fratura apos a queda 01
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- 65% são decorrentes de trânsito (carros, motos e atropelamento)
- 25% quedas banais (principalmente em idosos)- 10% queda de altura e acidentes industrias- Predomínio de pacientes do sexo masculino – 67%- Idade média – 37 anos
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- 65% são decorrentes de trânsito (carros, motos e atropelamento)
- 25% quedas da própria altura (principalmente em idosos)- 10% quedas de altura e acidentes industrias- Predomínio de pacientes do sexo masculino – 67%- Idade média – 37 anos
Ref: Fraturas do anel pélvico: Estudo epidemiológico - 2004 Chueire/Carvalho Filho/Santos/Pockel
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Burgess e Young - Compressão Lateral
- Compressão Ântero-Posterior - Compressão Vertical (Cisalhamento) - Mecanismo Combinado
Tile - Grupo A - Grupo B - Grupo C
Judet e Letournel- A - asa ilíaco - B - ílieo com extensão sacro-ilíaca - C - trans-sacral - D - sacral unilateral - E - sacroiliaca - F - acetabular
- G - ramo púbico - H - ísquio - I - sínfise
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Burgess e Young - Compressão Lateral
- Compressão Ântero-Posterior - Compressão Vertical (Cisalhamento) - Mecanismo Combinado
Tile - Grupo A - Grupo B - Grupo C
Judet e Letournel- A - asa ilíaco - B - ílieo com extensão sacro-ilíaca - C - trans-sacral - D - sacral unilateral - E - sacroiliaca - F - acetabular
- G - ramo púbico - H - ísquio - I - sínfise
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Burgess e Young - Compressão Lateral
- Compressão Ântero-Posterior - Compressão Vertical (Cisalhamento) - Mecanismo Combinado
Tile - Grupo A - Grupo B - Grupo C
Judet e Letournel- A - asa ilíaco - B - ílieo com extensão sacro-ilíaca - C - trans-sacral - D - sacral unilateral - E - sacroiliaca - F - acetabular
- G - ramo púbico - H - ísquio - I - sínfise
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LC – I compressão lateral◦ Fratura sacral do lado do impacto
LC – II compressão lateral◦ Fratura do ilíaco do lado do impacto
LC-III compressão lateral◦ Associação dos tipos I ou II com
abertura de sacro-ilíaca AP-I compressão ântero-
posterior◦ Mínima abertura da sínfise e/ou da
sacro-ilíaca anterior AP-II compressão ântero-
posterior◦ Abertura clara da sínfise e da sacro-
ilíaca anterior apenas AP-III compressão ântero-
posterior◦ Abertura da sacro-ilíaca completa
(incluindo posterior) VS – cisalhamento vertical
◦ Qualquer padrão de fratura que possibilite a ascensão de hemipelve
CM – mecanismo combinado
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A - Fraturas estáveisA1 : fraturas por avulsão A2 : fraturas estáveis da asa do ilíaco ou pouco deslocadasA2.1: isoladas da asa ilíacaA2.2: fraturas do anel sem ou com pouco deslocamentoA2.3: lesões isoladas do anel anterior (4 pilares)A3 : fraturas transversas do cóccix e sacroA3.1: fratura do cóccix ou deslocamento sacro-coccígeoA3.2: fratura transversa do sacro não deslocadaA3.3: fratura transversa do sacro deslocada
B – fraturas parcialmente estáveisB1: lesão em livro aberta (rotacionalmenteinstável)B2: lesão por compressão lateralB2.1: lesão anterior e posterior ipsilateralB2.2: tipo contra-lateral (em alça de balde)B3: tipo bilateral
C- fraturas instáveisC1: lesão unilateralC2: lesão bilateral, um lado B e outro CC3: lesão bilateral, ambas C
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A asa ilíaco B ílieo com extensão sacro-ilíaca C trans-sacral D sacral unilateral E sacroiliaca F acetabular G ramo púbico H ísquio I sínfise
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As fraturas foram classificadas de acordo com Tile em:
- estáveis, em 55% (fraturas do tipo A)
- rotacionalmente instáveis, em 30% (fraturas do tipo B)
- rotacional e verticalmente instáveis, em 15% (fraturas do tipo C)
