fraud persi sumut laksono
DESCRIPTION
Fraud Peri SumutTRANSCRIPT
Situasi dan UsulanSistem Pencegahan dan
Penindakan Fraud di kesehatan: Siapa bertanggung-jawab apa.
Laksono Trisnantoro, Hanevi Jasri, PutiAulia Rahman
Pusat Kebijakan dan ManajemenKesehatan FK Universitas Gadjah Mada
Isi
1. Pengantar: Mengapa ada potensi fraud?
2. Kesempatan dan Potensi Fraud di Indonesia
3. Sistem Pencegahan dan Penindakan Fraud;
- Di Amerika Serikat
- Di Indonesia
4. Masa Depan Sistem Pencegahan dan Penindakanfraud kesehatan di Indonesia
2
1. Pengantar: Mengapa ada Potensi Fraud di Indonesia?
• Adanya perubahan sistempembiayaan di Indonesia, menjadi pembayaran olehjaminan.
• Adanya perubahan padamekanisme pembayaranbagi RS menjadi claim INA-CBG
• Sifat dasar manusia yang ingin mendapat lebih
Dalam sistempembayaran yang menggunakanmekanisme klaim, selalu ada potensifraud.
3
Pembayaran
• Dari APBN atau APBD ke RS: Melalui subsidi gaji, investasi dansebagainya
• Dari Masyarakat ke RS: Melaluimekanisme Fee-for-Service
• Dari BPJS ke RS: Melalui Klaimberdasarkan DRG/INA-CBG
4
Hal yang tidakdiinginkan dalam
pembayaran• Dari APBN atau APBD ke RS:
Melalui subsidi gaji, investasi dansebagainya
• Dari Masyarakat ke RS: Melaluimekanisme Fee-for-Service
• Dari BPJS ke RS: Melalui Klaimberdasarkan DRG/INA-CBG
Korupsi, misal Mark-Up pembelian
Dokter/RS melakukan supplier induced demand
Fraud dalam sistemjaminan. Dapatdilakukan oleh RS sebagai Badan
5
Hubungan Pembayarandengan sumber dana
APBN
BPJS
Pajak
PendapatanNegara bukan Pajak
Non-PBI Mandiri
PelayananPrimer:
PelayananRujukan
Non-PBi PNS, Jamsostek dll dll
Kemenkes
Dana dari Masyarakat langsung
Kementerianlain
PBI
Pemda
Rp 18 T
Potensi Fraud
6
Hubungan Pembayarandengan sumber dana
APBN
BPJS
Pajak
PendapatanNegara bukan Pajak
Non-PBI Mandiri
PelayananPrimer:
PelayananRujukan
Non-PBi PNS, Jamsostek dll dll
Kemenkes
Dana dari Masyarakat langsung
Kementerianlain
PBI
Pemda
Rp 18 T
Peningkatan claim
7
2
Memahami PotensiFraud
8
Fraud
• Fraud atau kecurangan pelayanankesehatan merupakan bentuk kriminal“kerah putih” yang canggih dan berefekterhadap sistem pembayaran kesehatanpublik maupun swasta
• Fraud pelayanan kesehatan merupakansalahsatu faktor dominan yang menyebabkan melambungnya biayapelayanan kesehatan di Amerika Serikat.
9
Definisi Fraud
• Fraud adalah kesengajaan melakukan
kesalahan terhadap kebenaran untuk tujuan
mendapatkan sesuatu yang bernilai atas
kerugian orang lain
• Upaya penipuan untuk memperoleh
keuntungan pribadi.
• Definisi fraud bervariasi tergantung legal
jurisdiction setiap negara
(Black’s Law Dictionary)
10
Cara penagihan yang dapat disebut fraud (NHCAA 2012)
11
Fraud dalam Penagihan, terjadi di RS
Catatan:
Ada banyak fraud:
• Terjadi di RS
• Terjadi di Puskesmas
• Terjadi di Masyarakat
• Terjadi di pengelolaJaminan Kesehatan
Bagaimana Potensi Fraud di Indonesia?
