fÁrmacos con actividad a nivel gastrointestinal
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FARMACOLOGÍA I (FAR 206)PROF. LE IDA BARRIOS, M.Sc.
FÁRMACOS CON ACTIVIDAD A NIVEL GASTROINTESTINAL
FÁRMACOS CON ACTIVIDAD A NIVEL GASTROINTESTINAL
� FÁRMACOS QUE INHIBEN O NEUTRALIZAN LA SECRECIÓN GÁSTRICA
� TRATAMIENTO DE INFECCIÓN POR HELICOBACTER PILORI� FÁRMACOS QUE PROTEGEN LA MUCOSA� FÁRMACOS ANTIEMETICOS� LAXANTES , ANTIDIARREICOS, PROKINÉTICOS
CARACTERÍSTICAS DEL SISTEMA GASTROINTESTINAL
� FUNCIONES DIGESTIVAS DE ABSORCIÓN� IMPORTANTE ÓRGANO ENDOCRINO� POSEE RED INTERNEURONAL INTEGRATIVA – SISTEMA NERVIOSO
ENTÉRICO� DISTINTOS ELEMENTOS SE ENCUENTRAN BAJO CONTROL
NEURONAL Y HORMONAL¡ MUSCULO LISO¡ VASOS SANGUÍNEOS¡ GLÁNDULAS (EXOCRINAS, ENDOCRINAS Y PARACRINAS)
CONTROLESCONTROL NEURONAL�PLEXO MIENTÉRICO O DE AUERBACH�PLEXO DE MEISSNER O PLEXO SUBMUCOSO�AMBOS PLEXOS ESTAN INTERCONECTADOS Y SUS CÉLULAS GANGLIONARES RECIBEN FIBRAS PARASIMPATICAS PREGRANGLIONARES DESDE EL VAGO (EXCITATORIAS EN SU MAYORÍA) Y FIBRAS POSTGANGLIONARES SIMPATICAS
CONTROL HORMONAL� SECRECIONES
ENDOCRINAS: GASTRINA� PARACRINAS: HISTAMINALas hormonas del TGI incluyen ambas, secreciones endocrinas y paracrinas
Endocrinas: son peptídicas en naturaleza y son sintetizadas por células endocrinas en la mucosa: Gastrina, Colecistocinina
Paracrinas: Incluye muchos péptidos regulatorios liberados por celulas especiales encontradasba través de la pared del tractoActúan en células cercanas , y en el estómago la más importante es Histamina
� PRINCIPALES FUNCIONES DEL TRACTO GASTROINTESTINAL QUE SON IMPORTANTES DESDE EL PUNTO DE VISTA FARMACOLÓGICO
� SECRECIÓN GASTRICA� VÓMITO� MOTILIDAD DEL INTESTINO� EXPULSIÓN DE LAS HECES� FORMACIÓN Y EXCRECIÓN
DE BILIS
SECRECIÓN GÁSTRICA
� 2.5 LTS DE JUGO GÁSTRICO AL DÍA
� ÁCIDO CLORHIDRICO SECRETADO POR CÉLULAS PARIETALES
� LOS TRES SECRETAGOGOS ENDÓGENOS PARA EL ÁCIDO SON ACETILCOLINA, HISTAMINA Y GASTRINA
� CELULAS SECRETORAS DE MUCUS ABUNDAN ENTRE LAS CELULAS SUPERFICIALES DE LA MUCOSA GÁSTRICA
� LOS IONES DE BICARBONATO SON TAMBIÉN SECRETADOS Y ATRAPADOS EN EL MUCUS CREANDO UNA BARRERA PROTECTORA TIPO GEL QUE MANTIENE LA SUPERFICIE MUCOSA A UN PH HASTA 6-7 EN LA SUPERFICIE FRENTE A UN PH DE 1-2 EN EL LUMEN
REGULACIÓN FISIOLÓGICA Y FARMACOLÓGICA DE LAS SECRECIONES GASTRICAS: BASE PARA LA
TERAPIA DE LA ULCERA PÉPTICA
Tomado de : Goodman & Guillman 2006
Principales estímulos que actúan en la célula parietal: Gastrina, Ach, Histamina, PGE2 y PGI2
INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES
� FÁRMACO PROTOTIPO: OMEPRAZOL
� Son los más efectivos
� OTROS: Lansoprazol, rabeprazol, pantoprazol
� NECESITAN DE MEDIO ÁCIDO PARA ACTIVARSE: PRO-FARMACO
� DERIVADOS DE BENZILIMIDAZOL
� INGRESAN A LA CÉLULA DESDE EL EXTERIOR Y SE ACUMULAN EN LOS CANALICULOS DE LA CÉLULA PARIETAL
MECANISMO DE ACCIÓNInhibición irreversible de la bomba de protones H*/K*-ATPasa de la célula parietal, suprimiendo la secreción de iones de hidrógeno en el lumen gástrico. Esencial la inhibición del residuo 813 de cisteína.
