fracture de lenfant dr eric castel sce dorthopédie et traumatologie ch de salon de provence
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Fracture de l’enfantFracture de l’enfant
Dr Eric CASTEL
Sce d’Orthopédie et Traumatologie
CH de Salon de Provence
ParticularitéParticularité
Un Organisme en croissance– Un squelette ostéocartilagineux qui va s’ossifier
progressivement– Un tissu osseux plus « mou » -> des types de
fractures particulières– Des zones fertiles : le cartilage de croissance– Des conséquences particulières des fractures
sur la croissance
Coupes du fémur d’un fœtus montrant que les épiphyses sont
totalement cartilagineuses
Cartilage de croissance
Fracture complète Fr en bois vert Fr en motte de beurre Fr. en bois vert
Rupture du périoste
Types de fractures chez l’enfant
Fracture en motte de Beurre
Cartilage de croissance , radiotransparent
Fractures en bois vertFractures en bois vert
Fractures stables en raison de la persistance d’une charnière périostée dans la concavité
Fractures en bois vertFractures en bois vert
réduction Orthopédique sous AG
Cal osseux
Il existe chez l’enfant des fractures complètes et déplacées (identiques à celles de l’adulte)
Le traitement orthopédique est la règle pour les fractures diaphysaires
Le traitement chirurgical est indiqué quand la réduction orthopédique est impossible
On ne peut pas faire d’enclouage comme chez l’adulte, en raison de la présence des cartilages de croissance qu ’il ne faut pas léser
L’enclouage dit élastique, avec de petits clous passant à distance des zones fertiles, doit être préféré aux plaques vissées
Fractures diaphysaires
Enclouage élastiqueEnclouage élastique(Métaizeau)(Métaizeau)
Préservation des cartilages de croissance
Propriétés mécaniques favorisant la consolidation
Ablation après 2 ou 3 mois
Fractures métaphysairesFractures métaphysaires
Bon pronostic Traitement orthopédique Remodelage Surveillance de la croissance ultérieure
– Croissance stimulée parfois Inégalité de longueur (tt exceptionnel par épiphysiodèse en fin de croissance)
– Asynchronisme croissance tibia-péroné : valgus varus
Fracture isolée du tibia Réduction, consolidation, valgus développé en 6 mois par croissance augmentée au tibia
Exemple d’asynchronisme entre la croissance du tibia et du péroné
4 ans
On peut freiner la croissance du côté interne par agrafage
: correction progressive de la déformation en valgus
Après 3 ostéotomies successives corrigeant le valgus, épiphysiodèse réalisée à 13 ans
Parmi les éléments suivants concernant la déformation au niveau Parmi les éléments suivants concernant la déformation au niveau d'un cal vicieux diaphysaire chez un enfant, indiquez celui qui est le d'un cal vicieux diaphysaire chez un enfant, indiquez celui qui est le
moins susceptible de se corriger avec la croissance :moins susceptible de se corriger avec la croissance :
A L'angulation dans le plan frontal
B Le raccourcissement
C Le décalage ou rotation
D L'angulation dans le plan sagittal
E La déformation en baïonnette
Parmi les éléments suivants concernant la déformation au niveau Parmi les éléments suivants concernant la déformation au niveau d'un cal vicieux diaphysaire chez un enfant, indiquez celui qui est le d'un cal vicieux diaphysaire chez un enfant, indiquez celui qui est le
moins susceptible de se corriger avec la croissance :moins susceptible de se corriger avec la croissance :
A L'angulation dans le plan frontal
B Le raccourcissement
C Le décalage ou rotation
D L'angulation dans le plan sagittal
E La déformation en baïonnette
Parage - lavage Stabilisation par fixateur
d’Hoffmann Pansements sous AG tous
les 2 jours L’amputation est évitée
Fr. ouverte de stade III
4 ans
Exemple des possibilités de correction spontanée des cals vicieux
Photo F. Chotel
Ablation du fixateur : plâtre, déplacement Cal vicieux en varus
Exemple des possibilités de correction spontanée des cals vicieux
Photo F. Chotel
25°
12°
Correction spontanée presque complète du
8ème au 30ème mois
Exemple des possibilités de correction spontanée des cals vicieux
Photo F. Chotel
vie normale Varus résiduel discret
après 30 mois
Photo F. Chotel
Remodelage fracturaire par le remodelage in situ et par la réorientation de la physe
Croissance asymétrique au niveau de la physe
Exemple de remodelage d’une fracture proximale de l’humérus
Consolidation vicieuse
Remodelage du cal avec disparition du
fragment qui n’était pas en continuité avec la
tête
Fractures -décollements Fractures -décollements épiphysairesépiphysaires
Traumatismes des cartilages de croissanceTraumatismes des cartilages de croissanceDécollements épiphysaires-fractures de Salter et HarrisDécollements épiphysaires-fractures de Salter et Harris
Type 1 Type 2 Type 3
Type 4 Type 5
Cartilages de conjugaison, plaques de croissance
Aspect des cartilages de croissance en radiologie et en IRM
Quelles sont les caractéristiques radiologiques d'un Quelles sont les caractéristiques radiologiques d'un décollement épiphysaire de type I de SALTER et décollement épiphysaire de type I de SALTER et
HARRIS ?HARRIS ?