A fratura mais frequentementeencontrada foi a dos ramos isquiopúbicos
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ATLS◦ A - vias aéreas – com
preservação da coluna cervical
◦ B - respiração◦ C - circulação –
incluindo investigação de sangramentos de grande volume
◦ D - déficits◦ E - exposição com
controle da hipotermia
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ATLS◦ A - vias aéreas – com
preservação da coluna cervical
◦ B - respiração◦ C - circulação –
incluindo investigação de sangramentos de grande volume
◦ D - déficits◦ E - exposição com
controle da hipotermia
A morte decorrente do trauma ocorre em três momentos:
Pico 1 - nos primeiros segundos ou minutos após o trauma; raramente o paciente é salvo
Pico 2 - nos primeiros minutos até várias horas após o trauma; o ATLS visa este pico
Pico 3 - nos vários dias ou semanas passados após o trauma; decorre de complicações na evolução do paciente
Divide-se o socorro ao paciente politraumatizado em duas fases:
Fase pré-hospitalar: esta requer entrosamento entre a equipe de socorro e o hospital contatado, além de bom senso de ambos para que não se protele a ida deste a um hospital que sabidamente tenha condições de atendê-lo
Fase hospitalar: é a fase que efetivamente se inicia após a chegada do paciente no hospital. No entanto, estando o hospital previamente avisado da chegada do(s) paciente(s), este deverá se organizar para tornar prontamente disponíveis pessoal e equipamentos.
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Principais parâmetros clínicos que devem ser examinados:
Déficit neurológico envolvendo o PLEXO LOMBOSSACRAL
Contusões, equimoses e abrasões na pelve, nos flancos e no períneo
Sangue no meato uretral/hematúria Sangue dentro ou ao redor da reto (toque retal)
Feridas abertas na virilha, nádega e períneo
Comprimento desigual de algum dos membros ou rotação externa de uma extremidade
Mobilização anormal da pelve em ântero-posterior ou lateral compressão EIAS e crista ilíaca
Manobras de compressão de bacia e sacro-ilíaca: compressão látero-lateral, ântero-posterior, manobras de provocação da articulação sacro-ilíaca (Patrick-Fabere e Gaenslen)
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EXAMES DE IMAGENS
Avaliação inicial: radiografia em AP da Pelve
Incidências adicionais: inlet e outlet, alar e obturatriz
A TC é imperativa em qualquer suspeita de fratura de bacia
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As incidências oblíquas alar e obturatriz completam a série de radiografias e avaliam as asas dos ilíacos e os acetábulos apropriadamente
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Os procedimentos constam basicamente de métodos de estabilização óssea e diminuição do volume da pelve.O espaço retroperitoneal pode se estender desde o tronco até a fossa poplítea, e o volume sanguíneo que pode ser acumulado nesse espaço virtual, quando aberto e dissecado, supera a volemia normal.
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Os procedimentos constam basicamente de métodos de estabilização óssea e diminuição do volume da pelve.O espaço retroperitoneal pode se estender desde o tronco até a fossa poplítea, e o volume sanguíneo que pode ser acumulado nesse espaço virtual, quando aberto e dissecado, supera a volemia normal.
O fechamento da bacia através de fixação externa é a primeira medida a ser adotada.
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Os procedimentos constam basicamente de métodos de estabilização óssea e diminuição do volume da pelve.O espaço retroperitoneal pode se estender desde o tronco até a fossa poplítea, e o volume sanguíneo que pode ser acumulado nesse espaço virtual, quando aberto e dissecado, supera a volemia normal.
O fechamento da bacia através de fixação externa é a primeira medida a ser adotada.