Inhibición de ácido en 95%
G & G 2006
FARMACOCINETICA
� Inestables a pH bajo� Formas farmacéuticas gránulos encapsulados de
cubierta entérica (omeprazol, lansoprazol) o tabletas de cubierta entérica (pantoprazol, rabeprazol) que se disuelven solo a pH alcalino
� Buena absorción oral� Extensamente biotransformados en hígado por
Citocromo P450� Excretados como metabolitos sulfatados� Vida media 1-2 horas, duración: cerca de 72 horas
(24-48horas)
EFECTOS ADVERSOS E INDICACIONES
� EFECTOS ADVERSOS� Inhibidores de varias
isoformas de Cyt P450: disminuye aclaración de warfarina, BZ, Fenitoína
� Náuseas, constipación, diarrea, flatulencia
� Elevación de niveles de transaminasas
� Uso a largo plazo en animales aumenta la incidencia de tumores carcinoides
� INDICACIONES� En úlcera gástrica y
duodenal (más claritromiciNa y amoxicilina o metronidazol) o (más bismuto-metronidazol-tetraciclina)
� Síndrome de Zollinger-Ellison
� Reflujo Gastroesofágico
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES H2 DE HISTAMINA
� FÁRMACO PROTOTIPO: CIMETIDINA� OTROS: Ranitidina, famotidina, nizatidina� Reducen la secreción gástrica basal y la estimulada
por alimentos en 90%� Administración a la hora de dormir� No debe administrarse con inhibidores de la
bomba de protones ni con antiácidos� Estructuralmente similares a Histamina
MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR H 2 DE HISTAMINA
� Se comportan como antagonistas competitivos del receptor H 2 de histamina.
� Reducen la formación de AMPc y la secreción de ácido gástrico
� Su efecto es reversible
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Color Atlas of Fharmacology,Thieme 2nd Ed 2000
FARMACOCINÉTICA DE ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR H2 DE HISTAMINA
� Rápida absorción oral, concentraciones máximas en 1-3 horas
� Baja unión a proteínas plasmáticas
� Pequeña porción biotransformada, excreción renal por filtración y por secreción tubular
� Cimetidina inhibidor de Citocromo P-450, altera biotransformación de warfarina, fenitoina, BZ, antagonistas beta, ATC, carbamazepina
EFECTOS ADVERSOS E INDICACIONES DE LOS ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES H2 DE HISTAMINA
� EFECTOS ADVERSOS� CIMETIDINA: GINECOMASTIA,
GALACTORREA� DISMINUCIÓN DEL CONTEO DE
ESPERMATOZOIDES � Confusión en ancianos� Otros antagonistas H2 ligados a
pocos efectos adversos: DIARREA, DOLOR DE CABEZA, SOMNOLENCIA, FATIGA Y CONSTIPACIÓN
� Considerados fármacos OTS en dosis menores
� INDICACIONES� Para promover la
cicatrización de úlceras gástricas y duodenales
� Para el tratamiento del reflujo gastroesofágico no complicado
