francisco lima jose luis nascimento s. silva … · interna cerebral mÉdia comunicante posterior 2...
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Realização:
Patrocínios:
| Jornada de Auditoria Médica |
AUDITORIA EM SAÚDE
CIRURGIA VASCULAR
FRANCISCO LIMA JOSE LUIS NASCIMENTO S. SILVA
CARLOS CLEMENTINO DOS S. PEIXOTO MANUEL JULIO COTA JANEIRO
SANDRA H. CARREIRA
LUCIVONE GOMES DA SILVA DANIELLE BADARÓ
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DEFINIÇÃO E INTRODUÇÃO
• RAMOS ORIGINADOS DIRETAMENTE DA CROÇA DA AORTA
• TRONCO BRAQUICEFÁLICO, ARTÉRIA CARÓTIDA COMUM ESQUERDA E ARTÉRIA SUBCLÁVIA ESQUERDA
• NA PRÁTICA AS ARTÉRIAS CARÓTIDA COMUM DIRETA E SUBCLÁVIA DIREITA SÃO ENGLOBADAS NESSA CLASIFICAÇÃO
• NESTE CAPÍTULO ABORDAREMOS TAMBÉM AS ARTÉRIAS VERTEBRAIS USUALMENTE O PRIMEIRO RAMO DA SUBCLÁVIA
• 2 GRUPOS: TSA INTRATORÁCICOS E TSA CERVICAIS
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VASCULARIZAÇÃO CEREBRAL
A CIRCULAÇÃO ARTERIAL DO CÉREBRO APRESENTA DUAS ORIGENS QUE CONVERGEM ENTRE SI: O SISTEMA CAROTÍDIO E O SISTEMA VERTEBRAL. A ARTÉRIA CARÓTIDA DIREITA NASCE DO TRONCO ARTERIAL BRÁQUIO-CEFÁLICO E A ARTÉRIA CARÓTIDA ESQUERDA DIRETAMENTE DA CROSSA DA AORTA: AMBAS PASSAM NA FRENTE DO PESCOÇO, ONDE CADA ARTÉRIA SE BIFURCA, ORIGINANDO AS ARTÉRIAS CARÓTIDAS INTERNAS E EXTERNAS. POR SUA VEZ AS ARTÉRIAS CARÓTIDAS INTERNAS DIVIDEM-SE EM DUAS, FORMANDO AS ARTÉRIAS CEREBRAIS MÉDIAS E AS ARTÉRIAS CEREBRAIS ANTERIORES. ESTAS ÚLTIMAS UNEM-SE ATRAVÉS DA ARTÉRIA COMUNICANTE ANTERIOR, DANDO ORIGEM À PORÇÃO ANTERIOR DO POLÍGONO DE WILLIS. AS CARÓTIDAS TRANSPORTANDO 300-400 ML/M DE SANGUE, IRRIGAM, ATRAVÉS DOS SEUS RAMOS INTRACEREBRAIS, A MAIOR PARTE, DOS HEMISFÉRIOS CEREBRAIS, OS GÂNGLIOS DA BASE E OS CONTEÚDOS DAS ÓRBITAS.
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COMUNICANTE ANTERIOR CEREBRAL
ANTERIOR 2
CARÓTIDA INTERNA
CEREBRAL MÉDIA
COMUNICANTE POSTERIOR 2
CORÓIDEA
CEREBRAL POSTERIOR 2
BASILAR CÍRCULO DE WILLIS
CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS
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O POLÍGONO DE WILLIS
• O polígono de Willis é um circuito arterial fechado que se encontra na base do cérebro e desenha uma figura geométrica conhecida por heptágono de Willis.
• Este heptágono é constituído adiante pelas artérias cerebrais anteriores, unidas entre si pela comunicante anterior; atrás encontram-se as artérias cerebrais posteriores e lateralmente apresentam-se as comunicantes posteriores ou laterais.
