fractures ouvertes au 1/3 distal de jambe: les problèmes
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Fractures ouvertes au 1/3 distal de jambe:
les problèmes de couverture
Benoit SCHENCK
SOTEST
HAGUENAU, juin 2018
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Prise en charge au bloc opératoire
• En URGENCE : (délai de 6 heures)– Sous AG (pas d’anesthésie
locorégionale)– Bilan clinique des lésions tissulaires,
excision des tissus contus, parage des berges, ablations des corps étrangers, brossage éventuel
• Connaissance des gestes de chirurgie plastique secondaire éventuels(anticipation)
• Lavage lavage et encore lavage au sérum physiologique
• Antibiothérapie
– Classification des lésions (Gustilo…)
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Classification de Gustilo
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La couverture
• Quand ? : urgence/ urgence différée• Comment ? :
Cicatrisation dirigée +/- greffe de peauLambeaux: fascio-cutanés
musculaires: pédiculéslibres
Qui ? : le traumatologue ? Le plasticien ?
→ Importance des classifications
• Place du pansement VAC (vacuum assisted closure) en attente
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La couverture : Nécessités / Délais
• Os : couverture différée • Tendons : couverture différée• Articulation : couverture urgente• Nerfs et artères : couverture urgente
« La perte de substance doit être recouverte dès que possible, avant le 7ème jour, ou alors après la 6ème semaine (phase subaigüe) »
BYRD 1985, LE NEN 2001, BREUGEM 2006.
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Couverture temporaire
• Pansement TPN avec instillation– Milieu clôt, humide, aspiration des sécrétions,
diminution des facteurs biologiques péjoratifs (TNF, métallo-protéase…), stimulation de la granulation, diminution de la contamination bactérienne (germes hospitaliers)
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Homme 38 ans Lésion complexe de franchissement par les roues d’une grue sur rail
Fracture ouverte Gustilo IIIa
(os encore couvert)
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Quels lambeaux (au 1/3 distal)?
• Lambeaux pédiculésFascio cutanés
• Neuro fascio cutané sural• Supramalléolaire latéral• Postéro-médial (3 axes vx. à 22, 19, 12 cm de la pointe de la malléole int)
Musculaires• Hémi-soléaire inversé • Fléchisseur/Extenseur des orteils, Fléchisseur/Extenseur de l’hallux• Abducteur de l‘hallux
• Lambeaux libres • Lambeau libre gracilis• Lambeau libre de muscle grand dorsal +++
• Cross-leg
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Lambeau fascio cutané sural
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Lambeau sural + lambeau de translation
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LAMBEAU
SUPRAMALLEOLAIRE EXTERNE
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Les lambeaux musculaires
• Sont pédiculés ou libres
• Sont décrits et mis en œuvre selon leur type de vascularisation (Classification de Mathes et Nahai)
• Pédiculés, ils ont les indications que leur permet le pédicule qui constitue l’axe de rotation
• Libres, ils imposent la maîtrise des techniques microchirurgicales
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Les lambeaux musculaires
au 1/3 distal de la jambe
• Long fléchisseur des orteils: médial; prox
• Long fléchisseur de l’hallux: médial; distal
• Long extenseur des orteils: ant-ext; prox et ant
• Long extenseur de l’hallux: ant-ext; prox et ant
• Abducteur de l’hallux: bord médial du pied; pointe malléole interne
• Hémi soléaire: transfert à pédicule distal; prox
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Lambeau de l’extenseur de l’hallux
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Lambeau libre de grand dorsal
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Trauma par écrasement par un arbre
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• Parage• Sutures + Fixateur tibio
calcanéen d’attente• Pansement VAC =
Pansement d’attente !!!
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À J 5
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Reprise par enclouage et restitution de la longueur avecgreffe osseuse
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Lambeau de grand dorsal Suivi de pst VAC Greffe de peau à 8 jours.
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Cross Leg
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Que retenir?• Débridement, lavage et parage
• Connaître les possibilités de couverture
• Anticiper les techniques de couverture
• Favoriser les lambeaux locaux pédiculés
• Préférer si possible les lambeaux fascio-cutanés
• Connaître les limites des lambeaux musculaires locaux
• Solliciter les compétences pour les lambeaux libres
• Le cross leg reste d’actualité