fraktur mandibula
DESCRIPTION
kedokteran gigi - bedah mulutTRANSCRIPT
ANGGOTA KELOMPOK
Jamila 160110120068
Diandra Amalia 160110120069
Anna Hafidza N. 160110120070
Ranny Olivia Putri 160110120072
Aniza Pratita 160110120073
Ghina Nabila 160110120074
Nadira 160110120075
Ishlahil Akmalia 160110120076
Intan Deviani 160110120077
Natasha Carolina 160110120078
1
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena
atas rahmat-Nyalah penulis dapat menyusun dan menyelesaikan makalah yang
berjudul “Fraktur Mandibula”.
Makalah ini ditulis untuk memberikan penjelasan mengenai etiologi,
insidensi sampai penatalaksanaan fraktur mandibula. Fraktur mandibula erat
kaitannya dengan ilmu kedokteran gigi, maka dibuatlah makalah ini.
Akhir kata, penulis juga tidak lupa mengucapkan terima kasih kepada
dosen mata kuliah DSP 7, juga kepada teman-teman yang ikut serta membantu
penulis dalam penyusunan makalah ini. Penulis mohon maaf jika ada kesalahan
yang tidak disengaja dalam penyusunan makalah. Penulis menerima kritik dan
saran yang bersifat membangun untuk perbaikan makalah ini. Penulis berharap
makalah ini bermanfaat dan memberikan pengetahuan bagi pembaca.
Jatinangor, September 2014
Penulis
2
DAFTAR ISI
ANGGOTA KELOMPOK.......................................................................................................1
KATA PENGANTAR..............................................................................................................2
DAFTAR ISI..........................................................................................................................3
BAB I...................................................................................................................................4
PENDAHULUAN..................................................................................................................4
BAB II..................................................................................................................................5
TINJAUAN PUSTAKA...........................................................................................................5
2.1 DEFINISI FRAKTUR MANDIBULA...............................................................................5
2.2 ETIOLOGI FRAKTUR MANDIBULA.............................................................................5
2.3 INSIDENSI FRAKTUR MANDIBULA.............................................................................6
2.4 KLASIFIKASI...............................................................................................................7
2.4.1 Menurut Dorland’s Illustrated Medical Dictionary............................................7
2.4.2 Menurut Anatomi Mandibula..........................................................................10
2.4.3 Menurut Kazanjian dan Converse...................................................................11
2.4.4 Menurut Rowe dan Killey...............................................................................12
2.4.5 Menurut Kruger dan Schilli.............................................................................12
2.5 GEJALA KLINIS............................................................................................................14
2.5.1 Perubahan oklusi.............................................................................................14
2.5.2 Anestesia, Parestesia atau Disestesia Bibir Bawah..........................................15
2.5.3 Pergerakan Mandibula yang Abnormal...........................................................15
2.5.4 Perubahan Kontur Wajah dan Lengkung Mandibula.......................................16
2.5.5 Laserasi, Hematoma, dan Echymosis..............................................................17
2.5.6 Hilangnya Gigi dan Krepitasi atau Palpasi......................................................17
2.5.7 Dolor, Tumor, Rubor, dan Color.....................................................................17
2.5.8 Kesulitan atau ketidakmampuan untuk mengunyah.........................................18
2.6 PERAWATAN..............................................................................................................18
BAB III...............................................................................................................................36
KESIMPULAN....................................................................................................................36
3
DAFTAR PUSTAKA.............................................................................................................37
4
BAB I
PENDAHULUAN
Pada makalah ini dijelaskan tentang fraktur mandibula. Fraktur mandibula
erat kaitannya dengan profesi kedokteran gigi, oleh karena itu kita harus cakap
dalam menangani pasien yang mengalami fraktur mandibula. Dalam makalah ini
dijelaskan mengenai insidensi, etiologi dan penatalaksanaannya. Berbagai macam
cara perawatan dijelaskna dalam makalah ini.
5
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 DEFINISI FRAKTUR MANDIBULA
Menurut Kamus Kedokteran Gigi, fraktur adalah diskontinuitas dari
jaringan keras (tulang), biasanya disebabkan oleh adanya kecelakaan/trauma
ataupun keadaan patologis; suatu patahan jaringan keras.
Trauma adalah luka atau cedera pada jaringan. Mandibula adalah
rahang bawah. Jadi, fraktur mandibula adalah hilangnya kontinuitas tulang
pada rahang bawah (mandibula), yang diakibatkan oleh trauma wajah ataupun
keadaan patologis, dapat berakibat fatal bila tidak ditangani dengan
benar.Keluarnya darah dari pembuluh darah kedalam ruang ekstravaskuler
karena hilangnya kontinuitas pembuluh darah.
2.2 ETIOLOGI FRAKTUR MANDIBULA
Mandibula sering terkena cedera karena posisinya yang menonjol.
Kecelakaan kendaraan dan serangan kekerasan merupakan penyebab yang
utama. Penyebab fraktur mandibula dibagi menjadi dua yaitu faktor luar dan
faktor dalam.
Literatur menunjukkan bahwa penyebab fraktur mandibula yang
berasal dari faktor luar yaitu 43% karena kecelakaan kendaraan, 34%
6
disebabkan oleh serangan kekerasan, 7% karena kecelakaan dalam bekerja,
7% karena jatuh, dan 4% karena kecelakaan saat olahraga.
Dental implant merupakan perawatan restoratif bagi pasien edentulous
selama dekade terakhir. Namun, fraktur mandibula dan maxillofacial makin
umum dijumpai seiring berkembangnya penggunaan dental implant. Adanya
resorpsi tulang sekunder selama penggunaan prostesis jangka panjang dan
makin tingginya abnormalitas metabolik pada lanjut usia menyebabkan
berkurangnya massa tulang. Untuk alasan inilah pasien harus mengikuti
prinsip osteografi untuk hasil yang lebih baik.