• O polígono de Willis constitui o sistema anastomótico mais importante entre os dois territórios carotídeos (através da artéria comunicante anterior) e entre estes e o território vertebro-basilar (através das artérias comunicantes posteriores)
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N. VAGO E
A CARÓTIDA COMUM E
N LARINGEO RECORRENTE E
N VAGO D
A CARÓTIDA COMUM D
N LARINGEO RECORRENTE D
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DOENÇA CEREBROVASCULAR DE ORIGEM EXTRACRANIANA
CARÓTIDAS
• RESPONSÁVEL PELA A MAIORIA DOS AVC ISQUÊMICOS
• 3ª. CAUSA DE MORTE NOS EUA
• 2ª. CAUSA DE MORTE POR DOENÇA CARDIOVASCULAR
• 1ª. CAUSA DE MORTE ENTRE AS DOENÇAS NEUROLÓGICAS
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INCIDÊNCIA - AVC
• AUMENTA COM A IDADE- 72% DOS AVCs NOS MAIORES DE 65 ANOS
• 100/100.000 HAB. POR ANO .(MÉDIA)
• 10/100.000 - ATÉ 45 ANOS DE IDADE
• 100/100.00 – ENTRE 55 E 65 ANOS
• 1000/100.000 - ACIMA DE 75 ANOS
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INCIDÊNCIA - AVC
• EM GOULBURN – AUSTRÁLIA
• 330/100.000/ANO
• MORTALIDADE 37% NO 1º. AVC
• RECORRÊNCIA DE NOVO AVC É DE 35%, ELEVANDO A MORTALIDADE PARA 65%
• WALLACE DC. – MED J AUST 1967;1:90
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ETIOPATOGENIA
• ATEROSCLEROSE- obstrução/dilatação - 90% DAS ISQUEMIAS CEREBRAIS
• DISPLASIA FIBROMUSCULAR
• ALONGAMENTO/ACOTOVELAMENTO
• COMPRESSÕES EXTRÍNSICAS
• INFLAMATÓRIA –Takayasu
• DISSECÇÃO AGUDA
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AVALIAÇÃO CLÍNICA
• INSUFICIÊNCIA VASCULAR CEREBRAL –CARÓTIDA
• ALTERAÇÕES ISQUÊMICAS - DISTÚRBIOS VISUAIS E DOS HEMISFÉRIOS CEREBRAIS: FRONTAL, PARIETAL E TEMPORAL DO MESMO LADO DA LESÃO .
• AS REPERCUSSÕES SENSITIVAS E MOTORAS NO DIMÍDIO CONTRALATERAL (HEMIPARESIAS E HEMIPARALISIAS)
• SINTOMAS : AMAUROSE FUGAZ HOMOLATERAL, HEMIANOPSIA HOMOLATERAL, CEFALÉIA, SONOLENCIA E DETERIORAÇÃO MENTAL
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CONDIÇÕES CLÍNICAS
• ATAQUE ISQUÊMICO TRANSITÓRIO- AIT- PODEM
DEMORAR SEGUNDOS OU ATÉ 24 HORAS, DESAPARECENDO
COMPLETAMENTE.
• ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL – AVC – OCORRE
SUBTAMENTE , PERDURA POR MAIS DE 24 HORAS E PODE DEIXAR SEQUELAS VARIADAS .
• AVC EM EVOLUÇÃO - INSTABILIDADE NEUROLÓGICA
COM DÉFICIT PROGRESSIVO (MELHORA E PIORA ) PODE
LEVAR MAIS DE 24 HORAS .
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DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
• ECO-COLOR DOPPLER
• TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA CEREBRAL
• ANGIORESSONÂNCIA CARÓTIDAS VERTEBRAIS E CRÂNIO
• ANGIOTOMOGRAFIA CARÓTIDAS, VERTEBRAIS
• ARTERIOGRAFIA
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ECO-COLORDOPPLER
ECO-COLORDOPPLER ECO-COLORDOPPLER
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ANGIOTOMOGRAFIA
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ANGIOTOMOGRAFIA
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ANGIORESSONÂNCIA
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ANGIORESSONÂNCIA
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ARTERIOGRAFIA
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CAUSAS DO AVC
• EMBOLIA 70%
• TROMBOSE 20%
• HEMORRAGIA 10%
• A CEREBRAL MÉDIA É CONSIDERADA A ARTÉRIA DO AVC, PORQUE É RESPONSÁVEL POR 80% DO FLUXO SANGUINEO NOS HEMISFÉRIOS CEREBRAIS
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PLACA CAROTÍDEA COM HEMORRAGIA E TROMBOS
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• TRATAMENTO CLÍNICO • CONTROLE DOS FATORES DE RISCO E MEDICAMENTOS
• TRATAMENTO CIRÚRGICO CONVENCIONAL
• ENDARTERECTOMIAS E PONTES
• TRATAMENTO CIRÚRGICO ENDOVASCULAR • DESOBSTRUÇÃO ARTERIAL MECÂNICA OU QUÍMICA
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MEDIDAS DE CONTROLE DA DOENÇA ATEROSCLERÓTICA E TROMBÓTICA
• MUDANÇA DE HÁBITOS
• ABANDONAR TABAGISMO
• CONTROLE DA HIPERTENSÃO
• CONTROLE DAS DISLIPIDEMIAS
• EXERCÍCIO FÍSICO REGULAR
• CONTROLE DE PESO
• ORIENTAÇÃO DIETÉTICA
• CONTROLE DA HIPERGLICEMIA
• USO DE ANTIAGREGANTES E ESTATINAS
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TRATAMENTO CIRÚRGICO
• O OBJETIVO DA INTERVENÇÃO É PREVENIR O AVC COM UM MÍNIMO DE RISCO OPERATÓRIO E COM RESULTADOS DURADOUROS
• INDICAÇÃO BASEADA NA EVOLUÇÃO NATURAL DA DOENÇA, SINTOMATOLOGIA, GRAU DE ESTENOSE E CARACTERÍSTICAS DA PLACA
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TRATAMENTO DA ISQUEMIA CEREBRAL DE ORIGEM EXTRACRANIANA
• 3 ESTUDOS CLÍNICOS RANDOMIZADOS E MULTICENTRICOS ESTABELECERAM QUE A ENDARTERECTOMIA É SUPERIOR AO TRATAMENTO CLÍNICO. É O MELHOR MEIO DE SE EVITAR O AVE EM PACIENTES SINTOMÁTICOS COM ESTENOSES CAROTÍDEAS≥ 75%.
