funktionelle ergebnisse nach implantation verschiedener ... · hervorrufen. dazu zählen...

Hochschule Braunschweig/Wolfenbüttel

Fakultät Gesundheitswesen

Hans-Thoma-Straße 11 14467 Potsdam

Funktionelle Ergebnisse nach Implantation

verschiedener multifokaler Intraokularlinsen

unter verschiedenen Lichtbedingungen

Diplomarbeit

Zur Erlangung des Grades

„Diplom-Ingenieurin Augenoptik (FH)“

Erstprüfer: Prof. Dr. rer. nat. Kay – Rüdiger Harms

Zweitprüfer: Prof. Dr. med. Nicole Stübiger

Name, Vorname: Schöppner, Elisa

Matrikel-Nr.: 30680092

Semesteranschrift: Zum Gosetal 10

01665 Diera-Zehren

Ort und Datum: Potsdam, 12. Februar 2011

Inhaltsverzeichnis

II

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis ......................................................................... IV

Abbildungsverzeichnis .......................................................................... VI

Tabellenverzeichnis ............................................................................ VIII

1 Einleitung........................................................................................ 1

2 Theoretischer Hintergrund .............................................................. 3

2.1 Funktionsweise der menschlichen Pupille ................................ 3

2.2 Sehschärfe ............................................................................... 5

2.3 Akkommodation und Presbyopie .............................................. 9

2.4 Die Katarakt ............................................................................ 13

2.5 Multifokale Intraokularlinsen ................................................... 16

3 Studiendesign ............................................................................... 26

3.1 Probandenkollektiv und Auswahlkriterien ............................... 26

3.2 Präoperative Untersuchung .................................................... 27

3.3 Implantation der multifokalen Intraokularlinse ........................ 28

3.4 Postoperative Untersuchungen .............................................. 30

3.4.1 Visusbestimmung............................................................. 30

3.4.2 Messung der Pupillengröße ............................................. 33

3.4.3 Messung des Kontrastsehens .......................................... 35

3.4.4 Fragebogen ..................................................................... 39

3.5 Statistische Methoden ............................................................ 40

4 Messdaten und Ergebnisse .......................................................... 42

4.1 Patientenkollektiv ................................................................... 42

4.2 Sphärisches Äquivalent prä- und postoperativ ....................... 45

4.3 Sehleistung im Fernbereich .................................................... 47

4.3.1 Monokulare prä- und postoperative Sehschärfe .............. 47

4.3.2 Binokulare postoperative Sehschärfe .............................. 52

4.4 Sehleistung im Nahbereich ..................................................... 56

4.5 Pupillengröße ......................................................................... 60

4.6 Kontrastsehen ........................................................................ 63

4.7 Fragebogen ............................................................................ 66

Inhaltsverzeichnis

III

5 Diskussion .................................................................................... 77

6 Zusammenfassung ....................................................................... 92

Literaturverzeichnis ............................................................................. 95

Anhang I: Übersicht der implantierten Multifokallinsen ...................... 101

Anhang II: Erhebungsbogen .............................................................. 102

Anhang III: Fragebogen ..................................................................... 106

Ehrenwörtliche Erklärung .................................................................. 108

Abkürzungsverzeichnis

IV


A

AMO

AR

bino

CPD

CS

cyl

DIN

dpt

ECCE

F.A.C.T.

FDA

ICCE

IOL

IOP

L

LA

m

MAR

MFIOL

mono

n

Nd:YAG-Laser

o.J.

OP

o.V.

PS

R

RA

RAD

SD

Achse

Abbott Medical Optics

Autorefraktometer

binokular

Cycles per Degree

Contrast Sensitivity

Zylinder

Deutsches Institut für Normung

Dioptrien

Extrakapsuläre Kataraktextraktion

Functional Acuity Contrast Test

Food and Drug Administration

Intrakapsuläre Kataraktextraktion

Intraokularlinse

Intraokularer Druck

links

linkes Auge

männlich

Minimum Angle of Resolution

multifokale Intraokularlinse

monokular

Anzahl

Neodym-dotierter Yttrium-Aluminium-Granat-Laser

ohne Jahresangabe

Operation

ohne Verfasser

Patch Score

rechts

rechtes Auge

Reading Acuity Determination

Standardabweichung


V

sph

Vcc

Vsc

VU

w

sphärischer Brechwert, Sphäre

Visus cum correctione, Sehschärfe mit Korrektion

Visus sine correctione, Sehschärfe ohne Korrektion

Voruntersuchung

weiblich

Abbildungsverzeichnis

VI


Abbildung 1: Iris mit ihren Muskeln ........................................................ 3

Abbildung 2: Abhängigkeit der Pupillenweite vom Alter ......................... 5

Abbildung 3: Arten von Sehschärfekriterien .......................................... 5

Abbildung 4: Netzhautort und relative Sehschärfe................................. 7

Abbildung 5: Visusverlauf und Alter ....................................................... 8

Abbildung 6: Visusbestimmung durch den Landoltring .......................... 9

Abbildung 7: Mechanismen der Akkommodation................................. 10

Abbildung 8: Altersabhängiger Akkommodationserfolg nach Duane ... 12

Abbildung 9: Katarakt senilis ............................................................... 13

Abbildung 10: Altersabhängiges Linsenwachstum .............................. 14

Abbildung 11: Design einer Intraokularlinse ........................................ 17

Abbildung 12: Diffraktive und refraktive Strahlengänge ....................... 19

Abbildung 13: Schematischer Aufbau der Tecnis® ZMA00 ................. 20

Abbildung 14: Schematische Darstellung der ReZoom™ NXG1 ......... 22

Abbildung 15: Lichtanteil in Abhängigkeit der Pupillenweite ................ 23

Abbildung 16: Schematische Darstellung der Lentis®Mplus ................ 24

Abbildung 17: Lichtverteilung der MPlus-Linse .................................... 24

Abbildung 18: Lichteinstrahlung durch die Lentis®Mplus .................... 25

Abbildung 19: Kapsulorhexis ............................................................... 29

Abbildung 20: ZYOPTIX Diagnostic Workstation ................................. 34

Abbildung 21: Kontrastsensivität ......................................................... 36

Abbildung 22: Kontrastempfindlichkeitskurve ...................................... 36

Abbildung 23: Darstellung der Kontrastempfindlichkeitskurve ............. 38

Abbildung 24: Box-Whisker-Plot .......................................................... 41

Abbildung 25: Darstellung des Probandenkollektivs ............................ 42

Abbildung 26: Altersverteilung ............................................................. 43

Abbildung 27: Abstand zwischen OP und Nachuntersuchung ............. 45

Abbildung 28: Sphärisches Äquivalent prä- und postoperativ ............. 47

Abbildung 29: Präoperativer logMAR ohne und mit Korrektion ........... 49

Abbildung 30: Monokulare Sehleistungen prä- und postoperativ ........ 51

Abbildung 31: Sehleistung (Ferne) beider Lichtbedingungen .............. 54

Abbildung 32: Sehleistung (Nähe) beider Lichtbedingungen ............... 58


VII

Abbildung 33: Pupillenweite postoperativ (Orbscan) ........................... 60

Abbildung 34: Mesopische und skotopische Pupillenweite (plusoptiX) 61

Abbildung 35: Kontrastempfindlichkeitskurven bei 85 cd/m2 ............... 64

Abbildung 36: Kontrastempfindlichkeitskurven bei 3 cd/m2 ................. 65

Abbildung 37: Kontrastempfindlichkeit bei 85 cd/m2 und 6 cd/m2 ....... 65

Abbildung 38: Anzahl der Fragebögen pro Gruppe ............................. 66

Abbildung 39: Sehen in der Ferne ohne Korrektion ............................. 67

Abbildung 40: Sehen in der Nähe ohne Korrektion.............................. 68

Abbildung 41: Schwierigkeiten mit kleiner Schrift ................................ 69

Abbildung 42: Subjektive Einschätzung des Kontrastsehens .............. 70

Abbildung 43: Einschätzung des Dämmerungs- und Nachsehens ...... 71

Abbildung 44: Auftreten optischer Phänomene ................................... 72

Abbildung 45: Art und Häufigkeit optischer Phänomene ..................... 73

Abbildung 46: Benutzen einer zusätzlichen Sehhilfe ........................... 74

Abbildung 47: Art der zusätzlichen Sehhilfe ........................................ 75

Abbildung 48: Erneute Entscheidung für MFIOL ................................. 76

Abbildung 49: Umfrage bezüglich der Häufigkeit refraktiver Eingriffe .. 79

Abbildung 50: Kriterien der Patientenselektion .................................... 91

Tabellenverzeichnis

VIII

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Umrechnung logarithmischer Visus und logMAR/logRAD .. 33

Tabelle 2: Vergleich der Abstände zwischen OP und NU .................... 44

Tabelle 3: Vergleich des postoperativen Sphärischen Äquivalents ..... 46

Tabelle 4: Vergleich postoperatives Sphärisches Äquivalent .............. 46

Tabelle 5: Vergleich Vsc und Vcc präoperativ ........................................ 48

Tabelle 6: Visus postoperativ der drei Linsentypen ............................. 50

Tabelle 7: Vergleich prä- und postoperativer monokularer Fernvisus.. 51

Tabelle 8: Binokulare Sehleistung in der Ferne (photopisch) .............. 52

Tabelle 9: Binokulare Sehleistung in der Ferne (mesopisch) .............. 53

Tabelle 10: Vergleich photopischer und mesopischer Fernvisus ......... 55

Tabelle 11: Binokulare Sehleistung in der Nähe (photopisch) ............. 56

Tabelle 12: Binokulare Sehleistung in der Nähe (mesopisch) ............. 57

Tabelle 13: Vergleich photopischer und mesopischer Nahvisus ......... 59

Tabelle 14: Prä- und postoperative Pupillengröße (Orbscan) .............. 61

Tabelle 15: Mesopische und skotopische Pupillenweite ...................... 62

Tabelle 16: Kontrastempfindlichkeit bei 85 cd/m2 ............................... 63

Tabelle 17: Kontrastempfindlichkeit bei 3 cd/m2 ................................. 64

Kapitel 1: Einleitung

1

1 Einleitung

Sichtbare Trübungen der Augenlinse existieren bei 95% der über 65

Jährigen1. Im Jahr 2040 werden nach Schätzung des Statistischen

Bundesamtes mehr als 23 Millionen Menschen (32% der Einwohner

Deutschlands) genau dieser Altersgruppe angehören2. Aufgrund der

älter werdenden Bevölkerung und dem Wunsch nach Brillenfreiheit

auch bei Alterssichtigkeit wird der Presbyopiebehandlung im

Zusammenhang mit der Kataraktchirurgie in Zukunft eine immer

wichtigere Rolle im Bereich der Augenheilkunde zukommen.

Der Verlust der Akkommodationsfähigkeit, also die Einstellung des

Auges auf die Nähe3, beginnt im Alter von 40 Jahren und ist

größtenteils bis zum 55. Lebensjahr abgeschlossen. Für viele

presbyope Patienten bedeutet der Verlust der Akkommodation eine

deutliche Einbuße an Lebensqualität4, da spätestens ab diesem

Zeitpunkt die Abhängigkeit von einer Brillenkorrektion besteht.

Zur Schaffung einer Brillenungebundenheit im Alltag wurde in den

1980er Jahren die multifokale Intraokularlinse entwickelt. Diese wird

seitdem in der Kataraktchirurgie eingesetzt.5

Multifokale Intraokularlinsen (MFIOL) unterliegen einer ständigen

Weiterentwicklung um die optische Abbildung zu verbessern und

bestehende Nachteile, beispielsweise störende photische Phänomene,

zu verringern. Die auf dem Markt befindlichen multifokalen Linsentypen

verfügen über viele verschiedene Designprinzipien um bestmögliche

Ergebnisse, ebenso wie die Unabhängigkeit von Lichtverhältnissen

oder Sehentfernungen und eine hohe Patientenzufriedenheit zu

erreichen.

1 Vgl. Lang, G., Augenheilkunde, 2008, S. 160. 2 Vgl. Statistisches Bundesamt (Hrsg.), Bevölkerungspyramide, Stand: 2009 (Internet). 3 Vgl. Grehn, F., Augenheilkunde, 2008, S. 354. 4 Vgl. Holzer, M.P., Rabsilber, T.M., Auffarth, G.U., Presbyopiekorrektur mittels Intraokularlinsen, 2006, S. 661. 5 Vgl. Auffarth, G.U. et al., Design und optische Prinzipien von Multifokallinsen, 2008, S. 522f.

Kapitel 1: Einleitung

2

Die vorliegende Arbeit vergleicht funktionelle Eigenschaften vier

verschiedener Lösungsansätze (Tecnis®, ReZoom™, das Mix-and-

Match-Prinzip, Lentis®Mplus) multifokaler Intraokularlinsen zur

Presbyopieversorgung von Kataraktpatienten. Jedes der vier Prinzipien

zeichnet sich durch seine individuellen Eigenschaften aus. Deshalb soll

geprüft werden, worin jeweils einzelne Vorteile gegenüber den anderen

Möglichkeiten liegen.

Eine Gegenüberstellung verschiedener Designs ermöglicht zudem eine

bessere Presbyopiebehandlung im Hinblick auf die optimale

Versorgung durch eine MFIOL. Das Wissen über die Eigenschaften der

unterschiedlichen Prinzipien kann sich positiv auf die

Patientenzufriedenheit auswirken, da so auf die individuellen

Bedürfnisse eines jeden Patienten eingegangen und die passende

Linse gewählt werden kann.

Der Einleitung dieser Arbeit folgen ein Überblick über die theoretischen

Grundlagen und die nähere Beschreibung des Studiendesigns.

Geprüft werden die vier erwähnten Versorgungsvarianten in Bezug auf

die Sehschärfe ohne und mit Korrektion im Fern- und Nahbereich unter

photopischen und mesopischen Verhältnissen, das Kontrastsehen unter

zwei verschiedenen Beleuchtungsbedingungen sowie die

Pupillengröße. Ergänzt werden diese Messungen durch einen

subjektiven Fragebogen, der Aufschluss über das Sehverhalten, das

Auftreten optischer Phänomene und die Zufriedenheit der einzelnen

Patientengruppen mit den jeweiligen multifokalen Linsen geben soll.

Im Vordergrund der Ausarbeitung steht der Einfluss verschiedener

Lichtbedingungen im Hinblick auf das Sehen, da dies ein

entscheidendes Kriterium für die Linsenauswahl darstellt und diesem

Bereich eine ständige Weiterentwicklung bezüglich des Linsendesigns

widerfährt, um die Nachteile des multifokalen Prinzips zu mindern und

eine Unabhängigkeit von Lichtverhältnissen zu schaffen.

Kapitel 2: Theoretischer Hintergrund

3

2 Theoretischer Hintergrund

2.1 Funktionsweise der menschlichen Pupille

Als Pupille wird die zentrale Öffnung der Iris bezeichnet. Diese regelt

den Lichteinfall in das Auge und stellt somit eine Art Blende dar.6 Durch

diese Blende wird eine schnelle Anpassung an verschiedene

Helligkeitsstufen möglich. Die Anpassung der Retina an Helligkeit ist

gegenüber der Pupille sehr viel träger. Daher ist die schnelle

Einstellbewegung der Pupille zur Regulierung der Beleuchtungsstärke

der Netzhaut wichtig für eine schnelle Adaption an wechselnde

Lichtverhältnisse.7

Beim Blick in der Nähe kommt es außerdem zur

Naheinstellungsreaktion, einer Kombination aus Akkommodation,

Konvergenz und Verengung der Pupille (Miosis). Die Miosis führt zur

Erhöhung der Tiefensehschärfe und verbessert so das Sehen in der

Nähe.8

Die Pupillenfunktion wird durch zwei Muskeln beeinflusst, die in

Abbildung 1 veranschaulicht sind: den Pupillenverenger, Musculus

sphincter pupillae und den Pupillenerweiterer, dem Musculus dilatator

pupillae, welche Antagonisten sind.9

Abbildung 1: Iris mit ihren Muskeln10

6 Vgl. Lang, G., Augenheilkunde, 2008, S. 211. 7 Vgl. Grehn, F., Augenheilkunde, 2008, S. 166. 8 Vgl. Ebd., S. 166. 9 Vgl. Dodt, E., Schrader, K. E. (Hrsg.), Die normale und die gestörte Pupillenbewegung, 1973, S. 2. 10 Vgl. Reim, M., Augenheilkunde, 1993, S. 62.


4

Die Reaktion der Pupille auf Licht wird durch den afferenten Schenkel,

der den Reiz registriert und zum Gehirn weiterleitet und den efferenten

Schenkel, der die Irismuskeln steuert, geregelt.11

Der parasympathisch innervierte Musculus sphincter pupillae

übernimmt die Aufgabe der Pupillenkontraktion und die damit

unmittelbar verbundene Regulierung des Lichteinfalls.

Der Musculus dilatator pupillae, der sympathisch angeregt wird, ist für

die Pupillenerweiterung zuständig. Dieser ist nicht aktiv an der Reaktion

auf Licht beteiligt, bestimmt jedoch die Ausgangsweite der Pupille.12

Die physiologische Pupillenweite reicht von einem Millimeter bis zu acht

Millimeter. Die Pupille ist eher weit bei: Jugendlichen, im

Zusammenhang mit bestimmten emotionalen Empfindungen (z.B.

Freude, Angst) und bei dunklen Lichtverhältnissen.

Eng ist die Pupille hingegen bei Neugeborenen, bei Helligkeit, im

Schlaf, bei Müdigkeit und bei älteren Menschen.13 Faktoren, wie die

ethnische Abstammung, das Geschlecht und die Irispigmentierung

haben ebenfalls Einfluss auf die Pupillenweite.14

Bestimmte Medikamente können eine Störung der Pupillenmotorik

hervorrufen. Dazu zählen Parasympathomimetika (Acetylcholin,

Pilocarpin, Carbachol) ebenso wie Parasypatholytika (Homatropin,

Atropin, Scopolamin). Sympathomimetika, die die Pupillenfunktion

beeinträchtigen sind z.B. Adrenalin und Phenylephrin.15

Im Alter verengt sich die Pupille zunehmend durch die Abnahme der

sympathischen Aktivität. Die Abhängigkeit der Pupillenweite vom Alter

ist in Abbildung 2 gezeigt. Die Ordinate gibt die Pupillenweite an und

die Abszisse zeigt das steigende Alter. Die durchgezogene Linie stellt

die Ausdehnung der Pupille bei Nacht dar und die unterbrochene Linie

die Pupillenweite bei Tag in Abhängigkeit des Alters. Es wird ersichtlich,

11 Vgl. Lang, G., Augenheilkunde, 2008, S. 211. 12 Vgl. Grehn, F., Augenheilkunde, 2008, S. 166; Vgl. Lang, G., Augenheilkunde, 2008, S. 211f. 13 Vgl. Ebd., S. 213. 14 Vgl. Dick, H. B., Bedeutung der Pupillenweite in der refraktiven Chirurgie, 2004, S. 443. 15 Vgl. Lang, G., Augenheilkunde, 2008, S. 216ff.


dass sich die Erweiterungsfähigkeit der Pupille

verringert.16

Abbildung

2.2 Sehschärfe

Als Sehschärfe

Abhängigkeit des Sehwinkels

Die Sehschärfe beinhaltet das Auflösungsvermögen, genauso wie die

Noniensehschärfe und die Formem

Eine Übersicht aller drei Komponenten der Sehschärfe zeigt die

Abbildung 3.

Abbildung

16 Vgl. Trotter, J., Das Auge, 1989, S. 140f.17 Vgl. Ebd., S. 141.18 Vgl. Goersch, H., Wörterb


dass sich die Erweiterungsfähigkeit der Pupille im Laufe des Lebens

Abbildung 2: Abhängigkeit der Pupillenweite vom Alter

Sehschärfe

Als Sehschärfe bezeichnet man die Fähigkeit, feine Details

Abhängigkeit des Sehwinkels wahrzunehmen.18


Noniensehschärfe und die Formempfindlichkeit.


Abbildung 3: Arten von Sehschärfekriterien

Vgl. Trotter, J., Das Auge, 1989, S. 140f. , S. 141.

ersch, H., Wörterbuch der Optometrie, 2004, S. 259.

5

im Laufe des Lebens

Abhängigkeit der Pupillenweite vom Alter17

die Fähigkeit, feine Details in



Arten von Sehschärfekriterien19


6

Das Auflösungsvermögen bezeichnet die Fähigkeit, Objekte unter

einem kleinen Sehwinkel als noch getrennt wahrzunehmen und wird

daher auch als Trennsehschärfe bezeichnet. Die Noniensehschärfe

beschreibt die Fähigkeit, zwei Linien versetzt wahrzunehmen. Die

Formempfindlichkeit hingegen beschreibt das Erkennen von

Objektformen. Diese ist umso größer, je komplizierter die dargestellte

Form ist.20

Die Sehschärfe wird durch die optische Abbildung des Auges, der

neuronalen Verarbeitung der Retina, sowie der Lichtstreuung der

Retina limitiert.

