fracturas miembros inferiores
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FRACTURAS
GENERALIDADES
Dra. Katya DelgadoIPOT Clínica Ricardo Palma
FRACTURAS
• CONCEPTO– Es la solución de continuidad de un hueso. Esto
incluye desde la fractura incompleta apenas evidente hasta las lesiones complejas donde hay gran fragmentación.
FRACTURAS
• SINTOMAS Y SIGNOS– Dolor intenso– Deformidad (si hay angulación o cabalgamiento)– Limitación de la motilidad o motilidad anormal– Puede existir crepitación a nivel de la fractura
FRACTURAS
• CLASIFICACIÓN– SEGÚN EL SITIO DEL HUESO DONDE SE PRODUCEN:
• Diafisiarias: En el espesor de los huesos planos o en la diáfisis de los huesos largos.
• Para-articulares: En la zona de los extremos óseos– Metafisiarias: En la porción del hueso donde el tejido esponjoso
predomina sobre el cortical.– Epifisiarias: En la zona próxima a la articulación.
FRACTURAS– DE ACUERDO CON LA LÍNEA DIVISORIA DEL HUESO:
• F. Incompleta: La línea de fractura afecta una de las corticales del hueso, pueden ser: “fisura”, f. en tallo verde, f. compresiva.
• F. Completa: La línea de fractura afecta toda la integridad ósea produciendo la separación de las partes.
FRACTURAS– DE ACUERDO CON EL TRAZO FRACTURARIO:
• Longitudinales: A lo largo del hueso.
• Transversales: Perpendicular al eje longitudinal del hueso.
• Oblicuas: Formando un ángulo agudo con el eje del hueso.
• Espiral: El trazo circunvala el hueso
FRACTURAS
Curación de la fractura
• Formación del callo.– Fase inflamatoria.
• Producción de hematoma que se coagula y a las 18 a 20 hs de la lesión el periostio prolifera.
– Fase reparativa.• El coágulo se reorganiza, prolifera tejido celular
osteogénico (periostio y endostio). Finalmente aparece el callo primario.
– Fase de remodelación.• Recomposición de la arquitectura que se ajusta a las
líneas de stress del hueso.
Factores que influyen en el ritmo de reparación
• Edad.• Grado de traumatismo local.• Vascularización de los fragmentos fracturarios.• Separación de los fragmentos.• Situación intra articular de la fractura.• Infección.
REDUCCION
REDUCCION
• Es el acto de restaurar la correcta relación y posición de los fragmentos fracturarios, incluyendo el proceso de reconstrucción del hueso esponjoso impactado y fragmentos articulares.– Anatómica– Funcional
Reducción
• Directa– Los fragmentos se manipulan directamente y se
reducen– Generalmente se expone el foco de fractura
• Indirecta– Las fuerzas para la reducción se aplican a distancia
del foco de fractura
Fracturas articulares vs diafisiarias
Restauración del eje, longitud, rotación + fijación flexibleESTABILIDAD RELATIVA
Reducción anatómica + fijación rígidaESTABILIDAD ABSOLUTA
FRACTURAS MIEMBROS INFERIORES
Dra. Katya DelgadoIPOT Clínica Ricardo Palma
Trauma de Miembros Inferiores
• Fracturas de la Cadera• Fracturas de Fémur• Fracturas de Rótula• Fracturas de Tibia• Fracturas de Tobillo
Cadera Normal
Los trabeculados oseos dan la solidez del cuello femoral
Anatomía de la Cadera
Epidemiología Fracturas de Cadera
• 300,000 fracturas de cadera anuales– Se espera el doble para el 2050
• Población en riesgo– Ancianos: Pobre coordinación y visión,
osteoporosis, inactividad, medicación, malnutrición
– Jóvenes: Trauma de alta energía
Fracturas de Cabeza Femoral
• Concurrente con luxación de cadera debido a lesión por cizallamiento
Fracturas de Cabeza Femoral• Clasificación Pipkin
– I: Fractura inferior a la fovea– II: Fractura superior a la fovea– III: Fractura de la cabeza + fractura de acetábulo – IV: Fractura de la cabeza + fractura de cuello de
fémur
Fracturas de Cabeza Femoral• Clasificación AO
– C1: Fractura tipo cizallamiento o split– C2: Fractura con depresión – C3: Fractura de la cabeza + fractura de cuello de
fémur
Fracturas de Cabeza Femoral
• Opciones de Tratamiento– Tipo I
• Conservador: no desplazada• RAFI si desplazamiento
– Tipo II: RAFI– Tipo III: RAFI de ambas fx– Tipo IV: RAFI vs. hemiartroplastía
Fracturas de Cuello de Fémur