• ACAS (1986)- assintomáticos • NASCET(1991)- sintomáticos • ECST(1991) - sintomáticos
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ASYMPTOMATIC CAROTID ATHEROSCLEROSIS STUDY - ACAS
• LESÕES > 60% DEMONSTRADAS NA ARTERIOGRAFIA – CALCULADO COM RAIO RESIDUAL MÍNIMO SOBRE LUZ DISTAL
• Hertzer e Cols – Ann Surg 1986;204:163
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MODELO DE MEDIDA CONSIDERADO PELO ACAS E NASCET
ESTENOSE – B DEVE SER CONSIDERADA EM RELAÇAO AO CALIBRE DA CARÓTIDA DISTAL - A NÃO EM RELAÇAO AO BULBO - C
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ESTENOSE
ANGIORESSONÂNCIA
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PACIENTES SINTOMÁTICOS
• NASCET – North American Symptomatic Carotid Endarterectomy-1991-
• ECST – European Carotid Surgery Trial-1991
• A SUPERIORIDADE DO TRATAMENTO CIRÚRGICO FICOU EVIDENTE EM 18 MESES DE SEGUIMENTO CRESCEU NA MEDIDA QUE A LESÃO PROGREDIA 70% PARA 99%
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ENDARTERECTOMIA CAROTÍDEA
ACESSO LONGITUDINAL CERVICAL
ENDARTERECTOMIA ABERTA
ANESTESIA LOCAL X ANESTESIA GERAL
SHUNT X SEM SHUNT
REMENDO X FECHAMENTO PRIMÁRIO
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CIRURGIA
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CIRURGIA
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CIRURGIA
PLACA CAROTÍDEA COM NECROSE E TROMBOS
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COMPLICAÇÕES PÓS OPERATÓRIAS
• HIPERTENSÃO/HIPOTENSÃO- hipovolemia, hipervolemia, disfunção cardíaca. Estimulação do seio de Hering(glossof E vago) pode levar a bradicardia reflexa e hipotensão. O trauma cirúrgico dessa região, pode interromper o sistema feedback e levar a hipertensão
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COMPLICAÇÕES PÓS OPERATÓRIAS
• HEMATOMA –anti-agregante, heparinização, hemostasia
• COMPLICAÇÕES ISQUÊMICAS:
• 1,5-3,4% para os assintomáticos e
• 2,7-5,2% para os sintomáticos e com AVC prévio.
• A incidência de trombose da CI no PO varia de 2-18%
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COMPLICAÇÕES PÓS OPERATÓRIAS
• ESTENOSE RECORRENTE – 9-15 % hiperplasia miointimal – aterosclerose secundária – placa residual (incompletamente retirada) cirurgia/angioplastia com stent.
• ISQUEMIA MIOCÁRDICA- é a cauda mais comum de morte no PO .
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COMPLICAÇÕES PÓS OPERATÓRIAS
• TROMBOSE CAROTÍDEA – as causas mais habituais são erros técnicos( retirada incompleta da placa, saliências reentrâncias nos retalhos da íntima, estenose no fechamento, fragomentos de tecidos, coágulos. Na suspeita de trombose a reexploração deve ser imediata.
• HIPERPERFUSÃO: confusões mentais, cefaléia, convulsões, edema cerebral.
• INFECÇÃO:uso de “ patch” sintético.
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LESÃO DE NERVOS
• N. FACIAL(ramo mandibular): afastador e cautério-desvio labial- recupera pouco em tempo.
• N. VAGO(X) – rouquidão ou perda da voz(paralisia do n. laríngeo recorrente)-
• N. LARINGEO SUPERIOR – ramo do vago desce por de trás da .CI e CE , próximo a art tireoidea sup.( m.cricoaritenoide) fadiga fácil da voz
• N. GLOSSOFARÍNGEO - normalmente só é visto nas dissecações altas - passa por de trás do m. digástrico – a lesão total desse nervo pode levar a grande dificuldade de deglutir alimentos,refluxo nasofaríngeo e bronco-aspiraçao, com necessidade de alimentação parenteral ou tubo entérico , até recuperar.