Das Bild wird durch Abbildungsfehler der optischen Medien des Auges

beeinflusst, wozu z.B. die sphärische Aberration gehört, die durch

Beugung des Lichts, vor allem bei stark vergrößerten Pupillen, eine

Herabsetzung der Sehschärfe bedingt. Die Lichtstreuung der Retina

entsteht während des Durchdringens des Lichtes durch alle Schichten

der Netzhaut hin zu den reizaufnehmenden Rezeptoren. Dies führt zu

einer Kontrastminderung des Bildes. Durch die retinale Verarbeitung

und den Pupilleneffekt ist die Sehschärfe stark abhängig von der

Adaptionsleuchtdichte, der jeweiligen Netzhautstelle und der Korrektur

einer bestehenden Fehlsichtigkeit.21

Die Sehschärfe ist durch die Verteilung der Zapfen und Stäbchen von

der Leuchtdichteadaption abhängig. Beim photopischen Sehen sind

lediglich die Zapfen aktiv am Sehen beteiligt. Diese sind für das

Farbsehen und Erkennen scharfer Konturen verantwortlich. Beim

skotopischen Sehen sind nur Stäbchen aktiv. Diese Rezeptoren sind für

das Sehen von Umrissen zuständig, da im Dunkeln am Ort der Foveola

ein Dämmerungsskotom vorliegt.

Unter mesopischen Lichtverhältnissen sind sowohl Stäbchen als auch

Zapfen am Sehen beteiligt.22

19 Vgl. Lachenmayr, B. et al., Auge-Brille-Refraktion, 2006, S. 12. 20 Vgl. Trotter, J., Das Auge, 1989, S. 142ff. 21 Vgl. Lachenmayr, B. et al., Auge-Brille-Refraktion, 2006, S. 13f. 22 Vgl. Ebd., S. 15.


7

Die Zapfendichte ist in der Foveola am höchsten. Damit ist die

Sehleistung im photopischen Leuchtdichtebereich höher, als beim

Stäbchensehen unter skotopischen Lichtbedingungen. Außerdem ist

der Visus unter photopischen Bedingungen grundlegend höher, da

hierbei die Pupillengröße geringer ist und somit der Anteil störender

sphärischer Aberrationen minimiert wird.23

Die Foveola ist ein entscheidender Faktor in Bezug auf die Sehschärfe,

da diese erheblich sinkt, sobald das Bild außerhalb der Foveola

abgebildet wird. Diesen Zusammenhang zeigt die Abbildung 4.

Abbildung 4: Netzhautort und relative Sehschärfe24

In der Darstellung ist auf der X-Achse der Netzhautort und auf der Y-

Achse die relative Sehschärfe abgetragen. Die relative Sehschärfe ist

die jeweilige Sehschärfe in Abhängigkeit der maximalen Sehschärfe. Es

wird ersichtlich, dass die relative Sehschärfe bei einer Abweichung von

zehn Grad zur Foveolamitte um 80 Prozent abnimmt. Grund hierfür ist

die abnehmende Zapfendichte bei steigender Entstehung von der

Foveolamitte. Außerdem sind die Zapfen nicht mehr einzeln verschaltet,

sondern die Reizweiterleitung erfolgt in Gruppen.

23 Vgl. Lachenmayr, B. et al., Auge-Brille-Refraktion, 2006, S. 15. 24 Vgl. Presser, H., Brille und Auge, 2001, S. 26.


8

An der Stelle der Papille beträgt die Sehschärfe null Prozent, da an

dieser Stelle der Sehnerv aus dem Auge austritt und keine Rezeptoren

vorhanden sind.25

Die relative Sehschärfe verändert sich im Laufe des Lebens durch die

verminderte Lichttransmission und neuronale Veränderungen. Die

Abnahme der Rezeptorendichte mit steigendem Alter und die

Verringerung der Leistungsfähigkeit der noch vorhandenen

Nervenzellen führen zur Verschlechterung der Sehschärfe.26 Die

Veränderung der Sehschärfe stellt die Abbildung 5 dar.

Abbildung 5: Visusverlauf und Alter27

Hierbei zeigt die Ordinate der Grafik den relativen Visus in Prozent und

die Abszisse das Alter in Jahren. Es wird deutlich, dass die Sehleistung

mit steigendem Lebensalter abnimmt.

Die Sehschärfe kann durch das Abfragen unterschiedlicher Zeichen, die

sich in einer bestimmten Entfernung befinden, geprüft werden.

Entweder durch den genormten Landoltring, Buchstaben, Symbole oder

Zahlen. Der Landoltring besteht aus einem Kreisring mit einer

Aussparung. Die Strichstärke, sowie die Öffnung sind gleich groß und

der Landoltring ist fünfmal größer als die Lücke. Die Abbildung 6 zeigt

die Bestimmung der Sehschärfe durch den Landoltring.

25 Vgl. Presser, H., Brille und Auge, 2001, S. 23f. 26 Vgl. Ebd., S. 88. 27 Vgl. Ebd., S. 88.


9

Abbildung 6: Visusbestimmung durch den Landoltring28

Der Visus ergibt sich aus dem kleinsten Sehwinkel σ, der in

Winkelminuten angegeben und als Minimum separabile bezeichnet

wird, unter dem die Öffnung des Landoltringes noch erkannt wird. Je

kleiner der Sehwinkel ist, umso größer ist die Sehschärfe. Der

Sehwinkel wird während der Sehschärfeprüfung nicht gemessen,

sondern ergibt sich aus der Prüfentfernung und der Größe der

Aussparung des Landoltringes. Der Visus resultiert aus dem Kehrwert

des in Winkelminuten angegebenen Sehwinkels.29

2.3 Akkommodation und Presbyopie

Als Akkommodation wird die Einstellung des Auges auf einen

bestimmten Objektpunkt und die damit verbundene scharfe Abbildung

auf der Netzhaut bezeichnet.30

Von einem fernen Objekt, das heißt in mindestens fünf Meter

Entfernung, gehen parallele Lichtstrahlen aus. Ein emmetropes Auge

vereint diese Lichtstrahlen auf der Netzhaut. Ist der Abstand zu einem

Objektpunkt kleiner, treffen divergente Strahlen auf das Auge, die eine

Brechwertänderung des Auges erfordern um dieses Bild auf der

Netzhaut zu fokussieren.31

28 Vgl. Presser, H., Brille und Auge, 2001, S. 26. 29 Vgl. Ebd., S. 26f. 30 Vgl. Goersch, H., Wörterbuch der Optometrie, 2004, S. 10. 31 Vgl. Grehn, F., Augenheilkunde, 2008, S. 354.


10

Nach dem Modell von Hermann von Helmholtz sind drei Komponenten

am Akkommodationsmechanismus beteiligt, um eine Naheinstellung zu

ermöglichen: die Augenlinse, die Zonulafasern und der Ziliarmuskel.32

Die Linse besteht zum großen Teil aus löslichen Proteinen und wird von

einer dünnen Kapsel umhüllt. Wenn keine äußeren Kräfte auf die Linse

wirken, führt die Eigenelastizität der Linse zu einer natürlichen,

bikonvexen Wölbung. Im nichtakkommodierenden Zustand bildet der

Ziliarkörper eine Gegenkraft zur Eigenelastizität und zieht die Linse mit

Hilfe der Zonulafasern flach. Die Zonulafasern verbinden die Linse mit

dem Ziliarkörper und verlaufen zirkulär um den Äquator der Linse.

Durch die Fasern wird die Linse in ihrer Position gehalten und gibt den

Zug des Ziliarmuskels an die Linse weiter. Der Ziliarmuskel beeinflusst

die Brechkraft der Linse, da sich bei Kontraktion des ringförmigen

Muskels die Zonulafasern entspannen und somit die Augenlinse ihrer

natürlichen Eigenelastizität nachgibt33.

Die Abbildung 7 zeigt im linken Teil des Bildes den Zustand beim Blick

in der Ferne: der Ziliarmuskel ist entspannt, was zur Dehnung der

Zonulafasern führt, die die Linse strecken. Bei der Nahakkommodation,

die im rechten Teil der Abbildung 7 zu sehen ist, kontrahiert der

Ziliarmuskel, die Zonulafasern geben nach und die Linse wölbt sich,

was zu einer Brechkrafterhöhung führt. Zusätzlich zur Wölbung der

Linse rückt der Ziliarmuskel etwas nach vorn, wodurch die vordere

Augenkammer flacher wird.

Abbildung 7: Mechanismen der Akkommodation34

32 Vgl. Schneider, H. et al., Die Entstehung der Presbyopie vor dem Hintergrund alter und neuer Akkommodationstheorien, 2000, S. 397. 33 Vgl. Lang, G., Augenheilkunde, 2008, S. 426. 34 Vgl. Grehn, F., Augenheilkunde, 2008, S. 354.


11

Gleichzeitig zur Nahakkommodation erfolgen zwei weitere Reaktionen:

beide Augen konvergieren, um das fixierte Objekt in der Fovea

abzubilden. Dies führt zum binokularen Einfachsehen. Außerdem

kommt es zur Nahmiosis, die durch Ausblenden der Randstrahlen die

Tiefensehschärfe erhöht, weil sich der durch Abbildungsfehler

hervorgerufene Zerstreuungskreis verkleinert.35

Eine weitere Akkommodationstheorie ist die Tscherning-Pflugk-Theorie,

die davon ausgeht, dass die Linse nicht durch die Entlastung der

Zonulafasern verformt wird, sondern eine Formänderung durch die

Mitnahme des Glaskörpers nach vorn eintritt.

Bis zum jetzigen Zeitpunkt konnte noch nicht endgültig geklärt werden,

welchen Faktoren der komplexe Akkommodationsmechanismus

unterliegt.36

Wenn aber der maximale Akkommodationserfolg durch die im Alter

verminderte Fähigkeit der Naheinstellung unter vier Dioptrien sinkt,

nennt man diesen Zustand Presbyopie oder auch Alterssichtigkeit.37

Das heißt, dass der maximale Akkommodationserfolg nicht mehr zur

scharfen Abbildung eines nahen Objektes ausreicht. Zu welchem

Zeitpunkt die Presbyopie eintritt, ist von vielen Faktoren abhängig und

von Person zu Person unterschiedlich. Die Abbildung 8 verdeutlicht die

Abnahme des Akkommodationserfolges in Abhängigkeit des Alters. Die

Y-Achse zeigt den maximalen Akkommodationserfolg in Dioptrien und

die X-Achse gibt das zunehmende Lebensalter in Jahren an. Aus der

Grafik geht hervor, gekennzeichnet durch den grauen Bereich, dass

eine große Streubreite der möglichen Werte vorliegt. Die schwarze

Linie kennzeichnet den Mittelwert aller Daten. Der Abbildung ist zu

entnehmen, dass die Presbyopie im Alter zwischen 40 und 50 Jahren

auftritt.

35 Vgl. Lang, G., Augenheilkunde, 2008, S. 426f; Vgl. Grehn, F., Augenheilkunde, 2008, S. 354f; Vgl. Presser, H., Brille und Auge, 2001, S. 18f. 36 Vgl. Schneider, H. et al., Die Entstehung der Presbyopie vor dem Hintergrund alter und neuer Akkommodationstheorien, 2000, S. 396ff. 37 Vgl. Goersch, H., Wörterbuch der Optometrie, 2004, S. 224.


12

Bei einer Emmetropie liegt der Mittelwert demzufolge bei 45 Jahren.38

Abbildung 8: Altersabhängiger Akkommodationserfolg nach Duane39

Der genaue Vorgang der Presbyopieentwicklung und deren Ursachen

sind noch nicht vollständig geklärt, weil ebenso wie zum

Akkommodationsmechanismus auch hier viele verschiedene Theorien

existieren.40 Die lentikulären Theorien führen die altersbedingten

Veränderungen der Linsensubstanz, der Zonulafasern und der

Linsenkapsel an. Die extralentikulären Ansätze hingegen basieren auf

Veränderungen des Ziliarmuskels, der Bruch’schen Membran und der

Aderhaut mit zunehmendem Alter.41

Eine multifaktorielle Theorie aus allen Komponenten der

Presbyopieentstehung liefert Weale, der zusätzliche Faktoren wie die

Refraktion, physikalische Expositionen, das allgemeine körperliche

Befinden und geografische, diätische, sowie rassische Einflüsse

berücksichtigt.

38 Vgl. Goersch, H., Wörterbuch der Optometrie, 2004, S. 76f. 39 Vgl. Presser, H., Brille und Auge, 2001, S. 76. 40 Vgl. Baumeister, M., Kohnen, T., Akkommodation und Presbyopie, 2008, S. 1060. 41 Vgl. Schneider, H. et al., Die Entstehung der Presbyopie vor dem Hintergrund alter und neuer Akkommodationstheorien, 2000, S. 400f.


13

Demnach ergibt sich die Presbyopieentwicklung nach heutigem

Kenntnisstand wie folgt:

Die Verdickung der Linsenkapsel und die damit verbundene Abnahme

an Elastizität stellen einen wesentlichen Anteil an der Abnahme der

Akkommodationsfähigkeit dar. Des Weiteren kommt es zur Verlagerung

der Anheftung der Zonulafasern an der Linse. Diese verschiebt sich mit

zunehmendem Alter in Richtung der optischen Achse, wodurch die

Kraftübertragung des Ziliarmuskels weniger effektiv ist und die

Deformierung der Linse nachlässt. Außerdem sorgt die allmähliche

Verfestigung der Linse für eine abnehmende Verformbarkeit der

selbigen.42

2.4 Die Katarakt

Als Katarakt wird die Trübung der Augenlinse bezeichnet mit der eine

abnehmende Sehschärfe, verminderte Farbwahrnehmung und erhöhte

Blendempfindlichkeit einhergehen.43 Unterschieden werden die Arten

der Katarakt nach deren Ursache, dem Zeitpunkt des Auftretens, der

Morphologie und dem Stadium der Linsentrübung. Die Cataracta senilis

ist die am häufigsten auftretende Form mit einem Anteil von 90% aller

Katarakte.44 In Abbildung 9 ist die altersbedingte Katarakt mit der

typisch gelblich-bräunlichen Trübung der Linse dargestellt.

Abbildung 9: Katarakt senilis45

42 Vgl. Schneider, H. et al., Die Entstehung der Presbyopie vor dem Hintergrund alter und neuer Akkommodationstheorien, 2000, S. 400ff. 43 Vgl. Goersch, H., Wörterbuch der Optometrie, 2004, S. 224. 44 Vgl. Lang, G., Augenheilkunde, 2008, S. 162f. 45 Vgl. Universitäts-Augenklinik Tübingen (Hrsg.), Informationen zum grauen Star, o.J. (Internet).


14

Die genaue Pathogenese der altersbedingten Katarakt ist zum jetzigen

Zeitpunkt noch nicht vollständig geklärt. Es zeigte sich bei

Untersuchungen, dass es zu einer Abnahme der antioxidativen

Eigenschaften der Linse kommt, was zu einem Abbau des

Schutzsystems der Linse führt. Zusätzlich sind die Proteine der

Augenlinse unlöslich und damit sehr langlebig, da diese nicht an die

Umgebung abgestoßen werden, sondern in der Linse verbleiben.

Gleichzeitig führt dies zu einer Dickenzunahme der Linse mit

steigendem Alter. In der Abbildung 10 ist dieses Phänomen grafisch

dargestellt.

Abbildung 10: Altersabhängiges Linsenwachstum46

In dieser wird die Dicke durch die Y-Achse beschrieben und das

zunehmende Alter wird durch die X-Achse dargestellt. Die obere Linie

veranschaulicht das äquatoriale Wachstum der Linse, die untere Linie,

die durch Dreiecke gekennzeichnet ist, zeigt die zunehmende

Linsendicke. Diese beiden Faktoren führen demnach zur Veränderung

der physiko-chemischen Eigenschaften der Linse. Zusätzlich nimmt der

Wassergehalt der Linse ab, was in Verbindung mit der Zunahme der

unlöslichen Proteine zu einer Verhärtung und Trübung der Linse führt.47

46 Vgl. Presser, H., Brille und Auge, 2001, S. 87. 47 Vgl. Lang, G., Augenheilkunde, 2008, S. 157ff; Vgl. Grehn, F., Augenheilkunde, 2008, S. 144ff; Vgl. Dawczynski, J., Kataraktogenese und pharmakologische Kataraktprävention: aktueller Wissensstand, 2010, S. 104f.


15

Neben einer genetischen Veranlagung spielen Risikofaktoren eine

wichtige Rolle in der Entwicklung einer Katarakt. Dazu zählen UV-Licht,

Ernährungsfaktoren, eine hohe Myopie, Rauchen und das

Vorhandensein einer Stoffwechselstörung im Zusammenhang mit

systemischen Erkrankungen, wie z.B. bei Diabetes mellitus und der

damit verbundenen Einnahme von bestimmten Medikamenten.48 Zum

jetzigen Zeitpunkt ist die einzig wirksame Therapie der Katarakt eine

Operation, bei der die getrübte Linse entfernt wird. Der häufigste Grund

für eine Extraktion ist eine zu erwartende Sehverbesserung. Des

Weiteren besteht ein medizinischer Indikator für einen chirurgischen

Eingriff, wenn die bestehende Katarakt einen negativen Einfluss auf

den Zustand des Auges hat, z.B. bei einem sekundären

Kammerwinkelverschluss.49

Die Operationstechniken der Katarakt werden in zwei grundlegende

Vorgehensweisen unterschieden.

Bei einer intrakapsulären Kataraktextraktion (ICCE) wird die

vollständige Linse inklusive der Linsenkapsel entfernt, indem diese mit

einer Kältesonde eingefroren und durch einen großen oberen

Hornhautschnitt aus dem Auge herausgezogen wird. Diese Methode

findet heute meist in Entwicklungsländern Anwendung, wo die

finanziellen Mittel für aufwendigere Operationstechniken und

Intraokularlinsen fehlen.

Die extrakapsuläre Kataraktextraktion (ECCE) ist die zweite

Vorgehensweise. Hierbei wird die vordere Linsenkapsel eröffnet und

anschließend nur der Linsenkern entfernt und die Linsenrinde

abgesaugt. Somit bleibt der Linsensack für die Befestigung einer

künstlichen Linse erhalten.

Die häufigste Methode im Bereich der ECCE ist die

Phakoemulsifikation, bei der der Linsenkern durch Ultraschall

zertrümmert und abgesaugt wird.

48 Vgl. Grehn, F., Augenheilkunde, 2008, S. 149f. 49 Vgl. Kanski, J., Lehrbuch der klinischen Ophthalmologie, 1996, S. 284.


16

Die Phakoemulsifikation und der Einsatz faltbarer Intraokularlinsen

(IOL) ermöglichen diese Kleinschnitttechnik, die sich durch eine

schnelle Wundheilung und einen geringen operativ induzierten

Astigmatismus auszeichnet. Eine häufig auftretende Spätfolge einer

erfolgreich durchgeführten ECCE ist die Ausbildung eines Nachstars,

der nach 20 bis 30% aller Operationen auftritt. Die Hinterkapsel trübt

sich durch fibrösen oder regenerativen Nachstar ein, was den Visus

herabsetzt. Therapiert wird der Nachstar mittels Neodym-YAG-Laser,

welcher die Hinterkapsel im Bereich der optischen Achse eröffnet,

wodurch das Sehvermögen spontan ansteigt. Da die Bügel der

Hinterkammerlinse bereits nach kurzer Zeit in den Kapselsack

eingewachsen sind, kann es zudem eher selten zu einer Luxation der

Kunstlinse kommen.50

2.5 Multifokale Intraokularlinsen

Bei fast allen Kataraktextraktionen wird eine IOL in den Kapselsack

implantiert, vorzugsweise an den Ort der entfernten getrübten Linse,

was einer Hinterkammerlinse entspricht. Ist dies nicht möglich, wird

eine Vorderkammerlinse vor der Iris platziert, die sich im Kammerwinkel

abstützt.51

Jede IOL besteht aus einem optischen Teil zum Ausgleich des

Refraktionsdefizits und einer Haptik, die der Verankerung im

Kapselsack, Kammerwinkel oder dem Sulcus ciliaris dient.

Die Abbildung 11 zeigt eine moderne Kunstlinse mit Eigenschaften der

Abbildungsoptimierung. Eine scharfe hintere Optikkante bildet eine

Barriere gegen die Linsenepithelzellen, die auf der Linsenkapsel

vorwachsen und soll so die Ausbildung eines Nachstars verhindern.

