I. PENDAHULUAN

Penilaian awal kegawatdaruratan adalah suatu tindakan pengkajian kondisi medis pasien yang dilakukan pertama kali untuk menentukan apakah pasien dalam keadaan gawat darurat dan dapat meninggal bila penyebab dan kondisi pasien tidak segera dikelola dengan cepat. Penilaian hendaknya dilakukan kurang dari 30 detik.1

Saat ini, kegawatdaruratan yang paling sering kita temui adalah fraktur.Frakturadalah retaknya tulang, biasanya disertai dengan cedera di jaringan sekitarnya. Kebanyakan fraktur disebabkan oleh trauma dimana terdapat tekanan yang berlebihan pada tulang, baik berupa trauma langsung dan trauma tidak langsung .2

Namun, fraktur tidak selalu disebabkan oleh trauma yang berat , kadang kadang trauma ringan saja dapat menimbulkan fraktur bila tulangnya sendiri terkena penyakit tertentu. Juga trauma ringan yang terjadi secara terus menerus dapat menimbulkan fraktur. Berdasarkan ini maka dikenal berbagai jenis fraktur yaitu 3

Fraktur yang disebabkan oleh trauma yang berat

Fraktur spontan

Fraktur stress

Fraktur yang diakibatkan oleh trauma berat akan menimbulkan jenis fraktur yang sangat bervariasi dan bergantung pada berbagi fraktur misalnya3

Besar/kuatnya trauma

Trauma langsung/ trauma tidak langsung

Umur penderita

Lokasi fraktur

Fraktur Patologik adalah fraktur yang terjadi pada tulang yang sebelumnya telah mengalami proses patologik. Adalah fraktur yang terjadi pada tulang yang sebelumnya telah mengalami proses patologik misalnya tumor tulang primer atau sekunder, myeloma multiple, kista tulang, osteomyelitis dan sebagainya.3

Fraktur stress disebabkan adalah trauma ringan tapi terus menerus misalnya fraktur march pada metatarsal, fraktur tibia pada penari balet dan fraktur fibula pada pelari jarak jauh.3

Salah satu contoh fraktur yang akan dibahas dan sekaligus menjadi judul referat ini adalah Fraktur Clavicula. Clavicula merupakan salah satu tulang yang sering mengalami fraktur apabila terjadi cedera pada bahu karena letaknya yang superfisial. Pada tulang ini bisa terjadi banyak proses patologik sama seperti pada tulang yang lainnya yaitu bisa ada kelainan congenital, trauma (fraktur), inflamasi, neoplasia, kelainan metabolik tulang dan yang lainnya. Fraktur clavicula bisa disebabkan oleh benturan ataupun kompressi yang berkekuatan rendah sampai yang berkekuatan tinggi yang bisa menyebabkan terjadinya fraktur tertutup ataupun multiple trauma. Clavicula adalah tulang yang paling pertama mengalami pertumbuhan pada masa fetus, terbentuk melalui 2 pusat ossifikasi atau pertulangan primer yaitu medial dan lateral Clavicula, dimana terjadi saat minggu ke-5 dan ke-6 masa intrauterin. Kemudian ossifikasi sekunder pada epifise medial clavicula berlangsung pada usia 18 tahun sampai 20 tahun. Dan epifise terakhir bersatu pada usia 25 tahun sampai 26 tahun.2

A. Epidemiologi

Menurut data epidemiologi pada orang dewasa insiden fraktur clavicula sekitar 40 kasus dari 100.000 orang, dengan perbandingan laki-laki perempuan adalah 2 : 1. Fraktur pada midclavicula yang paling sering terjadi yaitu sekitar 85% dari semua fraktur clavicula, sementara fraktur bagian distal sekitar 10% dan bagian proximal sekitar 5%.2

Sekitar 2% sampai 5% dari semua jenis fraktur merupakan fraktur clavicula .Menurut American Academy of Orthopaedic Surgeon, frekuensi fraktur Clavicula sekitar 1 kasus dari 1000 orang dalam satu tahun. fraktur clavicula juga merupakan kasus trauma pada kasus obstetrik dengan prevalensi 1 kasus dari 213 kasus kelahiran anak yang hidup.2

B. Etiologi

Fraktur clavicula merupakan jenis fraktur yang paling banyak ditemukan baik pada orang dewasa maupun pada anak.Penyebab fraktur clavicula biasanya ada akibat jatuh dengan bertumpu pada tangan. Kecelakaan apakah itu karena jatuh atau kecelakaan kendaraan bermotor, namun kadang dapat juga disebabkan oleh faktor-faktor non traumatik. Berikut beberapa penyebab pada fraktur clavicula yaitu :2

Fraktur Clavicula pada bayi baru lahir akibat tekanan pada bahu oleh simphisis pubis selama proses melahirkan.

