delantebrazo (14,9%), y la fractura de la tibia(11,9%). La fractura supracondlea es msfrecuente antes de los 9 aos y representa el

26,7% de todas las fracturas antes de los 3aos y el 21,6% de todas las fracturas entrelos 4 y 7 aos. La fractura distal del radio es

ms frecuente entre los 6 y 11 aos (24,3%)y entre los 12 y 16 aos (26,7% de todas lasfracturas).

Las fracturas abiertas presentan una inci-dencia del 2%; las fracturas fisarias solamen-te el 3,4% que constituye una incidenciarelativamente baja en esta serie, con dosarticulaciones particularmente vulnerables:la extremidad inferior del radio (41%) y la

extremidad inferior de la tibia (15%).El 40% de las fracturas se tratan median-

te una reduccin ortopdica simple sinanestesia, el 21% mediante reduccin sim-ple con anestesia, el 16,4% con reduccin acielo cerrado asociando agujas percutneas

y un 22% precisan reduccin abierta.A lo largo de 10 aos, el perfil epide-

miolgico no se ha modificado, aunque lostratamientos han evolucionado. La sntesispercutnea de las fracturas supracondleasha pasado del 4,3% al 40%, el enclavija-miento de las fracturas diafisarias del radiodel 1,8% al 22%. El tratamiento a cieloabierto de las fracturas va paulatinamentedisminuyendo.

El 36,5% requieren menos de un da de

hospitalizacin, mientras que este porcenta-je era solamente del 10% en 1985.

La incidencia de las fracturas realmenteno se ha modificado: est alrededor del 45por 10.000 nios global y de un 36 por10.000 entre los 0 y 3 aos, 63 por 10.000entre los 4 y 7 aos,60 por 10.000 entre los8 y 11 aos y 58 por 10.000 entre los 11 y16 aos.

40

A. Dimglio


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La fractura supracondlea parece muchoms frecuente en los pases asiticos, lasegunda en frecuencia, pudiendo ser debida

a la hiperlaxitud de los nios.

LA EXPERIENCIA NORTEAMERICANAHinton y cols. publicaron un trabajo

epidemiolgico acerca de las fracturas delfmur en el nio: 1.485 fracturas fueronobjeto de un anlisis tnico, sociolgico yeconmico. Los nios presentaron una inci-dencia superior a las nias, la raza negra se

mostr ms expuesta que la blanca conindependencia del sexo.La cada fue la causaprincipal antes de los 6 aos, los atropellosentre los 6 y 9 aos y los accidentes de motoo automvil durante la adolescencia. Hubodos perodos con fracturas de fmur msfrecuentes: en la primera infancia y durantela adolescencia. Paradjicamente entre los

10 y 13 aos, momento en el que se pre-senta la ms alta incidencia de fracturas, laincidencia de fracturas de fmur es relativa-mente baja.

Antes de los 2 aos de edad, el 14% delas fracturas eran causadas por malos tratos,aunque muchas de las fracturas tratadas enurgencias fueron debidas a cadas secunda-rias a negligencias familiares.

Durante la adolescencia, las fracturas porarma de fuego constituyen una originalidadepidemiolgica de la poblacin norteameri-cana.Las malas condiciones econmicas sonresponsables de una frecuencia tan elevadade fracturas de fmur: barrios pobres, haci-namiento, madres de familias solas responsa-bles de la familia.Esta caracterstica es, sobretodo, muy clara en el grupo de nios frac-

turados entre los 6 y 9 aos. La tasa mediade fracturas de fmur es del 15, aumen-tando esta tasa notablemente cuando el

poder adquisitivo de la familia es menor de1.000 dlares, y puede ser del 34,5 en lossectores ms desfavorecidos. En los sectoresms ricos es del 4,1. Este trabajo epide-miolgico demuestra cmo factores cultu-rales, tnicos,geogrficos,econmicos influ-

yen en la frecuencia de las fracturas.Bayley estudia las fracturas de la extre-

midad inferior del radio. El pico de inci-

dencia es prcticamente superponible alpico puberal en las nias, entre los 11,5-12,5 aos, y el de los nios, entre los 13,5-14,5 aos. Esta concordancia no se puedeexplicar por un incremento en las activida-des, sino ms bien en relacin con unamayor vulnerabilidad de la placa de creci-miento durante el brote puberal.

Farnsworth y cols. analizan la especifici-dad etiolgica de las fracturas supracondle-as en San Diego. Las nias estn ms fre-cuentemente afectadas que los nios. Elmiembro no dominante se afecta ms que eldominante. La cada banal de una alturarepresenta el 70% de las fracturas. Los niosmenores de 3 aos fcilmente caen de unacama o una mesa.Los mayores de 4 aos son

vctimas de cadas durante la prctica deactividades al aire libre en columpios, tobo-ganes, etc.que son causas frecuentes de estosaccidentes.