Die vordere Optikkante hingegen ist abgerundet und die seitliche Kante

schräg angesetzt, um Blendungserscheinungen und Reflexionen zu

vermeiden.

50 Vgl. Lang, G., Augenheilkunde, 2008, S. 183ff; Vgl. Grehn, F., Augenheilkunde, 2008, S. 156ff. 51 Vgl. Grehn, F., Augenheilkunde, 2008, S. 155.


Weitere Verbesserungen der Linse sind durch Ver

Vorderfläche, wie z.B. asphärisches Design zur Verringerung der

Aberrationen möglich.

Abbildung

Unterschieden werden

akkommodative und torische Linsendesigns.

das multifokale Design intraokular

In Deutschland werden

nachfolgend mit einem multifokalen System versorgt

zu den jährlich 100.000 durchgeführten Kataraktoperationen ein

vergleichsweise

multifokalen Linse nimmt

Operationstechniken und Weiterentwicklung des Linsendesigns diese

Sonderlinse

presbyopen Patienten implantiert wird

zu erreichen.54

Eine sorgfältige Patientenauswahl ist entscheidend für ein gutes

postoperatives Ergebnis und eine hohe Patientenzufriedenheit.

52 Vgl. Grehn, F., Augenheilkunde, 200853 Vgl. Lang, G., Augenheilkunde, 2008, S. 182.54 Vgl. Holzer, M.P., Rabsilber, T.M., Auffarth, G.U., PresbyopIntraokularlinsen, 2006, S. 663.


Weitere Verbesserungen der Linse sind durch Ver


Aberrationen möglich.52

Abbildung 11: Design einer Intraokularlinse

Unterschieden werden die IOL in monofokale, multifokale,

akkommodative und torische Linsendesigns. Folgend wird näher auf

das multifokale Design intraokularer Linsen eingegangen.

In Deutschland werden pro Jahr 10.000 der Kataraktoperierten

nachfolgend mit einem multifokalen System versorgt, was im Verhältnis

zu den jährlich 100.000 durchgeführten Kataraktoperationen ein

vergleichsweise kleinen Anteil ausmacht. Die

multifokalen Linse nimmt allerdings stetig zu, da durch verbesserte


mittlerweile auch in der refraktiven Chirurgie bei

pen Patienten implantiert wird, um eine Brillenunabhängigkeit 54



Grehn, F., Augenheilkunde, 2008, S. 179ff. Vgl. Lang, G., Augenheilkunde, 2008, S. 182. Vgl. Holzer, M.P., Rabsilber, T.M., Auffarth, G.U., Presbyop

Intraokularlinsen, 2006, S. 663.

17

Weitere Verbesserungen der Linse sind durch Veränderung der


Intraokularlinse53

in monofokale, multifokale,

Folgend wird näher auf

er Linsen eingegangen.

der Kataraktoperierten

, was im Verhältnis

zu den jährlich 100.000 durchgeführten Kataraktoperationen einen

Bedeutung der

stetig zu, da durch verbesserte


mittlerweile auch in der refraktiven Chirurgie bei

Brillenunabhängigkeit



Vgl. Holzer, M.P., Rabsilber, T.M., Auffarth, G.U., Presbyopiekorrektur mittels


18

Maßgebend bei der Selektion eines geeigneten Patienten sind die

Motivation zur Brillenunabhängigkeit und die Bereitschaft Kompromisse

einzugehen, um dieses Ziel zu erreichen. Wichtig ist dabei weiterhin,

andere okuläre Krankheiten auszuschließen, um z.B. eine zusätzliche

Kontrastminderung zu vermeiden. Krankheiten, die ein

Ausschlusskriterium für eine multifokale Intraokularlinse darstellen, sind

u.a.: Keratokonus, Altersbedingte Makuladegeneration,

Glaukomschäden, Retinopathien, sowie hohe Amblyopien. Weiter wird

eine umfangreiche präoperative Diagnostik empfohlen, darunter zählt

z.B. die Messung der mesopischen Pupillenweite. Diese sollte nicht

mehr als sieben Millimeter betragen, um den Anteil störender optischer

Phänomene so gering wie möglich zu halten. Der behandelnde Arzt hat

die Aufgabe, umfassend über die Grenzen der multifokalen Systeme

aufzuklären, da Patienten mit zu hohen Erwartungen und hohen

Ansprüchen an das Sehen nach der Operation über das postoperative

Ergebnis enttäuscht sein könnten. Ebenso ist die Erfragung des

Berufes und den damit verbundenen Sehanforderungen des Patienten

von großer Bedeutung. Patienten mit Berufen, die einen guten

Fernvisus unabdingbar machen, sollten nicht mit einem multifokalen

System versorgt werden. Ein präoperativer Astigmatismus von mehr als

1,5 Dpt ist ebenso ein Kontraindikator für die Implantation einer

multifokalen IOL, es sei denn, dieser wird mittels refraktiver

Hornhautchirurgie korrigiert.55 Wurde eine umfangreiche Diagnostik

betrieben und sind die Wünsche des Patienten für das postoperative

Sehen bekannt, kann man daraufhin die für diesen Patienten am besten

geeignete multifokale IOL der verschiedenen Prinzipien auswählen.

Folgend werden vier verschiedene multifokale Versorgungwege näher

erläutert: das diffraktive und refraktive Design, die Kombination beider

Systeme und die multifokale Intraokularlinse mit Nahsegment.

Grundlegend werden zunächst zwei Prinzipien unterschieden: die

diffraktive und die refraktive Optik, deren Strahlengänge in Abbildung

12 zu sehen sind. 55 Vgl. Kohnen, T. et al., Einsatzmöglichkeiten intraokularer Multifokallinsen und Kriterien der Patientenselektion, 2008, S. 528ff.


19

Abbildung 12: Diffraktive und refraktive Strahlengänge56

Zunächst soll auf das diffraktive Prinzip eingegangen werden. Bei

diesem werden zwei Brennpunkte separiert, einer für die Ferne und

einer für die Nähe. Dieses Design beruht auf dem Prinzip der Beugung,

welches durch Thomas Young beschrieben wurde. Licht, das durch

zwei eng nebeneinander liegende Spalten trifft, wird gebeugt und durch

die Überlagerung von Lichtwellen kommt es zu Interferenzen. Es

entstehen Interferenzen verschiedener Ordnungen durch Verstärken

und Auslöschen der entstandenen Lichtwellen.57

Eine diffraktive MFIOL besitzt eine sphärisch refraktive vordere Fläche

und eine diffraktiv wirksame Rückseite. Die Rückfläche besteht aus

konzentrischen Ringen, die als Phasengitter zur Beugung der

Lichtstrahlen dienen, die sich im Fern- und Nahpunkt bündeln.

56 Vgl. Auffarth, G.U. et al., Design und optische Prinzipien von Multifokallinsen, 2008, S. 522. 57 Vgl. Auffarth, G.U., Dick, H.B., Multifokale Intraokularlinsen- Eine Übersicht, 2001, S. 127ff.


20

Bei diesem Linsendesign gehen durch physikalische Gegebenheiten

rund 20% des Lichts durch Streuung verloren, doch besitzt dieses

Prinzip auch Pupillenunabhängigkeit, da an jeder Stelle der Linse die

gleiche Abbildung bei gleichen Leuchtbedingungen gegeben ist.58

Eine moderne diffraktive MFIOL ist die Tecnis® der Firma AMO, die in

Abbildung 13 dargestellt ist.

Abbildung 13: Schematischer Aufbau der Tecnis® ZMA0059

Die Tecnis® ZM001 ist eine faltbare, dreiteilige Hinterkammerlinse aus

UV-absorbierendem Acrylat, die eine wellenfrontoptimierte, asphärische

Vorderfläche und diffraktive Rückfläche mit 32 konzentrischen Ringen

aufweist.60 Die Tecnis® verfügt über einen Nahzusatz von +4,0 Dpt.

Dem Fern- und Nahbereich der Linse kommen jeweils 41% des

einfallenden Lichts zu, die übrigen 18% können als Streulicht nicht

58 Vgl. Holzer, M.P., Rabsilber, T.M., Auffarth, G.U., Presbyopiekorrektur mittels Intraokularlinsen, 2006, S. 663. 59 Vgl. Abbott Medical Optics (Hrsg.), Tecnis® Multifocal IOL, Stand: 2010 (Internet). 60 Vgl. Ebd.


21

genutzt werden.61 Eine weitere multifokale Linse der Tecnis®-Reihe ist

die ZM001. Diese IOL unterscheidet sich lediglich in ihrem

Durchmesser, aber nicht im Linsendesign von der ZMA00. Die ZM001

verfügt über einen Gesamtdurchmesser von elf Millimeter, die ZMA00

von dreizehn Millimetern.62

Im Gegenzug zum diffraktiven Aufbau, basiert das refraktive Design

einer multifokalen Linse auf dem Prinzip der Brechung. Hierbei werden

mehrere sphärische Zonen für die Nähe und Ferne auf der Vorderfläche

angebracht. Durch den fließenden Übergang zwischen den einzelnen

Zonen kann das Licht zu annähernd 100% genutzt werden und geht

nicht anteilig, wie bei einem diffraktiven Design, durch Streulicht

verloren. Die Übergangszonen liefern zusätzlich die Abbildung des

intermediären Bereiches.63

Eine moderne refraktive MFIOL ist die ReZoom™ NXG1. Diese ist eine

refraktive multifokale Hinterkammerlinse, die dreiteilig und faltbar ist.

Diese Linse verfügt über eine Addition von +3,5 Dpt, was einer

Nahbrille von +2,85 Dpt entspricht. Ihr zonal-progressiver Aufbau ist in

Abbildung 14 zu sehen. In der Abbildung sind die fünf unterschiedlichen

Zonen zu sehen, wobei Zone eins, drei und fünf die Brennpunkte der

Ferne bilden und Zone zwei und vier die Brennpunkte der Nähe

darstellen. Der dritte und vierte ferndominante Ring sollen zusätzlich

zur zentralen Zone als eine Unterstützung der Ferne bei schlechten

Lichtverhältnissen dienen, z.B. bei Dämmerung oder nächtlichem

Autofahren und weiter Pupille. Das asphärische Design der Übergänge

zwischen den fünf Zonen der Linse soll die Abbildung des

Intermediärbereiches verbessern.64

61 Vgl. Auffarth, G.U., Dick, H.B., Multifokale Intraokularlinsen- Eine Übersicht, 2001, S.127ff. 62 Vgl. Abbott Medical Optics (Hrsg.), Tecnis® Multifocal IOL, Stand: 2010 (Internet). 63 Vgl. Auffarth, G.U. et al., Design und optische Prinzipien von Multifokallinsen, 2008, S. 523. 64 Vgl. Abbott Medical Optics (Hrsg.), ReZoom™ Multifocal IOL, Stand: 2010 (Internet).


22

Abbildung 14: Schematische Darstellung der ReZoom™ NXG165

Die Verteilung des Lichtes auf die drei verschiedenen Entfernungen ist

in Abbildung 15 zu sehen. Auf der Ordinate ist der prozentuale Anteil

ersichtlich, wohingegen auf der Abszisse die Pupillenweite in Millimeter

angegeben ist. Aus der Grafik wird die prozentuale Verteilung des

Lichtes auf die drei Entfernungen (Ferne, Nähe, Intermediär) in

Abhängigkeit der Pupillenweite ersichtlich. Demzufolge kommen z.B.

bei einem Pupillendurchmesser von drei Millimetern dem Fern- und

Nahbereich ein Anteil von rund 45% des Lichtes zu und dem

Zwischenbereich die übrigen zehn Prozent.

65 Vgl. Abbott Medical Optics (Hrsg.), ReZoom- Life Improved, Stand: 2010 (Internet).


23

Abbildung 15: Lichtanteil in Abhängigkeit der Pupillenweite66

Das Mix-and-Match-Prinzip beruht auf der Absicht, die Nachteile des

refraktiven und diffraktiven Designs zu minimieren, indem man beide

Systeme kombiniert. In das dominante Auge wird dabei eine

ferndominante MFIOL implantiert, was einer monofokalen oder

refraktiven Linse entspricht, wie etwa der ReZoom™. Bei dem

Partnerauge hingegen wird eine nahdominante Linse verwendet,

beispielsweise die diffraktive Tecnis®-Linse. Damit wird versucht, die

Vorteile beider Designs für die Ferne und Nähe, aber auch für den

Zwischenbereich zu optimieren, um ein verbessertes Sehen in allen

Bereichen zu gewährleisten.67

Ein ganz neues Prinzip zur Korrektur der Alterssichtigkeit ist die auf

dem refraktiven Design beruhende Lentis®Mplus-Linse der Firma

Oculentis, deren Aufbau in Abbildung 16 zu sehen ist. Die Linse verfügt

über eine asphärische Rückfläche, eine asymmetrische, asphärische

Fernzone und einem drei Dioptrien starken Nahsegment im unteren

Bereich der IOL. Diese beiden Optiken sind so kombiniert, dass

Bildsprünge oder Reflexionen beim Wechsel zwischen Ferne und Nähe

66 Vgl. Abbott Medical Optics (Hrsg.), Package Insert, Stand: 2010 (Internet). 67 Vgl. Kohnen, T. et al., Einsatzmöglichkeiten intraokularer Multifokallinsen und Kriterien der Patientenselektion, 2008, S. 528.


24

kaum spürbar sind. Durch diesen neuartigen Aufbau einer multifokalen

Linse besteht eine weitestgehende Pupillenunabhängigkeit und

Aberrationsneutralität.

Abbildung 16: Schematische Darstellung der Lentis®Mplus68

In Abbildung 17 ist die Lichtverteilung in Abhängigkeit der Pupillengröße

zu erkennen. Die X-Achse zeigt die Pupillengröße in Millimetern und die

Y-Achse stellt die relative Energie in Prozent dar. Somit entfallen bei

einer Pupillengröße von vier Millimetern 40% des Lichtes auf die Nähe

und 60% auf die Ferne.

Abbildung 17: Lichtverteilung der MPlus-Linse69

68 Vgl. Oculentis (Hrsg.), Die einzige Multifokale mit HD-Effekt, Stand: 2010 (Internet). 69 Vgl. Ophthalmo-Chirurgie (Hrsg.), Lentis Mplus- die einzige rotationssymmetrische Multifokallinse, Stand: 2009 (Internet).


25

Der Strahlengang durch die Linse ist der Abbildung 18 zu entnehmen.

Hierbei verläuft das von P1 ausgehende Licht entlang der Z-Achse zu

den Punkten P2 und P3, wobei diese die Brennpunkte der Nähe und der

Ferne mit einem weichen Übergang bilden. 70

Abbildung 18: Lichteinstrahlung durch die Lentis®Mplus71

Bei der Implantation von Intraokularlinsen treten häufig photische

Phänomene aufgrund physikalisch-optischer Prinzipien auf. Als

photische Phänomene werden jene Erscheinungen nach Implantation

intraokularer Linsen genannt, die das Kontrastsehen und

Blendempfinden beeinflussen. Diese Phänomene werden sowohl nach

Implantation monofokaler als auch multifokaler Linsen geschildert und

treten in ihrer Ausprägung je nach Linsendesign, Patientenalter,

Hornhauttopographie und Pupillenweite auf. Zu diesen photischen

Erscheinungen gehören zum einen Halos und Blendeffekte, aber auch

Nach- und Streubilder. Diese werden von jedem Patienten als

unterschiedlich störend empfunden, können aber auch zu einer

subjektiven Blendempfindlichkeitsstörung und somit zur Minderung

visueller Funktionen, wie des Kontrastsehens und der Sehschärfe,

führen.72 Die wichtigsten technischen Daten der drei implantierten IOL

sind im Anhang I als Tabelle nochmals zusammengefasst.

70 Vgl. Oculentis (Hrsg.), Die einzige Multifokale mit HD-Effekt, Stand: 2010 (Internet). 71 Vgl.Ebd. 72 Vgl. Holzer, M.P., Rabsilber, T.M., Auffarth, G.U., Presbyopiekorrektur mittels Intraokularlinsen, 2006, S. 664f.

Kapitel 3: Studiendesign

26

3 Studiendesign

3.1 Probandenkollektiv und Auswahlkriterien

Es wurden 50 Augen von 25 Patienten der Potsdamer Augenklinik

verglichen, denen multifokale Intraokularlinsen implantiert wurden.

Dieses Probandenkollektiv wurde weiter in vier Gruppen mit dem

jeweiligen multifokalen Versorgungsweg eingeteilt. Gruppe 1 wurde

beidseits die Tecnis®-Linse des Typs ZMA00 oder ZM001 implantiert.

Gruppe 2 wurde bilateral mit der ReZoom™ NXG1 versorgt. In der

dritten Gruppe wurde den Patienten eine refraktive (ReZoom™) und

eine diffraktive (Tecnis®) MFIOL implantiert, was dem Mix- and Match-

Prinzip entspricht. Die Gruppe 4 bekam beidseits die multifokale Linse

mit Nahsegment (Lentis®Mplus) implantiert.

Im Rahmen der Studie wurden präoperative Daten zuvor aus

Operationsplänen und Patientenakten entnommen, um die

Auswahlkriterien zu prüfen. Was der Studie einen retroperspektiven

Charakter verleiht. Alle vorliegenden Daten wurden im Erhebungsbogen

aufgenommen und später durch die in der Studie erfassten

Messergebnisse ergänzt. Der Erhebungsbogen ist im Anhang mit der

Nummern II angeführt. Ausgewählt wurden jene Patienten, bei denen

eine multifokale Linse in den Kapselsack implantiert wurde, die geistig

aktiv waren und Kooperationsbereitschaft bei der Studiendurchführung

zeigten. Ausgeschlossen wurden Patienten, bei denen seit der

Operation zusätzliche Augenerkrankungen diagnostiziert wurden oder

bei denen die Pupillenweite weniger als 2,5 Millimeter war.

Ein refraktiver Eingriff nach der Kataraktoperation galt nicht als

Ausschlusskriterium, da hierbei lediglich die Restrefraktion korrigiert

wurde, was keinen Einfluss auf die Wirkungsweise des MFIOL-Prinzips

als solches hatte. Alle Operationen der teinehmenden Patienten wurden

von Dr. med. Volker Rasch in der Potsdamer Augenklinik mit dem

gleichen Operationsverfahren durchgeführt.


27

3.2 Präoperative Untersuchung

Die präoperative Datenerfassung fand im Rahmen der

Voruntersuchung statt, welche nach der Einverständniserklärung der

Patienten zur Kataraktoperation statt fand. Dabei wurden die

Stammdaten und der gesundheitliche Zustand der Patienten erfasst.

Die objektive Refraktion fand mittels Autorefraktometer der Firma Nidek

(Model ARK 560A) statt, das zusätzlich den unkorrigierten und

korrigierten Fernvisus jedes Patienten ermittelt. Der Augeninnendruck

wurde durch das Non-Contact-Tonometer der Firma Topcon (Modell CT

40D) gemessen. Der augenärztliche Befund des vorderen und hinteren

Augenabschnitts wurde durch Dr. Rasch erhoben und schriftlich

festgehalten. Die Voruntersuchung umfasste des Weiteren die

Vermessung der Hornhautradien, Vorderkammertiefe, Augenlänge und

die Bestimmung der Brechkraft der künstlichen Linse, was mit Hilfe der

optischen Biometrie des IOLMasters der Firma Zeiss gemessen wurde.

Lange Zeit galt die Ultraschallbiometrie als das gebräuchlichste

Verfahren zur Bestimmung okulärer Distanzen, da es als eine präzise

und zuverlässige Messmethode angesehen wird. Eine Alternative dazu

bildet das optische, berührungsfreie Messverfahren mit Hilfe der

Laserinterferenzbiometrie.73 Dieses Verfahren kommt im IOLMaster der

Firma Zeiss zum Tragen. Der IOLMaster gilt mittlerweile als Standard,

da es durch den Wegfall der Lokalanästhesie und einer geringe

Lichtbelastung sehr patientenfreundlich ist. Studien zeigten, dass

dieses Gerät in seiner Messqualität an das genaueste akustische

Immersions-Messverfahren heran reicht.74

Bei Interesse eines Patienten für ein multifokales System erfolgte eine

umfangreiche Aufklärung durch Dr. Rasch, um die Vor- und Nachteile

dieser Versorgung aufzuzeigen.

73 Vgl. Haigis, W., Lege, B. A. M., Ulltraschallbiometrie und optische Biometrie, 2000, S. 180ff. 74 Vgl. Carl Zeiss Meditec AG (Hrsg.), IOLMaster- Goldstandard der Biometrie, Stand: 2008 (Internet).