Manson et al mengungkapkan bahwa fraktur mandibula bisa
dikarenakan faktor dari dalam, yaitu karena adanya penurunan massa tulang,
defisiensi mineral tulang akibat atrofi, tekanan selama pemakaian implant,
dan daya regang pada mandibula.
Menurut Tolman dan Keller, implant yang telah melalui osteograsi
dan terlibat dalan garis fraktur tak boleh dihilangkan, hanya implant yang
terkena infeksi saja yang harus dihilangkan. Penggunaan reduksi terbuka dan
fiksasi internal harus dihindari karena adanya pengurangan periosteum dan
berkurangnya massa tulang akibat atrofi mandibula, untuk alasan inilah
reduksi tertutup merupakan metode yang terbaik bagi fraktur mandibula yang
disebabkan karena faktor dari dalam.
2.3 INSIDENSI FRAKTUR MANDIBULA
7
Dalam studi kasus fraktur mandibula, presentasi penyebab fraktur
terbanyak yaitu: 29,1% pada kondilus, 24,5% pada angulus, 22% pada
simfisis, 16% pada bodi, 4% pada dentoalveolar, dan 1,3% pada prosessus
koronoideus.
Fraktur mandibula paling sering terjadi pada ramus, kondilus, dan
angulus mandibula.
Fraktur subkondilar sering terjadi pada anak-anak karena tulang
kondilus pada anak-anak masih mengalami pertumbuhan sedangkan fraktur
angulus lebih sering terjadi pada dewasa muda karena kondisi anatomis
angulus yang menonjol dan merupakan pertemuan antara dua tulang (ramus
dan korpus) sehingga paling rawan terjadinya fraktur .
2.4 KLASIFIKASI2.4.1 Menurut Dorland’s Illustrated Medical Dictionary
1) Simple atau tertutup.
Fraktur yang tidak menyebabkan luka terbuka.
8
2) Compound atau terbuka
Fraktur yang menyebabkan luka terbuka melibatkan kulit, mukosa,
atau membran periodontal.
3) Kominusi
Fraktur dimana tulang yang mengalami fraktur berupa serpihan
atau segmen kecil.
4) Greenstick
Fraktur yang menyebabkan rusaknya korteks tulang.
9
5) Impaksi
Fraktur dimana salah satu fragmen benar-benar mendorong
fragmen yang lain.
6) Multiple
Merupakan varian dari fraktur dimana terdapat dua atau lebih garis
fraktur dalam satu tulang yang tidak berhubungan satu sama lain.
7) Patologik
Fraktur yang berasal dari luka ringan akibat luka pada tulang
sebelumnya.
8) Atrofik
10
Fraktur yang terjadi spontan tanpa sebab patologik dikarenakan
atrofi tulang, contoh pada edentulous mandibula.
9) Indirect atau tak langsung
Fraktur yang terjadi pada titik yang jauh dari tempat terjadinya
luka.
10) Komplikasi atau kompleks
Fraktur yang melibatkan jaringan lunak dan jaringan keras.
2.4.2 Menurut Anatomi Mandibula1) Midline: Fraktur diantara incisivus sentral.
2) Parasimfiseal: Fraktur yang terjadi di daerah simfisis.
3) Simfisis: Fraktur yang berupa garis vertikal di bagian distal caninus
4) Body: Daerah distal simfisis hingga regio molar ke tiga
5) Angulus: Daerah distal molar ke tiga
6) Ramus
7) Kondilar
8) Prosessus koronoideus
9) Prosessus alveolaris
11
2.4.3 Menurut Kazanjian dan Converse 1) Kelas I
Adanya gigi pada kedua sisi garis fraktur. Bisa dirawat dengan
berbagai teknik, bisa menggunakan monomaksillari ataupun
intermaksillari.
2) Kelas II
Adanya gigi hanya pada salah satu sisi garis fraktur. Biasanya
melibatkan fraktur pada korpus, ramus, angulus, atau pada edentulous
sehingga membutuhkan perawatan intermaksillari
3) Kelas III
Tak ada gigi yang terlibat, contoh pada pasien edentulous.
Membutuhkan perawtan dengan teknik prostetok, reduksi terbuka atau
keduanya untuk stabilisasi.
12
2.4.4 Menurut Rowe dan Killey1) Kelas I
Tidak melibatkan basal tulang, berupa fraktur prossus alveolaris.
2) Kelas II
Melibatkan basal tulang, dibagi menjadi single unilateral, double
unilateral, bilateral, dan multiple.
2.4.5 Menurut Kruger dan Schilli1) Berkaitan dengan lingkungan eksternal
a. Simple atau tertutup
b. Compound atau terbuka
2) Tipe fraktur
a. Incomplete
b. Greenstick
c. Complete
d. Comminuted
13
3) Pertumbuhan rahang berkaitan dengan penggunaan splint
a. Adanya rahang yang cukup
b. Edentulous atau tak cukupnya rahang
c. Primer dan mixed dentition
4) Lokasi
a. Fraktur pada daerah simfisis antara kaninus.
b. Fraktur antara kaninus.
c. Fraktus pada corpus mandibula antara kaninus dan angulus
mandibula.
d. Fraktur pada angulus mandibula di regio molar ketiga.
e. Fraktur pada ramus mandibula antara angulus mandibula dan
sigmoid notch.
14
f. Fraktur pada prosessus koronoideus.
g. Fraktur pada prosessus kondilaris.
5) Arah Tarikan Otot
1) Vertikal favorable (tak searah tarikan otot) atau unfavorable
2) Horizontal favorable atau unfavorable (searah tarikan otot)
2.5 GEJALA KLINISSebagai dokter gigi yang berkompeten kita harus tahu dan memahami
apa saja tanda-tanda dari fraktur mandibula untuk memudahkan proses
diagnosa. Berikut adalah beberapa tanda dari adanya fraktur mandibula.