Décollement de toute la largeur du cartilage de conjugaison, sans fracture
Déplacement nul parfois, ou modéré ou complet avec perte de contact
Interposition possible du périoste, avec bâillement persistant après réduction
Type 1: Type 1: Décollement épiphysaire purDécollement épiphysaire pur
Traitement d’une lésion de type 1 :
broches percutanées
Réduction manuelle, contrôle radioscopique
Photo F. Chotel
Trauma en hyper-extension du
genou
Pas de tr. Vasculaire mais
dysesthésies dos du pied
Menace cutanée face postéro-
externe du genou 12 ans12 ans
Photo F. Chotel
Traction axiale douce sur genou fléchi tandis que l’opérateur « rechausse » l’épiphyse vers le bas et l’arrière
Correction éventuelle de la translation latérale
Fractures en hyper-extension déplacées
Photo F. Chotel
Embrochage percutané ascendantEmbrochage percutané ascendant
Photo F. Chotel
Photo F. Chotel
Après 5 semaines : ablation des broches
Photo F. Chotel
Salter 1 du tibia en hyperextension : Manœuvres de réductionSalter 1 du tibia en hyperextension : Manœuvres de réduction
Photo F. Chotel
Salter 1 de l’épauleSalter 1 de l’épaule
La réduction a nécessité un contrôle chirurgical pour l’embrochage
Type 2 Type 2 (40 %) Décollement épi + fract (40 %) Décollement épi + fract métaphysaire métaphysaire
Interposition possible du périoste
Type 2Type 2
Réduction par manipulations
Mais instabilité => brochage percutané en croix
Ostéosynthèse par brochesOstéosynthèse par broches
Photo F. Chotel
Salter II avec écaille interne, déplacement secondaire après traitement orthopédique: embrochage
Photo F. Chotel
Type 3 Type 3 (20 %) Décollement épi + fract (20 %) Décollement épi + fract épiphysaire (intra articulaire)épiphysaire (intra articulaire)
Malléole interne de type 3 avec malléole externe de type 1Malléole interne de type 3 avec malléole externe de type 1
Traitement par une vis interne épihysiodèse
Photo F. Chotel
Salter III Vissage
Photo F. Chotel
Fille de 15 ansFille de 15 ans
Exemple d’un type III invisible sur les radiographies simples
Photo F. Chotel
Mise en évidence, par les clichés dynamiques Mise en évidence, par les clichés dynamiques pré-opératoires en valgus forcé :pré-opératoires en valgus forcé :
d’une rupture du ligament interned’une fracture Salter III spino-tubérositaire interne
Photo F. Chotel
Type III : ostéosynthèse respectant la physeType III : ostéosynthèse respectant la physe
Photo F. Chotel
Lors d’une rotation externe forcée, le ligament péronéo-tibial antéro-inf. provoque l’avulsion osseuse correspondant au CDC encore ouvert
Fracture de TillauxFracture de Tillaux
Réduction et ostéosynthèse percutanée
Traitement chirurgical d’une fracture de TillauxTraitement chirurgical d’une fracture de Tillaux
Utilisation de vis canulées
Type 4 Type 4 (15 %) Décollement épi +fract (15 %) Décollement épi +fract épiphyso-métaphysaireépiphyso-métaphysaire
Type 4 Type 4
Photo F. Chotel
Tt chirurgical d’une fracture de Mc FarlandTt chirurgical d’une fracture de Mc Farland (Salter IV de la malléole interne) (Salter IV de la malléole interne)
Nécessité d’une réduction anatomique
En cas de petits fragments : broches
Sinon vissage direct parallèle au cartilage de croissance
Photo F. Chotel
Type 1 au péroné et type 4 au tibia
Photo F. Chotel
Cas particulier de la fracture triplane Cas particulier de la fracture triplane oblique à la chevilleoblique à la cheville
Association des types 2, 3 et 4
Fracture TriplaneFracture Triplane
Fréquence : 6 % Gernersmidt : Tillaux /Triplane : stades
différents d’un même trauma. Survient en RE sur un pied en supination Classiquement : aspect de Salter III sur le
cliché de face et de Salter II sur l’incidence de profil +/- fracture spiroïde péroné
Fractures à 2, 3, voire 4 fragts Intérêt du Scanner ou IRM pré-op
Différents types de fractures triplanesDifférents types de fractures triplanes
2 fragments 3 fragments 4 fragments
13 ans, fracture triplane
Triplane interne extra-articulaire : rare Plâtre en éversion
Exemple de tt orthopédique pour une fracture triplaneExemple de tt orthopédique pour une fracture triplane
Le traitement est parfois chirurgical
• Fractures intra-articulaires déplacées• Maximum 2 mm d’écart inter-fragmentaire• Salter III ou IV dans le cadre de Tillaux, Triplane,
Salter III de la malléole interne ou fracture de Mc Farland