28

Stand die Entscheidung für ein multifokales System fest, wurde

zusätzlich eine Messung mit dem Orbscan II der Firma Bausch & Lomb

durchgeführt, mit dem man die Hornhauttopografie und mesopische

Pupillengröße ermitteln kann. Mit Hilfe des Orbscans kann ein

vorliegender Astigmatismus ausgemessen und durch die grafische

Darstellung der Krümmungsradien der Hornhaut besser beurteilt

werden. Kontraindikatoren, wie etwa einen Keratokonus, können

ausgeschlossen werden. Weiterhin wurde die maximale Pupillenweite

mittels des plusoptiX R03 gemessen, um eventuell auftretende

Blendempfindungen und photische Phänomene abschätzen zu können

und die Einhaltung der empfohlenen maximalen Pupillenweite von

sieben Millimetern zu prüfen.

3.3 Implantation der multifokalen Intraokularlinse

Der chirurgische Eingriff erfolgte stets durch den gleichen Operateur

(Dr. Rasch) und durch die gleiche Operationstechnik. Für den

ambulanten Eingriff aller Patienten wurde die moderne

Kleinschnitttechnik der Phakoemulsifikation angewandt. Nachdem die

Operationsvorbereitungen, zu denen unter anderem die

Pupillenerweiterung und Lokalanästhesie gehören, abgeschlossen

waren, wurde zunächst die Bindehaut mit jodhaltiger Braunol-Lösung

gespült, um das Risiko einer Endophthalmitis zu reduzieren. Es folgte

ein knapp drei Millimeter großer temporaler, kornealer Tunnelschnitt mit

einem Diamantmesser. Dieser Schnitt hat den Vorteil, dass er sich

selbstdichtend verschließt, sodass anschließend keine Naht nötig ist

und ein Astigmatismus nicht chirurgisch induziert wird. Anschließend

erfolgte die Eingabe des Viskoelastikums (z.B. Healon) zur

Stabilisierung der vorderen Augenkammer und zum Schutz des

Gewebes während der späteren Extraktion durch Ultraschall.75 Die

vordere Linsenkapsel wird nun durch eine zentrale, kreisrunde

Kapsulorhexis eröffnet, was die folgende Abbildung 19 zeigt.

75 Vgl. Augustin, A. J., Augenheilkunde, 2007, S.713ff.


Darauf erfolgt die Hydrodissektion, d.h. die Trennung des Linsenkerns

von der Linsenkapsel, mit Hilfe einer Lösung, die

Vorderkapsel

Phakoemulsifikation, bei der der Linsenke

zerkleinert und abgesaug

keine weiteren Kernreste in der Vorder

Weiteres Viskoelastikum wird ins Auge

entsprechend der Größe d

modernen faltbaren IOL

Linse in den Kapselsack zu implantieren. Die faltbaren Linsen werden

mittels eines Inj

entfaltet und über die Haptiken fixiert. Nach erfolgreicher Implantation

wird das Viskoelastikum entfernt und die Dichtung des Tunnels geprüft.

Danach erfolgt eine Therapie bestehend aus

Kortikosteroide

Die erste Nachkontrolle am darauf folgenden

Dr. Rasch selbst oder

Dabei wurden

Autorefraktometer bestimmt

des vorderen und hinteren Augenabsch

76 Vgl. Lang, G., 77 Vgl. Augustin, A. J., Augenheilkunde, 2007, S.713ff.


Abbildung 19: Kapsulorhexis76


von der Linsenkapsel, mit Hilfe einer Lösung, die

Vorderkapsel injiziert wird. Anschließend kommt es zur

Phakoemulsifikation, bei der der Linsenkern durch Ultraschall

und abgesaugt wird. Nach der Kernemulsifikation dürfen

keine weiteren Kernreste in der Vorder- oder Hinterkammer verbleiben.

Weiteres Viskoelastikum wird ins Auge gegeben und der Schnitt

entsprechend der Größe der künstlichen Linse erweitert. Durch die

modernen faltbaren IOLs sind nur noch kleine Schnitte nötig, um die


mittels eines Injektors in die Kapsel gebracht, in der Linsenkapsel

und über die Haptiken fixiert. Nach erfolgreicher Implantation


erfolgt eine Therapie bestehend aus

Kortikosteroide.77

Die erste Nachkontrolle am darauf folgenden Tag über

Dr. Rasch selbst oder der überweisende Augenarzt des Patienten.

n der Visus und die objektiven Refraktionswerte mittels

Autorefraktometer bestimmt, sowie Augeninnendruck und der Zustand

des vorderen und hinteren Augenabschnittes überprüft.

Lang, G., Augenheilkunde, 2008, S. 184. Vgl. Augustin, A. J., Augenheilkunde, 2007, S.713ff.

29


von der Linsenkapsel, mit Hilfe einer Lösung, die unter die

Anschließend kommt es zur

rn durch Ultraschall

Nach der Kernemulsifikation dürfen

oder Hinterkammer verbleiben.

gegeben und der Schnitt

er künstlichen Linse erweitert. Durch die

sind nur noch kleine Schnitte nötig, um die


n der Linsenkapsel

und über die Haptiken fixiert. Nach erfolgreicher Implantation


erfolgt eine Therapie bestehend aus Antibiotika und

Tag übernahm entweder

der überweisende Augenarzt des Patienten.

und die objektiven Refraktionswerte mittels

Augeninnendruck und der Zustand

nittes überprüft.


30

3.4 Postoperative Untersuchungen

3.4.1 Visusbestimmung

Zunächst wurde eine objektive Messung beider Augen am

automatischen Refraktometer KR 8800 der Firma Topcon

durchgeführt.

Die anschließende Visusbestimmung umfasste Messungen der

- unkorrigierten Sehschärfe Ferne monokular VscF R/L

- unkorrigierten Sehschärfe Ferne binokular VscF

- unkorrigierten Sehschärfe Nähe monokular VscN R/L

- unkorrigierten Sehschärfe Nähe binokular VscN

- korrigierte Sehschärfe der Ferne monokular VccF R/L

- korrigierte Sehschärfe der Ferne binokular VccF

- korrigierte Sehschärfe der Nähe monokular VccN R/L

- korrigierte Sehschärfe der Nähe binokular VccN

Die Messreihe wurde jeweils unter photopischen und mesopischen

Beleuchtungsbedingungen durchgeführt. Die Lichtbedingungen lassen

sich in drei Kategorien einteilen: skotopisch, mesopisch und photopisch.

Als skotopisch wird eine Beleuchtungsstärke von weniger als 0,5 Lux

bezeichnet. Der mesopische Bereich liegt zwischen 0,5 und 50 Lux.

Photopische Lichtbedingungen herrschen bei mehr als 50 Lux.78

Die jeweilige Visusbestimmung erfolgte stets unter gleichen

Lichtbedingungen, die mittels eines Luxmeters des Typs MS 1300 der

Firma Voltcraft überprüft wurden. Dabei erfolgte die Messung der

Beleuchtungsstärke und des Lichteinfalls auf eine bestimmte Fläche.

Dieses Luxmeter wurde zu jeder Messung an der gleichen Stelle

positioniert, das Licht mit Hilfe unterschiedlicher Lichtquellen auf den

festgelegten Wert eingestellt und die entsprechende Angabe auf dem

Erhebungsbogen notiert.

78 Vgl. Seemann, S., Erfassung von Abstandsänderungen phaker intraokularer Linsen in der Vorderkammer des Auges mit Hilfe der partiellen Kohärenzinterferometrie (Dissertation), 2007, S. 23.


31

Während der Messung unter photopischen Bedingungen lag eine

Beleuchtungsstärke von circa 80 Lux vor. Bei der Visusbestimmung

unter mesopischen Lichtbedingungen wurde eine Beleuchtung von

circa 20 Lux gewählt.

Die Prüfung der Sehschärfe erfolgte nach DIN EN ISO 8597 durch an

den normgerechten Landoltring angeschlossene Buchstaben, d.h. die

Strichstärke der Buchstaben entspricht der Öffnung des Landoltrings,

der das Normsehzeichen der Visusbestimmung nach DIN 58220

darstellt.79 Wie bei einer gutachtlichen Sehschärfeprüfung wurden die

Vorgaben eingehalten, dass bis zu der Visusstufe 0,63 fünf Optotypen

und darüber zehn Optotypen dargeboten werden müssen. Es galt

ebenso die jeweilige Visusstufe als erkannt, wenn mindestens 60% der

Sehzeichen richtig genannt wurden. Außerdem wurden die Buchstaben

der Visusprüfung in der erforderlichen logarithmischen Abstufung

dargeboten. Bei der Sehschärfebestimmung befand sich das

Visusprüfgerät in sechs Metern Entfernung zum Probanden. Der Visus

in der Ferne wurde zunächst ohne Korrektion monokular und binokular

und anschließend mit bestmöglicher Korrektion ebenfalls monokular

und binokular geprüft. Dafür wurde der Polatest® von Zeiss verwendet.

Der Polatest® verfügt über sechs Sehzeichenfelder für die monokulare

Prüfung und neun Testbilder für die binokulare Sehprüfung. Zur

Bestimmung des Nahvisus wurde die Sehzeichentafel der Firma Woop

electronic im Abstand von 40 cm verwendet. Bei dieser Sehprobentafel

zur Bestimmung des Nahvisus wurden normgerechte Landoltringe,

sowie Optotypen verwendet. Bei der Prüfung durch Landoltringe muss

die räumliche Lage der Aussparung erkannt werden.80 Auch bei diesem

Test wurde die Visusstufe als erkannt gewertet, wenn 60% der

Optotypen richtig benannt wurden. Und auch bei der Bestimmung des

Nahvisus wurde dieser ebenfalls monokular und anschließend binokular

sowohl ohne als auch mit bestmöglicher Korrektur unter photopischen

und mesopischen Bedingungen durchgeführt.

79 Vgl. Presser, H., Brille und Auge, 2001, S. 26. 80 Vgl. Zeiss, Carl, Handbuch der Augenoptik, 1987, S. 70.


32

Um eine wissenschaftlich korrekte Auswertung zu gewährleisten,

erfolgte zunächst die Umrechnung der geprüften (logarithmischen)

Sehleistung in logMAR (Ferne) bzw. logRAD (Nähe). Dadurch gewinnt

die logarithmische Skalierung der Sehleistung an Bedeutung, was z.B.

bei der Berechnung des arithmetischen Mittels für einen Vergleich der

Sehleistungen einen hohen Einfluss auf das Ergebnis hat. So ist z.B.

eine Steigerung des Visus von 0,25 auf 0,5, wobei sich die Sehleistung

verdoppelt, nicht gleichbedeutend mit einer Erhöhung von 1,0 auf 1,25,

was durch die Umrechnung berücksichtigt wird.81

Zur Umrechnung der Sehleistung wird der Visus logarithmiert:

��

��= �� (1)82

Nachdem das arithmetische Mittel gebildet wurde, kann der erhaltene

Wert wieder exponenziert werden:

�� = �

�� (2)83

Der Faktor der Veränderung der Sehleistung wird wie folgt berechnet:

�� = ��

�� (3)84

Die folgende Tabelle 1 gibt die Umrechnung zwischen logarithmischer

Abstufung und dem Visus in logMAR bzw. logRAD wider.

81 Vgl. Bach, M., Kommerell, G., Sehschärfebestimmung nach Europäischer Norm: wissenschaftliche Grundlagen und Möglichkeiten der automatischen Messung, 1998 (Internet). 82 Vgl. Ebd. 83 Vgl. Ebd. 84 Vgl. Ebd.


33

Tabelle 1: Umrechnung logarithmischer Visus in logMAR/logRAD85

logarithmisch (DIN/ EN ISO) logMAR/ logRAD

0,05 1,30

0,063 1,20

0,08 1,10

0,10 1,00

0,125 0,90

0,16 0,80

0,20 0,70

0,25 0,60

0,32 0,50

0,40 0,40

0,50 0,30

0,63 0,20

0,80 0,10

1,00 0,00

1,25 -0,10

1,60 -0,20

3.4.2 Messung der Pupillengröße

Die Pupillengröße wurde nach der Visusbestimmung unter

mesopischen und photopischen Bedingungen gemessen. Hierbei kam

das computergestützte System plusoptiX CR03 zur Anwendung. Dieses

misst die Pupillengröße in rund einem Meter Entfernung. Dazu muss

der Patient die Augen weit öffnen und auf eine Fixierleuchte blicken.

Folgend stellt der Prüfende mit Hilfe des beweglichen Tisches den

Hornhautreflex auf dem Monitor scharf und gleichzeitig den für die

Messung erforderlichen Abstand zum Probanden ein.86

85 Eigene Darstellung in Anlehnung an Bach, M., Kommerell, G., Sehschärfebestimmung nach Europäischer Norm: wissenschaftliche Grundlagen und Möglichkeiten der automatischen Messung, 1998 (Internet). 86 Vgl. plusoptiX AG (Hrsg.), Bedienungsanleitung plusoptiX CR 03, 2003, S. 9.


34

Für die Vermessung der mesopischen Pupillengröße wurde die

Beleuchtungsstärke der vorangegangenen Visusbestimmung

verwendet. Dazu wurde die bewegliche Messeinheit in den

Strahlengang des Probanden gebracht, die vorliegende Pupillengröße

gemessen und notiert. Anschließend wurde der Raum vollständig

abgedunkelt und der Proband setzte zusätzlich eine dunkle Brille auf.

Nach kurzer Zeit der Adaption des Auges an die Dunkelheit wurde die

maximale Pupillengröße des Probanden ermittelt und schriftlich

festgehalten. Die maximale Pupillengröße ist hier von Bedeutung, da

eine sehr große Pupillenweite zu vermehrter Blendempfindlichkeit und

photischen Phänomenen führen kann. Folgend wurde die nächste

Messung mit der ZYOPTIX Diagnostic Workstation der Firma Bausch

und Lomb durchgeführt. Diese beinhaltet den Orbscan II, sowie das

Aberrometer ZYWAVE II und ist in der nächsten Abbildung zu sehen.

Abbildung 20: ZYOPTIX Diagnostic Workstation87

Die Messung des Orbscans erfolgte bereits präoperativ. Um einen

Vergleich herzustellen, wurde diese Messung ebenfalls postoperativ

durchgeführt. Der Orbscan II vermisst die Hornhautvorder- und

Rückfläche, um diese anschließend in einer Farbdarstellung

87 Vgl. Bausch & Lomb Incorporated (Hrsg.), Zyoptix Diagnostic Workstation, Stand: 2010 (Internet).


35

wiederzugeben. Aus dieser Darstellung sind unter anderem die

verschiedenen Krümmungsradien, sowie Hornhautdicke und

mesopische Pupillengröße ersichtlich. Die Ermittlung der Pupillengröße

dient dem späteren Vergleich der prä- und postoperativen Daten der

Pupillenweite.

Anschließend erfolgt die Messung mit dem Aberrometer Zywave II der

Firma Bausch und Lomb. Das Aberrometer dient der Messung der

Wellenfrontdeformation des Auges. Anhand der Wellenfrontdeformation

wird wiederrum die objektive Refraktion des Auges bestimmt. Das

Zywave-Prinzip beruht auf der Messung mit Hilfe des Hartman-Shack-

Sensors. Hierbei wird eine ideale Wellenfront erzeugt, die durch die

Probandennetzhaut reflektiert wird. Die dabei aus dem Auge

austretende Wellenfront wird mittels eines Gitters aufgefangen und die

Abweichung der Punkte zur idealen Verteilung berechnet. Daraus

ergeben sich die Wellenfrontfehler für verschiedene Pupillengrößen und

die damit verbundene objektive Refraktion. Im Rahmen der Studie

wurde die Zywave-Messung durchgeführt, wobei dieser allerdings keine

statistische Auswertung der Daten wiederfährt.88

3.4.3 Messung des Kontrastsehens

Die Kontrastempfindlichkeit beinhaltet die Fähigkeit,

Helligkeitsunterschiede zu erfassen. Die Kontrastwahrnehmung ist

somit die Voraussetzung für das Sehen, da Objekte nur sichtbar sind,

wenn sich diese von der Umgebung durch unterschiedliche Helligkeiten

oder Farben abheben. Die Kontrastempfindlichkeit untersucht die

Wahrnehmung von Leuchtdichteunterschieden und somit der

Kontrastwahrnehmung. Als Kontrastempfindlichkeit wird der Kehrwert

der Kontrastschwelle, welche den geringsten wahrnehmbaren Kontrast

darstellt, bezeichnet. Das heißt je höher der Zahlenwert der

Kontrastempfindlichkeit ist, desto besser ist die Sehleistung. 89 Die

Erstellung einer Kontrastempfindlichkeitskurve dient der besseren

Beurteilung des Kontrastsehens.

88 Vgl. Technolas GmbH (Hrsg.), Gebrauchsversion 2.0, 2004, S. 4-1. 89 Vgl. Bach, M. et al., Photopisches Kontrastsehen, 2008, S. 46.


Hierbei wird die Abhängigkeit der Kontrastempfindlichkeit von der

Ortsfrequenz ersichtlich und mit Hilfe eines Sinusgitters ermittelt.

Die Ortsfrequenz gibt die Periodenanzahl eines Sinusgitters pro Grad

und somit den A

an.91

Der Zusammenhang

der Kontrastempfindlichkeit

Achse nimmt die Ortsfrequenz zu und

abfallende Kontrastintensität zu verzeichnen.

In der folgenden

Kontrastempfindlichkeitskurve abge

Abbildung

90 Vgl. Goersch, H., Wörter91 Vgl. Ebd., S. 212.92 Vgl. o.V., Pattern sensitivity, Stand: o.J. (Internet).


wird die Abhängigkeit der Kontrastempfindlichkeit von der

Ortsfrequenz ersichtlich und mit Hilfe eines Sinusgitters ermittelt.


und somit den Abstand zwischen zwei benachbarten Helligkeitsmaxima

Der Zusammenhang zwischen Kontrast und Ortsfrequenz zur Prüfung

der Kontrastempfindlichkeit ist in Abbildung 21 zu sehen.

Achse nimmt die Ortsfrequenz zu und aufsteigend der Y

abfallende Kontrastintensität zu verzeichnen.

Abbildung 21: Kontrastsensivität92

In der folgenden Darstellung (Abbildung

Kontrastempfindlichkeitskurve abgebildet.

Abbildung 22: Kontrastempfindlichkeitskurve

Vgl. Goersch, H., Wörterbuch der Optometrie, 2004, S. 152f. Ebd., S. 212.

Vgl. o.V., Pattern sensitivity, Stand: o.J. (Internet).

36

wird die Abhängigkeit der Kontrastempfindlichkeit von der

Ortsfrequenz ersichtlich und mit Hilfe eines Sinusgitters ermittelt.90


bstand zwischen zwei benachbarten Helligkeitsmaxima

zwischen Kontrast und Ortsfrequenz zur Prüfung

zu sehen. Entlang der X-

aufsteigend der Y-Achse ist eine

Abbildung 22) ist eine

: Kontrastempfindlichkeitskurve93


37

Die Abszisse zeigt die Kontrastempfindlichkeit und die Ordinate stellt

die Ortsfrequenz dar. Hieraus wird ersichtlich, dass die

Kontrastempfindlichkeit bei niedriger, schrittweise ansteigender

Ortsfrequenz, langsam zunimmt, allerdings bei ca. acht Perioden pro

Grad des Sehwinkels schnell abfällt.94

Die Messung des Kontrastsehens erfolgte mit Hilfe des Optec® 6500

Contrast Sensitivity View-in Tester der Stereo Optical Company und der

EyeView®-Functional Vision Analysis-Software. Die Bestimmung der

Kontrastempfindlichkeit wurde mittels eingebautem Functional Acuity

Contrast Test (F.A.C.T.) durchgeführt, welches eine Sinusgittertafel

darstellt. Das Testgerät bietet die Möglichkeit, die

Kontrastempfindlichkeitskurve unter mesopischen Bedingungen bei 3

cd/m2 oder unter photopischen Bedingungen bei 85 cd/m2 zu messen,

was die US-amerikanische Food and Drug Administration (FDA)

empfiehlt. 95 Der Kontrastsensitivitätstest beinhaltet fünf Testtafeln von

A bis E. Die Testtafeln verfügen über jeweils eine Ortsfrequenz mit

neun Kontraststufen. Innerhalb der Testfelder sind Kreise zu sehen, in

denen Linien in drei verschiedenen Ausrichtungen dargestellt sind:

gerade, 15 Grad nach links und 15 Grad nach rechts geneigt.96 Der

Proband wird binokular und mit bestmöglicher Fernkorrektion getestet.

Der Prüfling hat nun die Aufgabe, die jeweilige Ausrichtung der Linien

innerhalb der Kreise zu benennen.

Die Datenerfassung der Patientenangaben erfolgt durch die Functional

Vision Analysis-Software. Mit Hilfe der Software wird die Aussage des

Probanden überprüft und alle richtig genannten Ausrichtungen der

jeweiligen Testtafel ausgewählt. Erkennt der Proband eine Ausrichtung

nicht mehr oder benennt diese falsch, wird zur nächsten Testtafel

übergegangen.

