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F U N D A C I Ó N R A M Ó N A R E C E S

Simposio Internacional Avances científicos en la aplicación médica de la toxina botulínica International Symposium Latest scientific advances in the medical use of botulinum toxin Madrid, 4 de febrero de 2010 February 4, 2010 RESÚMENES DE LAS PONENCIAS ABSTRACTS

Simposio Internacional: Avances científicos en la aplicación médica de la toxina botulínica International Symposium: Latest scientific advances in the medical use of botulinum toxin

Índice / Index

1. Dr. Pedro J. Garcia Ruiz 2. Dr. Jesús Porta 3. Dra. Lourdes López de Munaín 4. Dr. Ignacio Sánchez — Carpintero Abad 5. Dr. Ignacio Pascual Pascual 6. Dra. Susana Moraleda 7. Dr. Francisco Gómez Bravo 8. Dr. Daniel Candelas Prieto 9. Dr. Ricardo Ruiz 10. Dra. Doris Hexsel 11. Dr. Gregor Wahl 12. Dra. Mercedes Martínez Moreno

F UNDA CIÓN RA MÓN AR EC ES


TOXINA BOTULINICA, MECANISMO DE ACCION Y POSIBILIDADES FUTURAS Pedro J. Garcia Ruiz Servicio de Neurología. Fundación Jiménez Díaz. Universidad Autónoma de Madrid. La toxina botulínica (TB) ha sido en las últimas dos décadas una de las innovaciones fundamentales en la Neurofarmacología. La TB ha cambiado literalmente el curso de distintas enfermedades muy prevalentes, incluyendo la distonía focal, la espasticidad infantil y la sialorrea en diversos procesos. El mecanismo de acción, realmente fascinante, aunque no del todo bien comprendido se empezó a investigar hace ya 60 años; Guyton ya sugirió en una serie de experimentos clásicos que la TB impedía la liberación de acetil colina de la Terminal neuromuscular. Hoy se conocen los receptores y el mecanismo preciso de esta acción; la TB tipo A es capaz de lisar la proteina SNAP 25, esta proteina tiene un papel fundamental en la fusión de la vesicula a la membrana, y la posterior liberación de acetilcolina. Sin embargo, con el paso del tiempo se observaron efectos de la TB que no se explicaban por el mecanismo referido. La TB poseía una clara actividad antialgica demostrada inicialmente en pacientes con distonía cervical, que parecía independiente de su efecto puramente motor. En realidad, la TB posee actividad en diversos sistemas de neurotransmisión; no solo inhibe la liberación de acetilcolina de la placa motora, es capaz de reducir la liberación de glutamato y sustancia P, eso tal vez explique su capacidad antialgica. Tambien se ha sugerido una acción central de la TB, porque es indudable que este fármaco puede modificar patrones centrales, incluyendo el patron de la marcha en niños espasticos. Tal vez la TB sea capaz de saltos transinápticos (como ocurre con la toxina del tetanos). Finalmente la TB es capaz de liberar un impresionante número de factores neurotróficos del músculo, tal vez esto explique el hecho bien contrastado, de regeneración muscular incluso tras 20 años de uso en pacientes espásticos o distónicos. Teniendo en cuenta los mecanismo conocidos y otros sospechados de la TB , se abren posibilidades interesantes en un futuro próximo. Dado que diferentes serotipos de TBA tienen diferente inmunología es posible usar distintas TB para impedir resistencias, incluso es posible crear quimeras de toxinas, enlazando cadenas pesadas con cadenas ligeras de distintos serotipos para una mayor efectividad. También es posible, en teoria, emplear la cadena pesada de la TBA, de exquisita especificidad, para introducir en la neurona motora fármacos o factores de crecimiento acoplados a dicha cadena. *Todos los derechos de propiedad intelectual son del autor. Queda prohibida la reproducción total o parcial de la obra sin autorización expresa del autor. © FUNDACIÓN RAMÓN ARECES. Todos los derechos reservados. *All intellectual property rights belong to the author. Total or partial reproduction of the work without express permission of the author is forbidden. © FUNDACIÓN RAMÓN ARECES. All rights reserved.

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USO DE LA TOXINA BOTULÍNICA EN NEUROLOGÍA Dr. Jesus Porta Clçinica Ruber y Hospital Clçinico San Carlos. Desde la aprobación de la toxina botulínica por la FDA en 1989 para el estrabismo los usos de la misma se han extendido en el campo de la neurología. Con un uso inicial en la distonía su aplicación se ha extendido y es un tratamiento útil en patologías neuropediátricas en la rehabilitación del ictus, en trastornos neurooftalmológicos y como preventivo en las cefaleas. La distonía es un trastorno del movimiento altamente incapacitante. Hasta la aplicación de la toxina botulínica los tratamientos que aplicábamos a nuestros enfermos eran poco satisfactorios y se acompañaban con frecuencia de importantes efectos secundarios. Con más de 20 años de experiencia la toxina es el tratamiento de elección para la mayoría de las distonías focales, mostrándose un tratamiento eficaz y seguro. En el campo de la neurooftalmología la toxina ha mostrado utilidad en el tratamiento de las complicaciones de la enfermedad de Graves como la neuropatía óptica compresiva y la retracción palpebral. También se valora su uso en las neuropatías oculomotoras craneales de cara a evitar complicaciones. Una de las complicaciones invalidantes de los ictus es la presencia de un aumento en el tono muscular. La toxina botulínica es un tratamiento eficaz de la espasticidad de las extremidades. Mejora la calidad de vida del paciente, facilita el cuidado, reduce el dolor y los espasmos que presentan los pacientes. Su uso en la mano espástica disminuye la actividad muscular y facilita actividades como la higiene y el vestido. La espasticidad también está presente en otros cuadros neurológicos como en la esclerosis múltiple o tras traumatismos craneoencefálicos graves. En este grupo de pacientes el uso individualizado de la toxina es útil mejorando el cuidado y la valoración funcional subjetiva. En la parálisis cerebral infantil ha demostrado ser un tratamiento seguro y eficaz usado de una manera individualizada como parte de un tratamiento integral. La migraña es una cefalea frecuente que afecta al 12% de la población. La mayoría de los pacientes presentan una frecuencia baja. Sin embargo un grupo de ellos pueden llegar a experimentar múltiples episodios al mes, impidiéndoles hacer una vida normal y limitando su calidad de vida. Actualmente disponemos de un gran número de fármacos preventivos para el tratamiento de la migraña, sin embargo hay pacientes que presentan efectos secundarios o no responden. La toxina es un recurso terapéutico en el tratamiento de los pacientes con migraña, ha mostrado ser eficaz y tener una baja tasa de efectos adversos. Con frecuencias las enfermedades neurológicas presentan síntomas asociados altamente molestos para el paciente. La sialorrea que se observa en algunas enfermedades neurodegenerativas es personal y socialmente discapacitante o el estreñimiento pertinaz y refractario en enfermedades como el Parkinson. En grupos de pacientes individualizados el uso permite paliar esta sintomatología. En el espectro de



las enfermedades neurológicas se está investigando la utilidad de la toxina en el futuro. En campos tan variados como la epilepsia refractaria, para el tratamiento del dolor neuropático, en los bloqueos de los pacientes con Parkinson y otros trastornos de la marcha o en la neurobiología puede que su desarrollo de nuevas esperanzas a los pacientes. *Todos los derechos de propiedad intelectual son del autor. Queda prohibida la reproducción total o parcial de la obra sin autorización expresa del autor. © FUNDACIÓN RAMÓN ARECES. Todos los derechos reservados. *All intellectual property rights belong to the author. Total or partial reproduction of the work without express permission of the author is forbidden. © FUNDACIÓN RAMÓN ARECES. All rights reserved.




TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDAD DEL ADULTO CON TOXINA BOTULINICA TIPO A

Dra. López de Munaín

Hospital Universitario Marquçes de Valdecilla.