� Profilaxis de úlceras por estrés
ANTIACIDOS
� Bases débiles que reaccionan con ácido clorhídrico para formar una sal y agua
� Utilidad: disminuyen acidez gástrica y reducen actividad de pepsina
� Usualmente no elevan el pH más allá de 4-5, esto neutraliza hasta un 99% del ácido
� Utilidad del antiácido varia dependiendo de:
� Velocidad de disolución� Reactividad con ácido� Efectos fisiológicos del catión� Presencia o ausencia de
alimentos� Orden decreciente para
neutralizar una cantidad dada de ácido: ¡ Carbonato de Calcio,¡ Bicarbonato de Sodio, ¡ Sales de Mg; ¡ Sales de Al
ANTIACIDOS
� Los más comunes utilizados son sales de Magnesio y de Aluminio. El magnesio tiende a causar diarrea, el aluminio, constipación
� Hidróxido de Magnesio: polvo insoluble que forma cloruro de Magnesio en el estómago
� Trisilicato de Magnesio: Polvo insoluble que reacciona lentamente con el jugo gástrico para formar Cloruro de Mg y sílica gel. Efecto antiácido prolongado, absorbe pepsina
� Hidróxido de aluminio:Forma cloruro de Aluminio, absorbe pepsina
� Bicarbonato de sodio: actúa rápidamente, sube el pH gástrico hasta 7.4. Libera Dióxido de Carbono y produce gases. Estimula secreción gastrina: aumento de secreción ácida. Puede causar alcalosis sistémica
ANTIACIDOS
� Carbonato de calcio: lenta solubilidad, reacciona con ácido para formar cloruro de calcio, dióxido de carbono y agua
� Se mezcla con secreción pancreática alcalina y precipita
� En pacientes con problemas renales evitar sales de magnesio
� En pacientes con problemas cardiacos evitar preparados con sodio
ANTIACIDOS
� USOS:
� COMO COADYUVANTES AL REPOSO FÍSICO Y EMOCIONAL, A OTROS FÁRMACOS PARA EL ALIVIO DE LA ÚLCERA PÉPTICA, DISPEPSIA
� EN DUDA SU LUGAR EN LA TERAPÉUTICA DE ESTAS INDICACIONES
� A DISTINTAS PREPARACIONES DE ANTIÁCIDOS SE LES AGREGA SIMETICONA (UNIDADES REPETIDAS DE DIMELPOLISILOXANO: POLÍMEROS INERTES CON PROPIEDADES TENSOACTIVAS QUE ATRAPA LAS BURBUJAS DE AIRE: EFECTO ANTIFLATULENTO
AGENTES PROTECTORES DE LA MUCOSA
� SUCRALFATO� Disacárido sulfatado, aniónico.
Complejo de aluminio de sucrosa sulfato
Mec. De acción� Extensa polimeración y
entrecruzamiento: gel que se adhiere a cráteres
� Barrera contra ácido, pepsina y bilis� Absorbe sales biliares� Estimula síntesis de PGs y factor
epidermal de crecimiento
SUCRALFATO
� POBRE ABSORCIÓN SISTÉMICA� REQUIERE PH ÁCIDO PARA ACTIVACIÓN: NO ADMINISTRAR
CON ANTAGONISTAS H2 NI CON INHIBIDORES DE BOMBA DE PROTONES; ADMINISTRAR UNA HORA ANTES DE LAS COMIDAS CON ESTÓMAGO VACÍO
EFECTOS ADVERSOS:� CONSTIPACIÓN POR ALUMINIO� PROBLEMAS SI SE ADMINISTRA EN FALLA RENAL� IMPIDE ABSORCIÓN DE OTROS FÁRMACOS, DEJAR DOS