Fraktur Clavicula akibat kecelakaan termasuk kecelakaan kendaraan bermotor, jatuh dari ketinggian dan yang lainnya.

Fraktur Clavicula akibat kompresi pada bahu dalam jangka waktu lama, misalnya pada pelajar yang menggunakan tas yang terlalu berat.

Fraktur Clavicula akibat proses patologik, misalnya pada pasien post radioterapi, keganasan clan lain-lain.

II. ANATOMI DAN FISIOLOGI CLAVICULA

A.Anatomi Clavicula

Clavicula merupakan tulang pertama yang menglami osifikasi pada fetus, yang terletak di subkutan. Tulang ini termasuk jenis tulang pipa pendek, walaupun bagian lateral tulang ini nampak pipih. Bentuknya seperti huruf s terbalik, dengan dua pertiga bagian medial memiliki potongan sirkular dan melengkung ke depan, dan sepertiganya lateral datar dan melengkung ke belakang. Permukaan atasnya relative lebih halus dibanding dengan permukaan inferior.Ujung medial atau ujung sternal mempunyai facies articuralis sternalis yang berhubungan dengan discus articuralis sendi atau articulatio sternoclavicularis. 4,5,6

Gambar 1. Struktur anatomi Os Clavicula 5

Pada sebelah medial Os Clavicula berartikulasi dengan sternum dan kartilago kosta 1 pada artikulasio sternoclavicularis. Di sebelah medial juga melekat ke kosta 1 melalui ligamentum kostoklavikulare, dan ke sternum melalui ligamentum sternoklavikularis.Di lateral tulang ini berhubungan dengan os scapula pada acromion yang dapat diraba sebagai tonjolan di bahu bagian lateral.4,5,6

Bagian os sternum (tulang dada) yang berhubungan dengan os Clavicula dikenal sebagai incisura clavicularis, bagian dari manubrium sterni.Sisi atas manubrium sterni dikenal sebagai incisura jugularis.Ujung bawah sternum berhubungan dengan processus xyphoideus yang biasanya berupa cartilage hyaline. Tulang rawan ini dapat mengalami osifikasi.,5,6

(Gambar 2.Articulatio yang dibentuk Os Clavicula dengan tulang disekitarnya6)

Otot otot dan ligamentum yang berlekatan pada Clavicula dexter 7

Pada permukaan superior

m.deltoideus

m. pectoralis major

m. trapezius

m. sternocleidomsteideus

Pada permukaan inferior 7

m. subclavius

m. deltoideus

m.pectoralis major

lig. Costoclavicularis

lig.coracoclavicularis

Gambar 3.Tempat melekat musculus dan ligamentum penting pada clavicula dexter 7

B. Fisiologi Clavicula

Os Clavicula merupakan tulang pertama yang mengalami oksifikasi pada foetus, dan berkembang di membrane bukan katilago dan tulang yang pertumbuhannya dipengaruhi hormone sex.Sesudah masa pubertas, Os Clavicula pada laki-laki tumbuh lebih baik daripada wanita. Sehingga pada laki-laki dewasa dijumpai pundak yang lebih lebar daripada wanita.Tulang ini masih tumbuh pada saat pertumbuhan hingga sudah berhenti.5,6

Clavicula bekerja sebagai sebuah penyangga pada waktu lengan atas bergerak menjauhi tubuh.Clavicula juga berperan menyalurkan gaya dari lengan atas ke skeleton axiale dan merupakan tempat melekatnya otot, karena posisinya tersebut clavicula mudah terkena trauma dan meneruskan gaya dari ekstermitas superior ke batang tubuh.Gerakan clavicula ke depan dan ke belakang terjadi pada bagian medial. Elevasi dan depresi clavicula terjadi pada bagian lateral. Gerakan ke depan clavicula dilakukan oleh musculus serratus anterior. Gerakan ke belakang dilakukan oleh musculus trapezius dan musculus rhomboidei. Elevasi clavivula dilakukan oleh musculus trapezius, musculus strenocleidomasteideus, musculus levator scapulae, dan musculus rhomboidei . Depresi Clavicula dilakukan oleh musculus pectoralis minor dan musculus subclavius.7