Caso essa primeira providência não surta efeito, podemos lançar mão de outros recursos. A embolização arterial pode ser conseguida com uma angiografia, porém é um recurso que muitas vezes não está disponível em muitos hospitais.
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Os procedimentos constam basicamente de métodos de estabilização óssea e diminuição do volume da pelve.O espaço retroperitoneal pode se estender desde o tronco até a fossa poplítea, e o volume sanguíneo que pode ser acumulado nesse espaço virtual, quando aberto e dissecado, supera a volemia normal.
O fechamento da bacia através de fixação externa é a primeira medida a ser adotada.
Caso essa primeira providência não surta efeito, podemos lançar mão de outros recursos. A embolização arterial pode ser conseguida com uma angiografia, porém é um recurso que muitas vezes não está disponível em muitos hospitais.
Outra opção amplamente difundida na Europa e Estados Unidos da América, éa realização do tamponamento com compressas (pelvic packing), com colocaçãode conjuntos de compressas na região retropúbica e sacroilíacas, provisoriamente, para conter o sangramento de forma mecânica, na tentativa de restabelecer o controlehemodinâmico do paciente.
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Grupo A: raramente necessitam de fixação interna.
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Grupo A: raramente necessitam de fixação interna. Grupo B: as lesões em “livro aberto acentuado” requerem fixação interna.
Lesões por CL raramente necessitam de fixação interna (exceto: discrepância de MMII > 2cm ou deformidade em rotação interna).
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Grupo A: raramente necessitam de fixação interna. Grupo B: as lesões em “livro aberto acentuado” requerem fixação interna.
Lesões por CL raramente necessitam de fixação interna (exceto: discrepância de MMII > 2cm ou deformidade em rotação interna).
Grupo C: maioria delas requerem redução aberta e fixação interna.
![Page 32: Fratura apos a queda 01](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062320/55c9111ebb61eb28458b47b5/html5/thumbnails/32.jpg)
Grupo A: raramente necessitam de fixação interna. Grupo B: as lesões em “livro aberto acentuado” requerem fixação interna.
Lesões por CL raramente necessitam de fixação interna (exceto: discrepância de MMII > 2cm ou deformidade em rotação interna).
Grupo C: maioria delas requerem redução aberta e fixação interna. As fraturas dos ramos púbicos necessitarão de fixação interna se
associados a lesão neurológica ou vascular, ou se estiverem totalmente desviadas ou irredutíveis.
![Page 33: Fratura apos a queda 01](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062320/55c9111ebb61eb28458b47b5/html5/thumbnails/33.jpg)
Grupo A: raramente necessitam de fixação interna. Grupo B: as lesões em “livro aberto acentuado” requerem fixação interna.
Lesões por CL raramente necessitam de fixação interna (exceto: discrepância de MMII > 2cm ou deformidade em rotação interna).
Grupo C: maioria delas requerem redução aberta e fixação interna. As fraturas dos ramos púbicos necessitarão de fixação interna se
associados a lesão neurológica ou vascular, ou se estiverem totalmente desviadas ou irredutíveis.
Pacientes com traumas pélvicos posteriores necessitam ficar sobre tração óssea (supracondilar ou na TAT) para manter a redução posterior.