93 Vgl. Goersch, H., Wörterbuch der Optometrie, 2004, S. 153. 94 Vgl. Ebd., S. 153. 95 Vgl. Bach, M. et al., Photopisches Kontrastsehen, 2008, S. 46. 96 Vgl. Stereo Optical Company (Hrsg.), F.A.C.T. Kontrastsensivität, o.J., S. 5.


38

Die Software erfasst somit die zuletzt erkannte Kontraststufe (Patch

Score) und errechnet daraus die Kontrastempfindlichkeit

beziehungsweise den „Contrast Sensitivity Score“ (CS Score). Nach

Abschluss der Prüfung können die Werte grafisch durch eine

Kontrastempfindlichkeitskurve dargestellt werden.

Eine grafische Darstellung ohne eine ermittelte Empfindlichkeitskurve

ist in Abbildung 23 zu sehen und wird folgend näher beschrieben.

Abbildung 23: Darstellung der Kontrastempfindlichkeitskurve97

Die Abszisse der Grafik zeigt die Ortsfrequenz. Hierbei gibt es fünf

Testtafeln, also auch fünf verschiedene Ortsfrequenzen. Die Nummern

der Ortsfrequenz beziehen sich auf die Abstände der Linien, d.h. je

niedriger die Zahl, umso größer der Abstand.

97 Vgl. Stereo Optical Company (Hrsg.), F.A.C.T. Kontrastsensivität, o.J., S. 12.


39

Die Bezeichnung Cycles/Degree beschreibt die Anzahl der

alternierenden schwarz/weiß Linien pro Grad Betrachtungswinkel.98

Durch die Ordinate links ist die Kontrastempfindlichkeit abzulesen. Die

rechte Seite der Y-Achse zeigt die prozentuale Kontrastabstufung, die

das jeweilige Muster besitzt. In der ersten Testreihe hat das Muster 1

einen Kontrast von ca. 15 Prozent, wobei das Muster 9 in derselben

Reihe einen Kontrast von einem Prozent besitzt. Somit hat das Muster

9 einen niedrigeren Kontrast als das Muster 1 der gleichen Reihe. Der

Kontrast der Muster innerhalb einer Reihe nimmt demzufolge mit

zunehmender Nummer ab. Der graue Bereich der Darstellung zeigt den

Bevölkerungsdurchschnitt. Die Klammern innerhalb der bildlichen

Darstellung zeigen den ungefähren Sehschärfewert. Somit hat ein

Proband bei Erkennen des Musters 7 bei der letzten Sehprobentafel

einen Sehschärfewert von ca. 20/20, was einem dezimalen Visus von

1,0 entspricht. 99

3.4.4 Fragebogen

Das subjektive Empfinden der Patienten mit jeweiligem multifokalem

System wurde mit Hilfe eines Fragebogens erhoben, welcher insgesamt

18 Fragen beinhaltet. Der zweiseitige Fragebogen ist im Anhang als

Anhang III aufgeführt.

Der Fragebogen wurde nicht nur durch die an der Studie teilnehmenden

Patienten beantwortet, sondern auch auf dem Postweg an Patienten

geschickt, die aus zeitlichen oder persönlichen Gründen nicht an der

Studie teilnehmen konnten, die Studienkriterien allerdings erfüllten. Die

subjektive Erhebung ergründet zum einem das Sehempfinden vor und

nach der Operation und zu anderem das Auftreten von

Sehschwierigkeiten in bestimmten Situationen, etwa beim Wechsel der

Lichtverhältnisse oder in Bezug auf Sehaufgaben mit hohem Anspruch.

Ebenso wird das Wahrnehmen von photischen Phänomen, wie etwa

Lichthöfe oder Farbringe erfragt.

98 Vgl. Vision Sciences Research Corporation (Hrsg.), Bedienungsanleitung EyeView Functional Vision Analysis Software, 2002, S. 12. 99 Vgl. Ebd., S. 10ff.


40

Blendeffekte treten sowohl bei multifokalen als auch bei monofokalen

IOLs auf, welche die subjektive Wahrnehmung beeinflussen können.

Diese sogenannten pseudophaken photischen Phänomene können

durch kleine Optikzonen, einen hohen Brechungskoeffizienten der

künstlichen Linse und den damit verbundenen inneren Lichtreflexionen

oder einem scharfkantigen Design der Rückfläche hervorgerufen

werden. Durch das optische Prinzip multifokaler Systeme können diese

Phänomene verstärkt auftreten.100

Eine weitere Frage ist die nach einer Korrektion als Unterstützung des

multifokalen Systems bei bestimmten Sehaufgaben. Hierbei wird

spezifisch nach der Art der Sehhilfe und der Häufigkeit der Nutzung

gefragt. Außerdem soll die Patientenzufriedenheit erfasst werden,

welche durch die Frage nach der allgemeinen Zufriedenheit mit dem

Operationsergebnis und der erneuten Entscheidung für oder gegen ein

multifokales System abgedeckt wird.

3.5 Statistische Methoden

Alle für die Studienauswertung relevanten Daten wurden mit Hilfe des

Erhebungsbogens (siehe Anhang II) erfasst und durch die Programme

Microsoft Office Excel 2007 und PASW/SPSS 18.0 ausgewertet.

Da der geringe Stichprobenumfang im Rahmen der Gruppenvergleiche

die Prüfung auf Normalverteilung verfälschen kann, wurden

ausschließlich nicht-parametrische Tests gewählt. Welcher Test zur

Prüfung herangezogen wurde, war abhängig vom Zusammenhang der

Stichproben, d.h. ob diese verbunden oder nicht verbunden waren.

Abhängige, verbundene Stichproben liefern mindestens zwei Werte des

gleichen Parameters, häufig zu verschiedenen Zeitpunkten (z.B. prä-

und postoperative Messungen). Unabhängige, nicht gepaarte

Stichproben hingegen liegen vor, wenn die Grundgesamtheit anhand

einer Kategorie in mehrere Gruppen eingeteilt wurde (z.B. männlich und

weiblich).Bei zwei abhängigen Stichproben wurde der Wilcoxon-Rang-

Test angewandt.

100 Vgl. Schmidtchen, N., Analyse der Patientenzufriedenheit nach Implantation einer multifokalen Intraokularlinse (Dissertation), 2008, S. 12.


41

Minimum

Lagen mehr als zwei Stichproben vor, wurde der Friedman-Test

herangezogen. Bei zwei unabhängigen Teilgesamtheiten wurde der

Mann-Whitney- U-Test benutzt. Wurden mehr als zwei unverbundene

Stichproben geprüft, fand der Kruskal-Wallis-Test Anwendung.

Als Nullhypothese war anzunehmen, dass kein signifikanter

Unterschied zwischen den Stichproben bestand. Diese Annahme galt

dann als abgelehnt, wenn p < 0,05 (=α).101

Die graphische Darstellung der metrischen Merkmale erfolgte mittels

Box-Whisker-Plots (Abbildung 24). Hierbei werden fünf statistische

Maßzahlen gezeigt: der Median, die beiden Extremwerte, sowie das

erste und dritte Quartil. Das Rechteck ist durch die beiden Quartile

begrenzt, was 50% der Daten entspricht und als „Box“ bezeichnet wird.

Durch die Länge der Box kann der Interquartilsabstand abgelesen

werden, was das Maß der Streuung der Werte zeigt. Als „Whisker“

werden die vertikalen Linien über und unter der Box bezeichnet. Diese

reichen zum Minimal- bzw. Maximalwert der Messreihe. Als „Ausreißer“

werden Werte bezeichnet, die außerhalb der Grenze liegen, also größer

als das 1,5-fache des Interquartilsabstandes bzw. der Boxlänge

ausfallen.102

Abbildung 24: Box-Whisker-Plot103

101 Vgl. Rinne, H., Taschenbuch der Statistik, 2008, S. 504ff, Bühl, A., Zöfel, P., SPSS 12, 2005, S. 279ff. 102 Fahrmeir, L. et al., Statistik, 2003, S. 64ff. 103 Eigene Darstellung

Unteres Quartil

Maximum

Median

Oberes Quartil

Ausreißer

Minimum

Kapitel 4: Messdaten und Ergebnisse

42

4 Messdaten und Ergebnisse

4.1 Patientenkollektiv

Insgesamt nahmen 25 Patienten der Potsdamer Augenklinik an der

Studie teil, welche je nach implantierter MFIOL weiter in vier Gruppen

eingeteilt wurden.

Gruppe 1 (Tecnis®-Linse) bestand aus 6 Probanden, Gruppe 2

(ReZoom™) umfasste 7 Patienten, Gruppe 3 (Mix-and-Match-Prinzip)

setzte sich ebenfalls aus 7 Teilnehmern zusammen und Gruppe 4

(Lentis®Mplus) umfasste 5 Patienten. Die Anzahl der Probanden und

die Verteilung nach Geschlecht werden im folgenden Diagramm

ersichtlich.

Abbildung 25: Darstellung des Probandenkollektivs104

Die Altersverteilung der Gruppen ist in der Abbildung 26 zu sehen. Der

jüngste Studienteilnehmer war 41 Jahre, der älteste 87 Jahre. Das

arithmetische Mittel des gesamten Kollektivs betrug 64,36 (± 11,743)

Jahre. Das durchschnittliche Alter belief sich in Gruppe 1 auf

65,00 (±13,372) Jahre, in Gruppe 2 auf 63,86 (±15,093), in Gruppe 3

auf 65,43 (±11,759) und Gruppe 4 auf 62,80 (±6,979) Jahre. Es wurde

kein signifikanter Unterschied bezüglich des Alters zwischen den

Gruppen festgestellt (p=0,957, Kruskal-Wallis-Test).

104 Eigene Darstellung


43

Abbildung 26: Altersverteilung105

Rund 30% (n=7) der an der Studie teilnehmenden Patienten unterzogen

sich dem Linsenaustausch aus refraktiven Gründen, d.h. um eine

vorhandene Fehlsichtigkeit auszugleichen und Brillenunabhängigkeit zu

erlangen. Es wurde kein Tecnis®-Prinzip im Rahmen dieser refraktiven

Eingriffe angewandt. Das ReZoom™ -Prinzip fand bei 28,6% (n=2) der

Patienten Anwendung, ebenso wie das LENTIS®Mplus-Design. Am

häufigsten wurde das Mix-and-Match-Prinzip im Hinblick auf einen

refraktiven Eingriff mit 42,9% (n=3) genutzt.

Um die Sehleistung zu verbessern, unterzogen sich vier Patienten nach

dem Linsentausch einem refraktiven Lasereingriff. Erfolgte diese

zusätzliche Korrektur, geschah dies monokular auf dem Führungsauge.

Insgesamt unterzogen sich 16% der Patienten einer Laserkorrektur

(n=4), wovon 16,6% (n=1) auf die Gruppe 1, 28,6% (n=2) auf Gruppe 3,

sowie 20% (n=1) auf Gruppe 4 entfallen. Innerhalb der Gruppe 2 fand

keine zusätzliche refraktive Operation statt. In allen vier Fällen kam es

deutlich zur Verbesserung des Fernvisus. Im Mittel konnte die

Sehleistung um mehr als das Doppelte gesteigert werden (F= 2,1).



44

Die durchschnittliche Brechkraft aller implantierten IOL lag bei

21,71 (±4,8) dpt. In Gruppe 1 belief sich die durchschnittliche Stärke auf

20,0 (± 6,35) dpt, in Gruppe 2 auf 21,3 (± 4,61) dpt, in Gruppe 3 auf

22,8 (± 5,12) dpt und in Gruppe 4 auf 22,8 (± 1,11) dpt. Zwischen den

vier Gruppen bestand kein signikikanter Unterschied bezüglich der

Brechkraft der implantierten Linsen (p=0,319, Kruskal-Wallis-Test).

Der Abstand zwischen den Operationen beider Augen betrug im Mittel

des gesamten Patientenkollektivs ca. drei Wochen (�̅ = 3,11 ± 6,74).

Zwischen den Operationen und der Nachuntersuchung bestand ein

Abstand von ca. 18 Monaten (17,64± 23,99) bei Betrachtung aller

Studienteilnehmer. In Gruppe 1 umfasste die zeitliche Spanne

durchschnittlich 45,3 (± 36,15) Monate, in Gruppe 2 11,3 (± 5,72)

Monate, in Gruppe 3 9,3 (± 8,28) Monate und in Gruppe 4 5,1 (± 4,65)

Monate. In der Tabelle 2 ist der Gruppenvergleich der Abstände zu

sehen. Hieraus wird ersichtlich, dass zwischen Gruppe 1 und 3, Gruppe

1 und 4, sowie Gruppe 2 und 4 ein signifikanter Unterschied bestand.

Die darauffolgende Abbildung 27 zeigt die Abstände zwischen

Operation und der im Rahmen der Studie durchgeführten Untersuchung

je Gruppe.

Tabelle 2: Vergleich der Abstände zwischen OP und NU106

Vergleich der Gruppen untereinander

Gruppe 1 zu 2 p= 0,051 nicht signifikant Mann-Whitney-U-Test

Gruppe 1 zu 3 p= 0,002 signifikant Mann-Whitney-U-Test







45

Abbildung 27: Abstand zwischen OP und Nachuntersuchung107

4.2 Sphärisches Äquivalent prä- und postoperativ

Das Sphärische Äquivalent fasst die sphärozylindrische Kombination in

einem Wert zusammen und dient dem besseren Vergleich des

Refraktionsfehlers. Es setzt sich aus dem korrigierenden sphärischen

Wert sowie dem halben zylindrischen Wert zusammen.108

Der Mittelwert des präoperativen Sphärischen Äquivalents der

Gruppe 1 belief sich auf -3,41 dpt, der Gruppe 2 auf -0,11 dpt, bei

Gruppe 3 auf -0,03 dpt und bei Gruppe 4 auf +1,12 dpt. Ein signifikanter

Unterschied hinsichtlich des präoperativen Sphärischen Äquivalents der

Fernkorrektion konnte nicht zwischen den vier Gruppen festgestellt

werden (p= 0,116, Kruskal-Wallis-Test).

Hinsichtlich der postoperativ resultierenden Fernrefraktion wurde

ebenfalls das Sphärische Äquivalent berechnet. Hierbei betrug der

Mittelwert der ersten Gruppe +0,32 dpt, bei Gruppe 2 betrug der Wert -

0,28 dpt, bei Gruppe 3 -0,30 dpt und bei Gruppe 4 -0,61 dpt. Der

Vergleich des postoperativen Sphärischen Äquivalents zeigte

signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen.

107 Eigene Darstellung 108 Vgl. Goersch, H., Wörterbuch der Optometrie, 2004, S. 20.


46

So sind in der Tabelle 3 die signifikanten Unterschiede zwischen der

Gruppe 1 und den anderen 3 Gruppen zu erkennen.

Tabelle 3: Vergleich des postoperativen Sphärischen Äquivalents109

Vergleich der Gruppen untereinander







Die Tabelle 4 und die Abbildung 28 zeigen das Sphärische Äquivalent

der einzelnen Gruppen vor und nach dem Linsentausch. Innerhalb der

Gruppen bestand kein signifikanter Unterschied zwischen dem Mittel

der Korrektion weder vor, noch nach der Operation (Gruppe 1: p=0,055,

Gruppe 2: p=0,889, Gruppe 3: p= 0,850, Gruppe 4: p=0,114, Wilcoxon-

Test).

Tabelle 4: Vergleich postoperatives Sphärisches Äquivalent110

Sphärisches Äquivalent

präoperativ postoperativ

Mittelwert SD Mittelwert SD

Gruppe 1 -3,41 7,186 +0,32 0,688

Gruppe 2 -0,11 4,015 -0,28 0,649

Gruppe 3 -0,03 4,266 -0,30 0,693

Gruppe 4 1,21 2,191 -0,61 0,605

109 Eigene Darstellung 110 Eigene Darstellung


47

Abbildung 28: Sphärisches Äquivalent prä- und postoperativ111

4.3 Sehleistung im Fernbereich

4.3.1 Monokulare prä- und postoperative Sehschärfe

Bezüglich des präoperativen Visussc und Visuscc der Ferne geben die

Tabelle 5 und die Abbildung 29 einen Überblick.

Der Visus ohne Korrektion betrug präoperativ im Mittel in

Gruppe 1 0,19, in Gruppe 2 0,17, in Gruppe 3 0,12 und in

Gruppe 4 0,18.

Mit Korrektion belief sich der Visus im Mittel in Gruppe 1 auf 0,59,

in Gruppe 2 auf 0,41, in Gruppe 3 auf 0,62 und in Gruppe 4 auf 0,54.

Es bestand kein signifikanter Unterschied bezüglich der präoperativen

Sehleistung mit oder ohne Korrektion in der Ferne zwischen den

Gruppen (Vsc: p=0,357, Vcc: p=0,721, Kruskal-Wallis-Test). Innerhalb

jeder Gruppe bestand hingegen ein signifikanter Unterschied zwischen

der Sehleistung ohne Korrektion und Sehleistung mit Korrektion, was

ebenfalls der Tabelle 5 zu entnehmen ist.



48

Tabelle 5: Vergleich Vsc und Vcc präoperativ112

logMAR

Mittelwert

logMAR

SD

Visus

Mittelwert

Sehleistung ohne Korrektion präoperativ

Gruppe 1 0,72 0,669 0,19

Gruppe 2 0,78 0,410 0,17

Gruppe 3 0,92 0,364 0,12

Gruppe 4 0,74 0,422 0,18

Sehleistung mit Korrektion präoperativ

Gruppe 1 0,23 0,192 0,59

Gruppe 2 0,39 0,363 0,41

Gruppe 3 0,21 0,206 0,62

Gruppe 4 0,27 0,294 0,54

Vergleich ohne und mit Korrektion präoperativ

Gruppe 1 p=0,02 signifikant Wilcoxon-Test






49

Abbildung 29: Präoperativer logMAR ohne und mit Korrektion113

Um einen Vergleich zwischen der prä- und postoperativen monokularen

Sehleistung durchzuführen, wird folgend nicht nach den vier IOL-

Prinzipien, sondern nach den Linsentypen unterschieden, da das Mix-

and-Match-Prinzip jeweils eine Tecnis® und ReZoom™ beinhaltet.

Somit ergibt sich eine Gruppe bestehend aus der Tecnis®, eine Gruppe

bei der die ReZoom™ implantiert wurde und eine weitere Gruppe bei

der die LENTIS®Mplus Anwendung fand.

In Tabelle 6 ist der monokulare postoperative Visus aller drei

Linsentypen zu sehen. Ein signifikanter Unterschied bestand innerhalb

aller Gruppen zwischen dem postoperativen Visus ohne und mit

Korrektion. Der Gruppenvergleich der postoperativen monokularen

Sehleistung ohne jegliche Korrektion wies einen signifikanten

Unterschied zwischen der ReZoom™ und der Tecnis®-Linse, sowie der

ReZoom™ und der LENTIS®Mplus auf.



50

Zwischen den Linsentypen war bezüglich der Sehleistung mit

bestmöglicher Korrektion kein signifikanter Unterschied bei Betrachtung

der postoperativen monokularen Sehleistung vorzufinden (Vcc: p=

0,215, Kruskal-Wallis-Test).

Tabelle 6: Visus postoperativ der drei Linsentypen114

logMAR

Mittelwert

logMAR

SD

Visus

Mittelwert

Sehleistung ohne Korrektion postoperativ

Tecnis® 0,22 0,17 0,60

ReZoom™ 0,10 0,11 0,79

LENTIS®Mplus 0,24 0,18 0,58

Sehleistung mit Korrektion postoperativ

Tecnis® 0,02 0,09 0,95

ReZoom™ 0,00 0,07 1,00

LENTIS®Mplus -0,04 0,11 1,10

Vergleich innerhalb Vsc mit Vcc postoperativ

Tecnis® p<0,01 signifikant Wilcoxon-Test

ReZoom™ p<0,01 signifikant Wilcoxon-Test

LentisMplus p<0,01 signifikant Wilcoxon-Test

Vergleich zwischen den Gruppen Vsc postoperativen

Tecnis® & ReZoom™ p=0,034 signifikant Mann-Whitney-Test

Tecnis® &

LENTIS®Mplus p=0,726

nicht

signifikant Mann-Whitney-Test

ReZoom™ &

LENTIS®Mplus p=0,036

signifikant Mann-Whitney-Test

In der folgenden Abbildung 30 sind die Sehleistungen mit und ohne

Korrektion vor und nach dem Linsentausch im Hinblick auf die drei

Linsentypen in der Ferne zu sehen.