HORAS ENTRE SUCRALFATO Y OTROS FÁRMACOS
MISOPROSTOL: PGE1
� Análogo sintético de PGE con grupo metil éster en C1: aumenta potencia y duración de efecto anti-secretor. Cambio en la posición del grupo hidroxilo de C15 a C16 más un grupo metilo adicional: mayor actividad vía oral, mayor duración de acción
� Mec de acción: Inhibe producción de ácido al unirse al receptor EP3 de célula parietal: disminuye actividad de adenililciclasa y niveles AMPc
MISOPROSTOL
� Aumenta secreción de mucina y bicarbonato, mejora flujo sanguíneo de la mucosa
FARMACOCINÉTICA� Rápida absorción oral� Importante efecto del primer paso� Metabolito activo: ácido misoprostol, excreción urinaria
EFECTOS ADVERSOS:� Diarrea� Contraindicada en embarazo y enfermedad inflamatoria
del intestino
OTROS AGENTES PROTECTORES DE LA MUCOSA
u COMPUESTOS COLOIDALES DE BISMUTO� SE UNE A ÚLCERAS� INHIBE ACTIVIDAD DE PEPSINA� ESTIMULA PRODUCCIÓN DE MUCINA Y BICARBONATO� AUMENTA SÍNTESIS DE PGs� ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA CONTRA H. piloriu CARBENOXOLONA: Extraído de regaliz aumenta mucus� Efectos adversos por similitud con aldosteronau REBAPIMIDA: Citoprotector y aumenta PGs, capta radicales
libresu ECABET: Aumenta síntesis de PEG2 y PGI2
ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DE DOPAMINA, SEROTONINA, DE
ACETILCOLINA (MUSCARINICOS) Y ANTIHISTAMINICOS
FÁRMACOS ANTIEMETICOS
FISIOLOGÍA DEL VÓMITO Y SITIOS DE ACCIÓN DE FÁRMACOS
ANTIEMETICOS: ANTAGONISTAS DE RECEPTORES 5-HT3 DE SEROTONINA
PROTOTIPO: ONDANSETRÓN�OTROS: GRANISETRÓN, DOLASETRÓN, TROPISETRÓN
�MECANISMO DE ACCIÓN:�ANTAGONISMO COMPETITIVO DE RECEPTORES 5HT3 A NIVEL CENTRAL Y/O PERIFERICO EN NERVIOS VICERALES AFERENTES DEL TGI, EN EL NTS Y EN LA ZONA QUIMIORECEPTORA: PREVINIENDO LA ESTIMULACIÓN CENTRAL PERIFERICA DEL Centro del vómito
�FARMACOCINÉTICA: DIFERENCIAS EN VIDA MEDIA NO SON SIGNIFICATIVAS PARA EFECTO�ADMINISTRACIÓN UNA VEZ AL DÍA�BUENA ABSORCIÓN ORAL
ANTIEMETICOS: ANTAGONISTAS DE RECEPTORES 5-HT3 DE SEROTONINA
� ONDANSETRON y GRANISETRON SUBSTRATOS DE CYT P-450, DOLASETRON 2/3 PARTES DE SU METABOLTIO ACTIVO SE INACTIVA VIA CYT P-450
� EFECTOS ADVERSOS:� DOLOR DE CABEZA, DIARREA, CONSTIPACIÓN
� HIPERTENSIÓN, AUMENTO DE ENZIMAS HEPÁTICAS
� REACCIÓN ANAFILACTOIDE CON ONDANSETRON
INDICACIONES:
�NÁUSEAS Y VÓMITOS INDUCIDAS POR QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA PARTE ALTA DEL ABDOMEN
�ONDANSETRON MÁS DEXAMETASONA
�ONDANSETRON TAMBIÉN PARA NAUSEAS POST-OPERATORIAS
�NO FUNCIONAN PARA NÁUSEAS POR MOVIMIENTOS
OTROS ANTIEMÉTICOS
� ANTAGONISTAS DE DOPAMINA: PROCLORPERAZINA, TRIETILPERAZINA, CLORPROMAZINA