2.5.1 Perubahan oklusiPasien dengan fraktur mandibula biasanya memiliki gangguan oklusi,
sebagai klinisi kita bisa menanyakan pada pasien mengenai ada atau tidaknya
kelainan yang dirasakan ketika mereka mengoklusikan gigi karena, perubahan
oklusi dapat di anggap sebagai tanda diagnostik utama dari fraktur mandibula.
15
Fraktur pada gigi, tulang alveolar, trauma TMJ serta otot pengunyahan bisa
menyebabkan kelainan oklusi ini.
Kelainan Oklusi Daerah yang diduga mengalami fraktur
Kontak prematur
gigi posterior
Kondilus atau sudut mandibula (bilateral)
Openbite posterior Prosesus alveolar anterior atau daerah parasymphyseal
Posterior crossbite Kondilus dan midline symphyseal dengan miringnya
segmen posterior dari mandibula
Retrognatik Kondilus dan sudut mandibula
Unilateral openbite Sudut ipsilateral dan parasymphyseal
Prognatik Efusi TMJ
2.5.2 Anestesia, Parestesia atau Disestesia Bibir BawahHal ini berkaitan dengan gangguan pada nervus alveolar inferior
dimana nervus ini melewati foramen mandibula. Jika bibir bawah mati rasa,
mungkin saja terjadi fraktur pada daerah distal foramen mandibula.
2.5.3 Pergerakan Mandibula yang AbnormalFraktur pada daerah mandibula bisa menimbulkan keabnormalan dari
pergerakan mandibula secara signifikan. Keterbatasan pembukaan mulut dan
trismus bisa menjadi tanda dari fraktur mandibula. Hal ini juga berkaitan
dengan kerja otot-otot pengunyahan. Salah satu contoh sederhana adalah jika
terjadi fraktur kondilus unilateral maka saat pembukaan mulut akan terjadi
16
deviasi ke daerah yang terjadi fraktur, hal ini terjadi karena fungsi dari otot
pterygoid pada sisi yang tidak terkait tetap ada sehingga terjadilah deviasi.
Kelainan Pergerakan
Mandibula
Daerah yang Kemungkinan Mengalami Fraktur
Ketidakmampuan
membuka rahang
Prosesus koroniod, ramus dan lengkung
zigomatikum
Ketidakmampuan
menutup rahang
Prosesus alveolaris, ramus, sudut atau symphysis
Pergerakan lateral Kondilus (bilateral), ramus dengan displacement
tulang
2.5.4 Perubahan Kontur Wajah dan Lengkung MandibulaPerubahan kontur wajah yang disebabkan karena fraktur mandibula
bisa tersamarkan dengan adanya pembengkakan, namun kita tetap harus bisa
membedakannya, apalagi bila sudah terlihat adanya ketidaksimetrisan pada
bentuk wajah pasien dan adanya penyimbangan dari bentuk kurva mandibula
(u-shaped).
Perubahan pada
wajah
Daerah yang Kemungkinan Mengalami Fraktur
Bagian lateral yang
lebih datar
Korpus, ramus, sudut mandibula
Retruded chin Parasymphyseal (bilateral)
17
Pemanjangan wajah Subkondilar (bilateral), sudut, korpus menyebabkan
posisi mandibula lebih ke bawah
2.5.5 Laserasi, Hematoma, dan EchymosisArah dan tipe fraktur bisa kita lihat dan perkirakan melalui laserasi
yang terjadi namun untuk lebih tepatnya bisa dengan bantuan pemeriksaan
radiografik. Ekimosis pada dasar mulut bisa mengindikasikan terjadinya
trauma pada korpus mandibula dan symphyseal.
2.5.6 Hilangnya Gigi dan Krepitasi atau PalpasiTenaga yang kuat bisa menyebabkan kehilangan gigi dan tidak
menutup kemungkinan terjadinya fraktur pada tulang dibawahnya. Sebagai
dokter gigi, kita harus melakukan palpasi pada bagian mandibula dengan
menggunakan kedua tangan dengan posisi ibu jari pada gigi dan jari yang lain
berada di batas bawah mandibula, namun dibutuhkan pemeriksaan radiofrafis
untuk memastikan fraktur tersebut. Palpasi pada tepi-teepi mandibula
mungkin bisa menunjukkan deformitas seperti tangga (step deformity)
apabila edema dan hematoma tidak parah. Pemeriksaan ini sering
menunjukkan terpisahnya gigi satu dengan yang lain dan terputusnya
kontinuitas dataran oklusal yang mengalami fraktur.
2.5.7 Dolor, Tumor, Rubor, dan ColorAdanya keempat tanda ini, merupakan tanda utama dari trauma , pada
daerah mandibula meningkatkan kemungkinan adanya fraktur pada daerah
tersebut.
18
2.5.8 Kesulitan atau ketidakmampuan untuk mengunyahPemeriksaan radiologis juga diperlukan untuk memperkuat diagnosa,
beberapa teknik foto yang bisa digunakan pada kasus fraktur mandibula ini
antara lain, panoramik, lateral oblique, posteroanterior, occlusal view,
periapikal view, reverse towne’s dan CT scan.
2.6 PERAWATANAda dua cara penatalaksanaan fraktur mandibula, yaitu cara tertutup
atau konservatif dan terbuka atau pembedahan. Pada teknik tertutup, reduksi
fraktur dan imobilisasi mandibula dicapai dengan jalan menempatkan
peralatan fiksasi maksilomandibular. Pada prosedur terbuka, bagian yang
fraktur dibuka dengan pembedahan, dan segmen direduksi dan difiksasi
secara langsung dengan menggunakan kawat atau plat. Teknik terbuka dan
tertutup tidaklah selalu dilakukan tersendiri, tetapi kadang-kadang
dikombinasikan. Pendekatan ketiga adalah merupakan modifikasi dari teknik
terbuka, yaitu metode fiksasi skeletal eksternal. Pada teknik fiksasi skeletal
eksternal pin ditelusupkan ke dalam kedua segmen untuk mendapatkan
tempat perlekatan alat penghubung (connecting appliance), yang bisa dibuat
dari logam atau akrilik, yang menjembatani bagian-bagian fraktur dan
menstabilkan segmen tanpa melakukan imobilisasi mandibula. Semua metode
perawatan tersebut masing-masing mempunyai indikasi, keuntungan, dan
kekurangan. Dasar pemikiran perawatan yang baik adalah respons fleksibel,
yakni kemauan dan kemampuan untuk menggunakan teknik yang ada (alat-
alat yang diperlukan), dengan profesionalisme yang memadai.
