Frank Brenes Javier Chavarría Jeffrey Jacobo Christopher Mora Jasson Rojas

• Ficha de identificaciónJMR, expediente 0107640576

Paciente masculino, 39 años, costarricense, vecino de Desamparados, técnico en electromecánica, trabaja en Hotel Marriot, casado, diestro, católico.

• Motivo de consultaFiebre

Hematuria

• APPDislipidemia en tratamiento con lovastatina 20mg/día, niega otras patologías.

• APnPTabaquismo: fumó por 6 años un paquete por dia. Se suspende hace 2 años.

Etilismo social.

Toxicomanías negativas.

Alergia a medicamentos negativa.

Transfusiones al nacimiento.

• AHFPadre: DM, HTA, dislipidemias

Hermana: HTA

Padecimiento actual• 21/07/2009Paciente inicia 5 días antes cuadro febril cuantificado en 39-40ºC asociado a mialgias, artralgias,

cefalea universal y síntomas constitucionales. Hace 3 días inicia con hematuria macroscópica, disuria, poliuria y dolor en ambas fosas renales. Consulta al EBAIS donde se sospecha de AH1N1, es referido al HSJD.

En HSJD se maneja al paciente como emergencia quirúrgica. Al examen físico consiente, alerta, orientado, eupneico, cardiopulmonar estable, abdomen blando, depresible, levemente doloroso en ambos flancos. No irritación peritoneal, peristalsis normal. Signos de Giordano, McBurney, Murphy y Rovsing negativos. Se descarta AH1N1.

Exámenes

EGO: Densidad: 1020. pH: 5. Proteínas totales +. No hay glucosa ni cetonas. Bilirrubina ++. Sangre oculta ++++, urobilinógeno ++. Nitritos negativos. Leucos: 5, eritrocitos 30. Mucho filamento mucoso

GA: pH: 7.48. pO2: 74.3, pCO2: 29, hemoglobina 15.7, hematocrito 47, SpO2: 95.7, HCO3: 21.2. temperatura: 37°C. gradiente de oxigeno alveolo-arterial: 22

Hemograma: leucocitos 8900, Hb 15.1, hematocrito 43%, bandas 38% PFR: NU 19, Creatinina 2.2 PFH: AST: 198, ALT: 361, fosfatasa alcalina: 187, GGT: 541 US vías urinarias sin alteraciones

• 22/07/2009- Revaloración: refiere dolor desde hace 5 meses en testículo derecho, el cual refiere

como no constante.

- Epidemiologia: paciente refiere viaje a Limón, en donde estuvo en contacto con agua de ríos. Refiere haberse hospedado en casa en donde estuvo en contacto en murciélagos.

- Examen físico: peristalsis aumentada, muy álgico en miembro inferior, por lo cual es poco valorable. Fuerza 4/5 en extremidades inferiores. Sin edema. Escasas lesiones maculares eritematosas en tronco y MsSs. Reflejos osteotendinosos conservados. Anictérico.

- Impresión diagnostica: leptospirosis.

• 23/07/2009- Ingreso a salón - Tiempos de coagulación: TP: 100%, TPT: 25.2s - VDRL, tifoideo H, tifoideo O, paratifoideo A y B, Brusella, proteus OX19

negativos.- IgM para CMV, VIH 1 y 2 negativos- Epstein - Barr negativo

• 25/07/2009- Anticuerpos por leptospira dudosos

• 27/07/2009- US abdomen: esteatosis moderada, imagen ecogenica de polo inferior de riñon

derecho sugestiva de angiomiolipoma.

• 28/07/2009- Anticuerpos por leptospira positivos

- Hemocultivo del 22 por piógenos negativo

- PFR: NU: 20, creatinina sérica: 1.42

• 29/07/2009- PFR: NU: 19, creatinina sérica: 1.23

Historia Descripciones en antiguo Egipto Tratados de Galeno, Hipócrates Adolf Weil (1886): primera descripción

detallada Stimpson (1907): aísla en humanos 1917-1918: se detectan roedores como

reservorio Actualmente: estudios se centran en

secuenciación de ADN de las especies

Bacteriología Leptospiras son unas espiroquetas delgadas

y enroscadas (0,1 x 6-20 μm) Aerobios obligados Requieren de ácidos grasos específicos

como fuente de energía; crecen mejor en medios suplementados con proteínas

Factores de virulencia: extractos lipídicos, glicoproteínas, hemaglutininas

Taxonomía

Tradicionalmente se clasifican fenotípicamente, cada uno con varias serovariantes