LA EXPERIENCIA SUIZAKaelin y cols. han estudiado 100 fractu-

ras femorales de nios durante un perodode 3,5 aos.La frecuencia de las fracturas de

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fmur tratadas en el Hospital Cantonal deGinebra es de 30 por ao. El tratamiento haevolucionado bajo el efecto de las repercu-

siones econmicas y exigencias sociales dela familia.

La traccin durante 3 semanas de hospi-talizacin ha sido definitivamente abando-nada. Las indicaciones estn bien estableci-das:

En menores de 5 aos: reduccinortopdica inmediata y enyesado.

Entre los 5 y 13 aos: enclavado els-

tico Despus de los 13 aos: clavo intra-

medular.Los autores reconocen nada menos que

un 20% de desplazamientos con el yeso enel tratamiento ortopdico, y un 15% dedesviaciones rotacionales con el enclavadointramedular elstico, pero consideran que

esta morbilidad es aceptable teniendo encuenta las ventajas econmicas de estaselecciones teraputicas.

LA EXPERIENCIA DE MONTPELLIER:La prevencin es una prioridad

Esta experiencia est basada en 6.000fracturas infantiles evaluadas durante unperodo de 5 aos.

En esta serie se demuestra una fuertepreponderancia de los nios (66%) y estaproporcin se confirma tambin en las frac-turas fisarias (Fig. 1).

Las fracturas fisarias presentan un picode frecuencia entre los 11 y 14 aos duran-te el perodo puberal. El 25% de las fractu-ras son Salter tipo I, el 48% Salter tipo II, un8% Salter tipo III, 18% Salter tipo IV y 5

casos de 755 fracturas fisarias fueron Saltertipo V.

La epidemiologa de las fracturas del

nio est caracterizada por (Fig. 6): El 18% de los accidentes ocurren en

menores de 6 aos. El 42% entre los 6 y 11 aos. El 40% durante la pubertad.El 31% de las fracturas son debidas acci-

dentes deportivos, el 25% por juegos al airelibre.Los accidentes domsticos representanel 19%, accidentes escolares el 13%, acci-

dentes de circulacin 12% (Fig. 5).La frecuencia de los accidentes domsti-

cos es inversamente proporcional a la edad.El tratamiento quirrgico aumenta el costede las fracturas, a excepcin de las fracturasde fmur que son tratadas mediante 3semanas de traccin en el hospital.

A todas las edades las fracturas del ante-

brazo son de frecuencia elevada con matices.Las 4 fracturas ms frecuentes son: el ante-brazo, la mano, la pierna y el codo (Fig. 4).

En Montpellier, conscientes de la grave-dad del problema por la frecuencia de lasfracturas y su coste, hemos hecho que laprevencin sea una prioridad. La preven-cin es aplicada en todas sus formas.Todoslos trimestres se organizan reuniones con

los mdicos de urgencias, con los gendar-mes y con los responsables de la ciudad y delos colegios para hacer hincapi en los acci-dentes ms frecuentes y evitar las zonas deriesgo.

Los toboganes son en el sur de Franciaresponsables de numerosas fracturas.

Es necesario vigilar que estn perfecta-mente acolchados. Nosotros proponemos

42

A. Dimglio


44/489

que sean clasificados por orden de dificul-tad como las pistas de esqu: de negro averde. Las asociaciones de consumidores

juegan un papel fundamental en el diseode literas y en la seguridad de ciertos

juguetes. Los jardines pblicos tambin hanvisto sus alrededores arreglados.

Se han organizado campaas de preven-cin sobre accidentes domsticos, y de cir-culacin.

Estas reuniones se organizan en lasescuelas con los adolescentes.

Todos los servicios de pediatra y todas lassalas de espera disponen hoy de un espacio deprevencin para informar a las familias.

Las acciones mltiples,diversas y repeti-das han dado su fruto. La prevencin pro-gresa a paso lento, pero de forma segura.

DIEZ RECOMENDACIONES FINALES

Informar a la familia. Informar a las asociaciones deportivas. Adecuar la casa. Acudir a las escuelas y adecuar los

patios de recreo y alrededores de cole-gios.

Valorar las cosas a escala de un nio. Desarrollar la prevencin en carretera. Movilizar a las asociaciones de consu-

midores. Movilizar a los medios. Tratar con toda la cadena sanitaria:

ATS, mdicos, incluso con los servi-cios pblicos, arquitectos urbanos, ypolicas.

Multiplicar las evaluaciones econmi-cas para sensibilizar a los poderespblicos.

BIBLIOGRAFA1. Bayley DA, Wedge JH, McCulloch RG,

Martin AD, Bernhardson SC.Epidemiology of

Fractures of the Distal End of the Radius inChildren as Associated with Growth. J Bone

Joint Surg 1989;71-A:1225-30.