• Garden– I Impactada en valgo – II No desplazada– III Completa: Parcialmente
Desplazada– IV Completa: Totalmente
Desplazada
• Clasificación Functional – Estable (I/II)– Inestable (III/IV)
I II
III IV
Fracturas de Cuello de Fémur
• Opciones de Tratamiento– Conservador
• Rol muy limitado• Modificación de Actividad• Tracción Esquelética
– Quirúrgico• RAFI• Hemiartroplastía (Endoprótesis)• Reemplazo Total de Cadera
RAFI
Hemi
RTC
Fracturas de Cuello de Fémur
• Pacientes Jóvenes– RAFI urgente (<6hrs)
• Pacientes Ancianos– RAFI posible (mayor riesgo de NAV,
seudoartrosis y falla de la fijación)– Hemiartroplastía– Reemplazo Total de Cadera
Evolución de las fracturas del cuello femoral
Existe un riesgo importante de:
Necrosis
Pseudoartrosis
Coxartrosis
Fracturas Pertrocantéricas
• Fracturas Pertrocantéricas– Extra-capsulares al
cuello femoral – Al borde inferior del
trocánter menor
Fracturas Pertrocantéricas
• Fracturas Pertrocantéricas– Clínica: Acortamiento y RE
miembro afectado– Rx: AP Pelvis, lateral (falso
perfil)
Acortamiento
Rotación externa
Fracturas Pertrocantéricas
• Clasificación– # de partes: Cabeza/Cuello, Trocánter Mayor, Trocánter
Menor, Diáfisis– Estable
• Resiste fuerzas mediales y de compresión luego de la fijación
– Inestable• Colapsa en varo o diáfisis se medializa a pesar de reducción
anatómica y fijación
– Oblicua Reversa
Estable OblicuaReversa
Inestable
Fracturas Pertrocantéricas
Fracturas Intertrocantéricas
• Opciones de Tratamiento– Estable: Tornillo deslizante (DHS)– Inestable/Reversa: Clavo IM (PFN, TFN, Gamma)
Técnica quirúrgica
Trauma de Miembros Inferiores
• Fracturas de la Cadera• Fracturas de Fémur• Fracturas de Rótula• Fracturas de Tibia• Fracturas de Tobillo
Fracturas de Fémur
• Lesión frecuente por trauma violento• 1 fx fémur/10,000 habitantes• Más común < 25 años o >65 • Causas más frecuentes son los accidentes
automovilísticos y las heridas por arma de fuego.
Fracturas Subtrocantéricas
• Clasificación– Localizadas desde trocanter
menor hasta 5cm distal en diáfisis
• Tratamiento– Clavo IM – Clavo IM Cefalomedular– RAFI
Clasificación AO
Clasificación de Seinsheirmer
• Basada en el numero de fragmentos , la localización y configuración de las líneas de Fx.• Tipo I: Fx no desplazada o desplazada < de 2mm.• Tipo II: Fx en dos partes.
• Tipo IIa: Fx transversa.• Tipo IIb: configuración espiroidea con el trocánter
menor unido al fragmento proximal.• Tipo IIc: configuración espiroidea con el trocánter
menor unido al fragmento distal.
• Tipo III: Fx en tres partes.• Tipo IIIa: configuración espiroidea en tres partes con el
trocánter menor como parte del tercer fragmento.• Tipo IIIb: configuración espirodea en tres partes con el
tercer fragmento en ala de mariposa.
• Tipo IV: fractura conminuta con cuatro o mas fragmentos.
• Tipo V: la configuración subtrocanterea-intertrocanterea.
Clasificación de Seinsheirmer
Fracturas Diafisiarias de Fémur• En general, traumatismos de
alta energia• Mecanismo directo o indirecto• Clasificación según tipo de
fractura:‒ Transversa‒ Oblicua corta‒ Espiroidea‒ Conminuta
Fractura transversa
Fractura oblicua corta
Fractura espiroidea
Fractura conminuta
Fracturas Diafisiarias de Fémur
• Opciones de Tratamiento– Clavo IM con tornillo de bloqueo– RAFI (placa y tornillos)– Fijación Externa– Considerar tracción esquelética si la cirugía es
demorada
Osteosíntesis con placa
Osteosíntesis con clavo IM
Fracturas Fémur Distal
• Fracturas Metafisiarias Distales• Buscar compromiso articular• Rx• TAC
Fracturas Fémur Distal
• Tratamiento:– Clavo IM retrógrado– RAFI vs MIS– Dependerá del tipo de
fractura, calidad de hueso y localización de fractura
Trauma de Miembros Inferiores
• Fracturas de la Cadera• Fracturas de Fémur• Fracturas de Rótula• Fracturas de Tibia• Fracturas de Tobillo
Fractura de Rótula• Historia
– Accidente automovilístico, caída sobre rodilla, carga excéntrica
• Examen Físico– Habilidad de levantar el miembro
inferior extendido contra gravedad (mecanismo extensor aún intacto?)