51

Abbildung 30: Monokulare Sehleistungen prä- und postoperativ115

Wie die Tabelle 7 zeigt, bestanden signifikante Unterschiede zwischen

der Sehleistung vor und nach der Operation bei der Gegenüberstellung

innerhalb eines Linsentyps, sowohl bei Betrachtung ohne, als auch mit

bestmöglicher Korrektion.

Tabelle 7: Vergleich prä- und postoperativer monokularer Fernvisus116

Vergleich Vsc



LENTIS®Mplus p=0,024 signifikant Wilcoxon-Test

Vergleich Vcc



LENTIS®Mplus p<0,01 signifikant Wilcoxon-Test



52

4.3.2 Binokulare postoperative Sehschärfe

Alle vier verschiedenen Linsenprinzipien werden folgend unter

Verwendung des binokularen postoperativen Visus der Ferne

miteinander verglichen. Dabei wird zunächst auf die Sehleistung unter

photopischen Lichtbedingungen eingegangen.

In Tabelle 8 sind die deskriptiven Kennzahlen der binokularen

Sehleistung logMAR der Ferne ohne und mit Korrektion aufgelistet.

Bezüglich der unkorrigierten Sehleistung bestand lediglich zwischen der

Gruppe 1 und 3 ein signifikanter Unterschied (p=0,023, Mann-Whitney-

U-Test). Zwischen den anderen Gruppen war dies nicht nachweisbar.

Zwischen den Gruppen bestand in Hinblick auf die korrigierte

Sehleistung kein signifikanter Unterschied (Vcc Ferne: p=0,184, Kruskal-

Wallis-Test). Innerhalb der Gruppen 2, 3 und 4 lagen hingegen

signifikante Unterschiede hinsichtlich der binokularen unkorrigierten und

korrigierten Sehleistung der Ferne vor (Gruppe 1: p=0,066, Gruppe 2:

p=0,020, Gruppe 3: p=0,046, Gruppe 4: p=0,039, Wilcoxon-Test).

Tabelle 8: Binokulare Sehleistung in der Ferne (photopisch)117

logMAR

Mittelwert

logMAR

SD

Visus

Mittelwert

Sehleistung ohne Korrektion

Gruppe 1 0,15 0,122 0,71

Gruppe 2 0,04 0,113 0,91

Gruppe 3 -0,01 0,069 1,02

Gruppe 4 0,08 0,164 0,83

Sehleistung mit Korrektion

Gruppe 1 0,02 0,075 0,95

Gruppe 2 -0,06 0,079 1,15

Gruppe 3 -0,07 0,076 1,17

Gruppe 4 -0,08 0,083 1,20



53

Die binokulare Sehleistung unter mesopischen Lichtbedingungen wird

aus der Tabelle 9 ersichtlich. Zwischen den vier Gruppen konnte auch

unter mesopischer Beleuchtung kein signifikanter Unterschied

festgestellt werden (Vsc Ferne: p=0,393, Vcc Ferne: p=0,172, Kruskal-

Wallis-Test). Innerhalb der Gruppen 2, 3 und 4 war ein signifikanter

Unterschied zwischen der unkorrigierten und korrigierten Sehleistung

nachzuweisen (Gruppe 1: p=0,066, Gruppe 2: p=0,026, Gruppe 3:

p=0,042, Gruppe 4: p=0,039, Wilcoxon-Test).

Tabelle 9: Binokulare Sehleistung in der Ferne (mesopisch)118

logMAR

Mittelwert

logMAR

SD

Visus

Mittelwert


Gruppe 1 0,17 0,137 0,68

Gruppe 2 0,07 0,095 0,85

Gruppe 3 0,04 0,098 0,91

Gruppe 4 0,08 0,164 0,83


Gruppe 1 0,02 0,075 0,95

Gruppe 2 -0,04 0,053 1,10

Gruppe 3 -0,06 0,053 1,15

Gruppe 4 -0,08 0,084 1,20

Die postoperative binokulare Sehleistung in logMAR unter photopischen

und mesopischen Lichtbedingungen wird in Abbildung 31 grafisch

gegenübergestellt.



54

Abbildung 31: Sehleistung (Ferne) beider Lichtbedingungen119

Der erste Teil der Tabelle 10 zeigt den Faktor, mit dem sich der Visus

von photopischer zur mesopischer Sehleistung verändert hat.

Im zweiten Teil ist der Vergleich zwischen der Sehleistung ohne und mit

bestmöglicher Korrektion innerhalb jeder Gruppe zu sehen.

Der Faktor der Visusveränderung zeigt, dass sich die Sehleistung ohne

Korrektion bei den Gruppen 1, 2 und 3 verschlechtert. In Gruppe 4

zeigte sich keine Differenz zwischen photopischer und mesopischer

Lichtbedingung.

In Bezug auf die Sehleistung mit Korrektion wiederfuhren den Gruppen

2 und 3 eine Verschlechterung. Der Visus in Gruppe 1 und 4 zeigte

keinen Unterschied zwischen beiden Beleuchtungen.

Ebenso wird aus der Tabelle deutlich, dass innerhalb der Gruppe 3 ein

signifikanter Unterschied hinsichtlich der unkorrigierten Sehleistung

zwischen beiden Beleuchtungen bestand. Zwischen der photopischen

und mesopischen korrigierten Sehleistung gab es innerhalb der

Gruppen keinen signifikanten Unterschied.



55

Zwischen den Gruppen lag weder bei unkorrigierter, noch korrigierter

Sehleistung eine signifikante Differenz zwischen den Faktoren der

Visusveränderung von photopischer zu mesopischer Sehleistung vor

(Vsc: p=0,186, Vcc: p= 0,821, Kruskal-Wallis-Test).

Tabelle 10: Vergleich photopischer und mesopischer Fernvisus120

Faktor der Veränderung vom photopischen zum

mesopischen Visus

Vsc Vcc

Gruppe 1 F= 0,96 F=1,00

Gruppe 2 F=0,93 F=0,96

Gruppe 3 F=0,89 F=0,98

Gruppe 4 F=1,00 F=1,00

photopischer und mesopischer Vsc

Gruppe 1 p= 0,317 nicht signifikant Wilcoxon-Test

Gruppe 2 p=0,157 nicht signifikant Wilcoxon-Test



photopischer und mesopischer Vcc







56

4.4 Sehleistung im Nahbereich

Die deskriptiven Daten der postoperativen Sehschärfe der vier Gruppen

bezüglich der Nähe unter photopischer Beleuchtung werden in der

Tabelle 11 ersichtlich.

Es bestehen unter photopischen Bedingungen keine signifikanten

Unterschiede unter den Gruppen zwischen dem Nahvisus ohne

Korrektion oder dem mit bestmöglicher Korrektion (Vsc Nähe: p=0,221,

Vcc Nähe: p=0,852, Kruskal-Wallis-Test). Jedoch konnte ein

signifikanter Unterschied der Sehleistung ohne und mit Korrektion

innerhalb der Gruppe 2 (p=0,023, Wilcoxon-Test) festgestellt werden.

Innerhalb der anderen drei Gruppen konnte keine signifikante Differenz

zwischen unkorrigierter und korrigierter Sehleistung ersichtlich werden

(Gruppe 1: p=0,059, Gruppe 3: p=0,059, Gruppe 4: p=0,414, Wilcoxon-

Test).

Tabelle 11: Binokulare Sehleistung in der Nähe (photopisch)121

logRAD

Mittelwert

logRAD

SD

Visus

Mittelwert


Gruppe 1 0,28 0,098 0,52

Gruppe 2 0,34 0,140 0,46

Gruppe 3 0,24 0,127 0,58

Gruppe 4 0,22 0,045 0,60


Gruppe 1 0,20 0,089 0,63

Gruppe 2 0,20 0,141 0,63

Gruppe 3 0,16 0,053 0,69

Gruppe 4 0,18 0,084 0,66



57

Die Sehleistung der Nähe unter mesopischen Lichtbedingungen wird im

Rahmen der Tabelle 12 aufgeführt.

Zwischen den Gruppen bestand weder ein signifikanter Unterschied in

Bezug auf die unkorrigierte, noch die korrigierte mesopische

Sehleistung (Vsc Nähe: p=0,521, Vcc Nähe: p=0,742, Kruskal-Wallis-

Test). Ein signifikanter Unterschied bestand in Gruppe 2 und 3

bezüglich der Sehleistung ohne und mit Korrektion (Gruppe 2: p=0,043,

Gruppe 3: p=0,043, Wilcoxon-Test), wohingegen die Gruppen 1 und 4

keine signifikanten Differenzen aufwiesen (Gruppe 1: p=0,180, Gruppe

4: p=0,078, Wilcoxon-Test).

Tabelle 12: Binokulare Sehleistung in der Nähe (mesopisch)122

logRAD

Mittelwert

logRAD

SD

Visus

Mittelwert


Gruppe 1 0,30 0,089 0,50

Gruppe 2 0,37 0,138 0,43

Gruppe 3 0,36 0,127 0,44

Gruppe 4 0,28 0,045 0,52


Gruppe 1 0,25 0,084 0,56

Gruppe 2 0,24 0,140 0,58

Gruppe 3 0,26 0,113 0,55

Gruppe 4 0,20 0,122 0,63

Die grafische Gegenüberstellung der binokularen Sehleistung unter

photopischer sowie mesopischer Beleuchtung ist in folgender

Darstellung veranschaulicht.



58

Abbildung 32: Sehleistung (Nähe) beider Lichtbedingungen123

Der obere Abschnitt der folgenden Tabelle liefert den Faktor der

Visusveränderung zwischen photopischen und mesopischen

Lichtbedingungen der einzelnen Gruppen hinsichtlich der Sehleistung

ohne und mit Korrektion. Im unteren Abschnitt ist der gruppeninterne

Vergleich zwischen den beiden Lichtbedingungen bezüglich des

Faktors der Visusveränderung ersichtlich.

Aus der Tabelle wird deutlich, dass in allen Gruppen eine

Visusverschlechterung vom photopisch hin zum mesopischem Sehen

stattfand. Dies galt sowohl für die Sehleistung ohne Korrektion, als auch

für die bestgelesene Visusstufe mit Korrektion. Der Vergleich der

unkorrigierten und korrigierten Sehleistung zeigt jeweils innerhalb der

Gruppe 3 einen signifikanten Wert. Innerhalb der anderen Gruppen war

kein signifikanter Unterschied zwischen der unter photopisch und

mesopischen Lichtbedingungen ermittelten unkorrigierten und

korrigierten Sehleistung ersichtlich.



59

Zwischen den Gruppen lag weder bei der Sehleistung mit, noch ohne

Korrektion eine signifikante Differenz zwischen den Faktoren der

Visusveränderung von photopischer zu mesopischer Sehleistung vor

(Vsc: p=0,101, Vcc: p= 0,146, Kruskal-Wallis-Test).

Tabelle 13: Vergleich photopischer und mesopischer Nahvisus124

Faktor der Veränderung vom photopischen zum

mesopischen Visus

Vsc Vcc

Gruppe 1 F=0,96 F=0,89

Gruppe 2 F=0,93 F=0,92

Gruppe 3 F=0,76 F=0,80

Gruppe 4 F=0,86 F=0,95

photopischer und mesopischer Vsc





photopischer und mesopischer Vcc







60

4.5 Pupillengröße

Folgend wird auf die Ergebnisse der Pupillenmessung eingegangen.

Zunächst sind die Daten der präoperativen und postoperativen

Pupillengröße, die mit Hilfe des Orbscans gemessen wurden, in der

Abbildung 33 grafisch gegenübergestellt und in Tabelle 14 aufgeführt.

Im Bereich der präoperativen Daten konnten nicht alle Messungen der

an der Studie teilnehmenden Patienten ausgewertet werden. Einige

Patienten erhielten im Rahmen der Voruntersuchung Mydrum, weshalb

bei diesen Patienten zum Zeitpunkt der Messung die Pupille künstlich

erweitert war und die Ergebnisse daher von der Auswertung

ausgeschlossen wurden. Die präoperativen Daten umfassen 29 Augen.

Die postoperativen Orbscan-Messungen hingegen konnte bei allen

Studienteilnehmern ausgewertet werden (n= 50).

Bezüglich der prä- sowie postoperativen Pupillenweiten, die mit dem

Orbscan ermittelt wurden, zeigten sich keine signifikanten Unterschiede

zwischen den Gruppen (präoperativ: p=0,723, postoperativ: p=0,059).

Zwischen der prä- und postoperativen Pupillenweite aller Patienten

bestand ebenfalls keine Signifikanz (p=0,420, Wilcoxon-Test).

Abbildung 33: Pupillenweite postoperativ (Orbscan)125



61

Tabelle 14: Prä- und postoperative Pupillengröße (Orbscan)126

präoperativ (n=29) postoperativ (n=50)


Gruppe 1 3,2 0,67 3,3 0,43

Gruppe 2 3,2 0,47 3,0 0,55

Gruppe 3 3,4 0,70 3,1 0,67

Gruppe 4 3,5 0,22 3,6 0,33

Die Abbildung 34 zeigt zunächst die Pupillendurchmesser der Gruppen.

Es folgt die Auswertung der mittels plusoptiX gemessenen

mesopischen und skotopischen Pupillenweite in Tabelle 15. Der Tabelle

ist zu entnehmen, dass sowohl unter mesopischen als auch

skotopischen Lichtbedingungen signifikante Unterschiede zwischen den

Gruppen 2 und 4, sowie 3 und 4 bestanden.

Abbildung 34: Mesopische und skotopische Pupillenweite (plusoptiX)127



62

Tabelle 15: Mesopische und skotopische Pupillenweite128

mesopisch skotopisch


Gruppe 1 3,9 0,87 5,1 0,87

Gruppe 2 3,4 0,50 4,5 0,67

Gruppe 3 3,6 0,83 4,7 0,97

Gruppe 4 4,5 0,26 5,3 0,25

Gruppenvergleich (Mann-Whitney-U-Test)

Gruppe 1 & 2 p=0,257 nicht signifikant p=0,064 nicht signifikant




Gruppe 2 & 4 p<0,01 signifikant p<0,01 signifikant

Gruppe 3 & 4 p=0,035 signifikant p=0,046 signifikant

Die Korrelation der mesopischen Pupillenweiten und dem maximal

erreichtem monokularem mesopischen Visus in Bezug auf jede der drei

Linsentypen (Tecnis®, ReZoom™, LENTIS®Mplus) war nicht signifikant

(z.B. Vsc Ferne: Tecnis®: p=0,113, ReZoom™: p=0,527,

LENTIS®Mplus: p=0,366, Vsc Nähe: Tecnis®: p=0,565, ReZoom™:

p=0,459, LENTIS®Mplus: p=0,251, Korrelationskoeffizient nach

Spearmann). Es bestanden demnach keine signifikanten

Zusammenhänge zwischen der mesopischen Pupillengröße und der

Sehleistung der Linsenmodelle.

Bezüglich der skotopischen Pupillenweite und dem Auftreten von

optischen Phänomenen konnte keine signifikante Korrelation

nachgewiesen werden (Korrelationskoeffizient: -0,219, p=0,292,

Korrelation nach Spearmann).



63

4.6 Kontrastsehen

Die Messung des photopischen Kontrastsehens bei einer Leuchtdichte

von 85 cd/m2 ergab die in Tabelle 16 aufgeführten Mediane der noch

erkannten Kontraststufen der einzelnen Ortsfrequenzen und das jeweils

dazugehörige Signifikanzniveau. Innerhalb der Ortsfrequenzen 1,5, 12

und 18 bestanden signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen

(Kruskal-Wallis-Test).

Hinsichtlich der Mediane aller erkannten Kontraste einer Gruppe (somit

der Kontrastempfindlichkeitskurve) lag kein signifikanter Unterschied

zwischen den vier Gruppen vor (p=0,39, Kruskal-Wallis-Test). Die

Abbildung 35 zeigt die Kontrastempfindlichkeitskurven aller Gruppen.

Tabelle 16: Kontrastempfindlichkeit bei 85 cd/m2 129

Ortsfrequenz Gesamt

1,5 3 6 12 18 PS CS

Gruppe 1 7 6 5,5 3 1 5,5 36

Gruppe 2 7 7 7 7 5 7 60

Gruppe 3 6 6 6 5 4 6 42

Gruppe 4 8 8 6 6 4 6 60

Signifikanz p=0,04 p=0,15 p=0,20 p=0,04 p=0,01 p=0,39

Vergleich zwischen jeweils zwei Gruppen (U-Test)

Ortsfrequenz

1,5 12 18

Gruppe 1 & 2 p=1,39 p=0,004 p=0,003

Gruppe 1 & 3 p=0,096 p=0,266 p=0,209

Gruppe 1 & 4 p=0,256 p=0,016 p=0,005

Gruppe 2 & 3 p=0,021 p=0,270 p=0,077

Gruppe 2 & 4 p=0,867 p=0,734 p=0,612

Gruppe 3 & 4 p=0,034 p=0,364 p=0,319



Abbildung

Die Mediane der noch erkannten Kontrasts

Signifikanzen

Kontrastempfindlichkeit unter mesopischen Lichtbedingungen

den Gruppen

einzelnen O

Kontraststufen

Tabelle

Gruppe 1

Gruppe 2

Gruppe 3

Gruppe 4

Signifikanz

130 Eigene Darstellung131 Eigene Darstellung

Messdaten und Ergebnisse

Abbildung 35: Kontrastempfindlichkeitskurven bei 85 cd/m

der noch erkannten Kontraststufen und die dazugehörigen

(Kruskal-Wallis-Test) der ermittelten

Kontrastempfindlichkeit unter mesopischen Lichtbedingungen

zeigt die Tabelle 17. Demnach bestanden innerhalb der

einzelnen Ortsfrequenzen sowie zwischen dem Mittelwert der

Kontraststufen der vier Gruppen keine signifikanten Unterschiede.

Tabelle 17: Kontrastempfindlichkeit bei 3 cd/m

Ortsfrequenz

1,5 3 6 12

6 4,5 3 0

7 7 5 3

5 5 4 3

6 6 4 3

p=0,08 p=0,08 p=0,12 p=0,15 p=

Eigene Darstellung Eigene Darstellung

64

: Kontrastempfindlichkeitskurven bei 85 cd/m2 130

und die dazugehörigen

der ermittelten

Kontrastempfindlichkeit unter mesopischen Lichtbedingungen zwischen

Demnach bestanden innerhalb der

rtsfrequenzen sowie zwischen dem Mittelwert der

der vier Gruppen keine signifikanten Unterschiede.

: Kontrastempfindlichkeit bei 3 cd/m2 131

Gesamt

18 PS CS

0 3 23

1 5 38

0 4 29

0 4 38

p=0,23 p=0,392


Abbildung

In Abbildung

Kontrastempfindlichkeitskurven unter beiden Leuchtdichten grafisch

dargestellt.

Abbildung 37

132 Eigene Darstellung133 Eigene Darstellung


Abbildung 36: Kontrastempfindlichkeitskurven bei

Abbildung 37 werden die beiden gemittelten


37: Kontrastempfindlichkeit bei 85 cd/m2 und 6 cd/m

Eigene Darstellung Eigene Darstellung

65

: Kontrastempfindlichkeitskurven bei 3 cd/m2 132

werden die beiden gemittelten


und 6 cd/m2 133


66

4.7 Fragebogen

Der Umfang der auswertbaren Fragebögen setzte sich aus den 25

Studienteilnehmern und 10 zusätzlichen auf dem Postweg befragten

Patienten zusammen. Somit umfasste die Befragung eine Anzahl von

insgesamt 35 Patienten. Die Verteilung der Probandenzahl auf die

einzelnen multifokalen Systeme ist in Abbildung 38 dargestellt.

Abbildung 38: Anzahl der Fragebögen pro Gruppe134

Von den Patienten die den Gruppe 1 und 4 zuzuordnen waren,

beantworteten jeweils 7 den Fragebogen. 10 Patienten der Gruppe 2

und 11 der Gruppe 3 nahmen ebenfalls an der subjektiven Erhebung

teil.

Die Einschätzung der Befragten zum Sehen in der Ferne ohne

Korrektion ist in der Abbildung 39 grafisch dargestellt. Das Sehen ohne

Brille im Fernbereich schätzten in Gruppe 1 57,1 % als gut bis sehr gut

ein. Als befriedigend wurde es von 28,6 % der Befragten beurteilt.

Gruppe 2 bewertete das Sehen in der Ferne zu 90% als gut bis sehr

gut. Gruppe 3 beurteilte das brillenlose Sehen zu 100% als gut bis sehr

gut. Mit den oberen beiden Rängen bewerteten 85,7% der Gruppe 4

das Sehen ohne Korrektion im Fernbereich. Die Zufriedenheit der

Sehleistung der Ferne ohne Sehhilfe lag bei Gruppe 2 und 3 bei 100%.

In Gruppe 1 betrug die Zufriedenheit 71,4% und in Gruppe 4 lag diese

bei 85,7%.