2. Buess E, Kaelin A. One Hundred Pediatric

Femoral Fractures: Epidemiology, Treatment,

Attitudes and Early Complications. J Pediatr

Orthop 1998;7-B:186-92.

3. Chung JC,Ying SY, Lam MP.A 10-Year Study

of the Changes in the Patterns and Treatments

of 6.493 Fractures. J Pediatr Orthop 1999;19:3.

4. Coyte PC, Bronskill SE, Hirjl ZZ, Daigle-

Takacs G, Trerise BS, Wright JG. Economic

Evaluation of 2 Treatments for Pediatric

Femoral Shaft Fractures. Clin Orthop

1997;336:205-215.

5. Farnsworth CL, Silva DP, Mubarak SJ.

Etiology of Supracondylar Humerus

Fractures. J Pediatr Orthop 1998;18:38-42.6. Hedlund RY, Lindgren U. The Incidence of

Femoral Shaft Fractures in Children and

Adolescents. J Pediatr Orthop 1986;6:47-50.

7. Hinton R, Lincoln A, Crockett M, Sponseller

P, Smith G. Fractures of the Femoral Shaft in

Children: Incidence, Mechanisms, and

Sociodemographic Risk Factors. J Bone and

Joint Surg 1999;81-A:500-509.

8. Landin LA. Fracture Patterns in Children:Analysis of 8.682 Fractures with Especial

Reference to Incidence, Etiology and Secular

changes in Swedish Urban Populations. Acta

Ortop Scand 1983;84(suppl 202):1-100.

9. Landin LA. Epidemiology of Children's

Fractures. J Pediatr Orthop 1997;6-B:79-83.

10. Mann DC, Rajmaira S. Distribution ofPhyseal and Non-physeal Fractures in 2.650

43



45/489

Long-Bone Fractures in Children Aged 0-16

years. J Pediatr Orthop 1990;10:713-716.

11. Rivara FP, Barber M. Demographic Analysis of

Chilhood Pedestrian Injuries. Pediatrics1990;76:375-381.

12. Wilkins KE. The Incidence of Fractures in

Children. En: Fractures in Children.

Rockwood CA Jr, Wilkins KE, Beaty JH

(Eds.). Nueva York, Oxford University Press,

1991: 3-13.

13. Worlock P, Stower M. Fracture Patterns in

Nottingham Children. J Pediatr Orthop

1986;6:656-660.

44

A. Dimglio


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INTRODUCCINLas tcnicas de imagen forman parte

esencial el estudio del sistema musculoes-queltico. Los objetivos fundamentales quepretendemos conseguir con dichas tcnicasson:

Realizar diagnstico patolgico(Fig. 1).

Demostrar las caractersticas radiolgi-

cas diagnsticas de una patologa cono-cida, y la distribucin de la lesin. Controlar la evolucin y los resultados

del tratamiento as como detectar com-plicaciones (Fig. 2).

En este captulo haremos un repaso delas diferentes tcnicas de imagen, haciendohincapi en las ventajas e inconvenientes desu utilizacin.

RADIOLOGA SIMPLELos rayos X forman parte el espectro de

radiaciones electromagnticas, que tienen lacapacidad de penetrar la materia, de emitirluz al incidir sobre ciertas sustancias (efectoluminiscente), de producir cambios en lasemulsiones fotogrficas (efecto fotogrfico),

de ionizar los gases (efecto ionizante), y de

producir cambios en los seres vivos (efectobiolgico). La visualizacin de las imgenes

ocurre por la diferente absorcin de rayosX por las distintas estructuras del organis-mo, de este modo se distinguen cinco den-sidades bsicas: metal, hueso, tejido blando,grasa y aire.

La principal limitacin de los rayos X esla radiacin a la que somete a los nios. Sesabe que las dosis de radiacin son acumu-

lativas, y en algunos rganos aumenta el

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Diagnstico por imagen entraumatologa infantil

3C. AlfaroRadiologa. Hospital Virgen del Camino, Pamplona.

Figura 1. Rx AP y L. Fractura metafisaria distal de fmur,con acabalgamiento y desplazamiento anterior y lateraldel extremo proximal del fmur.


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riesgo de cncer relacionado con ella, deah la importancia de disminuir la radiacina dosis tan bajas como sea razonablementeposible (realizar las exploraciones necesa-rias, colimar, utilizar protectores, etc.).

En la actualidad se estn desarrollandosistemas de radiologa digital, el ms utiliza-do es la Radiologa Computarizada, cuyasventajas son la reduccin de la radiacin y

el soporte electrnico que permite visuali-zar, archivar y enviar imgenes con muchamayor facilidad y rapidez (Fig. 3).