– Dolor, hinchazón, contusión, laceración y/o abrasiones en la zona de lesión
– Defecto palpable
Fractura de Rótula
• Radiografías– AP/Lateral/Axial
• Tratamiento– RAFI si el mecanismo extensor
es incompetente– Conservador, con brace si el
mecanismo extensor se mantiene intacto
Trauma de Miembros Inferiores
• Fracturas de la Cadera• Fracturas de Fémur• Fracturas de Rótula• Fracturas de Tibia• Fracturas de Tobillo
Fracturas de la Tibia
• Fracturas de Tibia Proximal (Platillo Tibial)• Fracturas Diafisiarias• Fracturas de Tibia Distal (Pilon/Plafond Tibial)
Fracturas del Platillo Tibial
• Accidente auto, caída de altura, lesiones deportivas• El mecanismo y la energía de la lesión juega un papel
importante en determinar los cuidados ortopédicos • Examinar tejidos blandos, exámen neurológico (N.
peroneo), examen vascular (esp con lesiones del platillo medial)
• Tener cuidado con el Sindrome compartimental• Chequear si hay inestabilidad ligamentaria
Fracturas del Platillo Tibial
• Rx: AP/Lateral/Oblicuas (tracción)• TAC (después de F.Ext si es conveniente)
• Clasificación de Schatzker
Baja Energía
Alta Energía
Fracturas del Platillo Tibial
• Tratamiento– Fijador Externo puede
ser apropiado para estabilización temporal y para permitir resolución de lesión de partes blandas
Fracturas del Platillo Tibial
• Tratamiento– RAFI definitivo para
pacientes con inestabilidad en varo/valgo, >5mm escalón articular
– Conservador en fracturas estables no desplazadas o pacientes con alto riesgo qx
- Anatomía de la pierna: hueso + partes blandas
- Considerar: 1/3 tibia no tiene cobertura muscular.
- Alta incidencia de complicaciones: infección, retardo de consolidación.
Fracturas Diafisiarias de Tibia
Fracturas Diafisiarias de Tibia
• Mecanismo de lesión– Pueden ser de baja energía, de tipo torsional – Más común con una fuerza directa de alta
energía (accidentes automovilísticos)– Fracturas expuestas son más comunes en la tibia
que en otros huesos
Dolor Impotencia
funcional Edema. Equímosis. Crépito
óseo Deformidad Movilidad
anormal.
CLASIFICACION DE GUSTILO (1982)
- I Grado : Herida < 1 cm, leve contusión / edema- II Grado : Herida > 1 cm, visible contusión, edema mod.- III Grado : Gran contusión, pérdida de piel, aplastamiento
A: Buena cobertura
B: Exposición Ósea
C: Les. vasculonerviosa
Fracturas expuestas
Fracturas Diafisiarias de Tibia• Opciones de Tratamiento
– Conservador– Quirúrgico
• Clavo IM • RAFI con placas • Fijación Externa
Yesos Yesos funcionales
Tratamiento Conservador
Ortesis PTB (Patelar Tendon Bearing)
Tratamiento Conservador
• Indicación Primaria Absoluta– Fx. Intraarticular desplazada asociada– Fx. Expuestas 2º y 3er grado– Pérdida ósea importante– Lesión neurovascular– Amputación traumática– Síndrome compartimental– “Rodilla flotante”– Fx. patológicas
Tratamiento Quirúrgico
• Indicación Primaria relativa– Fx inestables– Acortamiento relativo– Segmentarias– Con peroné intacto– Politraumatizado– Paciente con reposo en cama obligatorio– Paciente con grandes expectativas (atletas)
Tratamiento Quirúrgico
Técnicas de Estabilidad Relativa Clavos endomedulares Fijador externo
Técnicas de Estabilidad Absoluta Placas y Tornillos
Tratamiento Quirúrgico
Clavo Endomedular
Preoperatorio Postoperatorio Seguimiento (27 d post qx)
Fijación Externa
Placas y Tornillos
Fracturas Diafisiarias de Tibia
• Ventajas del enclavado IM– Menor tasa de seudoartrosis– Incisiones pequeñas– Apoyo de carga y función más
temprana
Fracturas Diafisiarias de Tibia
• Enclavado IM de fracturas distales y proximales– Puede realizarse pero
requiere planificación adicional, clavos especiales y técnicas avanzadas