19
Reduksi Tertutup
Reduksi tertutup sangat sesuai untuk penatalaksanaan kebanyakan
fraktur mandibular dan secara spesifik diindikasikan untuk kasus dimana gigi
terdapat pada semua segmen atau segmen edentulus di sebelah proksimal
dengan pergeseran yang hanya sedikit. Indikasi metode reduksi tertutup
adalah sebagai berikut:
a. Fraktur menguntungkan tanpa adanya pergeseran tempat
(nondisplace favorable fracture)
b. Fraktur comunitted yang luas
c. Fraktur pada mandibula yang edentulous
d. Fraktur mandibula pada anak
e. Fraktur processus coronoidalis
20
f. Fraktur kondilus
Gigi-gigi sangat diperlukan untuk fungsi perlekatan alat, misalnya
untuk malleable arch bars berbagai teknik perawatan, dan splint logam/
akrilik. Malleable stock arch bar tersedia dalam bentuk gulungan atau
potongan-potongan dengan panjang tertentu. Arch bar dengan mudah bisa
dipasang menggunakan anestesi local atau anestesi umum, dengan jalan
mengikatkannya terhadap gigi menggunakan kawat baja tahan karat ukuran
0,018 atau 0,20 inchi, 0,45 atau 0,5 mm (dapat dilihat pada tabel). Kawat
tersebut diinsersikan melingkari tiap-tiap gigi (melalui diatas arch bar pada
satu sisi, dan di bawah arch bar pada sisi yang lain), dan ujung-ujung kawat
dipilin searah dengan jarum jam. Ujung kawat yang berlebih dipotong dan
dilipat sedemikian rupa sehingga tidak melukai mukosa bukal atau labial. Jika
terjadi pergeseran segmen yang nyata, biasanya diatasi dengan memotong
arch bar pada bagian yang mengalami fraktur, karena apabila bar
menjembatani fraktur, maka akan cenderung memisahkan atau mengganggu
segmen-segmennya.
1. Fiksasi
Fiksasi maksilomandibular dilakukan dengan menggunakan elastic
atau kawat untuk menghubungkan loop (lug) arch bar atau alat maksilar dan
mandibular yang lain. Apabila suatu segmen mengalami pergeseran cukup
banyak, maka dianjurkan untuk melakukan imobilisasi segmen yang
pergeserannya sedikit dahulu, kemudian melakukan reduksi dan imobilisasi
21
segmen yang lain secara digital atau manual. Apabila suatu fraktur belum
lama terjadi yakni kurang dari 72-96 jam, reduksi biasanya dilakukan dengan
memanipulasi. Pada fraktur yang sudah lama terjadi, stabilisasi dari elemen
yang tidak bergeser atau hanya bergeser sedikit, dilakukan pertama kali
dengan menggunakan elastic atau kawat dan kemudian memasang elastic
yang cukup kuat tarikannya terhadap segmen yang pergeserannya lebih
banyak. Kawat bersifat pasif, sedangkan elastik bersifat aktif. Elastik yang
dikenakan pada gigi yang tidak mempunyai antagonis akan mengakibatkan
ekstruksi atau pada kasus yang lebih hebat mengakibatkan gigi lepas. Semua
pasien dengan pengawatan maksilomandibular harus dibekali alat pemotong
kawat yang bisa digunakan setiap saat.
2. System Eyelet
Pengawatan langsung yang paling sering digunakan adalah tekni
eleyet (Ivy loop). Pada sistem ini kawat dipilinkan satu sama lain untuk
membentuk loop. Kedua ujung kawat dilewatkan ruang interproksimal,
dengan loop tetap disebelah bukal. Satu ujung dari kawat dilewatkan di
sebelah distal dari gigi distal dan kembalinya di bawah atau melalui loop,
sedangakan ujung yang lain ditelusupkan pada celah interproksimal mesial
dari gigi mesial. Akhirnya loopnya dikencangkan dengan jalan memilinnya.
Beberapa eyelet bisa ditempatkan pada gigi posterior untuk mendapatkan
tempat perlekatan kawat atau elastik yang digunakan untuk fiksasi
maksilomandibular. Sistem eyelet tidak rumit dan mudah dilakukan. Ini ideal
untuk penanganan kasus dengan cepat apabila diperlukan stabilitas sementara,
22
atau apabila durasi anestesi umum harus dikurangi. Empat eyelet, dengan
fiksasi maksilomandibular yang baik, sering memberikan hasil imobilisasi
mandibular yang memuaskan untuk merawat fraktur subkondilar unilateral
dengan pergeseran yang hanya sedikit.
3. Teknik Pengawatan Langsung
Metode pengawatan langsung yang sederhana adalah dengan
menempatkan kawat melingkari gigi-gigi di dekatnya pada rahang yang
berlawanan.
Kawat-kawat tersebut kemudian dikaitkan satu sama lainsedemikian
rupa sehingga membentuk X (Teknik Gilmer) untuk membantu fiksasi
maksilomandibular.
