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Fístulas Enterocutáneas
Sung Ho Hyon
Servicio de Cirugía General
Instit. de Ciencias Básicas y Med. Experim.
Hospital Italiano de Buenos Aires
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Contenido
• Fístulas. Generalidades
• Sistemas alternativos
• Sistema ABC• Antecedentes
• Componentes
• Funcionamiento
• Fundamentos
• Experiencia clínica
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Definición
• Comunicación anormal entre dos superficies epitelizadas.
• Enterocutáneas: entre el intestino y la piel
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Postoperatorias 75 – 85%
Espontáneas 15 – 25%
Causas
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Espontáneas
• Radiación
• Patología inflamatoria intestinal
• Enfermedad diverticular
• Apendicitis
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• Isquemia intestinal
• Decúbito y erosión por tubos
intraluminales
• Perforación de úlceras duodenales
• Neoplasias pancreáticas o ginecológicas
Espontáneas
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Postoperatorias
• Cáncer
• Patología inflamatoria
• Lisis de bridas y adherencias
• Postoperatorio de úlceras
• Postoperatorio de pancreatitis
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Características DesfavorablesCaracterísticas Desfavorables
• Grandes abscesos subyacentes
• Divorcio completo de cabos
• Obstrucción distal
• Cabos intestinales en malas
condiciones
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• Tractos fistularios <2cm de longitud
• Defectos >1cm de diámetro
• Ciertas ubicaciones: estómago, laterales de duodeno, ángulo de Treitz, íleon.
Características DesfavorablesCaracterísticas Desfavorables
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Clasificación
091.6Tipo 3 (colónicas)
607.1Tipo 2 (cualquier origen, con grandes defectos)
3254Tipo 1b (>1000 mL/48h)
697Tipo 1a (<1000 mL/48h)
1882Tipo 1 (estómago, duodeno, intestino delgado)
Mortalidad (%)Cierre espontáneo (%)
Categoría
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Manejo GeneralManejo General
• Diagnóstico y reconocimiento
• Estabilización
• Tratamiento definitivo
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Diagnóstico y reconocimiento
• Características clínicas
• Antecedentes quirúrgicos
• Fistulografía
• Tránsito intestinal
• TAC
• Cistografía
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Estabilización
Balance hidroelectrolítico
Sepsis
Hemorragia
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Manejo General ConvencionalManejo General Convencional
• Reposo digestivo, SNG
• Bloqueantes, ATB
• Octreotide
• Alimentación parenteral
• Aspiración de efluentes
• Curaciones repetidas
• Drenar abscesos, peritonitis, focos abdominales
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Tratamientos AlternativosTratamientos Alternativos
• Sellado endoscópico
• Sellado transfistular
• Deslizamiento de tejido perifistular
• Injertos libres (parches)
• Sistemas de aspiración
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Sistema A-B-C Sistema A-B-C Hyon y cols. ASAIO Journal 2000;46:511-514.Hyon y cols. ASAIO Journal 2000;46:511-514.
conexión eléctrica
hacia fuente de vacío
A
C
B
hacia paciente
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Cunha-Madeiros A, Rosado-Soares CE. Am J Surg 1990;159:411-413Cunha-Madeiros A, Rosado-Soares CE. Am J Surg 1990;159:411-413
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Sistema ABCSistema ABC
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Sistema ABCSistema ABC
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Sistema ABCSistema ABC
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Sistema ABCSistema ABC
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Sistema ABCSistema ABC
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Sistema ABCSistema ABC
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Sistema ABCSistema ABC
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Sistema ABCSistema ABC
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Sistema ABCSistema ABC
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Sistema ABCSistema ABC
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Sistema ABCSistema ABC
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Sistema ABCSistema ABC
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Sistema ABCSistema ABC
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Sistema ABCSistema ABC
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Sistema ABCSistema ABC
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35Total
2vejiga
2duodeno
2colon
29yeyuno-íleon
Experiencia clínicaUbicación
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Débitos/día
<500 ml >500 ml 109.9 ± 115.5 ml
(0-508 ml)
2
16
18ABC
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• Ubicación: – 3 ileales– 1 duodenocolocutánea
• t tratamiento: 34 (9-50) d.
• Causas: – Colecistectomía c/lesión intestinal– Pelvis congelada p/ca. ovario– Cx p/divertículo de Meckel– Pancreatitis
Cierre sólo con ABC
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• Aproximación de bordes libres (espacios muertos)
• ↑ perfusión y oxigenación tisular
• ↑ migración celular (humedad)
• ↓ colonización por gérmenes
• Remueve metaloproteinasas
• Recupera elasticidad tisular (↓ edemas)
• Retracción tisular (↑ mitosis)
Fundamentos científicosFundamentos científicos
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Utilidades reales
• Sistema de aspiración efectivo.
• Dirige los fluidos.
• Permite alimentación enteral.
• Mantiene trofismo intestinal.
• Previene sepsis por foco intestinal.
• Aspira abscesos conectados al exterior.
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•Permite prescindir de alimentación parenteral.
•Permite la deambulación.
•Mantiene la piel seca.
•Complementa (no reemplaza) la cirugía
•Aspectos psicológicos.
Utilidades reales (cont.)
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TRATAMIENTOS
ALTERNATIVOS
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TRATAMIENTOS
COMPLEMENTARIOS
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TRATAMIENTO CONSERVADOR
VS.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
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Recomendaciones
• Utilizar intestino sano para anastomosis
• Profilaxis antibiótica
• Anastomosis libres de tensión
• Hemostasia meticulosa
• Cierre abdominal seguro
• Optimizar estado nutricional preoperatorio
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•Cierre espontáneo 60-80 %
•Cirugía 6-8 sem
Pronóstico
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Fístulas enterocutáneasFístulas enterocutáneasLos 4 pilaresLos 4 pilares