fractures de l’extrémité supérieure du tibia
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Fractures de l’extrémité supérieure du tibia. Classification en fonction du mécanisme. Compression axiale. Fracture bitubérositaire Fr. spinotubérositaires externes et internes. Compression latérale. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
cours 2ème année P.Gautier
Fractures de Fractures de l’extrémité l’extrémité
supérieure du tibiasupérieure du tibia
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Classification en fonction du mécanismeClassification en fonction du mécanisme
Fracture bitubérositaire Fr. spinotubérositaires externes et internes Fracture bitubérositaire Fr. spinotubérositaires externes et internes
Compression latéraleCompression latérale
Compression axialeCompression axiale
Fracture-séparation externe et interne Fracture tassement Fr mixtes Fracture-séparation externe et interne Fracture tassement Fr mixtes
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Fractures spino-tubérositaires
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Fractures unitubérositaires
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Fractures-séparation
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Plaque AO Plaques de Bousquet
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Fractures complexesFractures complexes
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Fractures ouvertes : utiliser des fixateurs externes avec des broches dans les fragments proximaux
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Fractures de l’extrémité supérieure du Fractures de l’extrémité supérieure du tibiatibia
Les problèmes spécifiques- Désorganisation des surfaces art par enfoncement
résiduel d’un plateau tibial => perturbation grave du jeu art.
- Désaxation globale du mb inf en varus (plateau tibial int ) ou valgus (plateau tibial ext)
- Le ttt doit répondre à 2 objectifs : restauration des surfaces art et redonner au mb inf un axe normal
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Fractures de l’extrémité supérieure du Fractures de l’extrémité supérieure du tibiatibia
Traitement chirurgical :
Relever la surface art enfoncée, puis la maintenir par
ostéosynthèse +/- greffon illiaque. Vis, plaque vissée
Traitement orthopédique :
Méthode de traction – mobilisation dans l’axe avec une broche transtibiale (l’enfoncement n’est pas relevé, la mob° est immédiate pour conserver l’amplitude art) traction mise en place 45-60 jours
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Fractures de l’extrémité supérieure du Fractures de l’extrémité supérieure du tibiatibia
Dans tous les cas, mob° doit être précoce, tjs
réalisée pdt les 45 premiers jours dans le sens
de la diminut° des contraintes sur le plateau
fracturé, afin de ne pas risquer de tasser la
surface art relevée
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Fractures de l’extrémité supérieure du Fractures de l’extrémité supérieure du tibiatibia
Rééducation après ostéosynthèse.
Période d’alitement courte, suivi de la pose
d’une attelle post.
Phase de préconsolidation
Verticalisation d’emblée permise + déambulation en décharge
Acquérir le plus vite possible l’ext° active complète (l’attelle
est remise en place après les séances)
Entretien art : mob° passive manuelle, puis auto-passive,
arthromot
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Fractures de l’extrémité supérieure du Fractures de l’extrémité supérieure du tibiatibia
Entretien art : mob en décoaptation fémoro-tibiale (par
traction dans l’axe du segment jambier ou en imposant une
contrainte varisante en cas de lésion externe, valgisante en cas
de lésion interne) + mob° en piscine dès cicatrisation
Entretien musculaire :
Lever d’inhibition + technique de facilitation
Éviter toute R distale pour le QD
Eviter toute composante de rotation et de coaptation
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Fractures de l’extrémité supérieure du Fractures de l’extrémité supérieure du tibiatibia
Rééducation après ostéosynthèse.
Phase de remise en charge et d’appui
Vers le 75-90 ème jour
Progression selon protocole de remise en charge
Augmentation des sollicitations passives et actives
Poursuite du W de gain d’amplitude, surtout fle°
Poursuite du W du QD + IJ + TS
Travail des stabilisateurs latéraux (patte d’oie en cas de lésion
du PT externe, TFL en cas de lésion du PT int)
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Fractures de l’extrémité supérieure du Fractures de l’extrémité supérieure du tibiatibia
Rééducation après traction-mobilisation.