Evolución de los Clavos de Tibia
+
Fracturas de Pilón Tibial
• Fracturas que compromenten la metáfisis de la tibia distal hacia el tobillo
• La clave es el manejo de tejidos blandos!• Frecuente caída de altura o trauma de alta
energía en accidente automovilistico• Resultados “excelentes” son raros, “regular a
bueno” es el resultado común• Múltiples complicaciones potenciales
Fracturas de Pilón Tibial• Evaluación Inicial
– Rxs, TAC– Fijador Externo temporal– Tratamiento definitivo diferido para proteger partes
blandas y permitir que se fundan edemas
Fracturas de Pilón Tibial
• Objetivos de Tratamiento– Restaurar superficie articular– Minimizar lesión de partes blandas– Mantener longitud– Evitar colapso en varo
• Opciones de Tratamiento– Clavo IM con RAFI limitada– RAFI– Fijación externa
Fracturas del Pilón Tibial(Plafond)
COMPLICACIONES: 10 -35 %. CICATRIZACIÓN . INFECCION. RETARDO CONSOLIDACIÓN. SEUDOARTROSIS. ARTROSIS
Fracturas del Pilón Tibial(Plafond)
Trauma de Miembros Inferiores
• Fracturas de la Cadera• Fracturas de Fémur• Fracturas de Rótula• Fracturas de Tibia• Fracturas de Tobillo
Lesiones de Tobillo
Luxofracturas de Tobillo
• Lesión más común de MMIIs• Mayor incidencia en mujeres
ancianas– Unimaleolar 68%– Bimaleolar 25%– Trimaleolar 7%– Expuesta 2%
Luxofracturas de Tobillo
Luxofracturas de Tobillo
• Anamnesis• Mecanismo de lesión• Intensidad del trauma
• Examen clínico (tiempo) • Dolor• Equimosis• Tumefacción• Inestabilidad (bajo anestesia)
Luxofracturas de Tobillo
• Radiología– AP y Lateral – Rotación interna 20º (mortaja)– En stress
• TAC : Grado de conminución
Mecanismo de LesiónEjes de movimiento (Pankovich)
Rot. externa (eversión)/ Rot. interna (inversión)
Aducción / Abducción
Supinación / Pronación
Eje tibia Eje astrágalo
Eje 2º MTT
Luxofracturas de Tobillo• Clasificación de Lauge-Hansen
– Basado en estudio cadavérico– La 1ª palabra se refiere a la posición del pie al momento de la
lesión– La 2ª palabra se refiere a la fuerza aplicada al pie en relación a la
tibia al momento de la lesión
Pronación – Rot.Externa
Supinación - Aducción
Supinación – Rot. Externa
Pronación - Abducción
Luxofracturas de Tobillo• Clasificación de Weber-Danis
– A: Fractura de peroné infrasindesmal– B: Fractura de peroné transindesmal– C: Fractura de peroné suprasindesmal
Luxofracturas de Tobillo
• Manejo Inicial– Reducción cerrada (sedación consciente puede ser
necesaria)– Férula – Diferir cirugía hasta que los tejidos blandos estén
estables– Control del dolor– Monitorear por posible sindrome compartamental
en traumatismos de alta energía
Objetivos del Tratamiento
• Reducir anatómicamente la fractura.
• Reducir la subluxación. • Conseguir la reducción de la
mortaja tibio-peronea.
Luxofracturas de Tobillo• Indicaciones para manejo conservador:
– Fractura no desplazada con sindesmosis intacta y mortaja estable
– Menos de 3 mm de desplazamiento de fractura del peroné sin lesión medial
– Pacientes alto riesgo quirúrgico
• Manejo:– Bota de yeso por 4-6 sem– Repetir Rx a los 7–10 días para descartar
desplazamiento
Luxofracturas de Tobillo• Indicaciones para manejo qx:
‒ Fracturas Bimaleolares‒ Fracturas Trimaleolares‒ Subluxación de astrágalo‒ Lesión articular impactada‒ Lesión sindesmal
‒ Tobillo doloroso s/fx c/diastasis tibioperonea Rx rodilla d/c lesión Maissoneuve
‒ LxFx expuestas
Luxofracturas de Tobillo
• RAFI:– Peroné
Tornillo IT si es posible + Placa Confirmar longitud/rotación
– Maleolo Medial Reducción abierta Tornillo esponjosa 4mm vs. alambre en banda
de tensión– Maleolo Posterior
Fijar si >30% de superficie articular – Sindesmosis
Probar después de la fijación Fijar con tornillo (3 o 4 corticales)