fraktur clavicula sininstra
DESCRIPTION
Fraktur Clavicula SininstraTRANSCRIPT
FRAKTUR KLAVIKULA
LAPORAN JAGA MALAM (8-9 DES 2015)
DAURI PRAYOGO & NINDYA LISTYANI
DEPARTEMAN ILMU BEDAH RSUD TARAKAN JAKARTA
IDENTITAS PASIEN
Nama: Tn.D
Jenis Kelamin: Laki-laki
Umur: 53 tahun
Alamat: Cipete, Jakarta Selatan
Datang ke RS tanggal 8/12/2015 pukul 21.50
PRIMARY SURVEY
A: Bebas, Stridor (-), Gurgling (-), Berbicara lancar
B: Spontan, Sesak (-), RR 20x/menit
C: Tekanan Darah 130/80 mmHg, Nadi 82x/menit, Suhu 36,7°c, CRT < 2 detik
D: GCS 15
E: Tampak luka memar dan edema pada kelopak mata kiri
Tampak 1 buah luka lecet dikelilingi memar pada pelipis kiri
SECONDARY SURVEY
Anamnesis: Autoanamnesis
KU: Nyeri pada wajah kiri sesaat sebelum masuk rumah sakit
RPS: Pasien mengalami kecelakaan motor, pasien tiba-tiba oleng dan menyenggol
mobil di sebelahnya, helm yang dipakai pasien terlepas sehingga kepala pasien
terbentur trotoar. Pundak kiri pasien juga terbentur trotoar. Pasien sempat tidak sadar
dan muntah. Pasien tidak ingat kejadian kecelakaan. Tidak ada keterbatasan dalam
menggerakkan anggota tubuhnya. Pengelihatan pasien baik.
RPD&K: Tidak ada riwayat penyakit lain. Alergi obat (-).
PEMERIKSAAN FISIK
KU: Tampak sakit sedang
Kesadaran: Compos mentis
Kepala: Tampak 2 buah luka; 1 luka memar di kelopak mata kiri disertai edema, 1 luka lecet disertai memar di pelipis
kiri, krepitasi (-), battle sign (-)
Mata: Konjungtiv anemis (-/-), Pendarahan konjungtiv (-/-), Edema palpebral (+), Memar (+), Visus baik
Mulut: Faring tidak hiperemis, tidak ada sumbatan, tonsil T1-T1 tenang
Leher: KGB tidak membesar
Pundak: Tidak tampak adanya luka, teraba krepitasi pada tulang selangka kiri
Paru: SN Vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
Jantung: BJ I-II murni regular, Murmur (-), Gallop (-)
Abdomen: Supel, Nyeri tekan (-), Bising usus (+) N
Ekstremitas: Akral hangat, tidak ada keterbatasan ROM
STATUS LOKALIS
LOOK
Tampak 2 buah luka
- 1 buah luka lecet di daerah pelipis kiri, berukuran 1 x 0,5 cm, dikelilingi luka memar berukuran 3 x 5 cm
- 1 buah luka memar di kelopak mata kiri, edema (+), pendarahan konjungtiv (-)
STATUS LOKALIS
FEEL
Suhu lebih hangat dari sekitar
Nyeri tekan (+)
Krepitasi (-)
MOVE
(-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Rontgen Clavicula Sinistra
PEMERIKSAAN PENUNJANG Rontgen
TERAPI Asam mefenamat 3 x 500 mg
Pasien minta segera dipindahkan ke RSUD Fatmawati
WORKING DIAGNOSIS Fraktur komplit klavikula 1/3 medial
Vulnus excoriatum temporalis sinistra
Kontusio palpebra sinistra
TERIMA KASIH