• Apakah sudah ada buktibahwa fraud terjadi?
• Saat ini sedang adabeberapa penelitian
• Laporan-laporan di masa Jamkesmas sudahada
• Sebagian direksi danspesialis menyatakanada
• Sebagian masih menilaitidak ada
Hasil diskusi mendalam di beberapa kesempatantentang keadaan yang ada dan diinginkan:
• Skenario A: Tidak ada fraud di RS saya, karena moral dan perilaku pemberi pelayanan dan BPJS bersifatbaik;
• Skenario B: Ada fraud di RS saya (sengaja atau tidakfaham), BPJS dan Kemenkes membiarkan, tidak adapencegahan dan tidak ada penegakan hukum, RS membiarkan.
• Skenario C: Ada fraud di RS saya (sengaja atau tidakfaham), BPJS dan Kemenkes berusaha mencegah, adatindakan dari penegak hukum, dan RS berusahamelakukan pencegahan internal.
15
Hasil diskusi mendalam di beberapa kesempatantentang keadaan yang ada dan diinginkan:
• Skenario A: Tidak ada fraud di RS saya, karena moral dan perilaku pemberi pelayanan dan BPJS bersifatbaik;
• Skenario B: Ada fraud di RS saya (sengaja atau tidakfaham), BPJS dan Kemenkes membiarkan, tidak adapencegahan dan tidak ada penegakan hukum, RS membiarkan.
• Skenario C: Ada fraud di RS saya (sengaja atau tidakfaham). Harapan: BPJS dan Kemenkes berusahamencegah, ada tindakan dari penegak hukum, dan RS berusaha melakukan pencegahan internal.
16
Kerugian yang terjadi akibatfraud di jaminan kesehatan:
• BPJS membayarkanclaim lebih besardari biaya yang seharusnya
• Merupakan tindakan yang dapatmenular
• Rumahsakit yang melakukan, tidak terdeteksi dan tidakditindak, akan menjadi contohbagi RS lain untuk melakukannya
• Tanpa pencegahan danpenindakan: Kerugian akanmembesar, dan terus membesar
17
Ada kemungkinan
• Pembiayaan yang tidakefisien dan meningkat tinggi
• Memperburuk ketimpanganantara propinsi baik sepertiJawa Tengah denganPropinsi-propinsi yang burukseperti NTT
• Berbahaya bagi Indonesia yang kekurangan danakesehatan
Januari Desember
Rp?
18
Memberikan tekanan padasumber-sumber dana BPJS
APBN
BPJS
Pajak
PendapatanNegara bukan Pajak
Non-PBI Mandiri
PelayananPrimer:
PelayananRujukan
Non-PBi PNS, Jamsostek dll dll
Kemenkes
Dana dari Masyarakat langsung
Kementerianlain
PBI
Pemda
Rp 18 T
Claim yang tinggi
19
3
• Sistem Pencegahan danPenindakan Fraud
20
Pendekatananalisis sistem:
• Membandingkan antarasituasi di AmerikaSerikat dengan di Indonesia
• Menggunakan anggaranpemerintah
• Sama-samamenggunakan model DRG untuk membayarRS
• Akan dilihat sistemnya
Kerugian akibat Fraud
• Estimasi di AmerikaSerikat
between 5 and 10
percent of total health
care expenditures
22
Menjadi perhatian besarbangsa dan negara
Pelaku dalam Sistem Pencegahan, Deteksi& Penindakan Fraud di Amerika Serikat
Gambaran Kegiatan FBI
1. Terrorism2. Counterintelligence3. Cyber Crime4. Public Corruption5. Civil Rights6. Organized Crime
7. White-Collar Crime
8. Violent and Major Theft
7. White-Collar Crime- Antitrust- Bankruptcy Fraud- Corporate Fraud- Financial Institution Fraud & Failures- Health Care Fraud- Insurance Fraud- Mass Marketing Fraud- Money Laundering- Mortgage Fraud- Piracy/Intellectual Property Theft- Securities and Commodities Fraud- More White-Collar Frauds
24
Bentuk penindakan fraud di sistempencegahan dan penindakan:
–Penindakan yang bersifatadministratif
–Penindakan yang menyangkutaspek perdata dan pidana
–Atau gabungan
Press-Release tanggal 26 Februari 2014
Departments of Justice and Health and Human Services announce record-breaking recoveries resulting from joint efforts to combat health care fraud
• Attorney General Eric Holder and HHS Secretary
Kathleen Sebelius today released the annual Health Care
Fraud and Abuse Control (HCFAC) Program report.