Sistem Pengawatan Eyelet
23
(1)Pengawatan eyelet dilakukan dengan membentuk loop kawat dan
memasukkan kedua ujung kawat keruang interproksimal
(2) Kedua ujung kawat kemudian dimasukkan lagi ke arah bukal
(3) Ujung distal ditelusupkan ke dalam loop
(4) Kemudian ujung-ujung kawat tersebut ditarik, supaya ikatannya kuat, dan
akhirnya dipilinkan satu sama lain
(5) (Catatan: Ujung-ujung kawat dipilin pada bagian mesial) Suatu eyelet bisa
ditempatkan pada satu gigi individual dengan membentuk sebuah loop,
menyusupkan ujung kawat dan kemudian memilin ujungnya pada aspek
mesial.
4. Splint
Arch bar memberikan daerah perlekatan untuk fiksasi
maksilomandibular, tetapi secara teknik tidak berfungsi sebagai splint, karena
jarang memeberikan imobilisasi dan stabilisasi segmen fraktur dengan baik.
Suatu splint merupakan alat individual yang ditujukan untuk imobilisasi atau
membantu imobilisasi segmen-segmen fraktur. Pembuatan suatu splint
memerlukan bahan cetak, fasilitas labolatorium dan waktu yang relatif lama.
Splint ini biasanya merupakan logam tuang (cor), atau terbuat dari akrilik.
Pada fraktur komplikata, apabila reduksi oklusi yang benar tidak mudah
dilakukan, orientasi model dengan menggunakan tangan dan pematahan
model untuk mewakili segmen fraktur mungkin bisa mengatasi masalah ini.
24
Splint secara khusus diindikasikan apabila terjadi kehilangan substansi tulang
(misalnya luka kena tembak) untuk mencegah kolaps atau untuk mendapatkan
kembali panjang lengkung rahang. Splint bisa disemenkan atau dipasang
dengan kawat terhadap gigi.
5. Gunning Splint
Fraktur edentulus membawa problema tersendiri dalam imobilisasi.
Apabila mempunyai protesa gigi maka bisa digunakan untuk fiksasi
maksilomandibular. Salah satu cara adalah dengan membuat lubang pada
basis akrilik di regio interproksimal gigi-gigi dari geligi tiruan dan kemudian
dilakukan pengawatan arch bar terhadap basis protesa. Apabila pasien tidak
memakai geligi tiruan, maka dilakukan pencetakan dan kemudian dibuat
gunning splint yang mirip basis protesa dengan bite plane. Splint dibuat
overclosed, karena dimensi vertical yang berlebihan sering tidak dapat
ditolelir dengan baik. Geligi tiruan yang digunakan sebagai splint, atau
Gunning splint sering dilapisi dengan kondisioner jaringan.
25
6. Pengawatan Sirkummandibular
Geligi tiruan atau splint mandibular sering distabilisasi dengan
menggunakan tiga pengawatan sirkummandibular, satu melingkari mandibula
pada regio parasimfis dan dua pada daerah posterior dari foramen mentale.
Kawat-kawat ini diinsersikan dengan jarum penusuk (awl) atau metode jarum
lurus ganda (double straight needle). Awl adalah sebuah jarum yang
dilengkapi dengan pegangan. Pada teknik awl, jarum tersebut ditusukkan
pada kulit (yang sudah dipersiapkan) di bawah mandibula dan muncul pada
dasar mulut. Awl tersebut ditelusupi kawat, ditarik, dan dilewatkan pada
aspek bukal mandibula ke dalam vestibulum, di sini kawat dilepas. Kemudian
kawat dilewatkan diatas geligi tiruan dan ujung-ujungnya dipuntir/dipilin agar
terjadi stabilisasi. Pada teknik jarum lurus ganda, suatu jarum dilewatkan
sebelah lingual dari mandibula, masuk ke dalam dasar mulut dan kawat
ditarik. Yang lain diinsersikan dari bagian bukal pada titik insersi yang sama
untuk menuju ke vestibulum dan kemudian ditarik. Ujung-ujung kawat
tersebut dilewatkan diatas geligi tiruan kemudian dikencangkan satu sama
lain.
7. Stabilisasi pada geligi tiruan atas
Geligi tiruan atau splint maksila distabilisasi dengan pengawatan
sirkumzigomatik, dan apabila diperlukan, insersi kawat pada apertura
piriformis atau spina nasalis. Kawat sirkumzigomatik diinsersikan dengan
teknik yang serupa dengan pengawatan sirkummandibular, satu ujung kawat
26
dilewatkan di bawah (medial) arcus zygomaticus dan satu di atas (lateral).
Untuk ini digunakan awl atau teknik double straight needle. Insersi
pengawatan pada fossa piriformis dan spina nasalis memerlukan
pengangkatan flap agar bisa mencapai tulang, membur tulang, dan
melewatkan kawat (transosseus) untuk perlekatan geligi tiruan.
8. Fiksasi tulang eksternal
Fiksasi tulang eksternal yang sering dipakai adalah alat fiksasi Bi-
phase. Dengan alat ini, pin-pinnya diinsersikan melalui insisi kutan ke dalam
tulang yang sebelumnya dilubangi dengan bur. Pin dimasukkan melalui
korteks bukal dan tulang kanselus dan sedikit tertanam pada tulang kortikal
lingual. Paling tidak dua pin untuk tiap-tiap segmen fraktur. Kemudian pin-
pin tersebut dijembatani dengan bar (dengan menggunakan klem), dan
reduksi diamati dengan sinar-X. Kemudian bar digantikan dengan konektor
akrilik, yang bentuknya disesuaikan, dengan menggunakan peralatan khusus.
Fiksasi eksternal untuk fraktur mandibular memberikan keuntungan dalam
mereduksi dan stabilisasi segmen proksimal yang mengalami pergeseran
apabila reduksi terbuka merupakan kontraindikasi, untuk mencegah kolaps
dimana tulangnya banyak yang hilang, dan untuk menstabilkan segmen pada
teknik grafting. Alat ini bisa digunakan untuk mengontrol segmen pada saat
melakukan reseksi mandibula, karena penyakit neoplastik.