� NO SON ÚTILES CONTRA NÁUSEAS POR QUIMIOTERAPIA, SI SON ÚTILES PARA TRATAR LAS NÁUSEAS DE LA CINETOSIS
� OTROS:� METOCLOPRAMIDA (ANTIEMETICO,
PROKINÉTICO) POR MUCHOS AÑOS ESTANDAR PARA NÁUSEAS POR QUIMIOTERAPIA, SE SIGUE USANDO PARA ESTE FIN EN VÓMITOS GRAVES
OTROS ANTIEMÉTICOS
� DOMPERIDONA: ANTAGONISTA DE RECEPTORES D2, SIMILAR A METOCLOPRAMIDA
� ANTAGONISTAS H1: CICLIZINA, HIDROXIZILINA, PROMIETAZINA, DIFENHIDRAMINA: ACTÚAN SOBRE FIBRAS AFERENTES VESTIBULARES Y EN EL TALLO CEREBRAL
� ANTICOLINERGICOS: ESCOPOLAMINA (VIA PARENTERAL Y TRANSDÉRMICA). ÚTIL EN CINETOSIS , NÁUSEAS Y VÓMITOS POST-OPERATORIO
� NO FUNCIONAN EN NÁUSEAS Y VÓMITOS INDUCIDOS POR QUIMIOTERAPIA
OTROS ANTIEMÉTICOS
.� DRONABINOL: DELTA-9-TETRAHIDROCANABINOL, CANABINOIDE
NATURAL; ESTIMULA RECEPTORES CB1 EN NEURONAS QUE RODEAN CENTRO DEL VÓMITO
� PROFILACTICO DE NÁUSEAS Y VÓMITO POR QUIMIOTERAPIA CUANDO OTROS ANTIEMETICOS HAN FALLADO , ÚTIL EN ANOREXIA Y CAQUEXIA DE PACIENTE CON SIDA
� DEXAMETASONA: SUPRIME INFLAMACIÓN PERITUMORAL Y PRODUCCIÓN DE PGs
� ANTAGONISTAS DE RECEPTORES NK1 DE SUBSTANCIA P PARA VÓMITOS TARDÍOS PROVOCADOS POR QUIMIOTERAPIA
LAXANTES, ANTIDIARREICOS, PROKINÉTICOS
FÁRMACOS GASTROINTESTINALES
LAXANTES
ABLANDAMIENTO DE HECES1-3 DÍAS
HECES BLANDAS O SEMILIQUIDAS6-8 HORAS
EVACUACIÓN ACUOSA1-3 HORAS
LAXANTES FORMADORES DE VOLUMENSALVADOPSYLLIUMMETICELULOSA
LAXANTES TENSOACTIVOSDOCUSATOS POLOXÁMEROS
AZÚCARES Y ALCOHOLES NO DIGERIBLES: LACTULOSA, MANITOL, SORBITOL
LAXANTES ESTIMULANTESDERIVADOS DEL DIFENILMETANO BISACODIOL
DERIVADOS DE ANTRAQUINONASENCÁSCARA SAGRADA
LAXANTES OSMOTICOS
FOSFATO DE SODIOSULFATO DE MAGNESIOLECHE DE MAGNESIACITRATO DE MAGNESIASULFATO DE SODIO
ACEITE DE RICINO
CLASIFICACIÓN DE LAXANTES REPRESENTATIVOS Y COMPARACIÓN DE LOS MISMOS
PERISTALTISMO FISIOLÓGICO
CONSECUENCIAS DEL ABUSO DE LAXANTES
LAXANTES FORMADORES DE MASA
� SUBSTANCIAS NO DIGERIBLES HIDROFÍLICAS: Psyllium QUE SEMEJAN LA FIBRA NATURAL DIETÉTICA
� RETIENEN LÍQUIDO AUMENTANDO LA MASA INTESTINAL: DISTENCIÓN MACÁNICA QUE ESTIMULA EL PERISTALTISMO
� Psyllium CONTIENE MUCILOIDE HIDRÓFILO, QUE FERMENTA: AUMENTA MASA BACTERIANA
� METILCELULOSA Y POLICARBÓFILOS: FERMENTABLES
LAXANTES FORMADORES DE MASA
� EFECTOS ADVERSOS: METEORISMO, DOLOR ABDOMINAL: DISMINUYEN CON EL TIEMPO REACCIONES ALÉRGICAS AL Psyllium
� LAS PREPARACIONES CPM POLICARBÓFILO LIBERAN CALCIO EN EL INTESTINO: NO ADMINISTRAR EN PACIENTE QUE USAN TETRACICLINA NI EN PACIENTES QUE USAN TETRACICLINA NI EN PACIENTES QUE DEBAN LIMITAR INGESTA DE CALCIO
� CONTRAINDICADOS EN PACIENTES CON OBSTRUCCIÓN Y CON MEGACOLÓN O MEGARRECTO
LAXANTES TENSOACTIVOS Y LACTULOSA
� TENSOACTIVOS� (HUMECTANTES,