• The government’s health care fraud prevention and
enforcement efforts recovered a record-breaking $4.3
billion in taxpayer dollars in Fiscal Year (FY) 2013, up
from $4.2 billion in FY 2012
26
Press Release menunjukkan bahwasistem jaminan kesehatan di AS:
• Ada Pencegahan
dan
• Ada Penindakan
RS yang melanggar harus membayarkembali dan berurusan denganpenegak hukum
Penindakan berdasarkan banyak UU: • the False Claims Act (FCA), • the Anti-Kickback Statute, • the Physician Self-Referral Law
(Stark Law), • the Social Security Act, and • the U .S . Criminal Code (KUHP).serta didukung oleh• The Affordable Care Act yang
diinisiasi oleh Presiden Obama
27
Catatan dalam Kegiatan Pencegahantindakan yang buruk.
• Selalu ada komponen ancaman (deterring): dalam bentuk berbagai UU. Ada ancamanpidana dan ancaman administrasi/keuangan.
• Ada kegiatan mencegah (preventing),
• Ada kegiatan menemukan (detecting), melaporkan (reporting) dan memperbaiki(remedying) fraud
28
Bagaimana keadaan di Indonesia?
Estimasi kerugian akibat Fraud di
Indonesia• Prediksi premi BPJS 2014 : sekitar 38,5 T
• Dana Klaim RS: Sekitar 25 T
Potensi kerugian fraud dengan angka di
Amerika Serikat
Hitungan 5% = 1.25 T
Hitungan 10% = 2.5 T
30
Kegiatan yang dilakukan UGM dalam 2 tahun ini:
• Melakukan Studidengan pendekatanAnalisis Kesenjangan
• Membandingkandengan US
• Mengumpulkan fakta-fakta yang terjadi di Indonesia
• Keadaan yang diharapkan dinyatakandengan perbandinganke Amerika Serikat
• Analisis Gap
• Strategi ke depan
Fakta-fakta yang ada:
• Pengamatan • Sudah terjadi PotensiFraud
• Diskusi mendalamdengan 7 RS besar: adaberbagai hal yang di duga sudah ada.
Tindakan Definisi Operasional Persentasi Potensi terjadi di 7 RS
Upcoding Memasukkan klaim penagihan atas dasar
kode yang tidak akurat, yaitu diagnosa
atau prosedur yang lebih kompleks atau
lebih banyak menggunakan sumber
dayanya, sehingga menghasilkan nilai
klaim lebih tinggi dari yang seharusnya.
100%
Keystroke Mistake Kesalahan dalam mengetikkan kode
diagnosa dan atau prosedur, yang dapat
mengakibatkan klaim lebih besar atau
lebih kecil
100%
Cancelled Services Penagihan terhadap obat, prosedur atau
layanan yang sebelumnya sudah
direncanakan namun kemudian
dibatalkan
86%
No Medical Value Penagihan untuk layanan yang tidak
meningkatkan derajat kesembuhan
pasien atau malah memperparah kondisi
pasien. Khususnya yang tidak disertai
bukti efikasi secara ilmiah.