Reduksi terbuka
27
Untuk melakukan reduksi terbuka pada fraktur mandibula bisa melalui
kulit atau oral. Antibiotik dan peralatan intraoral yang baik memberikan
dukungan tambahan pada pendekatan peroral. Secara teknis, setiap daerah
pada mandibula dapat dicapai dan dirawat secara efektif secara oral kecuali
pada daerah subkondilar. Walaupun jalan masuk melalui mulut tidak
semudah perkutan, modifikasi pengawatan langsung (pengawatan tepi atas
atau transalveolar dan transsirkumferensial) menjadikan teknik ini
mempunyai keberhasilan tinggi, dengan rasa sakit dan komplikasi yang
minimal. Jika digunakan pelat tulang, pendekatan oral sering dikombinasi
dengan pendekatan perkutan dengan menggunakan teknik instrumentasi
transkutan.
Indikasi metode ini adalah sebagai berikut:
a. Fraktur yang tidak menguntungkan (displaced unfavorable) pada sudut
mandibula.
b. Fraktur yang tidak menguntungkan (displaced unfavorable) pada badan
mandibula atau daerah parasimfisis mandibula
c. Terjadinya kegagalan pada metode tertutup
d. Fraktur yang membutuhkan tindakan osteotomy (malunion)
e. Fraktur yang membutuhkan bone graft
f. Multiple fraktur
28
A. Pergeseran superior dari segmen edentulous proksimal dikontrol dengan
menginsersikan kawat transirkummandibular tunggal. Awl digunakan untuk
melewatkan kawat di balik tepi bawah mandibula.
B. Apabila didapatkan tulang dan jalan masuk memadai, suatu kawat tunggal
bias ditelusupkan dengan metode transalveolar.
C dan D. Osteosintesis.
C. Pergeseran dari segmen proksimal edentulous dikontrol dengan
osteosintesis perkutan memakai kawat yang ditempatkan sedemikian rupa
sehingga membentuk huruf ”X”.
D. Osteosintesis peroral diselesaikan dengan pelat kompresi tulang (bone
plate). Pada pendekatan ini sering digunakan kombinasi peralatan perkutan /
peroral.
1. Reduksi tulang peroral
29
Reduksi tulang peroral dari fraktur mandibula sering dilakukan untuk
mengendalikan fragmen edentulus proksimal yang bergeser. Situasi ini
umumnya berupa fraktur yang melalui alveolus gigi molar ketiga yang
impaksi/ erupsi sebagian. Tindakan dilakukan pada pasien diberi anestesi
local atau sedasi atau anestesi umum. Arch bar atau alat fiksasi yang lain
pertama-tama diikatkan pada tempatnya dan suatu flap envelope
mukoperiosteal yang dimodifikasi (lebih besar dan terletak lebih ke arah
bukal) dibuat untuk jalan masuk ke daerah molar ketiga. Molar ketiga
dikeluarkan, biasanya bisa dilakukan sangat mudah dengan menggunakan
elevator dan distraksi anterior dari segmen distal. Lubang unikortikal dibuat
pada dinding alveolar sebelah bukal dari kedua frakmen, dan sebuah kawat
baja tahan karat (0,018 atau 0,020 inch, 0,45 atau 0,5 mm) ditelusupkan ke
dalamnya. Reduksi diakhiri dengan manipulasi manual (seringkali segmen
proksimal dipegang dengan tang pemegang tulang. Stabilisasi awal
didapatkan dari banyaknya gerigi fraktur yang saling mengunci. Ujung-ujung
kawat dipilin untuk mengencangkan segmen pada posisi reduksi, dan
ditempatkan kawat/elastic untuk fiksasi maskilomandibular. Bagian tersebut
diirigasi dengan larutan saline steril, diperiksa, dan kawat disesuaikan,
dipotong, serta ditekuk. Penutupan flap dilakukan dengan jahitan kontinu
memakai chromic gut 3-0. Reduksi ini dikatakan berhasil apabila segmen
edentulus proksimal yang dapat bergerak tadinya bergeser dicekatkan ke
frakmen distal/anterior yang sudah diimbolisasi (fiksasi maksilomandibular).
30
2. Reduksi terbuka pada simfisis
Fraktur parasimfisis ini dirawat dengan pengawatan transalveolar pada
tepi atas, apabila gigi di dekat garis fraktur tidak ada. Pada situasi tipikal yang
lain, fraktur parasimfisis yang bergeser distabilisasi pada tepi bawah melalui
jalan masuk yang diperoleh dengan membuka simfisis. Flap dibuat dengan
menempatkan insisi 3-4 mm di bawah pertemuan mukosa bergerak dan tak
bergerak. Inisisi submukosal dibuat miring sedemikian rupa sehingga
periosteum diiris di bawah origo m. mentalis. Pemisahan periosteum dimulai
dengan elevator periosteal, dan pengelupasan dilakukan dengan tekanan
digital ke arah inferior. Perhatian perlu diarahkan untuk mempertahankan
bundle neurovascular mentalis, dengan hati-hati
menggesernya/melindunginya hanya jika bundle kemungkinan bisa cedera
yakni apabila digunakan instrument putar. Lubang dibuat pada kedua segmen
pada tepi bawah, dan sebuah kawat baja tahan karat (0,020 atau 0,022 inch,
0,5 atau 0,55 mm) dilewatkan, sering dibuat berbentuk seperti angka 8.
Keuntungan dari teknik bentuk angka 8 ini karena tidak diperlukannya insersi
kawat lingual. Segmen-segmen diatur letaknya dan ujung kawat dipilin,
dipotong, dan dibengkokkan. Fiksasi maksilomandibular diakhiri dengan
menempatkan kawat atau elastic yang menghubungkan arch bar atau alat
yang lain. Bagian tersebut kemudian diirigasi dengan menggunakan larutan
saline steril diperiksa, dan ditutup. Kemungkinan terjadinya dehisensi
(pemisahan) dari garis jahitan bisa dikurangi apabila m. mentalis terjaga
dengan baik. Submukosa dan mukosa dijahit dengan chromic gut 3-0 (atau
31
polyglycolic acid, Dexon) dengan teknik kontinu sederhana atau mattres.