La radiologa simple es la primera explo-racin que se realiza generalmente en lavaloracin de los traumatismos del sistemamusculoesqueltico. En el estudio de lasfracturas es importante el conocimiento de

la anatoma radiolgica y la realizacin de

las proyecciones adecuadas. En general serealizan dos proyecciones con 90 de angu-lacin entre ellas (Fig.1), se incluyen las dosarticulaciones prximas a la fractura, y pue-den ser necesarias proyecciones oblicuas yradiografas comparativas, imgenes de lasdos extremidades en caso de dudas en frac-turas y variantes de la normalidad, as comoradiografas posteriores, das despus del

traumatismo, si existen dudas en la primeraexploracin y la clnica sugiere fractura.

Hay un grupo de fracturas caractersti-cas de la infancia como la fractura en talloverde, fractura por incurvacin o abomba-miento, fractura en rodete o torusy lasepifisiolisis (fracturas a travs del cartlagode crecimiento). En la fractura en tallo

verde, se interrumpe una cortical, son tpi-

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C. Alfaro

Figura 2. Control evolutivo de una fractura de cuello humeral izquierdo en un nio de 12 aos tratada conservadora-mente. En estos casos la radiologa simple sirve para valorar peridicamente, y sin necesidad de otros medios ms sofis-ticados, la remodelacin progresiva que se opera en breve tiempo en el foco de fractura.

0 0 +1m +8m


48/489

cas de metfisis proximal de tibia y terciomedio de radio y cbito.

En la fractura en torus, se observa unabombamiento cortical, se produce unaimpactacin del hueso, son frecuentes enmetfisis. Las incurvaciones son tpicas delradio y del cbito, secundarias a una ten-sin longitudinal, en las radiografas se ve

incurvacin lateral o anteroposterior del

hueso y con frecuencia engrosamiento dela cortical.

Los nios que empiezan a andar pueden

presentar cojera sbita sin traumatismoclaro, tpicamente es debida a fractura en ladifisis tibial oblicua y no desplazada.

TOMOGRAFA COMPUTARIZADA (TC).La TC emplea un generador de rayos X,

detectores y unidad de procesado de datoscomputarizada. Los tejidos absorben el hazde rayos X en distinto grado segn sunmero atmico y densidad. El haz noabsorbido se detecta y procesa en el orde-nador por conversin analgica digital paraformar la imagen.

La TC puede definir alteraciones seas yde partes blandas indetectables con radiolo-ga convencional. Sus principales ventajasson: alta resolucin de contraste, capacidad

de medicin de coeficiente de atenuacin,posibilidad de obtencin de imgenes enplanos axial, coronal y sagital y de recons-truccin tridimensional. Los inconvenien-tes son la alta dosis de radiacin y los arte-factos de imagen por elementos metlicos ypor movimiento, por lo que en niospequeos se requiere sedacin.

La TC permite buena evaluacin de

regiones anatmicas complejas (pelvis,columna, hombros, muecas, rodilla, retro ymesopi), definicin de fracturas o luxacio-nes que por sus caractersticas y localizacinson difciles de interpretar con radiologaconvencional (Fig. 4), permite ver la exten-sin sea de la fractura, la localizacin defragmentos seos, delimitacin de altera-

ciones intraarticulares, como lesiones de

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CAPTULO3: Diagnstico por imagen en traumatologa infantil

Figura 3. RX digital, AP y L, del codo izquierdo de unpaciente de 8 aos de edad que un ao antes haba sufri-do una epifisiolisis distal de hmero. En ellas se puedeapreciar una consolidacin viciosa (desplazamiento ante-

rior y rotacin de la metfisis con respecto a la epfisis)que genera un notable dficit de flexin de dicha articu-lacin. Adems se aprecian signos sugestivos de necrosisasptica troclear y cierre prematuro fisario distal humeral.

Figura 4. TC de articulaciones femoro-patelares, planoaxial. Subluxacin lateral de ambas rtulas, con bsculay desplazamiento lateral, as como lesin por avulsininterna en rtula izquierda.


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cartlago y cuerpos libres y las lesiones departes blandas. La posibilidad de recons-truccin multiplanar y en 3D es de granutilidad en el manejo teraputico, facilitalos planes quirrgicos y el seguimiento(Fig. 5).

En la columna demuestra fragmentosseos en el canal vertebral, fracturas delmina o pedculos. En pelvis, la TC evala

fracturas complejas del anillo plvico, decadera, acetabulares ocultas a la radiologaconvencional. Est indicada en fracturas demeseta tibial, luxaciones o subluxacionesrotulianas, fractura triplana de tobillo. Lasluxaciones esternoclaviculares son difcilesde diagnosticar con radiologa convencio-nal, el plano axial con TC permite ver el

desplazamiento. Otras fracturas bien evalua-

das con TC son las fracturas y luxacionesglenohumerales, y las tarso metatarsianas.