67

Es zeigte sich weder bei der subjektiven Einschätzung der Sehleistung,

noch der Zufriedenheit ein signifikanter Unterschied zwischen den vier

Gruppen (Selbsteinschätzung der Sehleistung Ferne: p=0,452,

Zufriedenheit mit der Sehleistung Ferne: p=0,129, Kruskal-Wallis-Test).

Die präoperative Sehleistung der Ferne ohne zusätzliche Korrektion

beurteilten in Gruppe 2, 3 und 4 alle Befragten mit befriedigend bis

ungenügend. Lediglich in Gruppe 1 schätzten 28,6% ihre Sehleistung

als sehr gut bis gut ein. Zwischen den Einschätzungen der prä- und

postoperativen Sehleistung der Ferne gab es in den Gruppen 2, 3 und 4

signifikante Verbesserungen (Gruppe 2: p=0,004, Gruppe 3: p=0,003,

Gruppe 4: p=0,017, Wilcoxon-Test). In Gruppe 1 gab es keinen

signifikanten Unterschied (p=0,071, Wilcoxon-Test).

Abbildung 39: Sehen in der Ferne ohne Korrektion135

Die Selbsteinschätzung der Sehleistung im Nahbereich wird durch

Abbildung 40 veranschaulicht.

Innerhalb der ersten Gruppe beurteilten 71,4% ihr Nahsehen als gut bis

sehr gut. Als befriedigend bzw. ausreichend wurde die Sehleistung von

jeweils 14,3% der Patienten beschrieben. Die Hälfte der aus Gruppe 2

Befragten umschrieb die Sehleistung als gut bis sehr gut, wohingegen

30% die Sehschärfe der Nähe als befriedigend und jeweils 10% als

ausreichend oder lediglich ungenügend einschätzten.



68

In Gruppe 3 bewerteten 81,9% ihr Sehen in der Nähe als gut bis sehr

gut. 9,1% der Befragten beurteilten es als befriedigend bzw.

ausreichend. Mit den oberen beiden Rängen der Güte der Sehleistung

bewerteten 71,4% Patienten der Gruppe 4 das Nahsehen. 28,6% der

Gruppe 4 Angehörigen gaben das Urteil befriedigend.

In Hinblick auf die Befragung bezüglich der postoperativen Sehleistung

der Nähe zeigte sich keine Signifikanz zwischen den vier Gruppen,

weder bezüglich der Beurteilung des Sehens noch der Zufriedenheit

(Selbsteinschätzung der Sehleistung Nähe: p=0,249, Zufriedenheit mit

der Sehleistung Nähe: p=0,138, Kruskal-Wallis-Test). Zwischen der prä-

und postoperativen Beurteilung des Nahsehens gab es in allen

Gruppen eine signifikante Verbesserung (Gruppe 1: p= 0,027, Gruppe

2: p=0,017, Gruppe 3: p=0,005, Gruppe 4: p=0,016, Wilcoxon).

Abbildung 40: Sehen in der Nähe ohne Korrektion136

Den Umfang der Schwierigkeiten mit kleiner Schrift, wie sie zum

Beispiel bei Medikamentenbeipackzetteln oder in Telefonbüchern zu

finden ist, zeigt das folgende Diagramm.

Ein Anteil von 71,5% der ersten Gruppe hatte keine bis wenige

Schwierigkeiten mit kleiner Schrift. Jeweils 14,3% dagegen hatten

häufige oder viele Probleme.



69

In Gruppe 2 hatten alle Befragten mehr oder weniger starke

Schwierigkeiten im Umgang mit kleiner Schrift: 30% wenige, 40%

häufige und 30% beklagten viele Schwierigkeiten.

Nahezu die Hälfte der Gruppe 3 (45,5%) besaß keine Schwierigkeiten

mit kleiner Schrift, ebensoviele konnten nur wenige Probleme

feststellen. Viele Schwierigkeiten beschrieben nur 9,1% der

Studienteilnehmer. Die Patienten der Gruppe 4 hatten zu 28,6% keine,

zu 42,9% wenige und zu 28,6% häufige Schwierigkeiten mit kleinen

Schriftgrößen.

Zwischen den Gruppen bestehen signifikante Unterschiede bezüglich

der Schwierigkeit des Erkennens kleiner Schrift (p=0,024, Kruskal-

Wallis-Test). Zwischen den Gruppen 2 und 3 (p<0,01, Mann-Whitney-U-

Test), sowie 2 und 4 (p=0,036, Mann-Whitney-U-Test) sind diese

signifikanten Unterschiede zu finden.

Abbildung 41: Schwierigkeiten mit kleiner Schrift137

Bei Tätigkeiten mit hohen Sehanforderungen, wie zum Beispiel Nähen

oder handwerklichen Arbeiten, bestand kein signifikanter Unterschied

zwischen den vier Gruppen (p=0,692, Kruskal-Wallis-Test).

Die subjektive Einschätzung des Kontrastsehens durch die Befragten

wurde ebenfalls erfasst und die Ergebnisse werden durch die Abbildung

42 optisch unterstützt. Daraus geht hervor, dass alle Patienten der

Gruppe 1 und 2 ihr Kontrastsehen als gut bis sehr gut einschätzen.



70

Innerhalb der zweiten Gruppe empfanden dies 81,8%. Die übrigen

18,2% der Studienteilnehmer der Gruppe 2 beurteilten ihr

Kontrastsehen als befriedigend. In Gruppe 4 bewerteten 57,2% das

Erkennen von Kontrasten als gut bis sehr gut, 42,9% als befriedigend.

Zwischen den Gruppen konnte kein signifikanter Unterscheid bezüglich

des postoperativen Kontrastsehens ermittelt werden (p= 0,143, Kruskal-

Wallis-Test).

Die Zufriedenheit hinsichtlich des postoperativen Kontrastsehens war in

allen vier Gruppen hoch. Innerhalb der ersten Gruppe waren alle

Patienten zufrieden, in den Gruppen 2 und 3 90% der Befragten, in der

Gruppe 4 85,7% der Studienteilnehmer. Bezüglich der Zufriedenheit

des Erkennens von Kontrasten war ebenfalls kein signifikanter

Unterschied zu erkennen (p= 0,888, Kruskal-Wallis-Test).

Abbildung 42: Subjektive Einschätzung des Kontrastsehens138

Die Einschätzung des Dämmerungs- und Nachsehens durch die

Patienten selbst war ebenso Bestandteil der Erhebung und die

Ergebnisse sind in Abbildung 43 dargestellt. Demnach schätzten 71,5%

der in Gruppe 1 Befragten ihr Sehen bei Dämmerung und Nacht als gut

bis sehr gut ein. Je mit einem Anteil von 14,3% fiel das Urteil

befriedigend bzw. ausreichend. Innerhalb der Gruppe 2 bewerteten

60% der Patienten ihr Dämmerungs- und Nachtsehen als gut bis sehr

gut und jeweils 20% entfielen auf die Kategorien befriedigend und

ausreichend.



71

54,6% der Gruppe 3 beurteilten ihr Sehen in diesem Bereich als gut bis

sehr gut, 18,2% als befriedigend und die verbleibenden 27,3% als

befriedigend. In Gruppe 4 schätzen 57,1% der Befragten ihr

Dämmerungs- und Nachtsehen als gut ein. 28,6% entfielen auf die

Kategorie befriedigend und 14,3% entschieden sich für die Kategorie

ausreichend.

Zwischen den Gruppen bestand kein signifikanter Unterschied

bezüglich des postoperativen Dämmerungs- und Nachtsehens (p=

0,814, Kruskal-Wallis-Test). Die Zufriedenheit der Patienten hinsichtlich

des momentanen Dämmerungs- und Nachtsehens lag in Gruppe 1 bei

85,7%, in Gruppe 2 bei 80%, in Gruppe 3 bei 63,6% und bei Gruppe 4

bei 57,1%. Ein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen konnte

nicht festgestellt werden (p=0,871, Kruskal-Wallis-Test).

Abbildung 43: Einschätzung des Dämmerungs- und Nachsehens139

Die Frage 11 beschäftigte sich mit dem Auftreten optischer

Phänomene. Die Häufigkeit und die Verteilung auf die vier Gruppen

zeigt die Abbildung 44.

Hierbei gaben 85,7% der Gruppe 1 an, seit der Operation optische

Phänomene wahrzunehmen, in Gruppe 2 bejahten dies 80%, in Gruppe

3 waren es 90,1% und in Gruppe 4 57,1% der Befragten. Zwischen den

Gruppen bestand diesbezüglich kein signifikanter Unterschied

(p=0,368, Kruskal-Wallis-Test).



72

Abbildung 44: Auftreten optischer Phänomene140

Nahm ein Patient optische Phänomene wahr, wurde er aufgefordert,

diese zu konkretisieren. Eine Übersicht der Art und Häufigkeit des

Auftretens dieser Phänomene je Gruppe zeigt die Abbildung 45.

Daraus geht hervor, dass die in Gruppe 1 wahrgenommenen

Lichtphänomene zu 50% aus Lichthöfen bestanden. Zu 25% tauchten

Strahlenkränze, zu 17% Blendeffekte und zu 8% Farbringe auf.

In Gruppe 2 wurden ebenfalls zu 50% Lichthöfe geschildert.

Blendeffekte beschrieben 30% und Strahlenkränze 20% der

Phänomene wahrnehmenden Patienten.

Jeweils 33% der optischen Phänomene bestanden in Gruppe 3 aus

Lichthöfen und Strahlenkränze. Weiterhin wurden zu 17% Blendeffekte,

zu 11% Lichtringe und zu 6% Doppelbilder beschrieben.

Innerhalb der vierten Gruppe nahmen jeweils 25% der optischen

Phänomene das Auftreten von Lichthöfen, Farbringen und Blendeffekte

ein. Wohingegen 12,5% Strahlenkränze und Nebelschleier schilderten.



Abbildung

Die Frage Nummer 12 beschäftigte sich mit der Nutzung einer

zusätzlichen Sehhilfe.

In der Abbildung

dargestellt. Innerhalb des gesamten befragten Kollektivs nutzten 40%

der Patienten eine zusätzliche Sehhilfe.

71,4% eine zusätzliche Unterstützung. In Gruppe 2 waren dies 60%.

Gruppe 3 beinhaltete 18,2% der Patienten, die eine Sehhilfe nutzten.

In Gruppe 4 behalfen sich 14,3% Befragte mit einer zusät

Korrektion. Hinsichtlich der

signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen (p=0,038, Kruskal

Wallis-Test). Demnach bestanden zwischen Gruppe 1 und 3 (p=0,028,

Mann-Whitney

Whitney-U-Test) s



Abbildung 45: Art und Häufigkeit optischer Phänome


zusätzlichen Sehhilfe.

Abbildung 46 ist die Häufigkeit der Benutzung einer Korrektion

Innerhalb des gesamten befragten Kollektivs nutzten 40%

Patienten eine zusätzliche Sehhilfe. Demnach nutzen in Gruppe 1



In Gruppe 4 behalfen sich 14,3% Befragte mit einer zusät

Hinsichtlich der Nutzung einer Sehhilfe zeigte

signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen (p=0,038, Kruskal

Demnach bestanden zwischen Gruppe 1 und 3 (p=0,028,

Whitney-U-Test), sowie den Gruppen 1 und 4

Test) signifikante Unterschiede.

Eigene Darstellung

73

optischer Phänomene141


ist die Häufigkeit der Benutzung einer Korrektion

Innerhalb des gesamten befragten Kollektivs nutzten 40%

Demnach nutzen in Gruppe 1



In Gruppe 4 behalfen sich 14,3% Befragte mit einer zusätzlichen

Nutzung einer Sehhilfe zeigten sich

signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen (p=0,038, Kruskal-

Demnach bestanden zwischen Gruppe 1 und 3 (p=0,028,

(p=0,037, Mann-


74

Abbildung 46: Benutzen einer zusätzlichen Sehhilfe142

Welche Art einer zusätzlichen Sehhilfe Verwendung fand, zeigt die

Abbildung 47. In dieser ist der prozentuale Anteil der verwendeten

Sehhilfen bezogen auf die gesamte Linsengruppe dargestellt.

Demnach trugen in Gruppe 1 37,5% eine Lesebrille, 25% eine

Fernbrille und 12,5% eine PC-Brille, d.h. eine Korrektion für die mittlere

Entfernung. In Gruppe 2 benötigten 45,5% der Patienten eine

Korrektion der Nähe mittels Lesebrille und jeweils 9,1% eine PC-Brille

bzw. eine Gleitsichtbrille, d.h. eine Korrektion für alle Entfernungen.

Innerhalb der Gruppe 3 trugen jeweils 9,1% der Patienten eine

Fernbrille bzw. eine Gleitsichtbrille. In der Gruppe 4 benötigten 14,3%

der Befragten eine Unterstützung für die Nähe in Form einer Lesebrille.

Ebenso wie die Nutzung einer Sehhilfe an sich wurde zusätzlich das

Trageverhalten im Rahmen des Fragebogens ermittelt. Hierbei

beziehen sich die Prozentangaben erneut auf die komplette

Patientengruppe jedes Linsenprinzips.

Demnach nutzten 50% der Patienten der Gruppe 1 häufig und 25%

gelegentlich eine Sehhilfe. Innerhalb der zweiten Gruppe benötigten

36,4% gelegentlich, 18,2% immer und 9,1% häufig eine zusätzliche

Korrektur. Jeweils 9,1% der in Gruppe 3 Befragten trugen die

zusätzliche optische Unterstützung häufig oder gelegentlich. Gruppe 4

hatte einen Anteil von 14,3%, die gelegentlich eine Sehhilfe nutzten.



75

Es zeigte sich kein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen,

was die Häufigkeit des Tragens einer Brille betrifft (p=0,793, Kruskal-

Wallis-Test).

Abbildung 47: Art der zusätzlichen Sehhilfe143

Schließlich wurden die Zufriedenheit mit dem Ergebnis der Operation

und die Frage nach einer erneuten Entscheidung für ein multifokales

System ergründet. Die Zufriedenheit mit dem Ergebnis liegt in allen

Gruppen bei 100% der Befragten.

Alle Patienten der Gruppen 1 und 3 würden sich wieder für die

Implantation eines multifokalen Systems entscheiden. In Gruppe 2 lag

dieser Anteil bei 80%. 10% der zu Gruppe 2 zugehörigen Patienten

würden sich nicht erneut auf ein multifokales System festlegen und

weitere 10% konnten sich nicht sicher für oder gegen eine erneute

Implantation entscheiden. In Gruppe 4 würden 85,7% der Befragten

erneut die Implantation multifokaler Intraokularlinsen beschließen. Die

übrigen 14,3% waren sich diesbezüglich nicht sicher und sprachen sich

weder für noch gegen diese Variante einer Sonderlinse aus.



76

Abbildung 48: Erneute Entscheidung für MFIOL144


Kapitel 5: Diskussion

77

5 Diskussion

Ziel der Studie war es, vier verschiedene Prinzipien multifokaler

Intraokularlinsen auf ihre funktionellen Eigenschaften hin zu

vergleichen. Dabei wurden alle wesentlichen Funktionen der

unterschiedlichen Lösungsansätze zur Presbyopiebehandlung geprüft

und auf signifikante Unterschiede untersucht.

Die Anzahl an männlichen Studienteilnehmern war mit einem Anteil von

20% des Gesamtkollektivs deutlich geringer, als der der weiblichen

Patienten. Dies spielte jedoch in Bezug auf die Ergebnisse der Studie

keine Rolle und ist auf die demografische Verteilung zurückzuführen.

Ebenso war kein signifikanter Unterschied der Altersverteilung der

Gruppen ersichtlich, wobei der Altersdurchschnitt aller

Studienteilnehmer bei 64,36 Jahren lag. Die Sehleistungen der vier

Gruppen waren demnach vergleichbar, da die Abhängigkeit der

erreichbaren Sehleistung vom Alter in allen Gruppen ähnlich war.

Ebenso wurde auf die Einhaltung der Ein- und Ausschlusskriterien

geachtet, um eine Vergleichbarkeit zu gewährleisten. Hierbei durfte vor

allem keine zusätzliche pathologische Veränderung der Augen

vorliegen, da diese die Sehleistung oder das Kontrastsehen maßgeblich

beeinflussen können.145

Der mittlere Abstand zwischen dem Linsentausch und der im Rahmen

der Studie durchgeführten Nachuntersuchung wies signifikante

Unterschiede zwischen den Gruppen auf. Diese Differenz resultiert

daraus, dass die LENTIS®Mplus ein noch sehr neues Linsendesign

darstellt und zum anderen aus der notwendigen Erweiterung der

Zeitspanne zur Rekrutierung der Patienten mit bilateraler Implantation

der Tecnis®. Dies könnte Auswirkungen auf den postoperativen Visus

haben, da z.B. eine klinische Studie bezüglich der LENTIS®Mplus

zeigte, dass eine höhere Sehleistung sowohl im Fern- als auch im

Nahbereich nach längerer Tragedauer nachgewiesen werden konnte.146

145 Vgl. Holzer, M.P., Rabsilber, T.M., Auffarth, G.U., Presbyopiekorrektur mittels Intraokularlinsen, 2006, S. 661. 146 Vgl. Auffarth, G., Lentis Mplus: An Innovative Multifocal Lens Technology, 2010, S.


78

Außerdem tolerieren Patienten nach längerer Eingewöhnungszeit eher

Nebenerscheinungen wie optische Phänomene oder ein vermindertes

Kontrastsehen. Folglich ist ein definierter Zeitplan einer Erhebung

zielführend. Dadurch werden gleiche Grundvoraussetzungen

geschaffen und eine Evaluierung nach 6 Monaten ermöglicht den

Vergleich stabilerer Visuswerte.

Rund 30% der Studienteilnehmer entschieden sich aus refraktiven

Gründen für den Linsentausch. Von den insgesamt 7 refraktiven

Eingriffen kommen 6 Patienten zum Zeitpunkt der Erhebung gänzlich

ohne Brille aus, was zeigt, dass mittels MFIOL eine zufriedenstellende

unkorrigierte Sehleistung aller Entfernungen erreichbar ist und auf eine

Sehhilfe verzichtet werden kann.

Die folgende Abbildung 49 untermauert diese Aussage und zeigt, dass

der Linsentausch eine immer häufiger eingesetzte

Behandlungsmethode im Bereich der refraktiven Eingriffe darstellt. Der

Begriff des refraktiven Linsentausches schließt dabei multifokale IOL

ebenso wie akkommodative IOL ein.147

Diese Zunahme ist zurückzuführen auf die Verbesserung des MFIOL-

Designs, aber auch auf die genauere Biometrie zur Bestimmung der

IOL-Brechkraft und die verbesserten Operationstechniken. Die

Implantation eines multifokalen Systems bietet zudem presbyopen

Patienten die bisher effektivste Lösung um Brillenfreiheit zu erlangen.

Andere Möglichkeiten, wie die der Monovision (belassen eines

Dioptrieunterschieds zwischen dominantem und nicht dominantem

Auge), werden häufig von Patienten, die nicht bereits vor dem Eingriff

ein refraktives Ungleichgewicht aufwiesen, nicht akzeptiert, da diese die

binokulare Funktionalität negativ beeinflusst.148 Eine Simulation des

Sehens mit Monovision oder MFIOL könnte dem Patienten durch eine

multifokale Kontaktlinse ermöglicht werden und die Kompromisse, die

mit beiden Systemen einhergehen, veranschaulichen.

35. 147 Vgl. Holzer, M.P., Rabsilber, T.M., Auffarth, G.U., Presbyopiekorrektur mittels Intraokularlinsen, 2006, S. 661f. 148 Vgl. Ebd., S. 663ff.


79

Abbildung 49: Umfrage bezüglich der Häufigkeit refraktiver Eingriffe149

Das postoperative Sphärische Äquivalent der gesamten Studiengruppe

lag im Mittel bei -0,21 dpt. Wobei die Durchschnittswerte in den

Gruppen 2,3 und 4 jeweils einen gering negativen Brechkraft aufwiesen

und das mittlere Sphärische Äquivalent der Gruppe 1 einen positiven

Wert zeigte. Dies stellte einen signifikanten Unterschied zwischen den

Gruppen dar. Zurückzuführen könnte dies darauf sein, dass bei den

drei letzteren Systemen nicht ausschließlich Emmetropie das Ziel der

Operation war, sondern einseitig eine leichte Myopie belassen wurde,

um eine zusätzliche Nahunterstützung zu schaffen. Da sich die in der

Gruppe 1 verwendete Linse durch ihre gute Nahsehleistung

auszeichnet und diese bereits durch Studien belegt werden konnte150,

wurde bei dieser Patientengruppe Emmetropie angestrebt.