ABLANDADORES)� DISMINUYEN TENSIÓN
SUPERFICIAL DE LAS HECES Y FAVORECE LA MEZCLA DE SUSTANCIAS ACUOSAS Y ADIPOSAS
� AUMENTAN SECRECION DE AGUA Y ELECTROLITOS (AMPc)
� SE USAN PARA FACILITAR LA DEFECACIÓN EN PTE CON HEMORROIDES Y POST-CIRUGIA
� EFICIENCIA MARGINAL?� EMOLIENTES: ACEITE MINERAL
� LACTULOSA SORBITOL, MANITOL: AZUCARES NO ABSORBIBLES QUE SE HIDROLIZAN EN EL INTESTINO HACIA ÁCIDOS ORGÁNICOS, CREAN GRADIENTE OSMÓTICO, ESTO ESTIMULA ACTIVIDAD PROPULSIVA
� LACTULOSA Y SORBITOL: EN ESTREÑIMIENTO POR OPIOIDES VINCRISTINA, ESTREÑIMIENTO DE ANCIANOS, FLATULENCIA, SABOR DULCE DESAGRADABLE
� LACTULOSA: SE USA PARA TRATAR LA ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
LAXANTES ESTIMULANTES DERIVADOS DEL DIFENILMETANO; DERIVADOS DE ANTRAQUINONA; ÁCIDO RICINOLEICO
� EFECTOS DIRECTOS SOBRE ENTEROCITOS, NEURONAS Y MÚSCULO ENTERICO
� INDUCEN INFLAMACIÓN LEVE Y LIMITADA DE INTESTINOS DELGADO Y GRUESO, FAVORECIENDO ACUMULACIÓN DE AGUA Y ELECTROLITOS Y MOTILIDAD
� MEDIADORES: ACTIVACIÓN DE VÍA DE PGs/AMPc,ON/GMPc; INHIBICIÓN DE Na+,K+ -ATPasa
� DERIV. DE ANTRAQUINONA: EN COLON� ACEITE DE RICINO EN INTESTINO
DELGADO� BISACODIL: COLON (SIMILAR A
FENOLFTALEÍNA)
ACEITE DE RICINO� Ricinus comunis; Dos
ingredientes activos: ricina y ácido ricinoléico (triglicérido)
� El triglicérido se hidroliza en intestino delgado mediante lipasas hacia glicerol y ácido ricinoléico que actúa de manera primaria en el intestino delgado
� Efectos adversos: calambres abdominales, pérdida de fluidos y electrolitos
� No para constipación común
LAXANTES SALINOS U OSMOTICOS
� SULFATO DE MAGNESIO (SAL DE EPSOM)
� SULFATO DE SODIO (SAL DE GLAUBER)
� ÓXIDO DE MAGNESIO: LECHE DE MAGNESIA
� EL ANIÓN SULFATO ES NO ABSORBIBLE
� EL CATIÓN MAGNESIO ESTIMULA LA LIBERACIÓN DE COLECISTOKININA/PANCREOZIMINA
� USOS: PREVIO A CIRUGÍA O RAYOS X DE TGI, EN INTOXICACIONES; USO DE LECHE DE MAGNESIA: ESTREÑIMIENTO POR OPIOIDES
� CONTRAINDICACIONES: SULFATO DE SODIO EN HIPERTENSOS, FALLA CARDÍACA, EDEMA; SULFATO DE MAGNESIO EN PROBLEMAS RENALES
ANTIDIARREICOS
PROKINÉTICOS
� METOCLOPRAMIDA (ACCIONES COLINOMIMETICAS, ANTAGONISTA DE DOPAMINA, ENTRA AL SNC)
� CISAPRIDE (SOLO POR PROTOCOLO): AGONISTA DE 5-HT4, NO ENTRA ASNCAMBOS: PROMUEVEN LIBERACIÓN DE ACETILCOLINA, SENSIBILIZAN A LAS CÉLULAS DE MÚSCULO LISO A LA ACCIÓN DE ACETILCOLINA
� USOS DE METOCLOPRAMIDA: ANTIEMETICO, MEJORA SINTOMATOLOGÍA DE REFLUJO GASTROESOFAGICO
� USO DE CISAPRIDE: SOLO EN PACIENTES QUE SUFREN DE REFLUJO EN LOS QUE OTRAS MEDIDAS HAN FALLADO. SUBSTRATO DE CYT P-3A4, NO ADMINISTRAR CON ERICTROMICINA, JUGO DE TORONJA, KETOCONAZOLE, VERAPAMIL, INHIBIDORES DE PROTEASA DE VIH