La espasticidad complica con frecuencia la rehabilitación y los cuidados del paciente adulto que ha sufrido una lesión en el Sistema Nervioso Central: ictus, traumatismo craneo-encefálico (TCE), Esclerosis múltiple (EM) y Lesión medular (LM)... Contribuye al desarrollo de contracturas, enmascara movimientos voluntarios y puede interferir la recuperación motora. Además, provoca dolor o molestias durante los estiramientos y puede dificultar el sueño. El tratamiento de la espasticidad debe ser individualizado, estableciendo expectativas realistas para cada paciente. Los objetivos generales son mejorar la función, la comodidad, la calidad de vida y facilitar la higiene y los cuidados. Suele ser necesario combinar diferentes medios terapéuticos, añadiéndolos en orden creciente de agresividad e irreversibilidad. Con frecuencia es la afectación de grupos musculares concretos la que interfiere gravemente la función o los cuidados, siendo necesario un abordaje focal de la espasticidad, de forma reversible, mediante bloqueos neuromusculares, o irreversible, mediante procedimientos quirúrgicos. Esto sucede habitualmente en la hemiplejia tras ictus y TCE y, con menor frecuencia, en la EM y la LM, donde suelen predominar formas más generalizadas de espasticidad.

Los bloqueos neuromusculares con Toxina Botulínica tipo A (TBA) constituyen el segundo escalón terapéutico en la espasticidad focal, tras los estiramientos, yesos y ortesis. Hay un cuerpo creciente de publicaciones sobre la efectividad de TBA en la espasticidad del adulto. Al menos dos metanálisis y 15 ensayos clínicos estudian el efecto de la TBA en la extremidad superior (ES), 7 en la extremidad inferior (EI) y 2 mezclan efectos en ES y EI, mostrando que la TBA disminuye significativamente el tono muscular y mejora la función pasiva y los cuidados. Resulta más difícil demostrar la mejoría en la función activa, presentando algunos estudios resultados contradictorios, posiblemente debidos a la dificultad metodológica para valorar dichos cambios. Sin embargo, la combinación de inyecciones de TBA con diferentes técnicas de terapia física ha demostrado mejorías funcionales significativas, de lo que se deduce que el tratamiento con TBA debe ser parte de un abordaje rehabilitador integral de la espasticidad.

Prácticamente todos los trabajos concluyen que la TBA es segura y efectiva en la espasticidad focal del paciente hemipléjico tras ictus y TCE. Las principales indicaciones estudiadas son el pie equino-varo espástico en el paciente ambulatorio y la espasticidad flexora en la ES. La selección de los músculos susceptibles de tratamiento, exige una valoración clínica individualizada por personal experto, capaz



de distinguir entre espasticidad y acortamiento muscular irreversible así como identificar los músculos responsables del problema del paciente.

De forma general, podemos señalar que:

En el pie equino-varo del paciente hemipléjico adulto, los músculos habitualmente implicados y tratados son los flexores plantares del tobillo (gemelos y soleo), inversores (fundamentalmente tibial posterior) y así como los flexores de los dedos (si se asocia garra digital) y el extensor largo del Hallux en el pie estriatal. En espasticidad flexora en la ES del hemipléjico adulto: los músculos más habitualmente tratados son los aproximadores y rotadores internos del hombro (pectorales, subescapular), los flexores y pronadores de codo (bíceps, braquial anterior, braquiorradialis y pronador redondo), flexores palmares del carpo y flexores de los dedos, cuando hay garra digital. Cuando se asocia el pulgar incluido es necesario incluir la musculatura de la eminencia tenar. Es menos frecuente la necesidad de infiltrar los lumbricales, debido a una mano “intrinseca Plus” (flexión de metacarpofalángicas con extensión de interfalángicas). En el paciente con EM y LM la localización más frecuente es la musculatura adductora de cadera para mejorar la higiene y el posicionamiento, pero podría plantearse cualquier otra focalidad. Varios ensayos aportan resultados sobre las dosis totales más efectivas en la ES y los Adductores de cadera para conseguir mejoría clínica sin efecto debilitante sobre la musculatura preservada, pero estudian solo un preparado de TBA (mejor dosis 1000 U Dysport, frente a 500 y 1500 U). Así que 1000 U es la dosis máxima recomendada de Dysport para inyectar la ES del paciente que conserva actividad motora útil. Con estas únicas excepciones, en el resto de los casos las dosis recomendadas para cada músculo se basan únicamente en el consenso de expertos y no en estudios de dosis-respuesta.

Igualmente esta basado en recomendación de los expertos la dosis máxima por sesión y paciente. El consenso general es que la dosis máxima por sesión de Botox® es de 400 a 600 unidades y de Dysport® es de 1500U. Sin embargo, en adultos jóvenes se han usado 1200 Botox® unidades sin efectos secundarios. Proporcionalmente, estamos utilizando dosis totales mucho más elevadas en pacientes pediátricos que en adultos, el perfil de seguridad a las dosis máximas recomendadas es muy alto y médicos expertos utilizan de manera habitual dosis máximas totales de 800 unidades sin que aparezcan efectos adversos.

Igualmente hay pocos estudios sobre la efectividad de diferentes diluciones en esta indicación. Las más utilizadas en espasticidad varían entre 1cc y 5 cc / vial. Parece que a mayor dilución aumenta la difusión de la TBA y con ello la eficacia/potencia del efecto, pero se especula que también es mayor posibilidad de difusión no deseada



a músculos adyacentes y mayor la probabilidad de efectos secundarios. Además, el mayor volumen inyectado resulta más molesto para el paciente. Se recomienda un máximo 1ml por punto y subir el volumen de dilución en los grandes músculos espásticos de la extremidad inferior y del brazo para mejorar la efectividad.

Respecto a la técnica de localización muscular para la inyección, hay pruebas concluyentes de que la inyección ciega guiada únicamente por los mapas de localización anatómica falla en casi la mitad de las veces el músculo que se pretendía inyectar. La mayoría de los expertos recomiendan la ayuda de electroestimulación y/o EMG o ultrasonidos para la localización de músculos profundos de las extremidades (como el Psoas, el tibial posterior o los flexores de los dedos). Sin embargo, no hay aun pruebas concluyentes de que su utilización mejore los resultados.

Los estudios muestran un efecto máximo entre las 2 y 6 semanas, con vuelta al estado pretratamiento a las 10 semanas. En algunas series se ha observado que tras inyecciones repetidas se aprecia una mayor duración de los efectos, algo que los autores atribuyen a la terapia física aplicada de forma continuada.

Como conclusión, la TBA reduce la espasticidad focal y mejora los cuidados, produciendo mejoría funcional cuando forma parte de un plan completo de tratamiento rehabilitador. Sin embargo, 20 años después de iniciar su utilización en espasticidad, todavía quedan muchas preguntas por responder y demasiadas decisiones clínicas están basadas en consenso de expertos y no en pruebas concluyentes. Son necesarios más estudios sobre seguridad de dosis totales altas, estudios dosis / músculo - respuesta, efecto clínico de diferentes diluciones y estudios de coste/efectividad.

*Todos los derechos de propiedad intelectual son del autor. Queda prohibida la reproducción total o parcial de la obra sin autorización expresa del autor. © FUNDACIÓN RAMÓN ARECES. Todos los derechos reservados. *All intellectual property rights belong to the author. Total or partial reproduction of the work without express permission of the author is forbidden. © FUNDACIÓN RAMÓN ARECES. All rights reserved.




ACTUALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO DE LA HIPERHIDROSIS CON TOXINA BOTULINICA Ignacio Sanchez-Carpintero Unidad de Dermatología. Clínica Ruber. Madrid Introducción La hiperhidrosis focal idiopática es un trastorno caracterizado por un exceso de sudoración en una zona anatómica concreta. Constituye un motivo frecuente de consulta en dermatología. La etiopatogenia de esta alteración no está bien aclarada. Se cree que es debida a una alteración del control del sistema nervioso autónomo mediado por las fibras colinérgicas postganglionares. Existen numerosos factores que pueden condicionar un exceso de la sudoración como son el estado de ánimo, la ansiedad, nerviosismo, etc…También pueden influir otros factores como los cambios súbitos de temperatura. Dentro de los trastornos de la sudoración, la hiperhidrosis focal de axilas y palmas son probablemente las dos consultas más frecuentes de hiperhidrosis. Esto es debido en parte a los problemas psíquicos y a veces laborales que la acompañan. Se ha definido la hiperhidrosis axilar como aquella condición caracterizada por sudoración excesiva y visible, de al menos 6 meses de duración, sin causa aparente, con al menos dos de las siguientes características: sudoración bilateral y simétrica, interferencia con las actividades diarias, presencia de al menos un episodio semanal, comienzo anterior a los 25 años, historia familiar y cese de la sudoración durante el sueño. Como cabe esperar determinados profesionales pueden verse muy afectados por esta alteración. La hiperhidrosis no es por tanto un problema cosmético. Alternativas terapéuticas para la hiperhidrosi. Existen numerosas opciones para el tratamiento de la hiperhidrosis. Hay productos químicos que aplicados tópicamente pueden reducir el exceso de sudoración. De todos ellos el más empleado son las sales de aluminio, como el cloruro aluminio al 20%, que pueden resultar muy útiles para las formas leves de hiperhidrosis. Determinadas soluciones astringentes como el ácido tánico, el glutaraldehído o la formalina 1% están prácticamente en desuso motivado en parte por la pigmentación que producen. Finalmente se han empleado también anticolinérgicos tópicos como el glicopirronio en crema al 1-2%. Se puede solicitar su empleo como fármaco de uso compasivo. Se ha empleado con éxito en la hiperhidrosis gustatoria, observándose una duración de su efecto durante 3-4 días tras una aplicación. También se han empleado fármacos sistémicos como los anticolinérgicos (oxibutinina, tolterodina, solifenacina y bornaprina). Algunos de ellos son relativamente selectivos y actúan sobre el receptor muscarínico M3 de glándula sudorípara. Sin embargo hay numerosos efectos secundarios ya que dicho receptor se encuentra en otros tejidos por lo que puede producir síntomas como estreñimiento, broncodilatación, xerostomía, etc…Por este motivo se emplean muy poco en la



práctica clínica para esta indicación. Otros fármacos sistémicos que pueden indicarse son los betabloqueantes, como el propranolol, o las benzodiacepinas. La iontoforesis es otra alternativa que en algunos pacientes puede controlar y mejorar sustancialmente la sudoración. Se indica con más frecuencia en las palmas y plantas. Esta técnica consiste en la aplicación transcutánea de una corriente eléctrica, continua o alterna, la cual ocasiona una movilización de los iones de sodio de una solución acuosa y así, el gradiente eléctrico creado, induce por un mecanismo desconocido el reposo de las glándulas ecrinas. En algún trabajo se ha estudiado el posible efecto beneficioso de añadir a la solución acuosa un fármaco anticolinérgico como el bromuro de glicopirronio o también la toxina botulínica. La toxina botulínica es probablemente el tratamiento de elección para las formas de hiperhidrosis moderadas o severas. Debe considerarse siempre antes de plantearse otras alternativas como la simpatectomía quirúrgica, alternativa no exenta de complicaciones y efectos secundarios en ocasiones difíciles de resolver. Este fármaco es un polipéptido inactivo de 150 kd que se activa por una proteasa. A través de la cadena pesada se une selectivamente a un gangliósido de membrana de la terminación axonal de las neuronas colinérgicas y se facilita así su entrada en el axon. Una vez dentro la cadena pesada se destruye y la ligera ejerce el efecto final, bloqueando la liberación de acetil-colina desde la terminal presináptica de las fibras colinérgicas que inervan a la glándula sudorípara. Este bloqueo se realiza gracias a la inactivación de la proteína SNAP25 que media en la fusión entre las vesículas de acetil-colina y la membrana plasmática. Finalmente, en determinados pacientes muy bien seleccionados, podría ser útil la intervención quirúrgica que consiste en la realización de una simpatectomía ganglionar. Este tratamiento tiene elevados efectos secundarios entre los que destacamos la hiperhidrosis compensatoria en otras zonas anatómicas, complicación subsidiaria de tratamiento posterior con toxina botulínica. De todos los tratamientos mencionados la inyección intradérmica de toxina botulínica es una de las modalidades más eficaces pero tiene algunos inconvenientes como el hecho de que la aplicación sea dolorosa, que tiene un elevado precio y una duración de su efecto limitado en el tiempo. En esta presentación se exponen las particularidades más importantes relacionadas con la aplicación de esta técnica, manejo del dolor durante el tratamiento, las indicaciones, dosis más eficaces y la duración de su efecto así como los escasos efectos secundarios descritos. También se mencionarán algunas indicaciones poco frecuentes de la toxina botulínica en trastornos dermatológicos menos frecuentes en los que la sudoración contribuye de forma directa o indirecta a empeorar los síntomas o la propia enfermedad.



Tratamiento de la hiperhidrosis volar (palmo-plantar) con toxina botulínica Habitualmente la indicación más frecuente de la toxina botulínica es la hiperhidrosis palmar. La dosis que debe administrarse no está bien definida. Puede variar según el tamaño de la palma. Habitualmente se inyecta en cada cm2 dos unidades de toxina botulínica (Botox®). La dilución más empleada es de 2U/0,1ml. Para ello un vial de toxina botulínica, que contiene 100U, se diluye con 5ml de suero fisiológico. En la palma suelen ser necesario alrededor de 70-90 unidades, dependiendo de la superficie que tenga. Debe distribuirse de forma homogénea por toda la palma y en los dedos, en cada falange. La respuesta al tratamiento es muy rápida. Pueden verse reducida la sudoración ya en la primera semana post-tratamiento. La duración del efecto es más variable pero se estima que tiene un promedio de 3 meses. La mayoría de los pacientes se someten a dos intervenciones al año y muchos otros únicamente una vez al año, en los meses de primavera. También puede emplearse Dysport ®. La respuesta clínica es ligeramente superior con Dysport® pero sin que dichas diferencias sean estadísticamente significativas. En algunos estudios se ha visto que hay una incidencia mayor de debilidad muscular con el empleo de Dysport®, hecho que se cree que es debido a la mayor difusión de este tipo de toxina en los tejidos. Las dosis y equivalencias de Dysport® respecto a Botox® no están bien determinadas. Dentro de las complicaciones en esta indicación cabe citar la debilidad muscular, consecuencia de la afectación muscular por una inyección realizada quizás más profundamente. Este efecto puede verse con más frecuencia en zonas donde el músculo está situado anatómicamente más superficialmente como ocurre en la eminencia tenar. Para minimizar la incidencia de esta complicación se recomienda poner en esta área menor cantidad de medicación, habitualmente la mitad de unidades de toxina en cada inyección. En el caso de la hiperhidrosis palmar, como la sudoración suele ser difusa por toda la palma, no es necesario realizar el test del yodo-almidón para determinar la zona a tratar. Diferentes estudios doble ciego han demostrado claramente la superioridad de la toxina botulínica frente al placebo. En estudios con seguimientos de hasta 3 años se ha constatado la seguridad de este tratamiento. El máximo efecto en los pacientes recogidos en esta serie se ve a las 11 semanas del tratamiento y estos pacientes requieren una nueva sesión hacia la semana 25. Una observación interesante de este estudio, en el que varios pacientes reciben múltiples tratamientos, es la comprobación de que la respuesta clínica y la duración del efecto de cada tratamiento son similares con cada sesión. Tratamiento de la hiperhidrosis axilar con toxina botulínica El tratamiento en esta zona anatómica es similar al aplicado en las palmas o plantas. Tiene la ventaja de ser menos doloroso y requerir menos dosis. Habitualmente bastan 50U por axila de Botox® por lo que con un vial suele ser suficiente para el tratamiento de ambas. Se utiliza la misma dilución que en las palmas: 1 vial de 100U en 5ml, de forma que en cada 0,1ml se inyectan 2U. Para determinar mejor la zona