FRAKTUR CLAVICULA

A.Klasifikasi

Pengklasifikasian fraktur Clavicula didasari oleh lokasi fraktur pada Clavicula tersebut.Ada tiga lokasi pada Claviculayang paling sering mengalami fraktur yaitu pada bagian midshape clavicula dimana pada anak-anak berupa greenstick, bagian distal Clavicula dan bagian proksimal Clavicula. Menurut Neer secara umum fraktur klavikula diklasifikasikan menjadi tiga tipe yaitu :14

Tipe I : Fraktur pada bagian tengah Clavicula. Lokasi yang paling sering terjadi fraktur.

Tipe II : Fraktur pada bagian distal Clavicula. Lokasi tersering kedua mengalami fraktur setelah midclavicula.

Tipe III : Fraktur pada bagian proksimal Clavicula. Fraktur yang paling jarang terjadi dari semua jenis fraktur Clavicula, insidensnya hanya sekitar 5%.

Ada beberapa subtype fraktur Clavicula bagian distal, menurut Neer ada 3 yaitu :

1. Tipe I : merupakan fraktur dengan kerusakan minimal, dimana ligament tidak mengalami kerusakan.

2. Tipe II : merupakan fraktur pada daerah medial ligament coracoclavicula.

3. Tipe III : merupakan fraktur pada daerah distal ligament coracoclavicula dan melibatkan permukaan tulang bagian distal Clavicula pada AC joint.

B.Patofisiologi

Fraktur Clavicula merupakan fraktur yang paling seriing ditemukan, baik pada orang dewasa maupun pada anak. Fraktur ini biasanya terjadi akibat jatuh dan bertumpu pada tangan gaya benturan disalurkan ke lengan kemudian ke sendi bahu, dan selanjutnya ke sendi akromioklavikularis. Sendi sternoklavikularis yang terfiksasi menyebabkan gaya ini kemudian menyebabkan patahnya klavikula hal ini dapat terjadi pada kondisi ketika jatuh, kecelakaan olahraga, ataupun kecelakaan kendaraan bermotor. Pada daerah tengah tulang Clavicula tidak di perkuat oleh otot ataupun ligament-ligament seperti pada daerah distal dan proksimal clavicula.Clavicula bagian tengah juga merupakan transition point antara bagian lateral dan bagian medial.Hal ini yang menjelaskan kenapa pada daerah ini paling sering terjadi fraktur dibandingkan daerah distal ataupun proksimal. 2,19

C. Diagnosis

Gejala Klinis

Diagnosis dari fraktur clavicula biasanya didasari dari mekanisme kecelakaan dan lokasi adanya ekimosis, deformitas, ataupun krepitasi.Pasien biasanya mengeluh nyeri setelah terjadinya kecelakaan tersebut dan sulit untuk mengangkat lengan atau bahu.Fraktur pada bagian tengah clavicula, pada inspeksi bahu biasanya asimetris, agak jatuh kebawah, lebih kedepan ataupun lebih ke posterior.Diagnosis pasti untuk fraktur clavicula ialah berdasarkan pemeriksaan radiologi. Secara praktis diagnostik dibuat berdasarkan anamnesis misalnya apakah ada riwayat trauma, dan pemeriksaan fisik bisa kita dapatkan pembengkakan daerah clavicula atau aberasi, diagnosanya akan lebih mudah apabila yang terjadi adalah fraktur terbuka. Pneumotoraks biasa didapatkan pada pasien dengan fraktur clavicula terutama yang mengalami multiple traumatik, dilaporkan sekitar lebih dari 3% dengan fraktur clavicula mengalami pneumotoraks.Pneumotoraks diakibatkan masuknya udara pada ruang potensial antara pleura viseral clan parietal.Dislokasi fraktur vertebra torakal juga dapat ditemukan bersama dengan pneumotoraks. Laserasi paru merupakan penyebab tersering dari pnerumotoraks akibat trauma tumpul.2

Pemeriksaan Radiologi :2

a) Plain Photo

Mid Clavicula

Evaluasi pada fraktur Clavicula yang standar berupa proyeksi anteroposterior (AP) yang dipusatkan pada bagian tengah clavicula. Pencitraan yang dilakukan harus cukup luas untuk bisa menilai juga kedua AC joint dan SC joint. Bisa juga digunakan posisi oblique dengan arah dan penempatan yang baik.Proyeksi AP 20-60 dengan cephalic terbukti cukup baik karena bisa meminimalisir struktur toraks yang bisa mengganggu pembacaan. Karena bentuk dari clavicula yang berbentuk S, maka fraktur menunjukkan deformitas multiplanar, yang menyebabkan susahnya menilai dengan menggunakan radiograph biasa. CT scan, khususnya dengan 3 dimensi meningkatkan akurasi pembacaan.