• Autres fractures où la réduction a été insuffisante
Triplane à 4 fragments
Photo F. Chotel
Type 5 : Type 5 : Ecrasement du cart de Ecrasement du cart de croissancecroissance
Contusion du C de C
Invisible à la radio
Risque d’épiphysiodèse
Stérilisation asymétrique du cartilage de croissance ou totale
Radio initiales normales
Diagnostic rétrospectifpar arrêt de croissance
Fr de l’astragale associée
Traumatisme en compression (chute d ’un lieu élevé)
Photo F. Chotel
Type 5Type 5
Le diagnostic est rétrospectif en présence d’une épiphysiodèse
Photo F. Chotel
Complications des fractures-Complications des fractures-décollements épiphysairesdécollements épiphysaires
Précoces – Syndrome de loge– Complications vasculaires 10%– Complications nerveuses 3%
Tardives – 20% instabilité et lésion dégénératives– 10% troubles de croissance
Risque initial – Vasculaire– Nerveux
Risque secondaire– Épiphysiodèse centrale
ou périphérique
Complications des décollements Complications des décollements épiphysaires du genou épiphysaires du genou
Doppler + +
Troubles vasculaires : CATTroubles vasculaires : CAT
Bilan vasculaire pré-op précis = médico-légal
Réduction urgente :
- Simple abolition de pouls après réduction => ostéosynthèse et surveillance (réapparition du pouls dans les 24 à 48 heures)
- Pied ischémique avant réduction : prévenir chirurgien vasculaire Non revascularisation après réduction => Artériographie sur table Ostéosynthèse puis réparation vasculaire par voie postérieure
Troubles nerveux : CATTroubles nerveux : CAT
Neurapraxie d’étirement
Manœuvres de réduction douces (surtout en traction varus ) Pas d’implication chirurgicale immédiate
Exploration chir ± réparation si EMG entre 3 et 6 mois avec vitesse de conduction faible ou activité de dénervation des muscles distaux)
Exemple : Salter 1 du fémur à grand déplacement + Exemple : Salter 1 du fémur à grand déplacement + Salter 2 du tibiaSalter 2 du tibia
Accident de motoculteurFractures ferméesPouls présentsParalysie du SPE
garçon de 7 ans
Photo F. Chotel
CAT concernant l’atteinte du SPECAT concernant l’atteinte du SPE
Réduction de la fractureRéduction de la fracture
FixationFixation
Quelques signes de récupération à 3 moisQuelques signes de récupération à 3 mois
Pas d’indication Pas d’indication
EMGEMG Photo F. Chotel
Conséquences de Conséquences de l’épiphysiodèsel’épiphysiodèse
Épiphysiodèse totale ou partielle centrale– Inégalité sans désaxation– Au genou : varus par croissance du péroné
Épiphysiodèse périphérique – Désaxation en varus ou en valgus– En recurvatum– En flexum
Inégalité – épiphysiodèse controlatérale– allongement
Défaut d’axe – Désépiphysiodèse– Ostéotomies
TRAITEMENT
Déformations diverses du genou à la suite d’une épiphysiodèse partielle au fémur
Genu valgum genu varum genu recurvatum genu flexum
Genu valgum par épiphysiodèse Genu valgum par épiphysiodèse asymétriqueasymétrique
Ostéotomie fémorale de varisation Ostéotomie fémorale de varisation en fin de croissanceen fin de croissance
Épiphysiodèse engendrée par un traumatisme du Épiphysiodèse engendrée par un traumatisme du cartilage de conjugaison du tibiacartilage de conjugaison du tibia
Normal Épiphysiodèse antérieure
recurvatum
Correction d’un recurvatum par ostéotomie d’ouverture antérieure
Dans la classification des décollements épiphysaires de SALTER et Dans la classification des décollements épiphysaires de SALTER et HARRIS, le type I se définit par un ou plusieurs des caractères suivantsHARRIS, le type I se définit par un ou plusieurs des caractères suivants
A Une fracture qui accompagne le décollement
B La totalité du cartilage de conjugaison est intéressée
C Un risque d'interposition du périoste en cas de gros déplacement
D L'absence de risques de perturbation de la croissance
E Aucune de ces propositions n'est exacte
Dans la classification des décollements épiphysaires de SALTER et Dans la classification des décollements épiphysaires de SALTER et HARRIS, le type I se définit par un ou plusieurs des caractères suivantsHARRIS, le type I se définit par un ou plusieurs des caractères suivants
A Une fracture qui accompagne le décollement
B La totalité du cartilage de conjugaison est intéressée
C Un risque d'interposition du périoste en cas de gros déplacement
D L'absence de risques de perturbation de la croissance
E Aucune de ces propositions n'est exacte
MerciMerci