ECOGRAFALa ecografa se basa en la interaccin de

las ondas sonoras,ultrasonidos, con la inter-fase de los tejidos corporales. Se emite unpulso de ondas de radiofrecuencia determi-nada que se refleja en las interfases de los

tejidos de diferente impedancia acstica, seregistra, y se convierte en imgenes.

Es una tcnica barata, no invasiva, noutiliza radiaciones ionizantes, permite obte-ner imgenes en cualquier plano y realizarestudios dinmicos.

Para una correcta exploracin es nece-sario un contacto adecuado entre el trans-

ductor y el cuerpo del paciente. Las barre-

48

C. Alfaro

Figura 5. Fractura fisaria tipo III (fractura de Tillaux) de tibia distal izquierda en un varn de 13 aos. (a) RX AP de tobi-llo donde se aprecia el fragmento avulsionado. (b) TC corte axial de tibia y peron donde se observa un desplazamientoanterior y rotacin de dicho fragmento. (c y d ) En el TC reconstruccin 3D la localizacin, grado y direccin del des-plazamiento en la fractura, son an ms evidentes.

a

b c d


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ras acsticas, como el aire y el hueso refle-jan el sonido. Es una tcnica exploradordependiente, requiere personal experimen-

tado, con conocimiento de la anatoma dela regin a estudiar

En los ltimos aos, el desarrollo detransductores de alta frecuencia y la resolu-cin de los nuevos equipos permiten mejorvaloracin del sistema musculoesqueltico.

La ecografa es la primera tcnica deeleccin en el estudio de tejidos blandos,permite ver la estructura de msculos y

tendones, localizar ligamentos, vasos, y ner-vios perifricos. Estudia masas de tejidosblandos, slidas, mixtas o lquidas, la morfo-loga, localizacin, y sus relacciones anat-micas, as como sus caractersticas de flujo.

Los cambios en morfologa y ecogenici-dad intra y peritendinosos permiten el diag-nstico de tendinosis, tenosinovitis y roturas

totales o parciales de los tendones. En lastendinosis existe un engrosamiento focal odifuso del tendn,aumento del flujo y focosde alteracin de ecogenicidad, areas hipoe-coicas y calcificaciones.

En las tenosinovitis hay aumento detamao de la sinovial con lquido, en oca-siones se demuestra aumento de vasculari-zacin en sinovial y tejidos adyacentes. En

las roturas tendinosas completas se identifi-ca discontinuidad total, con retraccin delos extremos nodulares, con rea hipo oanecoica en el sitio de rotura,signo delbadajo. En las roturas parciales del tendnaparecen zonas hipoecoicas intratendinosaso en su insercin, con deformidad o adelga-zamiento del tendn, el doppler no muestraflujo en el rea de rotura.

En la valoracin de los hematomas, laecografa permite su confirmacin, localiza-cin y estudio evolutivo.Puede confirmar el

diagnstico de miositis osificante en los pri-meros das, 7-14, como masa intramuscularinespecfica, con depsitos de calcio entre lasegunda y cuarta semana de evolucin.

Ante la sospecha de fractura en huesossuperficiales en radiologa simple, el ultraso-nido puede detectarla como discontinuidaden la cortical, que en condiciones normaleses lisa.

Los cuerpos extraos que no se identifi-can en radiologa por ser radiolcidos, sonvisibles con ultrasonido, generalmentecomo estructuras hiperecoicas, y permitensu localizacin.

En las articulaciones se utiliza en valo-racin de derrames,de la superficie articu-lar, del cartlago articular, hipoecoico, que

es de mayor grosor en el recin nacido y vadisminuyendo con la edad hasta 1-3 mm.en el adulto.

En la rodilla no se pueden valorar losmeniscos, pero se identifican los cuernosposteriores y se visualizan quistes menisca-les.

RESONANCIA MAGNTICA (RM)

La imagen por RM se basa en la reemi-sin de seal de radiofrecuencia absorbida,situando al paciente en un campo magn-tico.

El sistema utiliza un imn, bobinas deradiofrecuencia y ordenador.

La obtencin de imagen en RM depen-de del spin intrnseco de los tomos de losncleos con nmero impar de protones y/o

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neutrones que generan un momento mag-ntico. Los tomos de los ncleos de lostejidos dentro del campo magntico princi-

pal tienden a alinearse siguiendo la direc-cin del campo. Al aplicar los pulsos deradiofrecuencia los ncleos absorben ener-ga e inducen la resonancia de grupos dencleos, al retirar el pulso de radiofrecuen-cia se libera la energa absorbida y se regis-tra como seal elctrica para la formacinde la imagen digital.