de tratamiento se recomienda la realización previa del test del yodo-almidón. La duración del efecto es mayor que en la palma llegando a un promedio de 8 meses. Otras indicaciones de la toxina botulínica en enfermedades dermatológicas que cursan con hiperhidrosis Existen algunos trastornos dermatológicos en los que se asocia un exceso de sudoración como un síntoma más y que son por tanto también susceptibles de tratamiento desde este punto de vista. También hay enfermedades en las que la sudoración puede ser un factor desencadenante u ocasionar complicaciones por lo que su tratamiento puede mejorarlas globalmente. Algunos procesos que pueden beneficiarse en este sentido del tratamiento con toxina botulínica son: la enfermedad de Hailey-Hailey (pénfigo benigno familiar crónico), nevus ecrino, granulosis rubra nasi, hamartoma angiomatoso ecrino, angioma en penacho, disqueratosis congénita, paquidermoperiostosis, hidrocistomas múltiples, queratodermia palmar acuagénica, hiperhidrosis perilesional, úlceras distales en pacientes con esclerodermia y la hiperhidrosis circunscrita unilateral idiopática, en la que aparecen episodios de hipersudoración profusa y episódica, habitualmente en la cara o en los brazos, de 15-60 minutos de duración. Finalmente cabe mencionar la hiperhidrosis gustatoria, una alteración de la sudoración caracterizada por un exceso de esta en la región facial que aparece tras la ingesta de alimentos picantes y calientes. Una variante es el síndrome auriculotemporal o de Frey que aparece en un porcentaje alto de pacientes sometidos a una intervención de parótida o que han sufrido un traumatismo. En resumen, la administración de toxina botulínica en la hiperhidrosis es una de las alternativas que ofrece mejores resultados clínicos, con un perfil de seguridad muy alto. Aunque su principal indicación es la hiperhidrosis focal idiopática, especialmente la palmar y la axilar, se han ido descubriendo nuevas aplicaciones para diferentes enfermedades dermatológicas en las que el control de la sudoración conduce a una mejoría clínica. No cabe duda que la introducción de este tratamiento para la hiperhidrosis ha supuesto un cambio sustancial en la calida de vida de muchos de nuestros pacientes. *Todos los derechos de propiedad intelectual son del autor. Queda prohibida la reproducción total o parcial de la obra sin autorización expresa del autor. © FUNDACIÓN RAMÓN ARECES. Todos los derechos reservados. *All intellectual property rights belong to the author. Total or partial reproduction of the work without express permission of the author is forbidden. © FUNDACIÓN RAMÓN ARECES. All rights reserved.




TOXINA BOTULÍNICA EN EL TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDAD EN LA INFANCIA. Samuel Ignacio Pascual Pascual Servicio de Neurología Pediátrica, Hospital Universitario La Paz, Madrid. Profesor Asociado, Depart. Pediatría,Universidad Autónoma de Madrid. La espasticidad es un trastorno hipertónico del movimiento caracterizado por resistencia velocidad-dependiente al movimiento muscular. En la infancia está producida en la mayor parte de las ocasiones por la parálisis cerebral infantil (PCI), que se define como una encefalopatía secuelar con afectación predominantemente motriz y que consiste en una variada combinación de espasticidad, ataxia, distonía y otras discinesias. Es uno de los trastornos crónicos más prevalentes en la infancia, afectando a 2-3 de cada mil nacidos vivos. La espasticidad, a su vez, es la máxima responsable de la discapacidad para el movimiento del niño con PCI. Tal discapacidad es permanente pero no estable, ya que sus repercusiones varían con el crecimiento corporal. Dado que la espasticidad no afecta a todos los grupos musculares por igual, produce un desequilibrio de fuerzas que, junto a la debilidad, disminuye el movimiento articular y limita el movimiento del músculo afectado (“trastorno primario”). Con el tiempo, los tendones y músculos se acortan, los huesos siguen creciendo y aparecen contracturas irreducibles y deformidades osteoarticulares (“trastornos secundarios”). Todo ello obliga al paciente a compensar las alteraciones con determinadas posturas o movimientos anómalos (“trastornos terciarios”). Las consecuencias finales son las contracturas fijas y las limitaciones progresivas de movilidad, las más graves de las cuales son las de las caderas y las más frecuentes las de los pies. Conviene tratar la espasticidad en los primeros estadios ya que los trastornos secundarios son de más difícil solución. Las opciones terapéuticas son múltiples (fármacos, fisioterapia, terapia ocupacional, ayudas ortopédicas, cirugía ortopédica, rizotomía posterior selectiva, ayudas técnicas para la movilización, etc.), cada una de las cuales tiene su papel en la corrección de diferentes aspectos (espasticidad, acortamiento, deformidades óseas, (re)habilitación de los patrones de movimiento), pero la mayoría de las veces no consiguen más que paliar las repercusiones. Es cuestión de tratar antes de que el acortamiento progresivo de músculos y tendones se haga fijo. En la espasticidad generalizada los fármacos antiespásticos orales (baclofen, tizanidina, diazepam) constituyen un tratamiento básico. En la espasticidad grave está indicado el uso de baclofen mediante una bomba de infusión intratecal. En la espasticidad focal o multifocal, tanto en la infancia como en el adulto el uso de la toxina botulínica (TB) es obligado. Hay nivel A de evidencia científica de su utilidad, avalada por numerosos estudios de clase I, lo que ha conducido al



Subcomité de Tratamientos y Tecnología de la American Academy of Neurology a recomendar el uso de la TB como tratamiento de la espasticidad infantil y de adultos. Este nivel de evidencia no lo alcanza el resto de los tratamientos de que disponemos para la espasticidad y para sus consecuencias. La TB actúa interfiriendo en los mecanismos de liberación de vesículas de acetilcolina en la unión neuromuscular. De los 7 serotipos que existen, por el momento sólo se han comercializado dos: A y B. La toxina botulínica de tipo A (TBA) consta de dos cadenas, una ligera (50 kDa) y una pesada (100 kDa), ligadas por un puente disulfuro. La cadena pesada actúa mediante su unión a aceptores específicos en la membrana presináptica de la neurona colinérgica. La TBA penetra en la neurona, la cadena ligera se libera para llevar a cabo su actividad enzimática que consiste en fragmentar una proteína diana (SNAP-25) necesaria para ligar la vesícula colinérgica a la membrana presináptica y que se libere la acetilcolina a la placa motriz. Con SNAP-25 fragmentada la acetilcolina no podrá liberarse. Fisiológicamente, la TBA produce denervación y, en consecuencia, una atrofia muscular, pero sin causar fibrosis. La atrofia es reversible porque el efecto de la TBA desaparece en pocos meses y la placa neuromuscular original recupera su funcionalidad. El efecto clínico de la TBA oscila entre 3-6 meses. La incidencia de efectos secundarios de la TBA, ampliamente estudiada, es muy baja, menor que la de la mayoría de los fármacos de uso en neurología, casi siempre leves o moderados y siempre transitorios. Consisten en debilidad o decaimiento segmentario o generalizado que afecta, en nuestra serie, al 11% de los casos, con menos de una semana de duración en más del 95% de los casos. Incluso en niños menores de 2 años se ha publicado la revisión de los efectos adversos de nuestra serie, que afectan solo a un 5,4% de los casos, todos ellos leves y de menos de 5 días de duración. La experiencia en el tratamiento de la PCI con toxina botulínica se ha plasmado en múltiples estudios clase I y II, así en guías de expertos, en las que se recuerdan todos los aspectos a considerar cuando se utiliza la TBA y los tratamientos complementarios que deben contemplarse. También es de destacar la experiencia científica y publicaciones en el uso de este fármaco en indicaciones no aprobadas legalmente. Las condiciones precisas para que la toxina botulínica resulte efectiva son:

– Presencia de contractura dinámica (reducible). — Que el objetivo sea mejorar un número limitado de grupos musculares. No

pueden tratarse simultáneamente numerosos grupos musculares por: a) limitación de dosis total; y b) dolor del proceso. No obstante, dado que la PCI es un trastorno a menudo global del movimiento corporal y la amplia experiencia en su evolución, la tendencia en los últimos años es tratar con toxina botulínica de forma multifocal en lo posible. Con ello se consigue modificar el curso de la enfermedad.

