functie assertive community treatment michiel bähler ggz-noord holland noord
TRANSCRIPT
FUNCTIE ASSERTIVE COMMUNITY TREATMENT
Michiel BählerGGZ-Noord Holland Noord
Programma
• Historie• Waarom FACT?• FACT Principes • FACT Werkwijze• Behandelen volgens richtlijn• Modelgetrouwheid• Implementatie
Noord Holland Noord
• 600.000 inwoners• 2000 EPA in zorg• 29 Gemeenten
Historie GGZ NHN
• Broeders uit België stichtte St. Willibrordus, te Heiloo
• RIAGG – RIBW• 1997 FUSIE tot GGZ – NHN• Divisie Langerdurende zorg
Kenmerk
• Veel APZ bedden• BW bedden• ‘Ambulante’ hulpverleners op
kantoor• Cliënt op afspraak,
– Veel niet op komen dagen– Veel heftige crisis– ‘enkeltje Heiloo’.
Assepoester en EPA
GefragmenteerdEvidence niet toegepastGebrekkige organisatie Geen Evaluatie
* EPA = Ernstige Psychiatrische Aandoeningen
Zorg voor EPA
OGGZ team
Depot poli
Opnameafdeling
CM
Verblijfsafdeling
Dagactiviteiten-centrum
RIAGG
Beschermd wonen
Algemeen ziekenhuis
Crisis
Alcohol & Drugs
Rehab
Dagbehandeling
OGGZ team
Opnameafdeling
Verblijfsafdeling
Dagactiviteiten-centrum
Beschermd wonen
Algemeen ziekenhuis
Crisis
Alcohol & Drugs FACT teams
FACT
Stand van zaken circuit LZ NHN• 13 FACT teams• 1 klinische
voorziening• Crisisunit• DD kliniek• 4 BW’s • 5 AC’s
Waarom FACT?
• Herstel en herstel ondersteunende zorg
• Belangrijk doel is sociale inclusie• Meedoen als medewerker, student,
vrijwilliger, ouder, etc.• GGZ niet zelf doen, samenwerken
met andere maatschappelijke instellingen
FUNCTIE ACT
FACT
Basisprincipe FACT
• In één team twee werkwijzen 80 % multidisciplinaire zorg
en behandeling20 % intensieve ACT teamzorg
Bouwstenen ACT 1
• ‘Shared caseload’ : teambehandeling– Alle teamleden zien alle patiënten– Dagelijks overleg, wie gaat naar wie
• Lage caseload (1:10)• Multidisciplinair• Assertief en outreachend
– Contacten buiten kantoor– Meerdere keren per week/ dag
Bouwstenen ACT 2
• Gecoördineerde zorg vanuit 1 team– zorg, behandeling en rehabilitatie– 7 x 24 u zorg, continuïteit – Geen drop out, geen tijdslimiet– Samenwerking met / opbouw van
steunsysteem– Poortwachters bij opname/ontslag en
transmuraal
Multidisciplinair FACT team
• Teamleider• Psychiater• Psycholoog• Verpleegkundigen• Maatschappelijk werkenden• Ervaringsdeskundigen• IPS trajectbegeleider• Verslavingsdeskundigheid
‘Ideaal’ FACT team 200 cliënten• Teamleider 1 fte• Psychiater 0,8 fte• Psycholoog 0,8 fte• Verpleegkundigen 4 fte• Maatschappelijk werker 0,8 fte• Ervaringsdeskundigen 0,8 fte• IPS trajectbegeleider 1 fte• Verslavingsdeskundigheid 2 fte
Totaal 10 -12 fte
FACT Principes
4. Binden en vinden door transmurale GGZ ketenzorg
6. Wij zijn daar waar de klant wil slagen!
5. Ondersteunen en meedoen doormaatschappelijk netwerken
1. Bieden zonodig ACT-zorg
2. Behandelen volgens de multidisciplinaire richtlijnen
3. Ondersteunen rehabilitatie en herstel
Ad 1. ACT op maat
• Gezamenlijke caseload en gedeelde kennisalle teamleden worden betrokken bij die cliënt
• Team kan dagelijks of vaker bij de cliënt langskomen
• Veiliger werken: met 2 teamleden naar bepaalde cliënten toe
• Middel = FACT BORD
Doelgroep/ indicatie FACTBord
• Intensivering behandeling en zorg:
- Langerdurend (ACT groep, zorgwekkende zorgmijder, etc.)- Kortdurend (opnamevoorkomend, medicatie, terugval, etc.)