Gambar 24. Plain photo pada Fraktur Clavicula19

Medial Clavicula dan SC joint

Proyeksi standar untuk menilai SC joint adalah posteroanterior (PA), lateral dan oblique. Fraktur medial Clavicula dan cedera pada SC joint biasanya sulit dinilai dengan pencitraan yang biasa karena adanya overlap Clavicula dengan sternum dan costa pertama. Sebagai catatan penting, ossifikasi sekunder pada bagian proksimal Clavicula tidak akan nampak pada usia sebelum 12 tahun dan mungkin sampai umur 25 tahun. Sehingga pada gambaran radiograph biasa akan sulit membedakan antara suatu fraktur dengan dislokasi pads SC joint.

Lateral Clavicula dan AC joint

Pemeriksaan radiologi pada sisi yang mengalami cedera kadang-kadang cukup sulit, namun beberapa pemeriksaan membandingkan penampakan pada daerah cedera tersebut.Normal alignment pada sendi dengan proyeksi AP apabila ukuran celah sendi kurang dari 5 mm dan facies bagian bawah akromion dan distal clavicula tidak terputus-putus.2

b) CT Scan2

Medial Clavicula dan SC joint

CT scan memegang peranan yang penting dalam mendiagnosa fraktur clavikula bagian medial dan cedera pada SC joint. CT scan seharusnya digunakan dengan mencakup SC joint dan secara otomatis setengah dari kedua Clavicula untuk membandingkan satu sisi dengan sisi yang lain.Jika didapatkan ada kelainan pada vascular, bisa kita nilai dengan menggunakan intravenous contras..

Lateral Clavicula dan AC joint

CT scan merupakan salah satu alat pencitraan di bidang radiologi yang cukup sensitif dalam menegakkan diagnosa. CT scan kadang-kadang digunakan untuk mendiagnosa fraktur intra-artikular atau stress fraktur pada AC joint. Meskipun demikian CT scan terbatas untuk menilai sekitar jaringan lunak termasuk kapsula, ligament dan sendi sinovial.

D.Penatalaksanaan

Penatalaksanaan pada fraktur Clavicula ada dua pilihan yaitu dengan tindakan bedah atau operative treatment dan tindakan non bedah atau nonoperative treatment. Tujuan dari penanganan ini adalah untuk menempatkan ujung-ujung dari patah tulang supaya satu sama lain saling berdekatan dan untuk menjaga agar mereka tetap menempel sebagaimana mestinya sehingga tidak terjadi deformitas dan proses penyembuhan tulang yang mengalami fraktur lebih cepat. 2

Proses penyembuhan pada fraktur clavicula memerlukan waktu yang cukup lama.Sebagian besar fraktur clavicula dapat diterapi dengan baik tanpa operasi, yaitu dengan bentuk bentuk immobilisasi. Tujuan utamanya adalah untuk kenyamanan dan mengurangi nyeri.Penggunaan gendongan diperlukan untuk mendapatkan hasil sebaik mungkin denganmenggunakan bebat angka 8, agar lebih nyaman dan mengurangi masalah kulit. Tujuan dari berbagai cara immobilisasai adalah sebagai berikut :18

Menguatkan sendi bahu, membuat fragmen lateral ke superior, lateral dan posterior.