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A fixação externa é o método de eleição para uso na emergência visando a compensação do paciente:
1- reduz o volume pélvico2- limita a possibilidade de dissecção por volume do espaço retro-peritoneal e adjacências3- acrescenta pouca agressão cirúrgica4- rápida execução5- permite a implementação de medidas complementares (outros procedimentos cirúrgicos, mobilizações, etc.) quando necessário
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![Page 37: Fratura apos a queda 01](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062320/55c9111ebb61eb28458b47b5/html5/thumbnails/37.jpg)
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![Page 39: Fratura apos a queda 01](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062320/55c9111ebb61eb28458b47b5/html5/thumbnails/39.jpg)
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Fechamento da pelve por lençol
Vestimenta Pneumática Antichoque (calça militar)
Embolização arterial
Clamp de Ganz “Atadura pélvica”
![Page 41: Fratura apos a queda 01](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062320/55c9111ebb61eb28458b47b5/html5/thumbnails/41.jpg)
Fechamento da pelve por lençol
Vestimenta Pneumática Antichoque (calça militar)
Embolização arterial
Clamp de Ganz “Atadura pélvica”
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Fechamento da pelve por lençol
Vestimenta Pneumática Antichoque (calça militar)
Embolização arterial
Clamp de Ganz “Atadura pélvica”
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Fechamento da pelve por lençol
Vestimenta Pneumática Antichoque (calça militar)
Embolização arterial Clamp de Ganz “Atadura pélvica”
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Fechamento da pelve por lençol
Vestimenta Pneumática Antichoque (calça militar)
Embolização arterial
Clamp de Ganz “Atadura pélvica”
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Fechamento da pelve por lençol
Vestimenta Pneumática Antichoque (calça militar)
Embolização arterial
Clamp de Ganz “Atadura pélvica”
![Page 46: Fratura apos a queda 01](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062320/55c9111ebb61eb28458b47b5/html5/thumbnails/46.jpg)
Fechamento da pelve por lençol
Vestimenta Pneumática Antichoque (calça militar)
Embolização arterial
Clamp de Ganz “Atadura pélvica”
![Page 47: Fratura apos a queda 01](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062320/55c9111ebb61eb28458b47b5/html5/thumbnails/47.jpg)
Zonas anatômicas para classificação doshematomas retroperitoneais e suas relações com os órgãos e vasos maiores.
Zona I, central/medialZona II, peri-renal/flancosZona III, pélvicos
(Modificado de Goins, 1997)
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a angiografia tem uma utilidade muito limitada já que se demostrou que o maior sangramento tem origem venosa
Turan CH, Duben MA, Lecroy CM: Approach to the polytraumatized
patient with musculoskeletal injuries. Journal American Academy
Orthopaedic Surgery. 1999. 7: 154-165.
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![Page 50: Fratura apos a queda 01](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062320/55c9111ebb61eb28458b47b5/html5/thumbnails/50.jpg)
LESÕES VASCULARES PÉLVICAS
Os hematomas pélvicos são angustiantes para o cirurgião. A experiência determina que, se a lesão foi causada por um traumatismo contuso, em geral as veias pélvicas são os vasos sangrantes. A hemorragia venosa pélvica écontrolada mais facilmente por métodos incruentos e a descompressão do hematoma pélvico pode resultar emsangramento torrencial.É importante conhecer a anatomia das veias ilíacas internas, cujos ramos colaterais formam um plexo, onde uma laceração pode ter um efeito devastador, porque não há estruturas circunvizinhas que deem sustentação à tentativa de rafia; o tecido muscular é escasso e só há praticamente retroperitônio e pelve óssea . Em 15% dos pacientes que apresentam lesões
arteriais sangrantes com fraturas pélvicas, a embolização por cateterismo arterial é altamente eficaz. Assim, os hematomas pélvicos isolados associados a um traumatismo contuso eas fraturas pélvicas não são explorados, a não ser quando existe uma indicação clara de lesão de um dos grandes ramos da aorta, conforme mostrada pela exsanguinação e pela evidência clínica de isquemia nas extremidades inferiores.A decisão de explorar o hematoma na pelve, produzido por feridas penetrantes é individualizada. As lesões associadas atraumatismos pélvicos penetrantes são comuns, incluindo reto, bexiga, útero, vagina e ureter. A exploração completa da área da lesão na pelve costuma ser necessária para tratar essas feridas (Mullins, 1986).
