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Infecciones en pacientes especiales
Neutropénicos
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Hospedero inmunocomprometido
Individuo que tiene uno ó mas defectos
de los mecanismos de defensa natural
del cuerpo, suficientemente
importantes para predisponerlo
a la infección grave y potencialmente
fatal.
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Factores que predisponen a la infección
• Granulocitopenia.
• Disfunción celular inmune
• Disfunción humoral inmune
• Daño de la barrera anatómica
• Fenómenos obstructivos
• Disfunción del S.N.C
• Otros
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Granulocitopenia
• Común en pacientes con leucemia aguda.
• Luego de tratamientos intensivos con mielo supresores ó radioterapia (procesos malignos, transplante de Médula ósea).
• Anemia aplásica
• La gravedad es inversamente proporcional al recuento absoluto de granulocitos.
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Granulocitopenia
Se considera granulopenia cuando el recuento absoluto está por debajo de 500/ul
La incidencia de infección es mayor y más grave cuando el recuento es menor de 100/uL
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Neutropenia
• A más rápida la declinación, más incidencia de infección.
• A mayor duración de la granulocitopenia, mayor incidencia de infección.
Fiebre y neutropenia: EMERGENCIA INFECTOLÓGICA
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Factores predisponentes
Además de la granulocitopenia se evaluarán la presencia ó ausencia de factores predisponentes:
• Daño de las membranas mucosas por la quimioterapia: faringitis,lesiones perianales.
• Venopunturas, catéteres, rasurado de axilas.• Deterioro de la función ciliar por la
quimioterapia: neumonía.
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Factores predisponentes:
• Más del 85% desarrollan infecciones en: tejidos periodontales, orofaringe,pulmones, esófago distal,colon,región perianal,piel.
• Cuando el microorganismo coloniza el área afectada.
• Pueden ser microorganismo de la biota normal del paciente ó perteneciente a la flora hospitalaria (50%-50%).
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Leucemia y Linfoma
• 15% de las leucemias de los adultos es leucemia linfoblástica aguda, pero es la más común en niños, en ellos las tasas de curación llegan al 60%.
• La no linfoblástica aguda es más difícil de tratar y la remisión sin enfermedad a los 5 años es de 25% en adultos y 45% en niños.
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Fiebre y Neutropenia
• Microorganismos más frecuentes: bacterias y hongos.
• Sólo en 20% de los pacientes febriles se encuentra microbiológicamente documentado con sepsis. En el resto: sin sepsis,relacionados a drogas (bleomicina), transfusión de productos sanguíneos, infecciones relacionadas a la transfusión de productos sanguíneos (HBV, HCV, Paludismo,VEB,CMV, HTLV-1, Pseudomonas fluorescens).
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Microorganismos: Bacterias
• Alta tasa de mortalidad con Enterobacterias: Escherichia coli, especies de Klebsiella, especies de Proteus.
• Pseudomonas aeruginosa.• En aumento la incidencia de bacterias gram
positivas como Staphylococcus epidermidis, especies de Streptococcus, Staphyloccocus aureus y Enterococos.
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Bacterias
• Por presión de selección antimicrobiana aumentó además la incidencia de:
Corynebacterium JK, especies de Serratia, Enterobacter cloacae, Acinetobacter anitratus, P.cepacia y Stenotrophomonas maltophilia.
• Menos del 1% de las infecciones en granulocitopénicos se deben a Clostridium spp. y anaerobios.
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Bacterias
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Hongos
• En aumento. Documentadas por histopatología en el 10-40% de las autopsias en pacientes neutropénicos.
• El uso de antibióticos y alteraciones del flora normal son predisponentes.
• Cándida: Cándida krusei, Cándida glabrata, Cándida albicans, Cándida tropicalis, Cámdida parasilopsis.
• Aspergillus fumigatus, niger, flavus.• Trichosporon beigelli, especies de Fusarioum,
Pseudoallescheria boydii, Scopulariopsis, Mucorales.• Muchos de ellos son resistentes intrínsecos a la
anfotericina B
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Hongos
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Virus
• Herpes virus: Herpes simple, Varicela zoster, CMV
• Adenovirus.• Hepatitis B y C.
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Parásitos
• Como enfermedad reactivada, ó por transfusiones sanguíneas.
• Poco frecuentes en esta población, más frecuente en aquellos con disfunción celular.
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Infecciones• Septicemia: Potencialmente fatal: hasta un 30%
no se identifica la fuente de origen• Ante fiebre mayor de 38,2°C deben tomarse
hemocultivos.• Hasta un 33% debuta con shock.• Para gérmenes controversiales (S.epidermidis,
Corynebacterium JK ) dos hemocultivos positivos ó uno positivo y otro con el mismo agente de otro foco es criterio clínico.
Todos deben iniciar tratamiento empírico antibiótico inicial.
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Otras infecciones
• Infecciones orofaríngeas: Mucositis. Estomatitis (por la quimioterapia). Herpes, Cándida, bacterias como Streptococcus.