Menekan fragmen medial

Menjaga beberapa derajat reduksi fraktur

Mengajak pasien untuk menggunakan tangan dan siku ipsilateral

Kelainan mengimmobilisasi, dapat terjadi pemendekan dan deformits. Secara umum,immobilisasi dilakukan selama 3 minggu. Selama immobilisasi, pergerakan pergelangan tangan harus tetap dilakukan.Untuk fraktur 1/3 medial dan tengah yang sering ditemukan, yang perlu dilakukan adalahhanya menopang lengan dalam kain gendongan hingga nyeri mereda (biasanya 23 minggu).Sesudah itu harus dilakukan latihan bahu secara aktif, ini penting terutama pada pasien tua.Fraktur 1/3 bagian lateral, yaitu pada tipe I dan III dapat juga dilakukan tindakan non operatifmenggunakan bebat, tapi pada tipe II yang mengalami pergeseran hebat (misalnya padapasien yang ligamen korakoklavikularnya robek) biasanya tidak dapat direduksi secaratertutup. Bila dibiarkan tanpa terapi, fraktur itu dapat menyebabkan deformitas dan dalambeberapa kasus rasa tidak enak dan kelemahan pada bahu.Karena itu terapi operasidiindikasikan. Melalui insisi supraklavikular, fragmen diaposisi dan dipertahankan denganpen yang halus, yang menembus kearah lateral melalui fragmen sebelah luar akromion, dankemudian kembali ke batang klavikula. Lengan ditahan dalam kain gendongan selama 6 minggu dan sesudah itu dianjurkan melakukan gerakan penuh.19

Gambar.25 Pembidaian pada Fraktur Clavicula19

Imobilisasi lainnya dapat dilakukan dengan 2

1. Pemasangan gips : merupakan bahan kuat yang dibungkuskan di sekitar tulang yang patah Modifikasi spika bahu (gips klavikula) atau balutan berbentuk angka delapan atau strap klavikula dapat digunakan untuk mereduksi fraktur ini, menarik bahu ke belakang, dan mempertahankan dalam posisi ini. Bila dipergunakan strap klavikula, ketiak harus diberi bantalan yang memadai untuk mencegah cedera kompresi terhadap pleksus brakhialis dan arteri aksilaris. Peredaran darah dan saraf kedua lengan harus dipantau.

2. Penarikan (traksi) :menggunakan beban untuk menahan sebuah anggota, gerak pada tempatnya.

3. Fiksasi internal :dilakukan pembedahan untuk menempatkan piringan (plate) atau batang logam pada pecahan-pecahan tulang atau sering disebut open reduction with internal fixation (ORIF).

4. Fiksasi eksternal. Immobilisasi lengan atau tungkai menyebabkan otot menjadi lemah dan menciut. Karena itu sebagian besar penderita perlu menjalani terapi fisik.

E. Komplikasi

Komplikasi pada fraktur Clavicula dapat berupa : 2

Malunion.

Malunion merupakan suatu keadaan dimana tulang yang patah telah sembuh dalam posisi yang tidak seharusnya, membentuk sudut, atau miring.Komplikasi seperti ini dapat dicegah dengan melakukan analisis yang cermat sewaktu melakukan reduksi, dan mempertahankan reduksi itu sebaik mungkin terutama pada masa awal periode penyembuhan.Gejala malunion pada Clavicula dapat menyebabkan penderita tidak puas.Gejala sebelum operasi termasuk kelemahan, nyeri, gejala-gejala neurologik, dan munculnya perasaan yang cemas (bahu yang semakin memburuk dengan gejala-gejala lainnya).14

Gambar 26. .Komplikasi Fraktur Klavikula 1

Nonunion

Lebih umum terjadi pada fraktur yang ditangani dengan cara operasi, khususnya pada studi sebelumnya. Secara keseluruhan, angka non union yang lebih kurang dari 1 % hingga yang lebih besar dari 10%, telah dilaporkan. Paling banyak pada fraktur 1/3 distal tetapi hasilnya secara fungsional memperlihatkan kepuasan. Penanganan operasi termasuk stabilisasi dan graft tambahan pada tulang memberikan hasil yang memuaskan serta fiksasi dengan plate dan peralatan intermedullary.Fraktur 1/3 tengah dengan lebih dari 2 cm dan fraktur 1/3 lateral menjadi faktor resiko lebih tinggi nonunion. Kegagalan non union dibagi menjadi 2 tipe yaitu tipe 1 fraktur non union dengan penyembuhan jaringan fibrosa yang mempunyai kemampuan untuk menyambung bila dilakukan fiksasi interna yang baik dan mencegah fraktul local yang menganggu penyembuhan fraktur seperti eradikasi infeksi. Tipe II menggerakkan fraktur secara kontinu akan memacu pembentukan sendi yang palsu ( pseudoatrosis ) yang disertai jaringan synovia yang menyerupai kapsul kavitas synovia dan cairan synovia.

Komplikasi neurovaskular, bisa menyebabkan timbulnya trombosis dan pseudoaneurisma pada arteri axillaris dan vena subclavian kemudian bisa menyebabkan timbulnya cerebral emboli. Kerusakan nervus supraclavicula menyebabkan timbulnya nyeri dinding dada.