Pembalut dengan tekanan (pressure dressing) dipasang untuk
mempertahankan posisi jaringan lunak terhadap tulang sehingga bisa
mengurangi pembentukan rongga mati (dead space) dan hematom.
Pendekatan dari angulus mandibulae dan symphysis mandibulae bisa
dimodifikasi sehingga memungkinkan pembedahan dilakukan pada setiap
bagian dari mandibula bagian anterior, yakni korpus mandibulae dan regio
mentalis.
3. Reduksi Terbuka Perkutan
Reduksi terbuka perkutan pada fraktur mandibula diindikasikan
apabila reduksi tertutup atau peroral tidak berhasil, terjadi luka-luka terbuka,
atau apabila akan dilakukan graft tulang seketika. Fraktur subkondilar tertentu
dan fraktur yang sudah lama atau yang mengalami penggabungan yang keliru
atau tidak bergabung juga merupakan indikasi untuk reduksi perkutan
terbuka. Pendekatan terbuka biasanya dikombinasikan dengan fiksasi
maksilomandibular untuk mendapatkan stabilisasi maksimum dari segmen
fraktur. Apabila terjadi luka-luka terbuka, jalan masuk langsung ke daerah
fraktur bisa didapatkan hanya dengan sedikit modifikasi. Fraktur pada daerah
angulus dan corpus mandibulae dicarikan jalan masuk melalui diseksi
submandibular, misalnya dengan pendekatan Risdon, di mana insisi
ditempatkan sejajar garis tegangan kulit pada daerah inframandibular. Bagian
yang mengalami fraktur dibuka dengan diseksi tumpul dan tajam, dengan
tetap mempertahankan n. mandibularis marginalis cabang dari n. fascialis.
32
Fraktur symphysis dan parasymphysis mandibulae dirawat dengan membuat
insisi submental. Seperti pada semua reduksi terbuka, pengelupasan
periosteum diusahakan minimal, dan hanya dilakukan pembukaan flap
secukupnya saja untuk jalan masuknya alat. Lubang dibuat pada tepi inferior
dari kedua frakmen, dan kawat baja tahan karat (0,018 atau 0,02 inch, 0,45
atau 0,5 mm) ditelusupkan. Reduksi dilakukan pertamakali dengan
manipulasi dan kemudian dipertahankan dengan memilinkan kedua ujung
kawat transoseus satu sama lain. Dasar dari teknik stabilisasi konservatif
adalah meninggalkan bahan asing sesedikit mungkin misalnya lebih memilih
menggunakan kawat disbanding pelat, dan memakai kawat sesedikit
mungkin. Bagian yang direduksi kemudian diirigasi dan diamati. Periosteum
pertama-tama dirapatkan dengan jahitan chromic gut 2-0 atau 3-0.
Selanjutnya luka ditutup lapis demi lapis dan kemudian dipasang pembalut
tekanan, yakni berupa kasa penyerap dengan anyaman yang halus, yang
diberi bismuth tribromphenate/petrolatum (Xeroform) dan gulungan
pembalut elastik yang lebarnya 4-5 inch (Kerlix).
4. Pemasangan pelat tulang
Jika pasien mengalami gangguan mental/ inkompeten, memiliki
gangguan konvulsif yang kurang terkontrol, atau seorang pemabuk atau
pecandu obat bius; jika mobilisasi awal dari mandibula diinginkan agar dapat
mengurangi kemungkinan terjadinya ankilosis (beberapa fraktur subkondilar);
dan untuk fraktur edentulous mandibular tertentu, reduksi dan imobilisasi
kaku dengan pelat tulang (Vitalium, titanium) akan sangat bermanfaat.
33
Teknik ini tidak dipilih untuk kasus kontaminasi yang luas, atau fraktur
kominusi yang lebar, dan jika penutupan primer baik mucosal atau dermal,
tidak bisa dicapai. Pada beberapa kasus pelat tulang bisa dikombinasikan
dengan fiksasi maksilomandibular, splinting, atau fiksasi skeletal eksternal.
Dalam menangani masalah yang sulit ini, pendekatan individual dan orisinil
sangat dibutuhkan. Pembedahan biasanya dilakukan di dalam kamar bedah
karena menggunakan anestesi umum. Bagian yang mengalami fraktur dibuka
secara peroral atau dengan pendekatan submandibular (Risdon) atau
submental. Sering digunakan pelat kompresi, dimana bidang insersi dari
sekrup ditempatkan sedemikian rupa sehingga mengakibatkan penutupan
bagian fraktur secara aktif dan bukannya pasif (pelat adaptasi). Pelat
kemudian dikunci dengan memasukkan sekrup setelah dilakukan reduksi dan
diperiksa dengan mengamati oklusinya. Periosteum kemudian didekatkan
satu sama lain dan dilakukan penutupan. Walaupun beberapa pelat mungkin
tetap ditinggal ditempatnya, tetapi pengeluaran sesudah terjadi penyembuhan
dianjurkan oleh pabrik-pabrik tertentu sehingga diperlukan pembedahan
ulang. Pada keadaan edentulus, pemasangan pelat mungkin mengganggu
pembedahan praprostetik atau rehabilitasi praprostetik. Kegagalan system
imobilisasi dengan pelat tulang kebanyakan disebabkan oleh karena
ketidakstabilan dan infeksi/osteomielitis. Pelat tulang merupakan teknik yang
relatif sensitif, dan kegagalan kadang-kadang harus dihadapi oleh seorang
ahli bedah.