• Intensivering van contact en informatie:- Tijdens/na opname (GGZ/ ZH / Gevangenis), - Life-events, - Wettelijke groep (Rechtelijke maatregel)- Nieuwe patiënten
FACT-bord procedure• Elk teamlid kan iemand op bord zetten• PB wordt “regisseur” van teamzorg• Crisisplan• Psychiater evalueert medic.& gevaar• Dagelijks afspraken: wie doet wat• Continuïteit garanderen
– 7 x 24 uurs dienst informeren– Zo nodig aanmelden voor weekend FACT – Zo nodig afspraken met kliniek BOR
• Cliënt en netwerk evt. informeren
Procedure einde FACT-bord
• Situatie genormaliseerd• Alleen tijdens plenair overleg
• Evaluatie van FACT (cl, fam, team)• Bijstellen signalerings- en
crisisplan • 1 x per 2, 3 maanden FACT-bord
casuïstiek (intervisie)
ICM vanuit Multidisciplinaire team (80%)
• Casemanager contactpersoon• Schaduw casemanager • Kennis delen in team • Inzetten andere disciplines
– Ervaringswerker– IPS trajectbegeleider– Psycholoog
Ad 2 Behandelen volgens de richtlijn
• Farmacotherapie• Psychoeducatie• Cognitieve Gedragstherapie • Dubbele Diagnose Behandeling
(IDDT)• IPS• Familie interventies• Somatische screening
Ad 3. Herstel
• Proces van cliënt zélf• Ondersteuning hierin door alle
teamleden; m.n. IPS/ trajectbegeleider
• Strengths model (Rapp)• Behandeling blijft ondersteunend
Ad 4. Transmurale GGZ
FACT TEAM
Kort, FPA,
JeugdOGGZ
Crisis afdeling
voordeur
DD kliniekexpertise
Activiteiten centraBeschut/
beschermd wonen
Langerdurendverblijf
GGZ NHN tevreden over FACT• Biedt volwaardig ACT voor moeilijkste
groep, • Biedt betere multidisciplin. zorg aan 80%
groep • Cliënten, familie en professionals tevreden
BEVINDINGEN:• In 3 jr komt > 60 % van de cliënten op
bord: ‘draaideuren in ‘t zelfde team’ • continuïteit van zorg• Meer kans voor rehabilitatie en herstel
Meer bevindingen
• Lage drop out• Crisis ‘bekend’• Afname aantal bedden (APZ als BW)• Goede samenwerking BW en opname
afd.
Maatschappelijk voordeel:
• FACT: werkt als team in een kleinere subregio (50.000) of wijk (wijkteams)– Beter bekend in // met de wijk– Daardoor meer kans MSS /
Kwartiermaken– Contact buurtmeester, signalering– Contact met eerste lijn (huisarts,
apotheek)– Kansen voor vinden en binden
Tevreden medewerkers
• Lage burn out• Minder zorgen• Kennis delen, kwaliteiten benutten• Weinig verandering van baan
FACT in Nederland
– 2005 10 teams– 2010100 teams– 2012150 teams?
– In multidisciplinaire richtlijn.– Model om GGZ zorg te leveren
Crisisinterventie
• Acute ontregeling– vroegsignalering
• Bemoeizorg– geen uitschrijvingen om negatieve
redenen• Laagdrempelig bereikbaar zijn voor
cliënten, familie en teamleden
Multidisciplinair werken
• Inzet– Realistisch optimisme en aanstekelijk
enthousiasme– Flexibel uit rol kunnen treden, zonder grote lijn
uit oog te verliezen
• Erkenning– Gelijkwaardig ‘bemoeien’ vanuit eigen
disciplines
• Succes– Aandacht voor gezamenlijk behaalde
successen met FACT-benadering
ontregeling
herstel
behandeling
probleemgericht
ontwikkelingsgericht
CM is onderdeel van het team.
Rol team: intensief
ACT Planbord
Opname Detentie
Rol CM: voorlichten,
verwijzen, coördineren,
evalueren
Rol CM: intensief
individueel contact
Gericht op strengths
CM blijft individuele belangenbehartiger en let op lange termijn doelen :Continuïteit van herstel door pieken en dalen
FACT in de praktijk
• Selectie doelgroep ACT
• Schakelen individueel naar team
• Agendabeheer
• Schakelen in rollen(probleem-, behandel- en herstelgericht)
Implementatie
• Nulmeting modelgetrouwheidschaal FACTs
• Doelen stellen• Implementatieplan• Uitvoering• Evaluatie• Aanpassing• PDSA
Ingrediënten voor een goede start• Gezamenlijke visie • Locatie• Wijkregio• Disciplines team• Wie vervult welke rol?• Overlap in rollen kenmerk FACT
team• Gezamelijkheid ontwikkelen kost tijd• Transmuraal circuit
Do’s
• Start met gemotiveerde teams• Ondersteun deze teams een jaar
intensief• Stel projectleider aan en ontwikkel
(eigen) kenniscentrum• Aandachtfunctionaris (met coaching)• Betrek familie en cliënten• Maak resultaten zichtbaar• Draagvlak bij financiers, managers,
etc
Do’s
• Bekijk cohesie van het team• Team maakt eigen behoefte analyse en
stelt eigen doelen• Coaching afh. van cohesie team• Training ‘on the job ’
- planbord gebruik- stellen doelen voor team- werken aan modelgetrouwheid- integreren EBP / herstel
Succes FACToren
• FACT-bord is een hulpmiddel, geen doel
• Neem tijd om als team op elkaar ingespeeld te raken, vindt je eigen stijl
• Krijg je eigen succesverhalen• “Eén voor allen, allen voor één”
Implementatie
• Nulmeting modelgetrouwheidschaal FACTs
• Doelen stellen• Implementatieplan• Uitvoering• Evaluatie• Aanpassing• PDSA
Borging
• Communicatie/draagvlak managers• Coaching/intervisie medewerkers• FACT protocol (indicatie/acties)• Rol IBV• Aandachtfunctionarissen• Trainingen (liefst on de job)
FACT basisopleiding tot casemanager
Praktijkopleiding
• Werken met PLP• Werkbegeleiding• 2 stages buiten eigen werkplek• Cursorisch gedeelte• Praktijkopdrachten• 3 evaluatiegesprekken
Inhoud FACT opleiding
1. Probleemgerichte rol2. Behandelgerichte rol 3. Herstelgerichte rol 4. Schakelen tussen
bovenstaande rollen
Vragen voor straks........
Vragen voor nu / straks........