La intensidad de seal se refiere a la

potencia del radio de la onda que emite eltejido tras el estmulo. La seal est en fun-cin de la concentracin de tomos dehidrgeno (protones) en resonancia y de lostiempos de relajacin que dependen delestado biofsico de las molculas del tejido.

Se describen dos tiempos de relajacin:T1 (relajacin longitudinal), regreso de los

protones a la posicin de equilibrio, reali-neacin en el campo magntico principal,y T2 (relajacin transversal), tiempo de pr-dida de coherencia de fase entre los proto-nes tras la aplicacin del pulso de radiofre-cuencia.

La RM proporciona imagen multipla-nar de gran resolucin espacial y detalleanatmico, excelente contraste tisular e

informacin fisiolgica. Entre las limitacio-nes de esta tcnica estn los artefactos deimagen por movimiento, por lo que ennios pequeos es necesaria la sedacin.Los objetos metlicos o no metlicos pue-den producir artefactos de sensibilidad, losmateriales ferromagnticos son los que msartefactos producen, adems se conviertenen proyectiles dentro del campo magnti-

50

C. Alfaro

Figura 6. RM rodilla. Imgenes axiales (a) y (b) ensecuencia potenciada en T2, y coronales (c) y (d) enSTIR y T2. Fractura osteocondral del cndilo femoralmedial (a), con derrame articular, identificando el frag-mento osteocondral en el receso medial de la bolsasuprapatelar (b), (c) y (d).

Figura 7. RM de rodilla, imgenes sagitales (a y b) en EGT1 y coronal en STIR (c). Rotura del ligamento cruzadoanterior, del menisco externo, y contusin sea en cn-dilo femoral externo. En (a) se visualiza mala definicindel ligamento cruzado anterior con alteracin de la sealintraligamentosa, compatible con rotura ligamentosa(flecha). En (b), se identifica alteracin en el cuerno pos-terior del menisco por una linea hiperintensa que con-tacta con la superficie articular en relacin con roturameniscal (*). En (c) existe alteracin de seal mal defini-da en cndilo femoral externo compatible con contusin

sea.

a

a b c

b

c d

*


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co. La RM est contraindicada si existencuerpos extraos metlicos ferromagnti-cos en zonas crticas o vitales del organis-mo, si el paciente es portador de marcapa-

sos o de dispositivos de neuroestimulacin.En traumatologa la RM es muy utilizadapara la valoracin articular, la rodilla es laarticulacin que ms se explora por RM enla poblacin peditrica. La imagen de RMpermite valorar el espacio articular, cartla-go, hueso subcondral, ligamentos, tendones

y haces neurovasculares. (Figs. 6 y 7 )En el estudio de traumatismos, se han

identificado por RM lesiones seas ocultasen radiologa simple, si bien el significadoclnico y posteriores secuelas no se hanestablecido definitivamente en nios. Lasfracturas no visibles en Radiologa simpleidentificadas en RM incluyen fracturas fisa-rias, fracturas epifisarias seas y metefisarias(Fig. 8). En las fracturas fisarias la RM per-

mite ver ensanchamiento de la fisis, y deli-

mita la linea de fractura metafiso-epifisaria,mejora la delineacin de las fracturas fisariasno desplazadas, la localizacin y contornodel defecto de la fisis, y simultneamente

permite la valoracin de tejidos blandos.La imagen de RM permite definir

lesions asociadas a las fracturas fisarias,como son los puentes seos, que presentanuna imagen caracterstica. Secuencias eneco de gradiente T2 con saturacin grasapermiten visualizar de forma ptima elpuente fisario como un area de baja seal,idntica al resto de la mdula sea, que

interrumpe el cartlago de alta seal. Lasalteraciones metafisarias que pueden aso-ciarse a los puentes son la necrosis avascular

y restos cartilaginosos, aprecindose estosltimos como reas de alta seal en T2 ySTIR.

Estudios realizados sobre la utilidad dela RM de rodilla en pacientes menores de

18 aos demuestran que las lesiones ms

51


Figura 8. Nia de 9 aos con traumatismo severo en rodilla izquierda. RX simple AP (a) y L (b) donde no se identifi-can alteraciones. RM (c) imagen sagital potenciada en T1, y (d) coronal STIR donde se visualiza una lnea de fracturasin desplazamiento apreciable- que atraviesa la epfisis, fisis y metfisis (Salter-Harris tipo IV).

