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Francesco AngelicoI Clinica medica – Sapienza Università di Roma
Corso ACSA di Aggiornamento
"FATTORI DI RISCHIO O REGOLATORI DELLA VITA?”
Roma, 5 giugno 2010
Ruolo delle statine nel trattamento delle alterazioni Ruolo delle statine nel trattamento delle alterazioni lipidiche presenti nella sindrome metabolicalipidiche presenti nella sindrome metabolica
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Statine e malattie cardiovascolari
• Nell’ultimo decennio, numerosi estesi trial clinici controllati hanno dimostrato gli effetti benefici per la prevenzione primaria e secondaria delle malattie cardiovadcolari nei soggetti con colesterolemia elevata e, più recentemente, anche in soggetti con colesterolemia compresa nei valori medi.
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La piramide dell’evidenzaTrials clinici con statine in popolazioni con differente rischio
Colesterolo molto elevato con cardiopatia o infarto
Colesterolo moderatamente elevato in soggetti ad alto rischio di cardiopatia o infarto
Colesterolo normale con cardiopatia o infarto
Colesterolo alto con assenza di cardiopatia o infarto
Nessuna storia di cardiopatia o infarto, livelli medi di CT e C-LDL, ma C-HDL al di sotto dei valori medi
4S
PLAC I/II, KAPS, REGRESS
CARE
WOSCOP
AFCAPS/TexCAPS
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Relazione fra colesterolo LDL e rischio cardiovascolare
• 1% riduzione del colesterolo LDL = 1% riduzione del rischio
• 30/40% riduzione del colesterolo-LDL = 30/40% riduzione del rischio
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Effetto pleiotropico delle statine
• La terapia con statine, oltre a ridurre i valori di LDL e a ridurre lo spessore della tonaca Intima-Media, esercita effetti su molti altri fattori coinvolti nella patogenesi dell’aterosclerosi:
- la trombogenicità della placca, - la proliferazione e la migrazione cellulare, - la funzione endoteliale - la tendenza al processo trombotico.
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Colesterolo LDLColesterolo LDL
• La riduzione del colesterolo LDL deve essere La riduzione del colesterolo LDL deve essere il primo obiettivo della terapia per la il primo obiettivo della terapia per la prevenzione degli eventi cardiovascolariprevenzione degli eventi cardiovascolari
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• Più basso il colesterolo-LDL, meno eventi cardiovascolari
The lower, the betterThe lower, the better
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• Più alto il rischio, maggiore la necessità di abbassare il colesterolo LDL e di effettuare una terapia più aggressiva
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Rischio cardiovascolare residuo nei pazientitrattati con statine
The MRC/BHF Heart Protection Study
Heart Protection Study Collaborative Group (2002)
Placebo Statina
Anni di follow-up
% P
azie
nti
0 1 2 3 4 5 6
10
20
30
0
Riduzione del rischio =24%(p<0.0001) Il 19.8% dei pazienti
Trattati con statine hanno avuto un Evento cardiovascolareMaggiore in 5 anni.
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Rischio cardiovascolare residuo dopo terapia con statine
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• Quattro recenti trials clinici randomizzati hanno dimostrato che una terapia più aggressiva con statine sembra più efficace rispetto alla terapia abituale sulla riduzione degli eventi cardiovascolari in pazienti con malattia coronarica stabile (TNT, IDEAL) o con sindrome coronarica acuta (PROVE-IT, A to Z)
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Metanalisi dei recenti trials che hanno confrontato la terapia aggressiva con statine con la terapia
standard
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RISCHIO CARDIO-METABOLICO
GLOBALE
FATTORI DI RISCHIO
Età
Sesso maschile
LDL ↑
Ipertensione
Fumo
Diabete
SINDROME METABOLICA
Obesità viscerale
TG ↑
HDL ↓
IFG
LDL piccole/dense
Infiammazione
Trombosi
Insulino resistanza
Pressione arteriosa ↑
+ =
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Linee Guida ATP III
• Riduzione delle LDL: target primario della terapia
• Sindrome metabolica: target secondario oltre la riduzione delle LDL
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LDL colesterolo: quanto abbassarlo?
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Stratificazione del rischio
PREVENZIONE PRIMARIA
• Soggetti a basso rischio• Fattori di rischio multipli• Sindrome metabolica• Diabete• Dislipidemie genetiche
PREVENZIONE
SECONDARIA• CHD stabile• CHD + sindrome
metabolica• CHD + diabete• Sindromi coronariche
acute
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National guidelines and clinical trial data support the following LDL cholesterol goals in all persons, and in those with insulin resistance:
Primary prevention: use NCEP guidelines plus one additional risk factor for metabolic syndrome when present
Lower risk <130 mg/dLHigher risk <100 mg/dL
Secondary prevention: <70 mg/dL
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Nessuno o 1 fattore di
rischio
Fattori di rischio
multipli (SM)
CHD stabile o
equivalenti di rischio
coronarico
CHD stabile +
SM/diabeteSindromi
coronariche
<160 <130 <100 <70
Valori ideali di colesterolo LDL
PREVENZIONE PRIMARIA PREVENZIONE SECONDARIA
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La Dislipidemia Metabolica
• Una dislipidemia molto aterogenica in soggetti obesi e sedentari con “normali” livelli di colesterolo LDL.
• La sindrome metabolica può rappresentare una via alternativa verso l’arteriosclerosi, nella quale la malattia può svilupparsi in assenza di una condizione di ipercolesterolemia.
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La Dislipidemia metabolica
I tre componenti maggiori sono:
L’aumento delle lipoproteine ricche in
trigliceridi a digiuno e nella fase postprandiale
La diminuzione del colesterolo HDL L’aumento delle lipoproteine LDL piccole e
dense
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Mechanisms Relating Insulin Resistance and Dyslipidemia
Fat CellsFat Cells LiverLiver
KidneyKidneyInsulinInsulin
IRIR XX
((CETPCETP))
CECE
TGTG Apo BApo B VLDLVLDL
((CETPCETP))
VLDLVLDL HDLHDL
((lipoprotein or hepatic lipaselipoprotein or hepatic lipase))
SDSDLDLLDL
LDLLDL
TGTGApo A-1Apo A-1
TGTGCECE
FFAFFA
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Azioni anti-aterogene delle HDL
Trasporto inverso del colesteroloUscita del colesterolo cellulare
Azione anti-infiammatoriaAzione anti-infettiva
Azione anti-ossidanteAzione anti-tromboticaAzione anti-apoptotica
VasodilatazioneRiparazione endoteliale
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Basso HDL si associa ad elevato rischio cardiovascolare anche se i livelli di colesterolo LDL sono ben controllati (studio TNT)
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Terapia con statine, colesterolo HDL e progressione della stenosi coronarica
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Rischio residuo
I risultati degli studi clinici suggeriscono che i pazienti che raggiungono i target secondari hanno meno eventi
Le opzioni terapeutiche comprendono: Fibrati per ridurre la trigliceridemia Niacina per aumentare il colesterolo HDL and Dosaggi elevati di statine e/o l’aggiunta di
ezetimibe per ridurre ulteriormente il colesterolo LDL e
l’apoB
Queste terapie devono essere validate da risultati di trials clinici