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LESÕES VASCULARES PÉLVICAS
Os hematomas pélvicos são angustiantes para o cirurgião. A experiência determina que, se a lesão foi causada por um traumatismo contuso, em geral as veias pélvicas são os vasos sangrantes. A hemorragia venosa pélvica écontrolada mais facilmente por métodos incruentos e a descompressão do hematoma pélvico pode resultar emsangramento torrencial.É importante conhecer a anatomia das veias ilíacas internas, cujos ramos colaterais formam um plexo, onde uma laceração pode ter um efeito devastador, porque não há estruturas circunvizinhas que deem sustentação à tentativa de rafia; o tecido muscular é escasso e só há praticamente retroperitônio e pelve óssea . Em 15% dos pacientes que apresentam lesões
arteriais sangrantes com fraturas pélvicas, a embolização por cateterismo arterial é altamente eficaz. Assim, os hematomas pélvicos isolados associados a um traumatismo contuso eas fraturas pélvicas não são explorados, a não ser quando existe uma indicação clara de lesão de um dos grandes ramos da aorta, conforme mostrada pela exsanguinação e pela evidência clínica de isquemia nas extremidades inferiores.A decisão de explorar o hematoma na pelve, produzido por feridas penetrantes é individualizada. As lesões associadas atraumatismos pélvicos penetrantes são comuns, incluindo reto, bexiga, útero, vagina e ureter. A exploração completa da área da lesão na pelve costuma ser necessária para tratar essas feridas (Mullins, 1986).
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LESÕES VASCULARES PÉLVICAS
Os hematomas pélvicos são angustiantes para o cirurgião. A experiência determina que, se a lesão foi causada por um traumatismo contuso, em geral as veias pélvicas são os vasos sangrantes. A hemorragia venosa pélvica écontrolada mais facilmente por métodos incruentos e a descompressão do hematoma pélvico pode resultar emsangramento torrencial.É importante conhecer a anatomia das veias ilíacas internas, cujos ramos colaterais formam um plexo, onde uma laceração pode ter um efeito devastador, porque não há estruturas circunvizinhas que deem sustentação à tentativa de rafia; o tecido muscular é escasso e só há praticamente retroperitônio e pelve óssea .
A arteriografia e embolização estão indicadas quando permanece a instabilidade hemodinâmica após a fixação externa da bacia.
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Uma grande quantidade de pacientes (54%) possuem outras lesões associadas:◦ 15% pacientes necessitaram de laparotomia exploradora◦ 2% destes apresentavam lesões em grandes vasos pélvicos◦ 13% outros traumas abdominais variados◦ 7% com trauma torácico◦ 12% com traumatismo crânio-encefálico (TCE) ◦ 50% apresentavam outras fraturas associadas, sendo 18% destas,
fraturas de acetábulo.
23% necessitaram de transfusão sanguínea nas primeiras 48 horas. Uma média de cinco unidades de sangue por paciente, variando de duas a dez unidades.
Segundo Biffl e Demetriades, lesões associadas com fraturas do anel
pélvico: ◦ 63% lesões de tórax (contusão pulmonar, fratura de costela e hemo-
pneumotórax)◦ 50% teve fratura de outro osso longo◦ 40% lesão de cabeça ou cérebro◦ 40% lesão de órgão sólido (baço ou fígado)◦ 25% algum tipo de fratura da coluna.
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Como complicações imediatas foram encontradas: síndrome compartimental em coxa tromboses venosas profundas (TVP) embolia pulmonar neuropraxias do nervo ciático, femoral, obturatório, outros óbitos hemorragias pélvicas: lesões de artérias e veias lesões da uretra e da bexiga lesões de reto e vagina
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Exemplos
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As fraturas da pelve são lesões relativamenteraras, porém com capacidade de causar extremainstabilidade hemodinâmica e até a morte, visto
quea taxa de mortalidade gira em torno de 10 a 15% lesões fechadas, e a até 50% nas expostas.
O rápido diagnóstico, entendimento da lesão etratamento adequado, são essenciaispara a sobrevida dos pacientes e para obom resultado funcional.
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