– Que el trastorno del movimiento dependa primariamente de la espasticidad de un grupo muscular y no de la debilidad de los músculos antagonistas o de contracturas. Esto a veces no es fácil de determinar. En general no se beneficiará el paciente si su problema primario es la debilidad de los músculos



antagonistas. Esto ocurre, por ejemplo, en casos de neuropatías o alteraciones de asta anterior medular como espinas bífidas, en atrofia muscular espinal o bien en las miopatías o distrofias musculares.

– Que la espasticidad interfiera en la función del miembro o del cuerpo. En la infancia, a diferencia de lo que ocurre a veces en el adulto, la espasticidad habitualmente interfiere en la función o bien produce un desequilibrio en el crecimiento corporal que causará una deformidad futura.

– Que se asegure el estiramiento muscular al menos varias horas diarias mediante fisioterapia, actividad física habitual (por ejemplo, marcha) u ortesis, con el fin de conseguir el máximo crecimiento muscular.

– Que se aproveche el efecto antiespástico de la TB para mejorar el patrón de movimientos (fisioterapia, terapia ocupacional).

Es importante controlar estrechamente al paciente, no solo en los momentos de infiltración sino en los meses posteriores, con objeto de evaluar los cambios que van apareciendo, única manera de reajustar los tratamientos sucesivos. Como se ha indicado, los efectos de la TB son temporales, motivo por el que el tratamiento debe repetirse periódicamente. Los mejores resultados se consiguen con reinfiltraciones sistemáticas evitando que reaparezca la espasticidad y que el paciente se vea obligado a cambiar periódicamente el patrón de marcha o de movimiento de miembro superior según se encuentre con baja o alta espasticidad. La mejor evaluación de los resultados consiste en aplicar en un conjunto de escalas de diversos aspectos: eficacia global, espasticidad, rango de movimiento articular, análisis de marcha, escalas funcionales, y muy especialmente con videofilmación, método que permite un análisis retrospectivo de los cambios que ocurren tras el tratamiento y de los que ocurren cuando el tratamiento se suspende. Esto nos ha hecho aprender mucho en la valoración longitudinal de los pacientes tras seguimiento de más de 12 años, como se expondrá en la presentación. BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA: Modo de acción: Brin M. Botulinum toxin: chemistry, pharmacology, toxicity and immunology. Muscle Nerve Suppl 1997; 20 (Suppl 6): S146-68. Seguridad: Naumann M, Jancovic J. Safety of botulinum toxin type A: a systematic review and metaanalysis. Curr Med Res Opin 2004; 20: 981-90. Naumann M, Albanese A, Heinen F, Molenaers G, Relja M. Safety and efficacy of botulinum toxin type A following longterm use. Eur J Neurol 2006;13(Suppl. 4):35—40.



Pascual-Pascual SI, Pascual-Castroviejo I. Safety of botulinum toxin type A in children younger than 2 years. Eur J Paediatr Neurol, 2008, in press. Disponible online desde noviembre 2008. Eficacia en espasticidad: Simpson D.M., Gracies J.-M., Graham H.K., et al Assessment: Botulinum neurotoxin for the treatment of spasticity (an evidence-based review). Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology, 2008;70:1691—1698. Pascual-Pascual SI. Tratamiento preventivo y paliativo con toxina botulínica de la cadera en el niño con parálisis cerebral infantil. Rev Neurol , 2003; 37: 80-2. Hagglund G, Andersson S, Duppe H, et al. Prevention of severe contractures might replace multilevel surgery in cerebral palsy: results of a population-based health care programme and new techniques to reduce spasticity. J Pediatr Orthop B 2005; 14: 268-72. Guías de consenso de tratamiento: Heinen F, Molenaers G, Fairhurst C, et al. European consensus Table 2006 on botulinum toxin for children with cerebral palsy. Eur J Paediatr Neurol 2006;10:215—25. Heinen F, Desloovere K, Schroeder AS et al: The updated European Consensus 2009 on the use of Botulinum toxin for children with cerebral palsy. Eur J Paediatr Neurol. 2009 Nov 12. [Epub ahead of print]. Pascual-Pascual SI, Herrera-Galante A, Poó P, et al. Guía terapéutica de la espasticidad infantil con toxina botulínica. Rev Neurol 2007; 44: 303-9. Vivancos-Matellano F, Pascual-Pascual S.I., Nardi-Vilardaga J. et al (Grupo Español de Espasticidad): Guía del tratamiento integral de la espasticidad. Rev Neurol 2007; 45: 365-75. *Todos los derechos de propiedad intelectual son del autor. Queda prohibida la reproducción total o parcial de la obra sin autorización expresa del autor. © FUNDACIÓN RAMÓN ARECES. Todos los derechos reservados. *All intellectual property rights belong to the author. Total or partial reproduction of the work without express permission of the author is forbidden. © FUNDACIÓN RAMÓN ARECES. All rights reserved.



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19914110?itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum&ordinalpos=2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19914110?itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum&ordinalpos=2


TOXINA BOTULÍNICA EN EL TRATAMIENTO DE LA PARÁLISIS FACIAL PERIFÉRICA Dra. Susana Moraleda Pérez Médico Adjunto Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital La Paz. Madrid Clínica Dermatológica Internacional. Madrid INTRODUCCIÓN La parálisis del VII par craneal está considerada como la neuropatía periférica más frecuente. Dado su evidente impacto sobre la imagen corporal, la parálisis facial periférica (PFP) produce a la persona que la padece una alteración en su calidad de vida debido a la afectación psicológica que conlleva, con el consiguiente aislamiento social. Desde el punto de vista de la Medicina de Rehabilitación, en los últimos años se han producido importantes avances en el tratamiento conservador de esta patología. De entre las distintas modalidades terapéuticas, la aplicación de la toxina botulínica ha supuesto una gran ayuda tanto por su efecto directo como porque, además, facilita la realización de la cinesiterapia facial. La reinervación anómala del nervio facial da lugar, por un lado, a contracción muscular mantenida (CMM), que aumenta la asimetría en reposo y, por otro lado, sincinesias (movimiento no deseado acompañando a otro voluntario). En la exploración hay que valorar si aparecen estas complicaciones y valorar su importancia con el uso de alguna de las escalas de valoración utilizadas habitualmente (1,2). El tratamiento no quirúrgico de la parálisis facial busca restablecer la simetría de la cara tanto en reposo como durante el movimiento. Las medidas conservadoras incluyen tratamiento rehabilitador mediante la técnica de reeducación neuromuscular facial (3) y utilización de toxina botulínica. Los objetivos generales del tratamiento rehabilitador son conseguir un perfil funcional de máxima simetría y mejorar el control motor y la calidad del movimiento Toxina Botulínica A (TxBA) en la Parálisis Facial El primer uso documentado de la TxBA en la parálisis facial fue en 1989 (4). Desde entonces, cada vez han ido apareciendo más publicaciones, habitualmente con buenos resultados. Es fundamental una exploración cuidadosa para determinar los músculos a infiltrar en cada caso (5). Tanto la dosis total como los puntos de inyección pueden variar de una sesión a otra, dependiendo de si ha habido cambios en la situación clínica del paciente y de la respuesta a la infiltración previa. Es recomendable iniciar el