• Infecciones pulmonares: bacilos gram negativos como Pseudomonas aeruginosa, cocos gram positivos y hongos: Aspergilosis invasiva, mucormicosis: depende de la rápidez del diagnóstico. Neumonitis por CMV.
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Lesiones en piel por Cándida, feohifomicosis y Mucorales invadiendo
tejidos
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Infecciones
• Infecciones de piel y tejidos blandos: signos cutáneos pueden ser multiples en esta población: pueden ser el foco primario ó embolias sépticas.
• Mucormicosis facial (extensión de los senos paranasales), lesiones por S.aureus, estomatitis herpética grave, venopunturas infectadas (Cándida, S.epidermidis, Corynebacterium JK), Ectima gangrenoso (Pseudomonas aeruginosa) Pápulas, en las candidiasis diseminadas.
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Infecciones
• La fusariosis produce funguemia con embolias sépticas a piel.
• Varicela-zoster: infección grave y diseminada, con formas hemorrágicas.
• Aspergilosis invasiva: trombosis
• Catéteres endovenosos: S.epidermidis, P.maltophilia, P.cepacia,P.putida
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Cándida y lesiones cutáneas
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Infecciones• Hepatitis infecciosa, por virus de hepatitis
A, B, C.• Aumento de la fosfatasa alcalina, diarreas y
compromiso hepatoesplénico: candidiasis diseminada crónica. También lo pueden hacer la tricosporonosis, fusariosis y aspergilosis.
• Foco gastrointestinal: Clostridium: C.difficile.
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Septicemia: Toma de muestras: Hemocultivos:
• En lo posible, 3 (tres) muestras.• CADA PUNCIÓN ES UNA MUESTRA:• Volúmen: 10 ml por punción en adulto• 1-2 ml en neonato, hasta 5 ml en niños mayores de
5 años.• Antes del tratamiento antibiótico• 2 a 3 muestras separadas en períodos de 20 a 30
minutos (depende de la gravedad)
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Hemocultivos: para métodos convencionales
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Métodos automatizados:• Disminuye la
sobrecarga de trabajo y el tiempo requerido respecto a los métodos convenionales.
• Técnica radiométricas: BACTEC 460
• Métodos indirectos: Bact-alert
• Métodos fluorescentes• Métodos de presión.• Isolator
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Otras tomas de muestra
• Toma de muestras: dependerá del posible foco: • Biopsia de lesiones cutáneas, escarificación,
observación de las mismas en fresco ó con coloraciones. Cultivos.
• L.C.R, esputo, lavado broncoalveolar, biopsia trasnbronquial,biopsia de pulmón a cielo abierto. Directo, tinciones, cultivos.
• Urocultivos, materia fecal, biopsias de intestino, de hueso,etc.
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Candidiasis diagnóstico
• Toma de muestra: escarificación ó hisopado de las lesiones.Exámen con HOK 40% de las escamas
• Observación microscópica: levaduras con ó sin pseudomicelio.
• Cultivos Sabouraud a 28°C: colonias pastosas blanco amarillentas
• Identificación bioquímica y morfológica para la determinación de especie
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Aspergilosis invasiva y semiinvasiva
Los esporos desarrollan su micelio en el parénquima pulmonar
Por falta ó defectos de los neutrófilos del hospedero
Visualización de micelios en la muestra
Aislamiento e identificación del hongo en muestras seriadas
Detección de fracciones antigénicas en suero. orina
ELISA PCR
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MUCORMICOSIS DIAGNÓSTICO
LOS EXÁMENES EN FRESCO Y ESTUDIOS HISTOPATOLÓGICOS
SON LOS MÁS RELEVANTES
Muestras: Biopsias, secreciones, LBA
EL MICELIO DE LOS MUCORALES ES FRÁGILY PIERDE SU VITALIDAD CON FACILIDAD
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Mucormicosis: diagnóstico:exámen en fresco: Micelio grueso, ramificado,
hialino sin tabiques (cenocítico)
Cultivo a 28 y 37°C: Esporangio
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EVALUACIÓN INICIAL PACIENTE NEUTROPÉNICO FEBRIL
Con foco:Tratamiento combinado + tratamiento del foco
Sin foco: Tratamiento con aminoglucósido
+ betalactámico antipseudomónico
Evaluacíón a las 48 horas Uso de Factor
estimulante de colonias
Identificación del agenteAdecuar el tratamiento
No identificación del patógeno
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Persiste febril
Buscar otro foco
Evaluar recuento de neutrófilos
Persisten bajos
Ampliar esquema antibiótico: agregar Vancomicina
Persiste febril 5to día sin foco Agregar anfotericina B
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Alteración de la función de los granulocitos
Se observan en pacientes que reciben corticoides, quimioterapia oncológica ó radioterapia.
• 85% de las veces serán por 6 microorganismos: bacilos gram negativos: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, y Pseudomonas aeruginosa, y tres por cocos grampositivos: Streptococcus alfahemolíticos,S. aureus, S.epidermidis.
• Las infecciones micóticas: Aspergillus fumigatus, Cándida albicans, Cándida tropicalis, Mucorales.
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