1. Leptospira interrogans: patógenas

2. Leptospira biflexa: no patógenas

Actualmente existe clasificación genotípica

Reino MoneraFilo Spirochaetes

Clase SpirochaetesOrden Spirochaetales

Familia LeptospiracaeGénero Leptospira

Especies 17 especies

Epidemiología Agua juega un papel muy importante En menor frecuencia infección por contacto

con sangre, orina, tejidos, transmisión transplacentaria y por leche materna.

Bacteria penetra por abrasiones en piel, mucosas

Es más frecuente en personas con riesgo ocupacional y que realicen actividades recreativas en agua

Epidemiología

Estadísticas en Costa Rica En 2008 hubo 724 casos (16,27

casos/100 000 habitantes) de esos 588 hombres

Grupo de edad más afectado 20-24 años con 97 de casos (22,5/100 000)

Cantones más afectados1. Corredores con 67 casos (198,58/100 000)

2. Turrialba con 132 casos (185,23/100 000)

3. Parrita con 15 casos (119,06/100 000)

Estadísticas en Costa Rica

Fisiopatología

Fase leptospirémica: La leptospira penetra en el hombre, se difunde rápidamente y después de 48 horas se encuentra en todos los tejidos, con localización especial en riñón, hígado, corazón, meninges y músculos. En ausencia de anticuerpos específicos no es fagocitada ni destruida por los PMN o los macrófagos. Fase inmune (leptospiruria): Entre los días 5 y 7 los anticuerpos específicos formados favorecen la opsonización del microorganismo que deja de ser encontrado en la sangre y se elimina por la orina durante semanas o meses

Fases de la infección

Levett, Paul. Leptospirosis. Clinical Microbiology Reviews, American Society for Microbiology. Abril 2001, p. 296–326

Fisiopatología

Fisiopatología

Los mecanismos por los que la leptospirosis causa daño no son muy bien entendidos. Se han propuesto una gran cantidad de factores: Producción de toxinas Daño directo Mecanismos inmunes Proteínas de superficie

Fisiopatología

Efecto histopatológico específico: infiltrados de macrófagos y PMN

GPL: altamente citotóxica, ocasiona la perforación de la membrana celular. Inhibe la NKA en forma dosis dependiente

LPS: favorece la expresión del TNFa Las lesiones celulares de los diversos órganos

tienen como base patogénica los factores liberados por la leptospira, que actúan inicialmente sobre la membrana celular, adicionada a eventual hipoxia derivada de daño vascular

Producción de toxinas

Fisiopatología

Las leptospiras se pueden unir a las células endoteliales, favoreciendo la unión de neutrófilos y plaquetas

Se ha demostrado la existencia de anticuerpos antiplaquetarios

Daño directo

Fisiopatología

Los resultados de algunas investigaciones clínicas sugieren que la gravedad de la leptospirosis podría relacionarse con la intensidad de la respuesta inmune

La respuesta inmune está implicada en la patogénesis de la leptospirosis por la formación de inmunocomplejos, liberación de citoquinas y vasculitis autoinmune

Se ha observado la producción de complejos inmunes que causan inflamación en el SNC

Mecanismos inmunes

Fisiopatología

El LPS es altamente inmunogénico, y la respuesta depende de la especie en particularSe han identificado antígenos semejantes a las OMP de la leptospira en: Hepatocitos Células tubulares renales Células endoteliales de capilares intersticiales Células del lumen vascular del intersticio renal Células de los túbulos proximales (más recientemente)

Proteínas de superficie (OMP)

Fisiopatología

Producción de toxinas: GLP, LPS Daño directo: unión a las células endoteliales Mecanismos inmunes: inmunocomplejos, citoquinas, vasculitis Proteínas de superficie: OMP, reacciones cruzadas

Fisiopatología

La lesión vascular, predominantemente capilar, es un factor prominente de la leptospirosis y responsable del edema y los trastornos hemorragias

Afecta fundamentalmente los capilares del hígado, pulmón y riñón

La migración de bacterias, toxinas, enzimas y productos antigénicos conducen a una permeabilidad vascular aumentada