Soins de l’alité
Massage à visée circulatoire, décontracturant
Contractions statiques du QD + technique de facilitation
Mob° du genou en passif doux dès J3 + mob rotule (les poids
de la traction sont laissés en place). Une participation active
des fléchisseurs de hanche est demandée.(amplitude 30-40)
Mob° en extension de hanche à partir du bassin
Mob° du pied : antiéquin
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Fractures de l’extrémité supérieure du Fractures de l’extrémité supérieure du tibiatibia
La traction est enlevée vers S6, puis attelle articulée ou
amovible gardée 1 mois
Poursuite de la rééducation en continuant de maintenir le
foyer de fr.
Verticalisation avec précaution
Programme de rééducation idem précédent puis remise en
charge % ++
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Fractures de l’extrémité supérieure du Fractures de l’extrémité supérieure du tibiatibia
Déficit de flexion :
Adhérences intra-articulaires, rétraction des parties molles
périart. (ailerons rotuliens)
Mob° sous AG :
Précoce 4-5 mois post fr.
Manœuvre forcée, brutale faite après reprise d’appui et après
Consolidation
W immédiat de recherche d’amplitude (manuelle, mécanique)
+ antalgique +++ + cryo+SETA + massa antalgique
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Fractures de l’extrémité supérieure du Fractures de l’extrémité supérieure du tibiatibia
Posture en fle° ext°alternée toute les 3 heures avec attelle, PlatreMob° par attelle motorisée à partir de J1 + mob° de la rotuleContracter relacher, stabilisation rythmique, piscinePhysiothérapie antalgique +++Éveil musc. Avec W contre RW en force avec contractions statiques ++ pour limiter les risques de réactions infl.Obtention du verrouillage actif du genou et ext) TOTALE ACTIVE
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Fractures de l’extrémité supérieure du Fractures de l’extrémité supérieure du tibiatibia
Arthrolyse :
Section et résection de éléments périart.
Libération du cul de sac sous quadricipital et section des ailerons rotuliens
Libération des adhérences du QD
La fle° doit être plus facile
Appui partiel ensuite puis total à J15
!!! Récup du QD en force
!!! Récup verrouillage actif du genou
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Fractures de l’extrémité supérieure du Fractures de l’extrémité supérieure du tibiatibia
Déficit d’extension :
Eviter tout flexum
Correction après un flexum de 3-4 mois par plâtre
Ttt chir. Par allongement des IJ, désinsertions des coques
condyliennes, libération de tous les éléments post rétractés.
Massages décontracturants
Mob° en ext° avec attelle, W du QD
W des IJ à 6 semaines ( si intervention chir.)
W fonctionnel vers J45 après sevrage de l’attelle post
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Fractures de jambeFractures de jambe
Etiologie Ces fractures prédominent chez des sujets de 18 à 40 ans. Elles se font le plus souvent par torsion (sport, ski) ou par
choc direct (circulation et travail). Exceptionnellement on a des fractures isolées du tibia ou
des fractures isolées du péroné, mais le plus souvent ce sont des fractures des 2 os de la jambe. Les fractures sont parfois à des niveaux différents. Il y a un point faible à l'union du 1/3 moyen et du tiers inférieur du tibia, qui explique la prédominance des fractures à ce niveau. Le tibia est courbe dans les 2 plans.
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Fractures de jambeFractures de jambe
Les traits de fractures et les déplacements Fractures spiroïdes : 50 % des cas
Fractures par torsion le plus souvent diaphysaire basse. Le péroné est fracturé plus haut. Il y a un biseau supéro-interne qui menace la peau.
Parfois il y a un trait de refend qui peut isoler un 3ème fragment en aile de papillon.
Il y a des spiroïdes courtes et des spiroïdes longues (les longues sont plus stables)
Le déplacement se fait par chevauchement, le plus souvent. Il tend à s'accentuer.
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Fractures de jambeFractures de jambe
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Fractures de jambeFractures de jambe
Fractures transversalesElles succèdent à un choc direct et peuvent se voir à tous les niveaux. Le déplacement est variable. Cette forme peut être stable après réduction, à moins qu'il n'y ait un 3ème fragment.
Fractures obliques courtesElles sont très instables. L'ouverture cutanée peut se faire de dedans en dehors.
Fractures comminutivesElles s'accompagnent de lésions des parties molles et sont très instables.