a b c d


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frecuentes son de menisco interno,externo,y de ligamento cruzado anterior, por esteorden, igual que en la poblacin adulta, si

bien en los nios no es estadsticamentesignificativa, excepto para las roturas demenisco interno, ms frecuentes que las deligamento cruzado anterior. Existen discre-pancias en la sensibilidad y especificidad dela RM en la patologa meniscal y ligamen-tosa en nios, principalmente en menoresde 10 aos. Se considera un 50% de sensi-bilidad y especificidad, menor que la de los

adultos, que es de 95-100% de sensibilidady 85-100% de especificidad, por lo que laindicacin de RM de rodilla en niosdebera hacerse cuando lo indique el exa-men clnico experto y no como scree-ning. Se han descrito hasta un 80% de fal-sos positivos en la alteracin de sealmeniscal grado 3 (alteracin de seal intra-

meniscal que se extiende a la superficiearticular) en el menisco interno en niosasintomticos menores de 10 aos, quepodran estar en relacin proporcional conla vascularizacin meniscal, principalmenteen el cuerno posterior, por lo que es fun-damental la correlacin clnica.

Tambien en las roturas de ligamentocruzado anterior, se ha demostrado menor

sensibilidad y especificidad que en adultos,y dentro de los estudios en nios, la sensi-bilidad vara entre un 65-95% y la especifi-cidad entre un 88-94%, estas discrepanciasde resultados podran reflejar diferencias enla tcnica y en los criterios usados, o dife-rencia en la edad de la lesin, el retrasoentre la lesin y la imagen de RM producediagnsticos falsos negativos. Se consideran

signos primarios de rotura del LCA la alte-racin del contorno, alteracin de sealintraligamentosa y discontinuidad. Como

signos secundarios se consideran la contu-sin sea, angulacin del LCP y desplaza-miento tibial anterior (traslacin tibialmayor de 5 mm).

La RM tambien se utiliza en el estudiode lesiones traumticas de tejidos blandos,como hematomas, en su localizacin y evo-lucin, o en miositis osificante postraum-tica, si bien es muy importante la historia

clnica, ya que sta es una tcnica muy sen-sible pero en ocasiones inespecfica en eldiagnstico.

BIBLIOGRAFA1. Close BJ, Strousse PJ. MR of physeal fractures

of the adolescent knee. Pediatr Radiol 2000;

30:756-62.

2. De Smet A, Ilahi O, Graf B. Reassesment ofthe MR criteria for stability of osteochondri-

tis disecans in the knee and ankle. Skeletal

Radiol 1996; 25:159.

3. Ecklund K, Jaramillo D. Patterns of premature

physeal arrest MR imaging of 111 children.

AJR 2002; 178: 967-92.

4. Greenspan. Radiologa en ortopedia. Madrid.

Marban, 2000.

5. Craig JG, Cody D, van Holsbeeck M.The dis-tal femoral and proximal tibial growth plates:

MR imaging, three-dimensional modelling

and estimation of area and volume. Skeletal

Radiol 2004; 33: 337-344.

6. Lee K, Siegel MJ, Lau DM, Hildebolt C,

Matava M. Anterior cruciate ligament tears:

MR imaging-based diagnosis in a pediatric

population. Radiology 1999; 213: 697-712.

52

C. Alfaro


54/489

7. Monetti G. Ecografa de la articulacin de la

rodilla. IV Congreso de la Sociedad interna-

cional de ecografa del aparato locomotor.

1998.8. Naraja RJ Jr., Greegg JR, Dormans JP,

Drummond DS, Davidson RS, Hahn M,

Pediatric fracture without radiographic abnor-

mality. Description and significance. Clin

Orthop 1997; 342: 141-6.

9. Otaibi AL, Siegel MJ.The pediatrc knee.Magn

Reson Imaging Clin N Am 1998; 26:2-6.

10. Resnick D. Huesos y articulaciones en ima-

gen. Madrid: Marban 2001.

11. Stanitski CL, Correlation of arthroscopic and

clinical examinations with magnetic resonan-

te imaging findings of injured knees in chil-

dren and adolescents.Am J Sports Med 1998;

26: 2-6.

12. Stoller D. RM en Ortopedia y en lesions

deportivas. Madrid : Marban, 1999: 203-442.

13. Takeday Y, Ikata T, Yoshida S, Takai H,

Kashiwaguchi S. MRI high-signals intensity inthe menisci of the asintomtic children. J Bone

Joint Surg1998; 80:463-7.

14. Zobel M, Borrello J, Siegel MJ, Steward NR.

Pediatric Knee MR Imaging: Pattern of inju-

ries in the immature skeleton. Radiology

1994; 190:397-401.

53



55/489


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En los ltimos aos ha habido muchoscambios en el manejo de las fracturas infan-tiles.Esto ha sido debido, fundamentalmen-te, a tres causas. La primera es que ha habi-do un espectacular incremento en la canti-dad de informacin concerniente al mane-

jo de las fracturas infantiles. La segunda esque ha habido un mayor nfasis en elmanejo quirrgico de estas fracturas.La ter-

cera es que ha habido un cambio en el tipode actividades que producen las fracturas enlos nios, tanto en Estados Unidos, comoen Europa.