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LESÃO DE NERVOS
• N. HIPOGLOSSO – desvio ipsilateral da lingua com dificuldade de fala e deglutição
• A ALÇA DO HIPOGLOSSO que se dirige para os musculos omo-hioideo, esternocleido-hioideo e esterno-tireoideo, pode ser cortada se necessário for sem grande repercussões . Ver se realmente nasce do hipoglosso. Não confundir com ramo alto do N. VAGO –n laringeo não recorrente
• N. AURICULAR - pela tração do afastador no ângulo sup da incisao(parestesia dolorosa no lobo da orelha)
• N. ESPINHAL(XI) –dificuldade para elevar o ombro e a escápula, levando a queda do ombro
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TRATAMENTO ENDOVASCULAR DA DOENÇA OCLUSIVA CAROTÍDEA
![Page 44: FRANCISCO LIMA JOSE LUIS NASCIMENTO S. SILVA … · INTERNA CEREBRAL MÉDIA COMUNICANTE POSTERIOR 2 CORÓIDEA CEREBRAL POSTERIOR 2 ... • O polígono de Willis constitui o sistema](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081323/5c39e16893f3c3276555d46b/html5/thumbnails/44.jpg)
TRIALS
• SAPPHIRE – STENTING AND ANGIOPLASTY WITH PROTECTION IN
PATIENTS AT HIGH RISK FOR ENDARTERECTOMY
• Primeiro ensaio randomizado para avaliar os pacientes que estavam em alto risco de CEA.12 SAPPHIRE foi também o primeiro estudo randomizado de CAS para uso obrigatório de proteção embólica distal
• Comprovou a não inferioridade da CAS em pacientes de alto risco. CAS continua a ser um dos pilares do tratamento na maioria dos EUA Centros para pacientes com indicações convincentes para reparação da carótida, mas que estão em alto risco para o reparo convencional com CEA.
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TRIALS
• CREST - The Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stent Trial
• Investigadores não relataram nenhuma diferença significativa entre os CAS e CEA
• ICSS
• SPACE
• EVA-3S
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INDICAÇOES ATUAIS NO TRATAMENTO ENDOVASCULAR DAS
CAROTIDAS SUPERIORIDADE SOBRE A ENDARTERECTOMIA
• ENDARTERECTOMIA PRÉVIA
• RE ESTENOSE DA CARÓTIDA PREVIAMENTE ENDARTERECTOMIZADA
• DOENÇA ESTENÓTICA CAROTÍDEA EM PESCOÇO IRRADIADO
• LESÕES DISTAIS DE DIFÍCIL ACESSO
• PESCOÇO HOSTIL: RADIOTERAPIA PRÉVIA, DEFORMIDADES E IMOBILIDADE DA COLUNA CERVICAL, NEOPLASIAS, TRAQUEOSTOMIAS
• LESÕES CIRURGICAS DE DIFÍCIL ACESSO
• LESÀO DE NERVO CRANIANO CONTRALATERAL
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INDICAÇOES ATUAIS NO TRATADMENTO ENDOVASCULAR DAS
CAROTIDAS SEM EVIDENCIA DE SUPERIORIDADE SOBRE A
ENDARTERECTOMIA
• OCLUSÃO DA CARÓTIDA CONTRALATERAL
• ESTENOSES BILATERAIS GRAVES
• CO-MORBIDADES CLINICAS: DPOC (VEF1 <1LITRO), INSUFICIÊNCIA CARDÍACA COM FE<30%, DOENÇA CORONARIANA GRAVE ( INOPERÁVEL, ANGINA INSTÁVEL)
• PACIENTES QUE OS ANTIAGREGANTES NÃO PODEM SER SUSPENSOS
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FATORES DE RISCO DE ATEROEMBOLISMO NA ANGIOPLASTIA
CAROTÍDEA
• IDADE ACIMA DE 80 ANOS
• ANATOMIA COMPLEXA DO ARCO AÓRTICO
• ANATOMIA COMPLEXA DA CARÓTIDA
• TORTUOSIDADE PROXIMAL E/OU DISTAL
• CALCIFICAÇÃO DO VASO E/OU DA LESÃO
• TROMBO INTRALUMINAL
• LESÕES LONGAS, > DE 2 CM
• INSTABILIDADE NEUROLÓGICA
• SINAL DE BARBANTE (STRING SIGN) TROMBO APÓS ESTENOSE
• IMPOSSIBILIDADE DE CATETERIZAÇÃO
• FALÊNCIA DO SISTEMA DE PROTEÇÃO
• FALENCIA RENAL – HAS DE DIFÍCIL CONTROLE
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DISPOSITIVOS DE PROTEÇÃO CEREBRAL ANTIEMBÓLICA
• EMBOLIZAÇÃO DISTAL OCORRE DURANTE A ANGIOPLATIA CAROTÍDEA PODENDO LEVAR A COMPLICAÇÕES NEUROLÓGICAS.