Fractures bifocales ou à double étageIl y a un fragment intermédiaire de diaphyse qui risque d'être isolé de la vascularisation. La vascularisation intra-osseuse est en effet peu importante et c'est la vascularisation périphérique qui est prédominante et peut être interrompue par la fracture et par le déplacement
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Fractures de jambeFractures de jambe
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Fractures de jambeFractures de jambe
Fractures isolées du tibiaLe déplacement est limité par l'intégrité du péroné. Le trait est oblique et la réduction est difficile à maintenir par un plâtre. Nombreux sont les partisans de l'ostéosynthèse dans ces cas.
Les déplacements de toutes ces fractures combinent angulation, translation, chevauchement, et décalage (rotation).
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Fractures de jambeFractures de jambe
Evolution La consolidation d'une fracture de la jambe bien
traitée se fait en 2 à 3 mois chez l'adulte, plus rapidement chez l'enfant. On parle de retard de consolidation au 4ème mois s'il n'apparaît pas de signe de cal périphérique.
Les complications sont celles de toutes les fractures diaphysaires
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Fractures de jambeFractures de jambe
L'immobilisation des fractures sans déplacement
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Fractures de jambeFractures de jambe
L'extension continue
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Fractures de jambeFractures de jambe
La réduction sur cadre de TRILLAT suivie de plâtreo
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Fractures de jambeFractures de jambe
La méthode de SARMIENTO
Elle permet un appui précoce dans certaines formes de fractures. Le plâtre cruro-pédieux initial est remplacé vers la 3ème semaine par un plâtre de marche spécial. Cet appareil est caractérisé par un moulage serré des masses musculaires qui joueront le rôle de tuteur compressif pour l'os. Les appuis sont bien modelés au niveau des condyles fémoraux et du tendon rotulien et de la rotule.
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Fractures de jambeFractures de jambe
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Fractures de jambeFractures de jambe
L'ostéosynthèse à foyer ouvert Le vissage simple Les vis seules sont rarement suffisantes, sauf dans
les fractures spiroïdes longues. Ce type de montage n'évite pas un plâtre protecteur, mais il permet une excellente réduction.
Les cerclages métalliques sont très insuffisants pour les fractures de jambe (sauf pour les spiroïdes) et ils ont été abandonnés.
Les plaques visséesElles permettent une très bonne réduction et une bonne stabilité et évitent le plâtreLes plaques ne sont plus utilisées pour les fractures diaphysaires et elles sont réservées surtout aux fractures des extrémités
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Fractures de jambeFractures de jambe
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Fractures de jambeFractures de jambe
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Fractures de jambeFractures de jambe
L'enclouage centro-médullaire à foyer fermé
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Fractures de jambeFractures de jambe
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Fractures de jambeFractures de jambe
Le clou « verrouillé » par des vis (KEMPF et GROSSE) Les vis sont enlevées avant la consolidation définitive, vers la 6ème semaine et l'appui autorisé, ce qui stimule la formation du cal. On peut verrouiller une extrémité du clou ou les deux.
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Fractures de jambeFractures de jambe
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Fractures de jambeFractures de jambe
En fonction du trait de fracture Les fractures transversales sont stables et
consolident bien avec le traitement orthopédique. Ou place d’un clou centro-médullaire avec appui repris immédiatement.
Les fractures spiroïdes : Le vissage associé à une plaque vissée de neutralisation est adopté par beaucoup. L'enclouage centro-médullaire peut presque toujours être réalisé dans les fractures spiroïdes.
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Fractures de jambeFractures de jambe
Les fractures comminutives peuvent être enclouées à foyer fermé + verrouillage du clou en haut et en bas par des vis transversales qui bloquent les rotations et maintiennent la longueur correcte.
Les fractures à double étage : enclouage à foyer fermé avec petit clou « d'alignement » et renforcer le montage par un verrouillage avec des vis.
Les fractures isolées du tibia Ces fractures peuvent être traitées par plâtre mais à condition de surveiller l'absence de déplacement secondaire (fréquent). ou enclouage centro-médullaire à foyer fermé.
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Fractures de jambeFractures de jambe
Fractures isolées du péronéElles sont dues à des chocs directs. Elles consolident habituellement sans réduction et sans ostéosynthèse au 1/3 moyen ou nécessiter une réduction et une ostéosynthèse.