Kekakuan bahu, yang sering terjadi akibat rasa takut menggerakkan tangan. Jari juga akan kaku dan memerlukan waktu berbulan bulan untuk memperoleh kemabali gearakan

Refraktur, fraktur berulang pada Clavicula yang mengalami fraktur sebelumnya.

Pneumothoraks biasa didapatkan pada pasien dengan fraktur clavicula terutama yang mengalami multiple traumatik, diakibatkan oleh karena robeknya lapisan pleura sehingga masuk udara pada ruang potensial antara pleura viseral dan parietal.

F. Prognosis

Prognosis jangka pendek dan panjang sedikit banyak bergantung pada berat ringannya trauma yang dialami, bagaimana penanganan yang tepat dan usia penderita. Pada anak prognosis sangat baik karena proses penyembuhan sangat cepat, sementara pada orang dewasa prognosis tergantung dari penanganan, jika penanganan baik maka komplikasi dapat diminimalisir. Fraktur Clavicula disertai multiple trauma memberi prognosis yang lebih buruk daripada pognosis fraktur Clavicula murni.2,18

424

tuberculum majus dan minus yang dipisahkan satusama lain oleh sulcus bicipitalis. pada pertemuanujung atas humerus dan corpus humeri terdapat pe_nyempitan disebut collum chirurgicum. Sekitar perte_ngahan permukaan lateral corpus humeri terdapat pe_ninggian kasar yang disebut tuberositas deltoidea. Dibelakang dan bawah tuberositas terdapat sutcus spiralisyang ditempati oleh nervus radialis (Cambar 9_6).

Ujung bawah humerus mempunyai epicondylusmedialis dan epicondylus tateralis untuk tempat lekatmusculi dan ligamenta, capitutum humeri yang bulatbersendidengan caput radii, dan trochlea humeii yangberbentuk katrol untuk bersendi dengan incisura tro_chlearis ulnae (Cambar 9-6). Di atas.rpitulm terdapatfossa radialis, yang menerima caput radii pada saat sikudifleksiokan. Di anterior, {,[tas trochlea, ierdapat fossacoronoidea, yang selama pergerakan yang sama mene_rima processus coronoideus ulnae. Di posterior, di atastrochlea, terdapat fossa olecrani, yang bertemu denganolecranon pada waktu sendi siku pada keadaanextensio (Cambar 9-6).

AXILLA

Axilla atau ketiak, adalah suatu ruangan berbentukpiramid yang terletak di antara bagian aias lengan atas

kapsula art. acromioclavicularis

BAB 9: Extremitas Superior

m. pectoralis major

permukaan superior

m. subclavius

dan sisi lateral thorax (Cambar 9-Z). Axilla

kapsula art. sternoclavicularis

tempat lewat yang penting bagi saraf, pembuluh ddan pembuluh limf waktu alat-alat'ini berjalanpangkal leher ke ekstremitas superior. puncak daxilla, atau apex, mengarah ke pangkal leher, danbatasi di depan oleh clavicula, di belikang olehatas scapula, dan di medial oleh si.si luar(Cambar 9-7). Ujung bawah, atau basis, di depanbatasi oleh plica axillaris anterior (dibentuk oleh uigir bawah musculus pectoralis major), di belakangplica axillaries posterior (dibentukoleh tendo mulatissimus dorsi dan musculus tereS major), danoleh dinding thorax (Cambar 9-Z).'

Dinding AxillaDinding axilla dibentuk sebagai berikut :r Dinding anterior, oleh musculus pectoralis

musculus subclavius, dan musculus pectoralis(Gambar 9-8,9-9, dan 9-1.l).Dinding posterior, dari atas ke bawah olehsubscapularis, musculus latissimus dorsi, danculus teres major (Cambar 9-9,9-10, dan 9-I 1)-Dinding medial, oleh empat atau tima iga bagiandan spatium intercostales yang diliputi oleh Iculus serratus anterior (Gambar 9-.I0 dan 9-1 1).

permukaan sendi untuk acromion

lig. coracoclavicularis

m. deltoideus m. pectoralis major

lig. costoclavicularis

permukaan sendi untuk sternumdan rawan iga I

permukaan inferior

Gambar 9-4. Tempat merekat muscurus dan ligamentum penting pada cravicula dexter