tratamiento con dosis bajas e ir variando la dosis en sesiones sucesivas hasta conseguir el efecto deseado. Se ha comprobado la utilidad del tratamiento con toxina botulínica en cualquier fase evolutiva. Inicialmente, en la fase hipotónica, el lado sano presenta hipertonía relativa. Por ello es útil infiltrar ese lado sano, mejorando la simetría en reposo con mínimos efectos secundarios a corto plazo (6). Cuando hay CMM se deben objetivar los músculos implicados en la misma para actuar directamente sobre ellos. La aparición de sincinesias implica lesión axonal. Su presencia supone un importante aumento de la asimetría durante el movimiento. Aunque la base fisiopatológica probablemente es multifactorial, el mecanismo predominante parece ser una regeneración aberrante de las fibras del nervio facial en grupos de músculos faciales (7). No es posible hacer desaparecer el movimiento sincinético, pero el paciente puede aprender a controlarlo mediante el aprendizaje y repetición de los movimientos aprendidos durante las sesiones de reeducación neuromuscular facial, utilizando biofeedback. Para facilitar la ejecución de los ejercicios la toxina botulínica supone una importante ayuda, ya que provoca debilidad selectiva de los músculos afectados. Existen numerosas publicaciones al respecto. Smet-Dieleman et al (8) observaron mejoría de las sincinesias, con una duración del efecto de 9 semanas, mejorando la sensación de tirantez desde el segundo día después de la infiltración con TxBA. Chua et al (9) objetivaron mejoría de la sincinesia en todos los pacientes infiltrados con toxina botulínica, con una duración media del efecto de alrededor de tres meses. Aunque no es lo habitual, hay autores que han apreciado desaparición completa de la sincinesia después de tres sesiones de infiltración con toxina botulínica (10). Al igual que los terapéuticos, los efectos adversos son dependientes de las dosis. En la literatura se recogen algunos transitorios como ptosis palpebral (por afectación del músculo elevador del párpado o de músculos extraoculares), lagoftalmos (por exceso de dosis en músculo orbicularis oculi) o boca caída (dosis excesiva en zygomaticus major, con pérdida del surco nasogeniano). En general, son escasos y bien tolerados, ya que su duración es corta. Aún así, para intentar evitar su aparición, hay que comenzar infiltrando dosis bajas y, según respuesta, ir progresivamente aumentando tanto los puntos de infiltración como la dosis total.



BIBLIOGRAFÍA 1) House JW, Brakmann DE: Facial nerve grading system. Otolaryngol Head Neck

Surg 1985; 93: 146-147 2) Ross BG, Fradet G, Nedzelski JM: Development of a sensitive clinical facial

grading system. Otolaryngol Head Neck Surg 1996; 114: 380-386 3) Diels HJ: New concepts in nonsurgical facial nerve rehabilitation. Adv

Otolaringol Head Neck Surg 1995; 9: 289-315 4) Clark RP, Berris CE: A treatment for facial asymmetry caused by facial nerve

paralysis. Plast Reconstr Surg 1989; 84: 353 5) Finn JC: Botulinum toxin type A: fine-tuning treatment of facial nerve injury. J

Drugs Dermatol 2004; 3: 133-137 6) De Maio M, Ferreira Bento R: Botulinum toxin in facial palsy: an effective

treatment for contralateral hyperkinesis. Plast Reconstr Surg 2007; 120: 917-927

7) Husseman J, Mehta RP: Management of synkinesis. Facial Plast Surg 2008; 24: 242-249

8) Smet-Dieleman H, Van de Heying PH, Tassignon MJ: Botulinum A toxin injection in patients with facial nerve palsy. Act Othorhinolaryngol Bel 1993; 47: 359-363

9) Chua CN, Quhill F, Jones E et al: Treatment of aberrant facial nerve regeneration with botulinum toxin A. Orbit 2004; 23: 213-218

10) Ito H, Ito H, Nakano S, Kusaka H: Low-dose subcutaneous injection of botulinum toxin type A for facial synkinesis and hyperlacrimation. Acta Neurol Scand 2007; 115: 271-274





ESTUDIO ANTROPOMÉTRICO DE LA BELLEZA Y EL ENVEJECIMIENTO FACIAL Dr. Francisco Gómez Bravo Clçinica Ruber y Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS: La investigación científica sobre la belleza y el envejecimiento facial ha aportado importantes descubrimientos en los últimos años. Todo facultativo implicado en la práctica de procedimientos médico-estéticos debe tener un conocimiento profundo y completo de estos hallazgos. El debate sobre lo que constituye la belleza se origina en el comienzo mismo de la filosofía y académicos y científicos han debatido el significado de la belleza durante siglos. Si bien tradicionalmente ha existido la idea de que los criterios de belleza eran variables, arbitrarios y abstractos dependiendo del observador, actualmente se acepta que los cánones de belleza en general y de la belleza facial en particular, pueden ser universales y extraordinariamente constantes, independientemente de la raza, cultura o edad. El objetivo de este estudio es analizar el estado actual de la investigación sobre belleza y envejecimiento facial y distinguir las variables y proporciones que se pueden medir para evaluar el grado de belleza y edad facial. MATERIAL Y MÉTODOS: Se realizó una revisión sistemática cualitativa atendiendo a distintos criterios de búsqueda en la base de datos de publicaciones científicas PubMed, tanto para estudios sobre belleza facial como para aquellos sobre envejecimiento facial. Se evaluaron 96 trabajos sobre envejecimiento facial y 235 estudios sobre belleza facial. Los trabajos se clasificaron atendiendo a las características concretas evaluadas, estudiándose únicamente aquellos que utilizaban mediciones morfológicas de distintos parámetros faciales como signos de belleza o envejecimiento facial. RESULTADOS: Los parámetros utilizados para medir la belleza y edad en los distintos estudios variaron considerablemente, utilizándose mediciones sobre el esqueleto facial, la grasa facial y distintas características de la piel como arrugas y coloración. Los estudios también incluyeron valores antropométricos de estructuras faciales concretas como las cejas, los párpados, las mejillas, la región peribucal, la sonrisa, la nariz, las orejas y el óvalo facial. Cuatro características parecen ser las que más influyen en el grado de belleza facial



perceptible: (1) Rasgos promedios, (2) Simetría, (3) Juventud y (4) Dimorfismo sexual (presencia de rasgos femeninos en la mujer y masculinos en el hombre). CONCLUSIÓN: El estado actual de la investigación sobre el envejecimiento y la belleza facial permite establecer criterios objetivos para su estudio y evaluación. Es necesario mejorar y simplificar las herramientas de medición para que aumenten los estudios sobre belleza y envejecimiento facial y para objetivar y dar validez científica a los estudios que evalúan cambios en la morfología facial tras tratamientos médicos. El autor propone un nuevo método sencillo y fácilmente accesible para realizar mediciones de distintos parámetros faciales *Todos los derechos de propiedad intelectual son del autor. Queda prohibida la reproducción total o parcial de la obra sin autorización expresa del autor. © FUNDACIÓN RAMÓN ARECES. Todos los derechos reservados. *All intellectual property rights belong to the author. Total or partial reproduction of the work without express permission of the author is forbidden. © FUNDACIÓN RAMÓN ARECES. All rights reserved.




ANATOMÍA DE LA MUSCULATURA FACIAL: SU IMPORTANCIA EN LOS RESULTADOS Daniel Candelas Prieto Dermatólogo Jefe de la Unidad Láser de Dermatología de la Clínica Ruber. Madrid Bajo la piel de la cara pueden verse bandas finas y planas de músculo que surgen del hueso o el cartílago y se insertan en la dermis o en el tejido fibroso de alrededor de los ojos y la boca. Éstos son los músculos que determinan la expresión facial. Toda exposición de los procedimientos estéticos encaminados a cambiar la apariencia de la cara debe tener en cuenta estos músculos, así como las muchas y complejas conexiones existentes entre ellos. Los músculos individuales pueden estar extremadamente entretejidos o fundidos y el uso de una técnica mínimamente invasiva para cambiar la actividad de uno de ellos puede tener importantes efectos beneficiosos o consecuencias adversas en otras partes de la cara. Sólo con un conocimiento detallado de la anatomía de los músculos faciales y de la morfología propia de cada paciente es posible recomendar con seguridad la técnica más adecuada para mejorar y eliminar los signos no deseados del envejecimiento. Como nuestros pacientes no tienen ese nivel de conocimientos anatómicos, corresponde al médico explicarles qué puede y qué no puede lograrse, así como orientarlos en cuanto al tratamiento más eficaz para su problema particular, como la aplicación de la toxina botulínica tipo A. Lo que solicitan los pacientes y debe pretender el médico que aplica el tratamiento es que el resultado sea lo más natural posible. Cuando los pacientes acuden a la consulta, por lo general tienen bastante claro qué aspectos de su apariencia quieren cambiar. Las “líneas del entrecejo” en la frente, las arrugas en forma de “patas de gallo” alrededor de los ojos, el hundimiento de los pómulos y las arrugas peribucales, son todos ellos signos frecuentes de envejecimiento que los pacientes quieren eliminar. En muchos pacientes será necesario emplear más de una técnica para conseguir la apariencia facial deseada y corresponderá al médico proponer la combinación de tratamientos óptima para satisfacer las necesidades de cada paciente. Aunque la anatomía facial de los pacientes es en gran parte la misma, puede haber diferencias sutiles pero importantes que deben tenerse en cuenta durante la evaluación del tratamiento. Las intervenciones antienvejecimiento pueden beneficiar tanto a hombres como a mujeres, pero la posición, el tamaño, la fuerza y el uso de algunos músculos de la expresión facial, sobre todo en la zona del entrecejo, puede variar considerablemente entre los sexos. Las caras totalmente simétricas son muy infrecuentes y en ocasiones la asimetría puede ser muy evidente, hecho que debemos comentar con el paciente antes de realizar el tratamiento.