86%
Standard of Care Penagihan layanan yang tidak sesuai
standar kualitas dan keselamatan pasien
yang berlaku
86%
Service Unbundling or
fragmentation
Menagihkan beberapa prosedur secara
terpisah yang seharusnya dapat
ditagihkan bersama dalam bentuk paket
pelayanan, untuk mendapatkan nilai
klaim lebih besar pada satu episode
perawatan pasien
71%
UnnecessaryTreatment
Penagihan atas pemeriksaan atau terapi
yang tidak terindikasi untuk pasien
71%
Phantom Billing Tagihan untuk layanan yang tidak
pernah diberikan
57%
Inflated Bills Menaikkan tagihan global untuk
prosedur dan perawatan yang digunakan
pasien khususnya untuk alat implant dan
obat-obatan
57%
Self Referral Penyedia layanan kesehatan yang
merujuk kepada dirinya sendiri atau
rekan kerjanya untuk memberikan
layanan, umumnya disertai insentif uang
atau komisi
57%
Type of Room Charge Menagihkan biaya perawatan untuk
ruangan yang kelas perawatanya lebih
tinggi daripada yang sebenarnya
digunakan pasien
57%
Repeat Billing Menagihkan lebih dari satu kali untuk
prosedur, obat-obatan dan alkes yang
sama padahal hanya diberikan satu kali
43%
Time In OR Menagihkan prosedur menggunakan
waktu rata-rata maksimal operasi, bukan
durasi operasi yang sebenarnya.
Khususnya jika durasi operasi tersebut
lebih singkat daripada reratanya
43%
Cloning Menggunakan sistem rekam medis
elektronik dan membuat model
spesifikasi profil pasien yang terbentuk
secara otomatis dengan mengkopi profil
pasien lain dengan gejala serupa untuk
menampilkan kesan bahwa semua
pasien dilakukan pemeriksaan lengkap
29%
Length of Stay Menagihkan biaya perawatan pada saat
pasien tidak berada di rumah sakit atau
menaikkan jumlah hari rawat untuk
meningkatkan nilai klaim
29%
• Dari hasil penelitian, terdapat juga bentuk-bentuk fraud
lain yang tidak ada dalam daftar NHCAA namun terjadi
di Indonesia:
– Waktu penggunaan ventilator
– Phantom visit
– Phantom procedure
• Lihat pada tabel berikut:
Tindakan Definisi Operasional Persentasi Potensi terjadi di 7
RS
Waktu Penggunaan
Ventilator
Menagihkan penggunakan ventilator
>96 jam, padahal waktu
penggunaannya lebih singkat.
14%
Phantom Visit Tagihan visit dokter yang tidak
diberikan
14%
Phantom Procedurs Tagihan pekerjaan dokter yang tidak
diberikan
14%
Bagaimana situasi pencegahan danpenindakan di Indonesia?
• Dibandingkan dengan di Amerika Serikat;
• Gap apa yang terjadi?
Pelaku dalam Sistem Pencegahan, Deteksi & Penindakan Fraud di Amerika Serikat sebagai pembanding
Apa yang ada dalam Sistem di Indonesia? Penanganan fraud masih belum jelas dan eksplisit di
Regulator dan BPJS
PelayananKesehatan.RS,pelayanan
primer,industrifarmasi
BPJS:UnitPencegahan
Fraud
Regulator;Kemenkes/Dinas
KesehatanPropinsidanKabupaten
PenegakHukum.Kejaksaan,Polisi,
KPK
Masih ada kekurangan:
PelayananKesehatan.RS,pelayanan
primer,industrifarmasi
BPJS:UnitPencegahan
Fraud
Regulator;Kemenkes/Dinas
KesehatanPropinsidanKabupaten
PenegakHukum.Kejaksaan,Polisi,
KPK
Belum adaperaturan yang jelas untuktindakan fraud:- Administratif- Keuangan
Peraturan yang ada: Langsung ke KUHP ( aturan untukpenipuan dan fraud secara umum)
PelayananKesehatan.RS,pelayanan
primer,industrifarmasi
BPJS:UnitPencegahan
Fraud
Regulator;Kemenkes/Dinas
KesehatanPropinsidanKabupaten
PenegakHukum.Kejaksaan,Polisi,
KPK
Ada KUHP yang dipakaiuntuk Umum
Pasal 378 KUHP
“Barang siapa dengan maksud untukmenguntungkan diri sendiri atau orang lain denganmelawan hukum, dengan memakai nama palsu ataumartabat palsu, dengan tipu muslihat ataupundengan rangkaian kebohongan menggerakkan orang lain untuk menyerahkan sesuatu benda kepadanya, atau supaya memberi hutang maupunmenghapuskan piutang, diancam karena penipuandengan pidana penjara paling lama 4 (empat) tahun" .