• O EMPREGO DE DISPOSITIVOS DE PROTEÇÃO É FUNDAMENTAL PARA REDUZIR A EMBOLIZAÇÃO DISTAL
• BALÃO OCLUSOR DISTAL
• FILTROS DISTAIS
• SISTEMAS DE CONTROLE PROXIMAL
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STENT • IMPEDE O REMODELAMENTO ELÁSTICO NEGATIVO APÓS
ANGIOPLASTIA MANTENDO O DIAMETRO E CORRIGINDO POSSÍVEIS DISSECÇÕES.
• PREFERÊNCIA PELOS AUTOEXPANSÍVEIS.
• VARIOS TIPOS: CÉLULAS FECHADAS SÃO MAIS RÍGIDOS CONTÉM MELHOR O MATERIAL ATEROMATOSO. CELULAS ABERTAS SÃO MAIS FLEXÍVEIS MELHOR ADAPTAÇAO A ANATOMIA. HÍBRIDOS
• EM GERAL USA-SE NITINOL EM ARTERIAS MAIS TORTUOSAS E CROMO/COBALTO NAS MAIS RETILÍNEAS.
• PACIENTES SINTOMÁTICOS TENDENCIA CEL. FECHADA OU HIBRIDOS.
• PACIENTES ASSINTOMÁTICOS PARECE NÃO HAVER DIFERENÇA
• STENT IDEAL?
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TÉCNICA DE ANGIOPLASTIA CAROTÍDEA
• ACESSO FEMORAL;
• INTRODUTOR LONGO 7F OU CATETER GUIA NA ACC;
• ANGIOGRAFIA DE POSICIONAMENTO;
• USO DE PROTEÇÃO MECÂNICA CEREBRAL;
• PRÉ-DILATAÇÃO (BALÃO DE BAIXO PERFIL) SE NECESSÁRIO LIBERAÇÃO DO
STENT;
• PÓS-DILATAÇÃO (BALÃO DE MÉDIO PERFIL);
• ANGIOGRAFIA DE CONTROLE;
• REMOÇÃO DO DISPOSITIVO DE PROTEÇÃO CEREBRAL;
• COMPRESSÃO DO SÍTIO DE PUNÇÃO
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GUIDELINES
STENT HOJE • APROVADO PARA LESÕES
CAROTÍDEAS SINTOMÁTICAS E ASSINTOMÁTICAS
• AMBOS ALTO RISCO E RISCO STANDARD PARA ENDARTEECTOMIA
• A MAIORIA DOS GUIDELINES AINDA NÃO TEM FORTES RECOMENDAÇÕES PARA STENT EM PACIENTES ASSINTOMÁTICOS
FUTURO • STENT CAROTÍDEO PARA
ESTENOSES ASSINTOMÁTICAS
• ACT-1, ACST-2
• ENDARTERECTOMIA E STENT CAROTÍDEO VS BEST MEDICAL THERAPY
• CREST-2, SPACE-2, ECST-2
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CONCLUSÃO
• A Endarterectomia tem uma longa historia de sucesso na revascularização da carótida, enquanto
angioplastia melhorou significativamente e compete com a endarterectomia. A angioplastia está
estabelecida como terapia para pacientes de alto risco para a endarterectomia, especialmente aqueles
com um pescoço hostil. Se a angioplastia será expandida para as populações de risco padrão , ainda aguarda uma avaliação mais aprofundada dos dados
dos TRIALS. Com desenvolvimento de novas tecnologias de stent, a aplicação da angioplastia vai
continuar a se desenvolver e provavelmente expandir.
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SÍNDROME DO ROUBO SUBCLÁVIO-CAROTÍDEO
Qual a incidência real
The Joint Study of Extracranial Arterial Occlusion
17% lesões subclávias
Roubo angiográfico 2.5%
Sintomas neurológicos 5.3%
Background
1960 – Contorni descreve o fenômeno
1961 – Reivich reconhece a associação com sintomas neurológicos
Fischer nomeia – Subclavian Steal Syndrome
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QUAL A MAGNITUDE DO PROBLEMA?
Território cerebral posterior
80% dos AVE são isquêmicos
20% ocorrem no território da circulação posterior (vertebrobasilar)
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CAUSAS MAIS COMUNS DE ISQUEMIA VERTEBRO-BASILAR
Embolia
aterosclerose
Doença das artérias perforantes
Dissecção
Enxaqueca
Displasia fibromuscular
Coagulopatias
Drogas
Mais frequentes
Embolos de origem cardíaca, da Aorta, das artérias vertebrais e basilares.
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DISSECÇÕES
Mais frequente na terceira porção.
- Segmento de maior mobilidade da artéria vertebral
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SINAIS E SINTOMAS
Tonteira, vertigem, cefléia, enxaqueca, vômitos, visão dupla, amaurose, ataxia, parestesias, dormência, fraqueza muscular bilateral.