La expresión facial es un componente clave de la forma en que nos relacionamos e interactuamos con las personas de nuestro entorno. El cambio o la pérdida de dicha expresión puede tener graves consecuencias. Por ello, una parte esencial durante la evaluación del paciente consiste en analizar atentamente las características anatómicas individuales de cada paciente, con la cara en reposo y cuando está sonriendo, concentrado, riendo, arrugando el entrecejo, tenso y relajado. Sólo así podremos asegurarnos de que las recomendaciones de tratamiento que ofrezcamos sean adecuadas para cada paciente. El equilibrio de los músculos faciales es un importante aspecto que hay que tener en cuenta. Algunos músculos son elevadores (por ejemplo el músculo frontal) que, al contraerse, tiran del tejido hacia arriba. Otros son depresores (por ejemplo los músculos corrugadotes, el procerus y el orbicular de los párpados), tirando del tejido hacia abajo cuando se contraen. Al actuar sobre los músculos elevadores o depresores, es importante tener en cuenta el efecto sobre los músculos que realizan la acción contraria. Analizaremos los músculos que producen las diferentes expresiones faciales tanto en la parte superior como inferior de la cara y cómo se producen las arrugas en sus diferentes localizaciones (frente, entrecejo, perioculares y peribucales). También abordaremos los problemas más frecuentes que pueden surgir al abordar las diferentes zonas de tratamiento. CONCLUSIÓN En la actualidad, los médicos disponemos de un amplio abanico de tratamientos antienvejecimiento que aportan a los pacientes excelentes resultados. Sin embargo, para tomar las decisiones correctas respecto al tratamiento es esencial un buen conocimiento de la anatomía facial y de las similitudes y diferencias entre cada uno de los pacientes. La utilización de la toxina botulínica nos ha dado la opción de ofrecer un tratamiento muy accesible a una variedad mucho más amplia de pacientes, debido a su simplicidad y seguridad. La relajación de los músculos mediante la acción directa de la toxina botulínica creará un aspecto terso, natural y rejuvenecido si su uso se basa en un conocimiento preciso de la anatomía muscular dinámica de cad. *Todos los derechos de propiedad intelectual son del autor. Queda prohibida la reproducción total o parcial de la obra sin autorización expresa del autor. © FUNDACIÓN RAMÓN ARECES. Todos los derechos reservados. *All intellectual property rights belong to the author. Total or partial reproduction of the work without express permission of the author is forbidden. © FUNDACIÓN RAMÓN ARECES. All rights reserved.




TOXINA BOTULINICA: COMO CONSEGUIR UN RESULTADO NATURAL Dr. Ricardo Ruiz Clínica Ruber El Botox (toxina botulínica) fue aprobado en EEUU en 1989 para su uso en estrabismo. Actualmente se ha convertido en la técnica estética más utilizada en todo el mundo. La rapidez del tratamiento, su seguridad y los inmediatos resultados han hecho que esta técnica se haya convertido en el tratamiento antienvejecimiento estrella. Todo comenzó en 1987 cuando Jean Carruthers, oftalmóloga canadiense, comentó a su marido Alastair Carruthers, dermatólogo, que cuando utilizaba Botox para mejorar el estrabismo a sus pacientes, las arrugas del entrecejo mejoraban. A raíz de esta “charla de alcoba” estos doctores realizaron un estudio en su personal de la clínica y en ellos mismos utilizando toxina botulínica para mejorar arrugas del entrecejo. A partir de este hallazgo dermatólogos y cirujanos plásticos de todo el mundo comenzamos a utilizar dicha toxina para relajar los músculos que producían envejecimiento y arrugas de expresión. Sus aplicaciones se multiplican día a día. Hoy más del 50% de los tratamientos que se realizan con toxina botulínica en España son para indicaciones no estéticas: sudoración excesiva, migrañas, parálisis faciales, dolores crónicos, estrabismo, niños con contracciones musculares, etc. La toxina botulínica se ha convertido en estos 20 años en el fármaco con mayor número de aplicaciones médicas y estéticas. Para conseguir un resultado natural con toxina botulínica conviene tener en cuenta los siguientes puntos:

• 1. Diferenciar entre infiltraciones superficiales y profundas. Las infiltraciones superficiales eliminan las arrugas superficiales mientras que las infiltraciones profundas elimina la función del músculo tratado.

• 2. Relajar parcialmente el músculo. No se trata de eliminar totalmente la expresión del paciente sino de “suavizar” determinados gestos, manteniendo parcialmente la función de los músculos tratados.

• 3. Utilizar distintas diluciones. En zonas que queremos relajar menos, como la frente o alrededor de la boca, utilizaremos concentraciones más diluidas para que la dosis sea menor.

• 4. Tratar la cara de forma global. Es importante tener en cuenta que muchos músculos de la cara están interrelacionados, y no podemos tratarls independientemente sin tener consecuencias.

• 5. Tratar zonas no convencionales. Al tratar zonas como la nariz, el platisma, el músculo depresor del ángulo oral, etc, conseguimos un resultado más armónico y completo.



• 6. Efecto lifting. Debemos intentar relajar los músculos depresores de la cara y potenciar los músculos elevadores con la toxina botulínica. De esta forma podremos conseguir dicho “efecto lifting”.

Lo fundamental cuando se usa la toxina botulínica en estética es mantener la expresión de la persona. No se trata de quitar arrugas a toda costa. La Dra. Louann Brizendine, neuróloga de la Universidad de California, destacaba la importancia de los gestos de la madre en el desarrollo psicoemocional de sus hijos, y se preguntaba cual será el efecto en los niños cuyas madres se han quedado sin expresión por el uso indiscriminado de la toxina botulínica. En nuestra cultura mediterránea se valoran positivamente los gestos y los dermatólogos debemos mantenerlos en nuestros pacientes y no hacer caso de las elevadas dosis de toxina que aparecen en muchos libros y artículos, ya que además de producir resultados no naturales aumenta el porcentaje de complicaciones.





OPTIMIZING PROCEDURES WITH BOTULINUM TOXIN Doris Hexsel Botulinum Toxin (BT) is a very versatile drug. Although it is the most potent of all biological toxins, several new indications have appeared in the last few years for diverse therapeutic and cosmetic uses. Results can significantly be improved by some aspects, that will be discussed in this presentation:

1. the use of lower doses in mid-lower face and also in the frontal region; 2. the tendency for full-face treatments with BT 3. the use of larger doses in men; 4. the adjunctive usage with other rejuvenating techniques 5. precise applications resulting in natural-looking results 6. dermal and epidermal remodeling as well as reposition of important facial

structures over repeated treatments.

Treatment of facial wrinkles through the use of BT has revolutionized the treatment of facial aging. Comparing to the upper face, mid and lower face require small doses, to avoid side effects, which are mainly caused by higher doses and poor techniques. Frontalis musles also deserves low doses, considering that they are thin muscles, and at least part of the fuction of these muscles should be preserved for better brow position and facial expression. Although the glabellar region still the only approved area for botulinum toxins injections in the USA and other countries, the cosmetic use in the mid and lower face allow better results and improve patient´s satisfaction. Good clinical practice encourages the use of outcome measures of known reproducibility, such as validated wrinkles scales and standardized Minor’s Test for hyperhidrosis assessment. In daily practice, evaluation of muscle mass may be the most usefull tool to choose the right doses. Usually men, presenting large muscle mass deserve higher doses than other men or women presenting small muscle mass to achieve similar results in terms of efficacy and duration. Markedly better results can be obtained by combining BT-A with different cosmetic procedures during the same or different treatment sessions, giving to the patients better and longer lasting cosmetic results. Botulinum toxins can be used adjuctively with fillers, lasers and other cosmetic procedures, such as Subcision®. New tendencies in the use of botulinum toxins encourage physicians to the use of proper techniques to achieve natural looking. Studies had shown that long-term and repeated injections of BT-A for corrections of wrinkles in the upper face yield a continuously high level of safety and effectiveness



in actual practice. More over, with successive treatments, botulinum toxins injections can delay the need of more invasive procedures. There are evidences that BT is safe when used properly, but it can be hazardous if misused. This is the most useful procedure in facial rejuvenation.