I. INCREMENTO DEL INTERCAMBIO DEINFORMACIN

La aparicin de la ciruga ortopdicapeditrica

Uno de los cambios ms drsticos en elmanejo de las fracturas infantiles ha sido laexplosin del intercambio de informacin.La ortopedia infantil y el manejo de lasfracturas infantiles han sido reconocidascomo categoras especficas de informa-cin. Esto ha conducido a la constitucinde sociedades dedicadas exclusivamente a la

ortopedia infantil.Adems, se han consoli-

dado varias revistas dedicadas exclusiva-mente a esta subespecialidad y ha habidouna proliferacin de libros de texto dedica-dos monogrficamente al manejo de fractu-ras infantiles. Finalmente, son frecuentes lasconferencias y congresos dedicados almanejo de las fracturas de los nios.

Constitucin de Sociedades de

Ortopedia InfantilEn la dcada de los 70 surgieron socie-dades especficas de ortopedia infantil, talescomo la Pediatric Orthopedic Society(POS),inicialmente pequea y restringida aun pequeo grupo, cuyos socios tenan queser elegidos para poder entrar. La siguienteen constituirse fue la Pediatric OrthopedicSociety Group (POSG). Ms tarde, estas

dos sociedades se fusionaron en la PediatricOrthopedic Society of North America(POSNA).

Simultneamente, en Europa surgi unasociedad similar, la European PediatricOrthopedic Society (EPOS). La creacinde estas sociedades dedicadas exclusiva-mente a la ortopedia infantil fue seguida

por la proliferacin de sociedades naciona-

55

Tendencias actuales en el manejo de lasfracturas infantiles

4K. E. WilkinsUniversity of Texas Health Sciences Center.San Antonio, EE. UU.


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les en muchos pases de Europa, Asia yLatinoamrica.

Consolidacin de la informacin escritaLibros de texto sobre fracturas

La existencia de libros de texto dedica-dos al manejo de las fracturas en general noes nueva.

El cambio ha consistido en que anteseran escritos por un solo autor, mientrasque en la actualidad son numerosos losautores.

Un nico autor. A principios de siglo, losprincipales libros de texto sobre fracturasestaban firmados por un nico autor que sebasaba en su propia experiencia personalcomo principal fuente de referencias.

Estos textos discutan las fracturas deadultos y las infantiles en la misma seccin,siguiendo criterios geogrficos, por ejem-

plo, fracturas del codo. Esta concepcin detextos de un nico autor se mantuvo hastafinales de los 50 y principios de los 60.

Mltiples autores. Con la eclosin deconocimientos sobre ortopedia se ha hechoimposible para un solo autor el realizar untexto global sobre fracturas. Los primerosen desarrollar el concepto de texto de ml-tiples autores fueron Charles Rockwood y

David Green, quienes editaron las primerascopias de su libro sobre fracturas en 1975.Un ao antes,Wilson y otros autores hab-an revisado el texto de Watson-Jones. Eneste texto, el captulo 17 estaba firmado porAnthony Catterall, y se centraba en las frac-turas infantiles. La primera edicin delRockwood & Green no inclua las frac-turas infantiles.

Libros monogrficos sobre traumatologa

infantil. El padre de la traumatologa infan-til fue Walter P. Blount, autor de uno de los

primeros libros dedicados exclusivamente alos nios, en 1955. Su filosofa del manejono quirrgico sent las bases para el mane-

jo de las fracturas en la infancia durante msde una generacin. Fue seguido casi veinteaos despus por Mercer Rang, autor deotro libro dedicado exclusivamente a latraumatologa infantil, y que ha servidocomo referencia para el manejo de las frac-

turas en la infancia incluso hasta nuestrosdas.

Libros monogrficos de traumatologa

infantil realizados por mltiples autores.

Dado que era imposible para una sola per-sona ser el autor de un libro que tratase decada tipo de fractura y su tratamiento consuficiente detalle, pronto surgieron libros

sobre traumatologa infantil escritos pormltiples autores.La primera edicin de unlibro dedicado exclusivamente a traumato-loga infantil y realizado por mltiples auto-res apareci como el Volumen III que com-pletaba la segunda edicin de Fractures inAdults editado por Rockwood y Green en1984. Este concepto ha sido continuado pormuchos otros libros excelentes de trauma-

tologa infantil. Este tipo de textos han sidobien aceptados, como indica el hecho deque se estn reeditando en la actualidad.Estos textos sirven como fuente de referen-cias sobre todo para el mdico que tratafracturas infantiles.Revistas de Ortopedia Infantil

En el pasado, la informacin sobre elmanejo de las fracturas de los nios es

fracturas infantiles by kalu

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