Barang siapa dengan jalan tipu muslihatmenyesatkan penanggung asuransi mengenaikeadaan-keadaan yang berhubungan denganpertanggungan sehingga disetujui perjanjian, halmana tentu tidak akan disetujuinya atau setidak-tidaknya tidak dengan syarat- syarat yang demikian, jika diketahuinya keadaan-keadaansebenarnya diancam dengan pidana penjarapaling lama satu tahun empat bulan.
Pasal 381 KUHP
45
Apakah dapat dijerat dengan UU Tipikor?
Catatan:
• Dana PBI berasal dari APBN.
• Cukup besar, dan dapat disalahgunakan.
4. Bagaimana ke depannya?
Diperlukan Sistem yang mempunyai pencegahan danpenindakan fraud di JaminanKesehatan Nasional
Diharapkan ada:Sistem Pencegahan dan Penindakan dengan
pembagian tugas yang jelas
PelayananKesehatan.RS,pelayanan
primer,industrifarmasi
BPJS:UnitPencegahan
Fraud
Regulator;Kemenkes/Dinas
KesehatanPropinsidanKabupaten
PenegakHukum.Kejaksaan,Polisi,
KPK
- Kementerian Kesehatan sebagai: Regulator. Kemenkes, DinasKesehatan Provinsi dan atauKabupaten sebagai lembagapenindakan Adminstratif
- Unit Pencegahan dan Anti Fraud di Rumah Sakit dan Pelayanan Primer sebagai: Pencegahan dan DeteksiInternal
- Unit Pencegahan dan Anti Fraud di BPJS dan di Asuransi KesehatanSwasta sebagai: Pencegahan danDeteksi Eksternal
- KPK, Kejaksaan dan Bareskrimsebagai: Penegak Hukum(Penindakan Perdata dan Pidana)
Kegiatan Pencegahan perlu dalamkonteks adanya Penindakan
• Ada komponen ancaman (deterring): dalambentuk KUHPidana dan UU Tipikor. Mungkindiperlukan peraturan lain yang fokus pada fraud kesehatan.
• Ada kegiatan mencegah (preventing): Di RS, di BPJS, dan di Kementerian Kesehatan/DinasKesehatan . Deterence: administratif dankeuangan
• Ada kegiatan menemukan (detecting), melaporkan (reporting) dan memperbaiki(remedying) fraud di RS
49
Untuk BPJS:
• Diharapkan memperkuat Unit PencegahanFraud
• Melakukan berbagai kegiatan pencegahan dandeteksi
• Mengembangkan mekanisme penindakan(termasuk untuk BPJS sendiri) dalampembayaran klaim
Untuk RS/Pemberi Pelayanan Kesehatan
• Menetapkan Pengorganisasian“Unit Pencegahan dan DeteksiFraud” di Unit yang sudah adaatau membentuk yang baru.