INJECTION TREATMENTS: THE FULL FACIAL APPROACH Dr. Gregor Wahl The treatment of the facial signs of aging has become much more complex during the last few years. In most instances a combination of different techniques is warranted. Single modalities will usually not be sufficient to address the common deficits like dynamic and static lines, loss of volume and change of facial contours. A conservative approach will use several steps to slowly rejuvenate the patient, maintaining a natural look at all times and no striking changes in one treatment session. Relaxation treatment with Botulinumtoxin A often is used as a first line approach. It may be used for prevention, correction of early signs of aging, or to reduce the mimic activity to allow later filler treatments to be more effective. Good knowledge of the anatomy and products with the least possible diffusion have helped us to use this agent without restrictions throughout the whole face. Filling of lines and folds and furrows may follow in a second step. Hyaluronic acid preparations allow for a safe and smooth treatment, producing natural and long lasting results. The recent addition of local anaesthetic agents has allowed for a much more comfortable injection experience and an immediate availability, because no longer separate appointments need to be scheduled for pre-treatment application of topical anaesthetic creams. Only during the last few years our attention has been drawn to the three dimensional aspects of aging. Re-establishing volume and contours today is rounding up the above mentioned treatment modalities for a more dynamic and youthful look in a third step. The changes produced with even small amounts of specific HA preparations for deep augmentation can be very impressive. With modern products soft, natural and long lasting results can be achieved in volumizing cheeks, cheekbones, mandibular contours and even sunken in temples. Especially manufactured very thin blunt cannulas can be used in a painless fashion without the risk of injuring nerve structures or blood vessel and thus avoiding bruises and minimizing down time. In the full facial approach the rejuvenation puzzle of relaxation, filling of lines and re-establishing facial features in the third dimension represents the gold standard of minimally invasive injection treatments. All these aspects have to be considered when consulting the patient to achieve best possibilities results for them. *Todos los derechos de propiedad intelectual son del autor. Queda prohibida la reproducción total o parcial de la obra sin autorización expresa del autor. © FUNDACIÓN RAMÓN ARECES. Todos los derechos reservados. *All intellectual property rights belong to the author. Total or partial reproduction of the work without express permission of the author is forbidden. © FUNDACIÓN RAMÓN ARECES. All rights reserved.




OTRAS APLICACIONES DE LA TOXINA BOTLÍNICA: MIRANDO AL FUTURO Dra Mercedes Martínez Moreno Servicio de Medicina Física y Rehabilitación Hospital Universitario La Paz. Madrid La toxina botulínica es un fármaco ampliamente utilizado en muchas ramas de la medicina, solo es necesario realizar una búsqueda en el Medline con la palabra clave “botulinum toxin” para darnos cuenta de los amplios usos actuales y por donde se vislumbra que en el futuro cercano se dirigirá. Dentro de la patología es sin duda en el enfermo neurológico tanto en edad adulta como infantil donde más se utiliza, pero también cobra cada vez más importancia el uso de la misma en algias de diferentes orígenes. El mecanismo por el que la toxina es útil en el tratamiento de ciertos tipos de dolor parece ser, la inhibición selectiva que esta realiza de algunos componentes neuroquímicos no colinérgicos envueltos en la respuesta dolorosa. Dentro de los cuadros dolorosos, es sin duda el de origen músculoesquéletico, donde existe más bibliografía sobre sus aplicaciones. Dentro del dolor localizado a nivel raquídeo existe experiencias de uso en cuadros de latigazo cervical, dolor miofascial a nivel cervical, dolor lumbar y síndrome del piramidal. En el dolor secundario a latigazo cervical son múltiples los estudios controlados con placebo en los que se obtienen mejora del dolor, balance articular y funcionalidad aunque todavía en una revisión de la Cochrane se aconsejan más estudios antes de recomendar su uso. En dolor lumbar crónico existen varios trabajos también con grupo control comparado con placebo en los que se utilizaba toxina con múltiples inyecciones en músculos paravertebrales del lado más doloroso. Se conseguía una mejora del Escala analógica visual (EVA) y del cuestionario de Owestry. El síndrome del Piramidal es una patología dolorosa de difícil resolución en el que la utilización de la toxina botulínica parece que puede tener un papel importante con una disminución del dolor comparado con placebo. Por otro lado existen un número cada vez mayor de trabajos en los que la toxina botulínica es útil para el tratamiento de otros cuadros de dolor músculo esquelético localizado a nivel de partes blandas como en epicondilitis o fascitis plantar. El uso en epicondilitis refractaria a tratamiento rehabilitador convencional (ortesis, cinesiterapia, termoterapia, etc) parece obtener buenos resultados a pesar de la complicación relacionada con la dosis, de pérdida de fuerza en el extensor del 3º dedo que aparece en la mayoría de los trabajos. Otro de los cuadros de dolor crónico que con frecuencia son muy difíciles de solucionar con tratamiento rehabilitador, ortesis o infiltraciones y para el que la toxina botulínica puede ser una adecuada elección es la fascitis plantar. En este cuadro se utilizan 2 puntos de infiltración en la zona de inserción calcánea y en la zona media del arco plantar y existen trabajos en los que se obtienen buenos resultados con el EVA y escalas funcionales. Dentro del dolor de origen osteoarticular es en los casos de artropatías degenerativas, psoriasicas o Artritis Reumatoide, donde existen algunos trabajos, aunque con escaso




numero de enfermos, en cuanto a la utilización de toxina botulínica. Se aplica de forma intraarticular con resultados prometedores en cuanto a la mejora del dolor y como consecuencia del mismo una mejora del rango articular y de la funcionalidad. Otros cuadros de dolor en los que existe todavía escasa bibliografía es la utilización de toxina es en dolor neuropático. Dentro de este tipo de dolor existen algunos trabajos con un grupo pequeño de casos en dolor del muñón de amputación (miembro fantasma) catalogado como un dolor con características neuropáticas. El tratamiento con toxina mejora el dolor y algo muy característico de este tipo de dolor que son los trastornos del sueño. Otras patología sen las que la toxina botulínica parece ser de utilidad es en las alteraciones genito-urinarias. Dentro de ellas la vejiga hiperactiva es en la que existe mayor experiencia. Se utiliza la toxina botulínica inyectada en el detrusor y los resultados se mantienen incluso durante 26 semanas, consiguiéndose una menor frecuencia urinaria e incluso las variaciones se aprecian en pruebas objetivas como estudios urodinámicos. Otro grupo de aplicaciones con buenos resultados es el tratamiento de la sialorrea, un problema que afecta tanto a pacientes adultos como niños con enfermedades neurológicas y que empeoran claramente su calidad de vida. La utilización de la toxina se fundamenta en el efecto que la misma realiza en la inhibición de la acetilcolina a nivel de la unión parasimpática. Existen numerosos trabajos en los que se realizan infiltraciones en submandibular, parótida o ambas con efectos beneficiosos y una duración de los mismos entre 2 y 7 meses. Otras aplicaciones de la toxina con menos bibliografía que le avalen son en acalasia o en fisuras anales. En resumen podemos decir que el campo de aplicación de la toxina es muy amplio y sus usos se expanden cada día. Hacen falta estudios con mayor rigor científico y metodológico para establecer las modalidades e indicaciones óptimas de la toxina botulínica en múltiples enfermedades en las que por ahora sólo existe escasa bibliografía.



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