Endotelio

Fisiopatología

La congestión pulmonar y la hemorragia son hallazgos histológicos comunes. Sin embargo, los infiltrado alveolares de monocitos y neutrófilos por lo general no son prominentes. Hay otros hallazgos frecuentes, como el edema pulmonar y el depósito de fibrinógeno. Puede incluso haber formación de membranas hialinas

Pulmones

Fisiopatología

Dolhnikoff, Marisa et al. Pathology and Pathophysiology of Pulmonary Manifestations in Leptospirosis. The Brazilian Journal of Infectious Diseases, Departamento de Patología, Escuela de Medicina, Universidad de São Paulo. Diciembre, 2006.

Pulmones

Fisiopatología

Dolhnikoff, Marisa et al. Pathology and Pathophysiology of Pulmonary Manifestations in Leptospirosis. The Brazilian Journal of Infectious Diseases, Departamento de Patología, Escuela de Medicina, Universidad de São Paulo. Diciembre, 2006.

Pulmones

Fisiopatología

La nefritis túbulo-intersticial es la principal manifestación de las lesiones renales

Los efectos de la leptospira sobre el riñón se deben fundamentalmente a su endotoxina, incluso dependiendo del serotipo se pueden ver afectadas diversas porciones de la nefrona:

La endotoxina de la Leptospira interrogans es un potente inhibidor de la NKA renal, lo que altera indirectamente el funcionamiento del NKCC, aumentado la perdida de potasio

La endotoxina de la Leptospira shermani es capaz de afectar directamente al NKCC

Riñones

Fisiopatología

Los antígenos de superficie de leptospiras patógenas promueven la expresión del NF-kB, un factor de trascripción responsable del daño y la inflamación. Junto a este, aumentaron la expresión de la NOS inducible, la proteínas quimioatrayente de monocitos 1 (MCP-1) y del TNFa

En experimentos con cerdos, se han visto depósitos de IgG y C3 en los glomérulos y los vasos sanguíneos pequeños

Riñones

Fisiopatología

Se ha visto en experimentos que la patogénesis de la uveítis involucra la producción de anticuerpos contra los antígenos de la leptospira, los que desarrollan una reacción cruzada con los tejidos oculares

El daño de la retina se ha relacionado con la presencia de linfocitos B en ésta

Ojos

Fisiopatología

Hígado Endotelio: aumento de la permeabilidad vascular, vasculitis autoinmune Pulmones: congestión pulmonar, hemorragia, infiltrado inflamatorio, edema pulmonar, deposito de fibrinógeno, membranas hialinas Riñones: nefritis túbulo-intersticial, inhibición de la NKA y del NKCC, NF-kB, NOS, MCP-1, TNFa Ojos: uveitis, infiltrado de linfocitos B Músculos Meninges

Órganos afectados

Fisiopatología

Algunas personas con leptospirosis solo desarrollan manifestaciones como la fiebre, y otras (5-10%) desarrollan una enfermedad severa

Algunas explicaciones dadas a este hecho involucran consideraciones no solo del patógeno sino también del huésped humano

¿Qué determina la severidad de la infección por leptospirosis?

Clínica Alrededor del 15% de todos los casos

cursan de forma subclínica Del 75% restante: 90% anictérica, 5-

10% enfermedad de Weil Periodo de incubación es de una a dos

semanas (rango de 2-20 días). Fase aguda o leptospirémica: 1 semana Fase inmune o leptospiúrica: producción

de AC y excreción de leptospiras

Comportamiento bifásico

ManifestacionesAnictérica Porcentaje que presenta clínica es

menor Fase leptospirémica:1. Fiebre de inicio súbito2. Cefalea3. Mialgias4. Dolor abdominal5. Hemorragia conjuntival6. Rash (menos frecuente)

Síntomas desaparecen con aparición de AC

ManifestacionesAnictérica

ManifestacionesAnictérica Fase leptospiúrica, síntomas

reaparecen 3-4 días después:1. Fiebre2. Cefalea intensa3. Dolor retroorbitario4. Fotofobia5. Mialgias en región lumbar, muslos y piernas6. Meningitis aséptica (25% de casos)

Mortalidad casi nula DxD: infecciones virales, VIH, dengue,

malaria, fiebre tifoidea

ManifestacionesAnictérica Exantema petequial

ManifestacionesIctérica o enfermedad de Weil

Rápidamente progresiva Inicia igual a leptospirosis anictérica

pero en 4-9 días aparece la ictericia, con alteraciones en la función renal y hepática.