RS dan Org Pelayanan Primer perlu membuatusaha pencegahan, deteksi dan penindakan
Melakukan Program Pencegahan• Menyusun kebijakan direksi mengenai definisi dan jenis-jenis tindakan
yang termasuk fraud dalam pelayaan kesehatan di rumah sakit• Menyusun komitmen bersama untuk memerangi fraud dalam pelayanan
kesehatan• Menyusun program kepatuhan dalam proses klaim INA CBG’s • Melakukan program edukasi pencegahan, deteksi dan penindakan fraud • Menerbitkan berbagai media sosialisasi pencegahan fraud bagi para staf
RS• Melakukan pendekatan-pendekatan rohani untuk untuk lebih
meningkatkan moral klinisi• Mengawasi dan memperketat hubungan antara klinisi dan detailer
Pedoman pencegahan, deteksi dan penindakan
Program Deteksi Fraud• Pemetaan data (data mapping) dari data klaim BPJS. • Diskusi Kelompok Terarah (FGD) dengan para kelompok dokter
spesialis, perawat dan manajemen mengenai berbagai hal terkait dengan pelayanan kesehatan di rumah sakit dalam era Jaminan Kesehatan Nasional.
• Audit Klinis secara periodik menggunakan sampel pasien rawat inap BPJS yang telah pulang.
• Menggali informasi sebanyak-banyaknya dari keluhan pasien atas layanan rumah sakit.
• Melakukan telaah lebih lanjut dari data yang sudah terkumpul.
Pedoman pencegahan, deteksi dan penindakan
Penindakan Fraud di RS secara internal
• Staf klinis oleh Ka SMF
• Manajer oleh direksi
• Direksi RS oleh DewanPengawas
Bentuk penindakan
• Sangsi Administrasi: Peringatantertulis sebanyak 3 kali, Pemanggilan, Skorsing selama 3 – 6 bulan, Pencabutan izin kerja
• Sangsi Finansial: Meminta staf yang melakukan fraud untukmengembalikan dana hasil tindakanfraud, Pemotongan insentif stafpelaku fraud sebesar dana hasiltindakan fraud yang diterima
• Rumahsakit mengembalikan dana keBPJS
Bentuk organisasi(beberapa alternatif)
Tim Pencegahan Fraud tidak bersifat Ad-Hoc, namuntetap. Selama ada mekanisme klaim harus ada Unit ini.• Alternatif 1a: Unit Pencegahan Deteksi dan
Pencegahan Fraud berdiri sendiri dan bekerja secaramandiri.
• Aternatif 1b: Unit Pencegahan Deteksi danPencegahan Fraud berdiri sendiri namun bekerjasama dengan Satuan Pengawas Intern (SPI) dan jugadengan Komite Medik serta Komite Keperawatan.
• Alternatif 2: Unit Pencegahan Deteksi danPencegahan Fraud teritegrasi kedalam SatuanPengawas Intern (SPI).
Kementerian Kesehatan sebagai:
Regulator.
• Kemenkes sebagai regulator menyusunberbagai Pedoman dan Peraturan untukpencegahan dan penindakan fraud
• Dinas Kesehatan Provinsi dan atau Kabupatensebagai lembaga penindakan Adminstratifdiberi wewenang dan kapasitas untukmelakukan tindakan
Penegak Hukum
(Penindakan Perdata dan Pidana)
• Mengembangkan pemahaman bersamamengenai fraud di sektor kesehatan;
• Memperkuat fungsi pencegahan di KPK
• Menyiapkan fungsi penindakan yang adil dantepat di– Kejaksaan
– Bareskrim (sebagai penyidik)
– Kementerian Kehakiman (untuk perkara-perkarayang akan masuk pengadilan)
Plus
• Kebijakan yang mendukung berkembangnyaunit-unit investigasi (yang independen) untukmembuktikan apakah memang terjadi fraud.
• DI Amerika Serikat, untuk kasus-kasus besarberada dalam wewenang FBI.
Penutup
1. Fraud dalam layanan kesehatan bukanmerupakan hal yang baru, namunIndonesia belum memiliki aturan yang komprehensif mengenai sistempencegahan dan penindakan fraud di rumah sakit.
2. Pedoman sedang disusun KementerianKesehatan untuk menyusun regulasi danmembangun sistem pencegahan danpenindakan fraud di rumah sakit.
3. Diharapkan ada kebijakan komprehensifuntuk pencegahan dan penindakan fraud di jaminan kesehatan
Terima kasih