Os sinais mais comuns são:Paresias, ataxia, tremores, abalos musculares, paralisias oculomotoras e disfunção orofaríngea.
“Fewer than 1 percent of patients with vertebrobasilar ischemia in the New England Medical Center Posterior Circulation Registry (NEMC-
PCR) had only a single presenting symptom or sign”.
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EMBOLIA – INFARTOS CEREBELARES
Local mais frequente
artérias vertebrais intracranianas
artérias basilares
-Tonteira,vertigem, vômitos, visão turva, dificuldade de marcha.
- Hipotonia braquial do mesmo lado do infarto.
- Nistágmo
“Patients with pure cerebellar infarcts do not have hemiparesis or hemisensory loss”
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DOENÇA ATEROSCLERÓTICA
Geralmente manifestada por AITs breves.
Tonteira, visão turva, desequilíbrio
Agravados por situações que reduzem a PA.
Estes sintomas estão relacionados a isquemia das estruturas vestibulocerebelares.
Sídrome de Wallenberg.
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DISSECÇÕES
Principal sintoma
DOR, geralmente na parte posterior do pescoço ou região occiptal com irradiação para o ombro.
Cefaléia occipital, tonteira , perda de equilíbrio, diplopia.
![Page 62: FRANCISCO LIMA JOSE LUIS NASCIMENTO S. SILVA … · INTERNA CEREBRAL MÉDIA COMUNICANTE POSTERIOR 2 CORÓIDEA CEREBRAL POSTERIOR 2 ... • O polígono de Willis constitui o sistema](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081323/5c39e16893f3c3276555d46b/html5/thumbnails/62.jpg)
“DROP ATTACKS??”
Isquemia do tronco pode afetar os tratos corticoespinhais dificultando o controle dos
membros, qdo isso acontece, geralmente causa fraqueza permanente.
“Not a single patient in the NEMC-PCR had a drop attack as the only symptom. In the absence of
symptoms or findings that suggest brain-stem or cerebellar dysfunction, posterior-circulation ischemia is rarely the cause of drop attacks.”
![Page 63: FRANCISCO LIMA JOSE LUIS NASCIMENTO S. SILVA … · INTERNA CEREBRAL MÉDIA COMUNICANTE POSTERIOR 2 CORÓIDEA CEREBRAL POSTERIOR 2 ... • O polígono de Willis constitui o sistema](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081323/5c39e16893f3c3276555d46b/html5/thumbnails/63.jpg)
PROGNÓSTICO
-Mortalidade 3 a 4%
“ In the NEMC-PCR, 3.6 percent of patients died, and
18 percent of patients had a major disability.”
Pior prognóstico
Embolia de origem cardíaca Envolvimento da artéria basilar
Infartos múltiplos (város territórios intracranianos).
![Page 64: FRANCISCO LIMA JOSE LUIS NASCIMENTO S. SILVA … · INTERNA CEREBRAL MÉDIA COMUNICANTE POSTERIOR 2 CORÓIDEA CEREBRAL POSTERIOR 2 ... • O polígono de Willis constitui o sistema](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081323/5c39e16893f3c3276555d46b/html5/thumbnails/64.jpg)
TRATAMENTO MÉDICO INICIAL
“The National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) trial showed that intravenous
administration of tissue plasminogen activator (t-PA) enhances neurologic recovery from ischemic stroke
when administered within three hours after the onset of stroke, after brain hemorrhage has been
excluded on the basis of CT.”
![Page 65: FRANCISCO LIMA JOSE LUIS NASCIMENTO S. SILVA … · INTERNA CEREBRAL MÉDIA COMUNICANTE POSTERIOR 2 CORÓIDEA CEREBRAL POSTERIOR 2 ... • O polígono de Willis constitui o sistema](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081323/5c39e16893f3c3276555d46b/html5/thumbnails/65.jpg)
TROMBOLÍTICOS INTRA ARTERIAL INTRACRANIANOS
In a retrospective study of 65 patients with vertebrobasilar occlusions, the 43 patients given urokinase or streptokinase — two thirds of whom were
treated within 24 hours after the onset of stroke — had better survival rates and more favorable outcomes than the 22 patients who were treated
with antithrombotic agents.
•In nine additional reports, among 285 patients who were mostly given t-PA more than eight hours after the onset of stroke,62 percent had good
recanalization and 28 percent of the overall population subsequently did well.
Brandt -51 patients thrombolysis for acute vertebrobasilar lesions
• Embolic occlusions that were short and involved the proximal basilar
artery with good collateral arteries were most likely to have recanalization and a good outcome.
• Patients who were comatose or tetraplegic or who had chronic white-
matter abnormalities had poor outcomes.