Tríada:1. Ictericia

2. Disfunción renal

3. Diátesis hemorrágica

ManifestacionesIctérica o enfermedad de Weil

Ictericia no asociada a necrosis hepatocelular

IRA: 16-40% de los casos, algunos paciente hace azoemia sin llegar a IRA

Niveles aumentados de amilasa: en relación con IRA

Trombocitopenia transitoria: 50% de casos, predictor de evolución de IRA

Hallazgos generales Síntomas pulmonares: desde tos hasta

hemorragia pulmonar. Tabaquismo es factor de riesgo

Anomalías radiológicas: desde opacidades mínimas hasta consolidación

Afección cardíaca: miocarditis, arritmias Hemorragia conjuntival Uveitis: generalmente se da tiempo

después del padecimiento

Radiológicos

Exámenes de laboratorioSanguíneo

Cuadro Leucocitos TES Plaquetas CPK

Anictérico Levemente aumentados

Elevado Normales o discretamente disminuidas

reportes de elevación

Ictérico Aumentados con desviación a la izquierda

Elevado Trombocitopenia (debido a IR)

reportes de elevación

Función renalCuadro Sedimento Proteinuria Creatinina Nitrogeno

ureicoAnicterico -leucocitos,

-eritrocitos -cilindros hialinos o granulares (1era semana)-piuria

Leve Elevación de creatinina sérica

Elevado a nivel sérico

Icterico -leucocitos, -eritrocitos -cilindros hialinos o granulares (1era semana)-piuria

Importante Elevación sérica importante

-Elevación -Azoemia

LCR (en caso de reacción meníngea)Cuadro Presión Glucosa Proteínas Otros

Anicterico Ligera elevación

Normal Normal o elevada

-Inicio: polimorfos y linfocitos-Tardía: linfocitos-Pleocitosis en ocasiones persistente

Ictérico Ligera elevación

Normal Normal o elevada

-Inicio: polimorfos y linfocitos-Tardía: linfocitos-Pleocitosis en ocasiones persistente-Xantocromía

Pruebas de función hepática

Cuadro Transminasas Fosfatasa alcalina

Bilirrubina TTP

Anictérico Discreto aumento Discreto aumento

Discreto aumento

Normal

Ictérico Discreto aumento Discreto aumento

Aumento importante (desproporción)

Aumentado durante la primera semana en el 50% de los casos (Dx:hepatitis viral).

Pruebas diagnósticas Técnica de campo oscuro: Muestras de sangre, orina ó LCR. Se

requiere de 104 leptospiras en una célula para ser identificable. Las muestras de sangre solo son útiles durante los primeros días de enfermedad. Inmunofluorescencia e inmunohistoquimica (+ sensibilidad).

Cultivo: resultados en 2-4 semanas (problema). Leptospiras se encuentran en sangre o LCR en < 10 días y en orina después de primera semana por varias semanas. Medio de Ellinghausen-McCullough-Johnson-Harris, de Fletcher o el de Korthof.

MAT: Suero del paciente se expone ante serovariedades del agente patógeno y se examinan los resultados al microscopio técnica de campo oscuro en busca de aglutinación según serovariedad (los títulos para cada serovariedad obtenidos que pueden durar años en disminuir). Sumado a la clínica un solo título de anticuerpos de 1:200 a 1:800 en MAT es Dx.

Pruebas diagnósticas Detección de anticuerpos: Usualmente IgM, la detección

de anticuerpos comúnmente no alcanzan valores detectables por lo que prueba de elección es el MAT.

PCR: sensibilidad de 96.4% y especificidad de 99.5%. La muestra solo dará resultados si la muestra es recolectada en los primeros días.

Susceptibilidad es difícil de determinar debido al tiempo de incubación requerido para cultivar al microorganismo (1-2 semanas). Se reporta sensibilidad a la beta-lactamasas, macrolidos, tetraciclinas, fluoroquinolonas y streptomicina.

Tratamiento

Punción lumbar Rehidratación Transfusiones sanguíneas Antibióticos

Inmunización

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