5. Reduksi Terbuka pada Fraktur Subkondilar
34
Banyak fraktur subkondilar mandibula bilateral dan kebanyakan
fraktur kondilar pada orang dewasa memerlukan reduksi terbuka. Pada kasus
fraktur subkondilar bilateral, baik segmen yang pergeserannya paling besar,
maupun fragmen yang lebih besar bisa direduksi sendiri-sendiri atau bersama-
sama. Fraktur dislokasi yang parah dan tidak direduksi sering mengakibatkan
cacat permanen. Cacat ini termanifestasi berupa perubahan rentang gerakan,
keterbatasan dan oklusi yang tidak tepat. Pendekatan pembedahan yang
biasanya dilakukan pada regio subkondilar adalah preaulikular. Insisi vertical
sepanjang 4-5 cm dibuat sebelah anterior dari kartilago telinga.
Dengan diseksi tumpul dan tajam yang dilakukan hati-hati untuk
melindungi cabang-cabang n. facialis, maka bisa dicapai daerah yang
mengalami fraktur. Segmen fraktur yang mengalami pergeseran sering
terletak pada fossa infratemporalis, yang cenderung menyulitkan
pengembaliannya ke tempat semula. Stabilitas dilakukan dengan pengawatan
transoseus atau pemasangan pelat. Fiksasi maksilomandibular idealnya sudah
dipasang di tempatnya sebelum dilakukan penutupan untuk memastikan
bahwa stabilitas frakmen kondilar telah dicapai.
6. Perawatan yang tertunda
Penatalaksanaan fraktur yang sudah lama, baik yang umurnya sudah
lebih dari 14 hari atau sudah tahunan, membawa masalah tersendiri. Fraktur
yang sudah berumur 14 hari menunjukkan tahap awal penyembuhan, yakni
organisasi beku darah dan proliferasi jaringan granulasi/jaringan ikat.
35
Beberapa fraktur yang sudah lama, menunjukkan adanya pseudartrosis, yang
meliputi perkembangan kapsula fibrus dan tepi fraktur kortikal yang tidak
tervaskularisasi dengan baik serta tereburnasi. Fraktur-fraktur jenis ini, paling
baik dirawat dengan jalan masuk melalui kutan dan reduksi terbuka. Bagian
yang mengalami fraktur dipesiapkan, yaitu jaringan granulasi dan jaringan
fibrous dibersihkan, dan tepi-tepi fraktur yang sudah lama diperbarui untuk
memaparkan tulang dengan vaskularisasi yang lebih baik. Bila fraktur yang
relatif masih baru sering direduksi dan distabilisasi secara langsung, untuk
fraktur yang sudah lama mungkin diperlukan graft tulang apabila terjadi
kehilangan lengkung rahang yang nyata, atau gangguan oklusi.
7. Tindak Lanjut
Perawatan pendukung pasca bedah terdiri atas analgesik, dan bila
diindikasikan ditambah antibiotik, aplikasi dingin dan petunjuk diet. Rontgen
pasca reduksi dan pasca-imobilisasi perlu dilakukan. Reduksi terbuka bisa
memperpendek masa fiksasi maksilomandibular, dan pembukaan percobaan
yang dilakukan pada minggu keempat atau kelima kadang-kadang dilakukan
untuk mengetahui derajat kesembuhan klinis, terutama pada anak yang masih
muda. Normalnya, kawat transoseus untuk stabilisasi segmen tidak dilepas.
Jika kawat teraba di bawah mukosa daerah edentulus yang akan diberi protesa
atau terbuka selama dilakukan bedah praprostetik, kawat harus dilepas.
Pelepasan tersebut dilakukan dengan bantuan anestesi local. Pelepasan
dilakukan dengan membuat insisi di atas kawat, kemudian kawat tersebut di
bebaskan dan dipotong.
36
37
BAB III
KESIMPULAN
Setelah mengetahui etiologi, insidensi, dan tanda klinis fraktur mandibula,
maka perawatan yang dapat dilakukan yaitu:
1. Reduksi Tertutup
Reduksi fraktur dan imobilisasi mandibula dicapai dengan jalan
menempatkan peralatan fiksasi maksilomandibular. Reduksi tertutup
diindikasikan untuk fraktur menguntungkan tanpa adanya pergeseran tempat
(nondisplace favorable fracture), fraktur comunitted yang luas, fraktur pada
mandibula yang edentulous, fraktur mandibula pada anak, fraktur processus
coronoidalis, dan fraktur kondilus. Reduksi tertutup terbagi atas fiksasi, system
eyelet, splint, gunning splint, pengawatan sirkummandibular, stabilisasi pada
geligi tiruan atas, dan fiksasi tulang eksternal.
2. Reduksi Terbuka
Bagian yang fraktur dibuka dengan pembedahan, dan segmen direduksi dan
difiksasi secara langsung dengan menggunakan kawat atau plat. Reduksi terbuka
diindikasikan untuk displaced unfavorable fracture at angulus, displaced
unfavorable fracture at corpus, displaced unfavorable fracture at parasymphisis,
failure in closed reduction treatment, osteotomy indicated fracture, bone graft
indicated fracture, dan multiple fracture. Reduksi terbuka terbagi atas Peroral
Bone Reduction, Symphisis Open Reduction, Percutan Open Reduction, Bone Plat
38
and Srcew Insertion, Open Reduction at Subcondylar Fracture dan Delayed
Treatment.
39
DAFTAR PUSTAKA
Schwenzer, N, and Steinhilber, 1982, Appliances for Immobilization, In, Kruger,
E and Schilli, Oral and Maxillofacial Traumatology; Vol. 1: Quintessence
Publishing Co.
Andersson L., dkk, 2007. Textbook and Color Atlas of Traumatic Injuries to the
Teeth; 4th ed. Oxford : Blackwell.
Malamed SF, 2000. Medical Emergencies in the Dental Office; 5th ed. Mosby
Inc.
Peterson Lj, 2003. Contemporaray Oral and Maxillofacial Surgery. 4th ed. St
Louis : mosby.
Scully C. and Cawson RA, 1998. Medical Problems in Dentistry; 4th ed.London:
Wright.
40