![Page 66: FRANCISCO LIMA JOSE LUIS NASCIMENTO S. SILVA … · INTERNA CEREBRAL MÉDIA COMUNICANTE POSTERIOR 2 CORÓIDEA CEREBRAL POSTERIOR 2 ... • O polígono de Willis constitui o sistema](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081323/5c39e16893f3c3276555d46b/html5/thumbnails/66.jpg)
TROMBOLÍTICOS ENDOVENOSO X INTRARTERIAL
Tempo x Vaso acometido x Status parenquima cerebral
• Tempo – 3hs “janela terapêutica”
• Vaso acometido
vertebral – venoso
basilar – intraarterial
• Status parenquima cerebral
TC, RNM, etc……
![Page 67: FRANCISCO LIMA JOSE LUIS NASCIMENTO S. SILVA … · INTERNA CEREBRAL MÉDIA COMUNICANTE POSTERIOR 2 CORÓIDEA CEREBRAL POSTERIOR 2 ... • O polígono de Willis constitui o sistema](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081323/5c39e16893f3c3276555d46b/html5/thumbnails/67.jpg)
![Page 68: FRANCISCO LIMA JOSE LUIS NASCIMENTO S. SILVA … · INTERNA CEREBRAL MÉDIA COMUNICANTE POSTERIOR 2 CORÓIDEA CEREBRAL POSTERIOR 2 ... • O polígono de Willis constitui o sistema](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081323/5c39e16893f3c3276555d46b/html5/thumbnails/68.jpg)
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Depende da região anatômica
![Page 69: FRANCISCO LIMA JOSE LUIS NASCIMENTO S. SILVA … · INTERNA CEREBRAL MÉDIA COMUNICANTE POSTERIOR 2 CORÓIDEA CEREBRAL POSTERIOR 2 ... • O polígono de Willis constitui o sistema](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081323/5c39e16893f3c3276555d46b/html5/thumbnails/69.jpg)
CIRURGIA
Lesões do segmento V1
Angioplastia com Stent
Transposição Vértebro-carotídea
Ponte Carótido ou subclávio Vertebral com veia safena
![Page 70: FRANCISCO LIMA JOSE LUIS NASCIMENTO S. SILVA … · INTERNA CEREBRAL MÉDIA COMUNICANTE POSTERIOR 2 CORÓIDEA CEREBRAL POSTERIOR 2 ... • O polígono de Willis constitui o sistema](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081323/5c39e16893f3c3276555d46b/html5/thumbnails/70.jpg)
CIRURGIA
Lesões do segmento V 2, 3
Angioplastia ? Sem Stent!
Revascularização distal entre C1 e C 2
![Page 71: FRANCISCO LIMA JOSE LUIS NASCIMENTO S. SILVA … · INTERNA CEREBRAL MÉDIA COMUNICANTE POSTERIOR 2 CORÓIDEA CEREBRAL POSTERIOR 2 ... • O polígono de Willis constitui o sistema](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081323/5c39e16893f3c3276555d46b/html5/thumbnails/71.jpg)
CIRURGIA
Lesões do segmento V 4
Angioplastia ? Sem Stent!
Pontes Extra-Intacraniano
![Page 72: FRANCISCO LIMA JOSE LUIS NASCIMENTO S. SILVA … · INTERNA CEREBRAL MÉDIA COMUNICANTE POSTERIOR 2 CORÓIDEA CEREBRAL POSTERIOR 2 ... • O polígono de Willis constitui o sistema](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081323/5c39e16893f3c3276555d46b/html5/thumbnails/72.jpg)
COMPLICAÇÕES
Segmento proximal - AVC e/ou Óbito 0.9%
Segmento distal – AVC e/ou óbito 3-4%
AVC, hematoma, Trombose, linfocele,S.Horner,.
![Page 73: FRANCISCO LIMA JOSE LUIS NASCIMENTO S. SILVA … · INTERNA CEREBRAL MÉDIA COMUNICANTE POSTERIOR 2 CORÓIDEA CEREBRAL POSTERIOR 2 ... • O polígono de Willis constitui o sistema](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081323/5c39e16893f3c3276555d46b/html5/thumbnails/73.jpg)
RESULTADOS
Perviedade excelente > 90% - 5 anos
AVC + Óbito 4%
Alívio dos sintomas 80%
![Page 74: FRANCISCO LIMA JOSE LUIS NASCIMENTO S. SILVA … · INTERNA CEREBRAL MÉDIA COMUNICANTE POSTERIOR 2 CORÓIDEA CEREBRAL POSTERIOR 2 ... • O polígono de Willis constitui o sistema](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081323/5c39e16893f3c3276555d46b/html5/thumbnails/74.jpg)
ISQUEMIA VERTEBRO BASILAR ARTERITE DE TAKAYASU
![Page 75: FRANCISCO LIMA JOSE LUIS NASCIMENTO S. SILVA … · INTERNA CEREBRAL MÉDIA COMUNICANTE POSTERIOR 2 CORÓIDEA CEREBRAL POSTERIOR 2 ... • O polígono de Willis constitui o sistema](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081323/5c39e16893f3c3276555d46b/html5/thumbnails/75.jpg)
DOENÇA DE TAKAYASU – ARTERITE PRIMÁRIA DA AORTA
• É EXCLUSIVA DO SEXO FEMININO PODENDO TER INÍCIO DESDE A PUBERDADE. CAUSA DESCONHECIDA
• VASO MAIS AFETADO ASE, EMBORA EXISTAM VARIAS ARTÉRRIAS COMPROMETIDAS, PODE OCORRER NA AORTA E SEUS RAMOS.