L'extension continue peut permettre d'attendre l'amélioration des conditions cutanées avant de prendre la décision de faire une ostéosynthèse (qui pourra se faire 2 à 3 semaines plus tard).Le traitement antibiotique est systématique
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Fractures de jambeFractures de jambe
En fonction des lésions cutanées
fixateur externe
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Fractures de jambeFractures de jambe
Fixateur d'Hoffmann
Fixateur de Judet Fixateur de Müller Orthofix Fixateur d'Ilizarov
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Fractures de jambeFractures de jambe
Traitement des pseudarthroses avec perte de substance
osseuse
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Fractures de jambeFractures de jambe
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Principes de rééducationPrincipes de rééducation
Rééducation dès les premiers jours
Prévention des phlébites, des raideurs et des
Amyotrophie
Pas de travail des releveurs contre R avant
phase d’appui partiel
Travail du triceps contre R à la phase d’appui
total
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Rééducation à la phase de non appuiRééducation à la phase de non appui
Bilan du PatientRecherche des troubles thromboemboliques, d’œdème, de
douleur sous plâtre
Recherche des déficits sensitifs, musculaire, articulaires
(parfois en équin), et musculaires (attention aux prises au # test qd, ij, ts))
incapacités fonctionnelles : marche
Évaluation des secteurs non lésés.
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Rééducation à la phase de non appuiRééducation à la phase de non appui
Traitement durant qq semainesExercice actif des 2 chevilles + anticoagulants+ déclive + bas de contentionSurélévation mb infDLM + cryothérapiePressothérapieSurveillance du plâtre si besoin : complications cutanées (escarre, sensation de brûlure), complication circulatoire (œdème distale, cyanose des orteils, phébite), complication neurologique (compression du SPE)
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Rééducation à la phase de non appuiRééducation à la phase de non appui
Entretien des art libres du pied par mob°Analytique
!!!! À ne pas mettre de R à la triple fle°-ext°
Entretien art° hanche pour éviter flexum
!!! Rot° (clou Centromédullaire non verrouillé)
Balnéothérapie +++
Lever de sidération + W du verrouillage actif du genou
PC antalgique : cryo, SETA, pas d’US
W de la marche avec 2 CA
Travail proprioceptif par sollicitation manuelle plantaire type
massage, + travail sur balle de tennis
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Rééducation à la phase d’appui partielRééducation à la phase d’appui partiel
Autorisé vers la 6ème – 8ème semaine pour
les fr. simples et vers la 15ème semaine pour
les fr. ouvertes
Autorisé à 1 mois post-op si fixateur de type
Rigide
Examen kiné : cicatrice, mobilité, trouble de la
trophicité
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Rééducation à la phase d’appui partielRééducation à la phase d’appui partiel
Remise en charge : plan incliné, balance, 2CA, balnéothérapie et travail de la marcheTravail musculaire en CCF en piscine (en flexion)Travail du JA avec QD contre R croissante (assis)Travail contre R proximale du QD et IJ + SETETravail de la mobilité avec techniques analytiques et spécifiques de toutes les art° de l’avant pied et de la médiotarsienne (attention au contre prise pour la sous astragalienne)Massage de la cicatrice +++Travail sensorimoteur
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Rééducation à la phase d’appui totalRééducation à la phase d’appui total
Objectif : réduire les déficits et incapacités
Examen : pas de déficit du genou et de la hanche
La mise en charge totale peut réactiver des
phénomènes dl et infl + oedeme
Présence d’un déficit musculaire, en force, endurance
Présence d’un déficit proprioceptif, d’une boiterie
d’appréhension à la marche, montée et descente
d’escaliers
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Rééducation à la phase d’appui totalRééducation à la phase d’appui total
Traitement :Gain d’amplitude de la cheville : techniques
analytiques, manuelles, posturesTravail de tous les muscles du mb inf, avec R
manuelle, mécanique, SETE, en Cco, CCF avec variations du nb de séries, répétitions.
DLM, cryoÉtirement actif +++
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Rééducation à la phase d’appui totalRééducation à la phase d’appui total
Travail sensorimoteur : exo en charge
partielle
avec ballon de klein, puis % en charge sur
plan instable (appui unipodal)
Travail de la marche : déroulement du pas,
longueur, rythme