• CONTROLE DOQUADRO INFLAMATÓRIO COM CORTICOIDES E EVENTUALMENTE CITOSTÁTICOS
• TRATAMENTO CIÚRGICO COM PONTES TAMBÉM PODE SER NECESSÁRIO.
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TRONCOS SUPRA AÓRTICOS
• ATRAVÉS DOS MECANISMOS DE FLUXO BAIXO OU ATEROEMBOLISMO, DOENÇA OCLUSIVA DO TAS PODE CAUSAR SINTOMAS EM QUALQUER UM DOS TERRITÓRIOS CEREBRAIS: TERRITÓRIO HEMISFÉRICO (CARÓTIDA), OU (VERTEBROBASILAR) TERRITÓRIO POSTERIOR, E, NO CASO DE DOENÇA SUBCLÁVIA PROXIMAL, A EXTREMIDADE SUPERIORM
• ATEROSCLEROSE É CAUSA MAIS FREQUÊNTE MAS A INCIDÊNCIA É MENOR QUE NAS CARÓTIDAS E VERTEBRAIS OS ANEURISMAS SÃO RAROS
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SINTOMAS
• SINTOMAS IGUAIS DE CARÓTIDA E VERTEBROBASILAR. ISQUEMIA ARTERIAL DOS MEMBROS SUPERIORES
• SINTOMAS CEREBRAIS SÃO DEVIDO AO BAIXO FLUXO, EM VEZ DE ATEROEMBOLISMO.
• AUSÊNCIA DE PULSO NO PESCOÇO (SUBCLÁVIA, CARÓTIDA) OU BRAÇO (AXILAR, BRAQUIAL)
• REGISTRO DE PRESSÕES DESIGUAIS, CLAUDICAÇÃO DO BRAÇO
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INDICAÇÃO CIRÚRGICA
• LESÕES >70% DIÂMETRO, PLACAS ULCRADAS OU IRRRGULARES SINTOMÁTICAS
• LESÕES SIMULTÂNEAS AS CAROTIDAS
• LESÕES PRE OCLUSIVAS >90%
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ISQUEMIA VERTEBROBASILAR
• A PRINCIPAL INDICAÇÃO PARA A RECONSTRUÇÃO DE UMA ARTÉRIA VERTEBRAL É TRATAR ISQUEMIA VERTEBROBASILAR.
• DOENÇA OCLUSIVA GRAVE DA A. VERTEBRAL , EM ASSINTOMÁTICOS NÃO REQUEREM TRATAMENTO CIRÚRGICO.
• A DECISÃO DE RECONSTRUIR UMA ARTÉRIA VERTEBRAL DEVE SER BASEADA EM UMA FORTE PRESUNÇÃO ANATÔMICO E CLÍNICO QUE O SINTOMA (ISQUEMIA VERTEBROBASILAR) É SECUNDÁRIA À LESÃO ANATÔMICA (DOENÇA OCLUSIVA DAS ARTÉRIAS VERTEBRAIS).
• ESTENOSE OU OCLUSÃO DAS ARTÉRIAS VERTEBRAIS OU BASILAR, BAIXO FLUXO
• ATAQUES ISQUÊMICOS TRANSITÓRIOS REPETITIVOS DESENCADEADAS POR MECANISMOS POSICIONAIS OU POSTURAIS
• UM TERÇO DOS EPISÓDIOS ISQUÊMICOS VERTEBROBASILARES SÃO CAUSADOS POR ATEROEMBOLISMO SINTOMAS EMBÓLICOS SÃO DE ALTO RISCO PARA INFARTOS DO TRONCO CEREBRAL, LÓBULOS CEREBELO, E OCCIPITAL .
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RECONSTRUÇÃO DOS TRONCOS SUPRA AÓRTICOS
• Variedade de tecnicas para recontrução do deficit fluxo causado pelas oclusões e estenoses.
• Derivações em pontes carótido-subclavias, subclávio-carótida, transposição da carótida ou da subclávia, pontes subclávio-subclávia, carótido-carotídea, axilo-axilares e etc.
• Endarterectomias
• Angioplastias com ou sem Stent
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OBRIGADO PELA ATENÇÃO