Eine Abweichung der Zielrefraktion und vor allem ein bestehender

Astigmatismus können die Funktionsweise der MFIOL und die damit

verbundene Patientenzufriedenheit beeinflussen.

149 Vgl. Holzer, M.P., Rabsilber, T.M., Auffarth, G.U., Presbyopiekorrektur mittels Intraokularlinsen, 2006, S. 662. 150 Vgl. Mannsfeld, A. et al., Funktionelle Ergebnisse nach Implantation moderner Multifokallinsen, 2010, S.231.


80

Tritt eine Verbesserung der Sehleistung durch Vorschalten von

Korrektionsgläsern auf, sollte eine zusätzliche Laserkorrektur

angestrebt werden, da diese häufig zur Optimierung der Wirkungsweise

der MIFIOL in allen Bereichen führt.151

Die 16% der Studienteilnehmer, die sich einer zusätzlichen

Laserkorrektur unterzogen, erreichten deutlich höhere Visuswerte als

vor dem Lasereingriff, was die Sinnhaftigkeit der Beseitigung eines

refraktiven Restfehlers bestätigt.

Der präoperative unkorrigierte Visus lag in allen vier Gruppen unter 0,2

und selbst mit bester Korrektion erreichten alle Patienten im Mittel nur

eine Sehleistung von 0,5. Zwischen den Gruppen konnte bezüglich der

präoperativen Sehleistung kein signifikanter Unterschied festgestellt

werden. Die niedrige korrigierte Sehleistung ist auf die bestehende

Linsentrübung zurückzuführen, die die Sehleistung im hohen Maße

herabsenkt.

Da präoperativ nur der monokulare Visus ermittelt wurde, wurden die

Gruppen zunächst nicht nach dem bilateralen multifokalen Prinzip

eingeteilt, sondern nach dem jeweiligen Linsentyp, um einen Vergleich

der prä- und postoperativen Sehleistungen zu ermöglichen. Somit

wurden die Tecnis®, ReZoom™ und LENTIS®Mplus bezüglich der

monokularen prä- und postoperativen Sehleistung gegenübergestellt.

Die postoperative monokulare Sehleistung der 3 Linsentypen zeigte,

dass die ReZoom™ mit einem mittleren Visus von 0,79 signifikant

besser war, als die anderen beiden Linsen, wobei die Tecnis® einen

unkorrigierten Visus von 0,6 und die LENTIS®Mplus von 0,58 aufwies.

Innerhalb aller drei Linsenarten fanden sich ebenfalls signifikant

bessere Sehleistungen mit als ohne eine zusätzliche Korrektion.

Im Vergleich der prä- und postoperativen Sehleistung zeigten alle

Linsentypen signifikant bessere Sehleistungen nach der Operation,

sowohl mit als auch ohne Korrektion. Dies ist zum einen durch den

Ausgleich einer zuvor bestehenden Fehlsichtigkeit zu erklären,

andererseits durch die Entfernung der getrübten Linse an sich bedingt. 151 Vgl. Kohnen, T. et al., Einsatzmöglichkeiten intraokularer Multifokallinsen und Kriterien der Patientenselektion, 2008, S. 531.


81

Im Rahmen der subjektiven Erhebung durch den Fragebogen bestätigt

sich der schlechte präoperative Visus in allen Bereichen. Dieser wurde

in allen Entfernungen (Ferne, Zwischenbereich, Nähe) im Mittel mit

„ausreichend“ bezeichnet.

Folgend wurde bei der Gegenüberstellung der Sehleistungen in die vier

Gruppen der Linsenprinzipien unterschieden und das binokulare Sehen

betrachtet, da dies dem alltäglichen Sehen entspricht und die

Eigenschaften der Linsenprinzipien besser beschreibt.

Die unkorrigierte Sehleistung unter photopischen Bedingungen lag in

Gruppe 1 bei 0,71, bei Gruppe 2 bei 0,91, bei Gruppe 3 1,02 und bei

Gruppe 4 bei 0,83. Alle 4 Linsendesigns lieferten eine akzeptable

unkorrigierte Sehleistung im Fernbereich. Allerdings zeigte sich eine

Signifikanz zwischen der ersten und dritten Gruppe, was den

unkorrigierten Visus betraf. Dies korreliert mit den Ergebnissen anderer

Studien, in denen ein eher geringer Fernvisus der Tecnis® zu anderen

MFIOL-Systemen nachgewiesen werden konnte, wie z.B. der Vergleich

der Studie von Mannsfeld et al.152 In dieser Studie ließen sich ähnliche

Tendenzen erkennen. Insgesamt schätzten die Patienten ihr Sehen im

Fernbereich als gut ein, wobei die Befragten der ersten Gruppe im

Mittel eine weniger gute Benotung verteilten, als die anderen Gruppen.

Ein signifikanter Unterschied in der Einschätzung der unkorrigierten

Sehleistung war nicht ersichtlich.

Der korrigierte Fernvisus belief sich in Gruppe 1 auf 0,95, in Gruppe 2

auf 1,15, in Gruppe 3 auf 1,17 und in Gruppe 4 auf 1,2. Es bestand

zwischen den Gruppen kein signifikanter Unterschied bezüglich der

Sehleistung mit Korrektion, wobei dieser bei allen vier Gruppen ein sehr

hohes Niveau erreichte.

Im Vergleich zum unkorrigierten Visus ist der Visus mit bestmöglicher

Korrektion signifikant in den Gruppen 2, 3 und 4 besser. Dies lässt

vermuten, dass eine Laserkorrektur bei geringerem unkorrigierten

Fernvisus zur Verbesserung des Sehens im Fernbereich und somit zu

einer Optimierung der Wirkungsweise der Linse führen könnte. 152 Vgl. Mannsfeld, A. et al., Funktionelle Ergebnisse nach Implantation moderner Multifokallinsen, 2010, S.231f.


82

Der Vergleich zwischen der Sehleistung im Fernbereich unter

mesopischen und photopischer Lichtbedingungen zeigte nur geringe

Visusveränderungen. Lediglich in Gruppe 3 konnte eine signifikante

Abnahme der Sehleistung gefunden werden. Die Systeme der Tecnis®

und LENTIS®Mplus werden als Pupillenunabhängig umschrieben,

weswegen diese unempfindlicher gegenüber einer

Leuchtdichteabnahme sind, was die gleichbleibenden Visuswerte im

korrigierten und die nur leichten Veränderungen im unkorrigierten

Zustand erklärt. Beim korrigierten Visus sind lediglich die Werte der

Gruppen 2 und 3 verändert. Dies ist auf das pupillenabhängigen

Designs der refraktiven Linse zurückzuführen, welches vielfach

beschrieben wurde.153 Betrachtet man die Pupillenweiten der Gruppen

2 und 3 unter mesopischen Bedingungen fällt auf, dass diese in dem

Bereich lagen, bei dem der Fernbereich bezüglich der Lichtverteilung

der ReZoom™ einen geringeren Wert zu Gunsten der Nähe annimmt

(Abbildung 15). Daraus resultiert, dass weniger als 40% des Lichts auf

die Ferne entfallen, was zu einem geminderten mesopischen Fernvisus

bei dieser Pupillengröße führt. Dass lediglich die Gruppe 3 einen

signifikanten Unterschied aufzeigte, ergab sich vermutlich aus dem

zusätzlich schlechteren mesopischen Kontrastsehen der Tecnis®. Die

ReZoom™-Gruppe scheint einen verringerten Visus durch das gute

Kontrastempfinden zu kompensieren, welches in der Gruppe 3 weniger

gut ausfiel.

Die Sehleistung unter photopischen Lichtbedingungen der Nähe

beliefen sich in Gruppe 1 auf 0,52, in Gruppe 3 auf 0,46, in Gruppe 3

auf 0,58 und in Gruppe 4 auf 0,6. Diesbezüglich bestanden keine

signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen. Ausgehend davon,

dass zum entspannten Lesen einer Zeitung eine Sehleistung von

mindestens 0,5 erforderlich ist, zeigten die Linsenprinzipien der

Gruppen 1, 3 und 4 einen zufriedenstellenden Visus im Nahbereich.

Lediglich Gruppe 2 unterschritt diesen Wert knapp. Dies spiegelt sich

auch in der Beantwortung der Frage 4 des Fragebogens wieder. 153 Vgl. Auffarth, G.U. et al., Design und optische Prinzipien von Multifokallinsen, 2008, S. 523.


83

Hierbei wurde nach auftretenden Schwierigkeiten mit kleiner Schrift

gefragt, wonach die Patienten der Gruppe 2 häufiger Probleme mit

eben dieser hatten als die Patienten der anderen Gruppen.

Vorangegangene Studien zeigten, dass die refraktive ReZoom™, im

Vergleich zu anderen Designs, Defizite im Nahbereich zeigte und sich

die Tecnis® durch einen guten unkorrigierten Nahvisus

auszeichnete.154 Die Mediane der eigenen Einschätzungen der

Patienten beschrieben die Sehleistung ohne Korrektion in Gruppe 3 und

4 als gut. In Gruppe 1 sogar als sehr gut und in Gruppe 2 als

befriedigend, was die objektiv ermittelten Visuswerte bestätigt. In allen

Gruppen bestanden allerdings nur wenige Schwierigkeiten hinsichtlich

Aufgaben mit hohen Sehanforderungen.

Die mittlere korrigierte Sehleistung der Prinzipien im Nahbereich lag in

Gruppe 1 und Gruppe 2 bei 0,63, in Gruppe 3 bei 0,69 und in Gruppe 4

bei 0,66. Der auf das Niveau der anderen Linsen gestiegene korrigierte

Visus der ReZoom™-Gruppe zeigt, dass der Nahzusatz der ReZoom™

für ein Brillenfreies Lesen zum Teil nicht ausreicht, jedoch bei Gabe

einer Korrektion ein zufriedenstellendes Ergebnis im Nahbereich

liefert.155

Unter mesopischen Lichtbedingungen zeigten sich ähnliche

Ergebnisse, denn auch hier wurden signifikante Unterschiede zwischen

der unkorrigierten und korrigierten Sehschärfe der ReZoom™- und des

Mix-and-Match-Prinzips erhoben. Betrachtet man die Visusveränderung

im Nahbereich vom photopischen hin zum mesopischen Sehen, zeigten

alle Gruppen eine Verschlechterung, was auf den geminderten Kontrast

zurückzuführen ist. In den Gruppen 2 und 3 liegt der Nahvisus unter

0,5, wodurch eine Unterstützung der Nähe durch eine Lesebrille bei

dunklen Lichtverhältnissen nötig werden könnte. Signifikant ist diese

Verschlechterung der Sehleistung allerdings nur in Gruppe 3.

154 Vgl. Mannsfeld, A. et al., Funktionelle Ergebnisse nach Implantation moderner Multifokallinsen, 2010, S.231f; Vgl. Liekfeld, A. et al., A prospective comparison oft wo multifocal lens models, 1996, S. 253ff. 155 Vgl. Chang, D.F., Prospective functional and clinical comparison of bilateral ReZoom and ReSTOR intraocular lenses in patients 70 years or younger, 2008, S. 934.


84

Dies steht zum einen im Widerspruch mit Studien von Castro-Lopez,

der vor allem den mesopischen Nahvisus des Mix-and-Match-Prinzips

gegenüber bilateraler Implantation der gleichen MFIOL lobte. Zum

anderen bestätigen Aussagen von Moshegov die

Untersuchungsergebnisse, da dieser behauptete, dass der mesopische

Nahvisus bei bilateraler Implantation bessere Ergebnisse aufweisen

würde, da die visuelle Verarbeitung bei zwei gleichen Linsentypen

besser wäre.156 Ausschlaggebend könnte des Weiteren die

unterschiedlichen Pupillenweiten beider Gruppen sein, weswegen der

mesopische Nahvisus nur bei der Gruppe 3 Signifikanz aufzeigte.

Innerhalb der Gruppe 3 lag die mittlere mesopische Pupillengröße bei

3,4, wodurch eine Lichtverteilung von 50% der ReZoom™ auf die Nähe

entfiel. Bei der Gruppe 3 hingegen bestand eine mittlere mesopische

Pupillenweite von 3,6, durch die lediglich noch 40% des Lichtes für die

Nähe genutzt werden konnte (Abbildung 15).

Die Pupillengröße bei mesopischer Leuchtdichte lag durchschnittlich bei

3,8 bei Betrachtung des gesamten Kollektivs. Die maximale

Pupillenweite (unter skotopischen Lichtbedingungen) erreichte eine

durchschnittliche Größe von 4,9. Es zeigte sich zwischen den Gruppen

2 und 4, sowie 3 und 4 signifikante Unterschiede bezüglich der

Pupillengrößen, was auf die eher geringe Anzahl an Probandenzahl

zurückzuführen ist. Es konnte keine signifikante Korrelation zwischen

der Pupillengröße und dem Visus der drei Linsentypen festgestellt

werden, was letztendlich auch durch die geringe Teilnehmerzahl

bedingt war.

In vorangegangen Studien konnte bezüglich der ReZoom™ eine

Abhängigkeit der Sehleistung von der Pupillengröße festgestellt

werden, was sich durch die unterschiedliche Lichtverteilung (Abbildung

15) erklärt. 157

156 Vgl. McGrath, D., Opinion divided on benefits of mixing and matching multifocals, tand: 2007 (Internet). 157 Vgl. Al-Sarrage, H., Funktionelle Ergebnisse nach Implantation einer neuartigen Multifokal-Intraokularlinse vom Typ ReZoom unter Berücksichtigung der Pupillenweite (Dissertation), 2007, S. 39ff;


85

Diese ist bei der Tecnis® und LENTIS®Mplus pupillenunabhängig zu

gleichen Anteilen auf die Nähe und Ferne aufgegliedert, was z.B. die

Abbildung 17 zeigte.

In Hinblick auf die Zukunft wäre eine umfangreichere Erhebung

interessant, um Zusammenhänge zwischen der Pupillengröße und

Sehleistung herzustellen. Allerdings müsste dafür in allen Fällen eine

Emmetropie beider Augen angestrebt werden. Aus solch einer Studie

könnte man auf eine geeignete Spanne der Pupillengröße des

jeweiligen multifokalen Systems schließen und in der Linsenauswahl

eines Patienten berücksichtigen.

Bei Betrachtung der vollständigen photopischen

Kontrastempfindlichkeitskurve zeigt sich, dass die Gruppen 2 und 3 mit

einer durchschnittlichen Kontrastempfindlichkeit von 60 sehr gut

abschnitten und das Kontrastsehen im Vergleich zum Normalbereich

nicht herabgesetzt war. Die Gruppe 1 wies ein leicht gemindertes

Kontrastempfinden mit einem Wert von 36 im Vergleich zur unteren

Grenze des Normalbereichs von 37 auf. Die Gruppe 3 zeigte ein

Kontrastempfinden, welches zwar mit einem Zahlenwert von 42 im

Normalbereich lag, aber nicht an die guten Ergebnisse der Gruppen 1

und 4 heranreichte. Zu erklären ist dieses Ergebnis mit dem Design der

unterschiedlichen Linsenmodelle. Bei dem Linsenaufbau der ReZoom™

und LENTIS®Mplus führt das refraktive Design zur besseren

Ausnutzung des Lichtes und somit zu besseren Kontrastwahrnehmung,

wohingegen das bei der Tecnis® durch den diffraktiven Aufbau

auftretende Streulicht den Kontrast mindert. Beim Mix-and-Match-

System zeigten sich diese Unterschiede in einem mittleren

Kontrastempfinden zwischen dem der ReZoom™- und dem der

Tecnis®-Gruppe.

Vgl. Mannsfeld, A. et al., Funktionelle Ergebnisse nach Implantation moderner Multifokallinsen, 2010, S.231f.


86

Andere Studien bestätigen das gute photopische Kontrastsehen bei

bilateral implantierten Multifokallinsen, wie z.B. von Breitkopf et al., bei

denen die Ergebnisse der multifokalen Linsen kaum von denen der

monofokalen IOL abwichen.158

Die guten Ergebnisse des Kontrastsehens bestätigen sich ebenfalls

durch die subjektive Erhebung mittels Fragebogen. 85% der Patienten

schätzen ihr Kontrastsehen als gut bis sehr gut ein und nahezu 90%

sind zufrieden mit ihrem momentanen Kontrastempfinden.

Das mesopische Kontrastsehen ist vor allem wichtig bei Situationen mit

schlechten Kontrast- und Beleuchtungsverhältnissen, wie

beispielsweise bei nächtlichem Autofahren oder Nebel. Hierbei war ein

herabgesetztes Kontrastsehen bezüglich aller Linsensysteme vor allem

bei höheren Ortsfrequenzen festzustellen. Mit mittleren Werten der

Kontrastempfindlichkeit von 16,6 bei Gruppe 1, 38,8 bei Gruppe 2,

22,6 bei Gruppe 3 und 28,2 bei Gruppe 4 zeigten sich ähnliche

Tendenzen zwischen den Gruppen wie beim Kontrastsehen unter

photopischen Bedingungen. Auch hinsichtlich der

Dämmerungssehschärfe schnitten die ReZoom™ und die

LENTIS®Mplus mit einem Contrast Score von je 38 besser ab und

lagen bezüglich der gesamten Kontrastempfindlichkeitskurve im

Normalbereich, der bis zu einem Wert von 37 reicht. Die Gruppe 3 wies

eine mittlere Empfindlichkeit von 29 auf und die Gruppe 1 lediglich

einen Wert von 23, wodurch beide Linsen unterhalb des

Normalbereiches lagen. Auch bezüglich der Kontrastwahrnehmung im

mesopischen Bereich scheint die erhöhte Empfindlichkeit der

ReZoom™, den durch das Streulicht stark herabgesetzten Kontrast der

Tecnis® im Zusammenspiel beider Linsen im Rahmen des Mix-and-

Match-Prinzips entgegenzuwirken, so dass sich ein mittlerer Wert aus

Gruppe 1 und 2 ergibt.

Die Auswertung des Fragebogens zeigte, dass die Patienten aller

Gruppen das Dämmerungs- und Nachtsehen eher als gut bis

befriedigend einschätzten. 158 Vgl. Breitkopf, J. et al., Kontrastvisus und Kontrastempfindlichkeit nach binokularer Implantation multifokaler und monofokaler Intraokularllinsen, 1997, S. 519ff.


87

Insgesamt ergab sich trotzdem eine rund 70-prozentige Zufriedenheit

des Sehens unter herabgesetzter Beleuchtung. Allerdings schilderten

viele Patienten Schwierigkeiten beim nächtlichen Autofahren und

allgemeine Unsicherheiten bei niedriger Leuchtdichte, was auch in

anderen Studien beschrieben wurde.159

Die Beeinträchtigungen des Kontrastsehens unter photopischen

Bedingungen liegen somit im akzeptablen Bereich. Bezüglich des

mesopischen Kontrastsehens ergeben sich allerdings

Einschränkungen, worauf bei der präoperativen Patientenaufklärung

hingewiesen werden sollte.

Zu der bestehenden niedrigeren Kontrastwahrnehmung kommen

auftretende Lichtphänomene, wie Lichthöfe und Blendeffekte, die das

mesopische Sehen zusätzlich negativ beeinflussen. In der Gruppe 1

gaben rund 85% der Befragten an, seit der Operation optische

Phänomene wahrzunehmen. In Gruppe 2 waren es 80%, in Gruppe 3

90% und in Gruppe 4 57% der Patienten, die Lichtphänomene

beschrieben. Signifikanzen zwischen den Gruppen gab es bezüglich

des Auftretens nicht.

Am häufigsten wurden Lichthöfe, Blendeffekte und Strahlenkränze

geschildert, was sich mit den Ergebnissen anderer Studien deckt.160 Zu

erklären sind diese Phänomene unter anderem mit dem optisch-

physikalischen Design der multifokalen Linsen, wodurch jeweils ein

fokussiertes, scharfes Bild gesehen wird und ein defokussiertes,

unscharfes Bild.161 Im Gespräch schilderten viele der Befragten, die

optischen Phänomene wahrzunehmen, aber nicht als störend zu

empfinden.

159 Vgl. Holzer, M.P. et al., Patientenzufriedenheit und funktionelle Ergebnisse nach refraktivem Linsenaustausch und Implantation einer Multifokallinse, 2010, S. 243f. 160 Vgl. Chang, D.F., Prospective functional and clinical comparison of bilateral ReZoom and ReSTOR intraocular lenses in patients 70 years or younger, 2008, S. 937; Vgl. Holzer, M.P. et al., Patientenzufriedenheit und funktionelle Ergebnisse nach refraktivem Linsenaustausch und Implantation einer Multifokallinse, 2010, S. 243f; Vgl. Auffarth, G., Lentis Mplus: An Innovative Multifocal Lens Technology, 2010, S. 35. 161 Vgl. Holzer, M.P., Rabsilber, T.M., Auffarth, G.U., Presbyopiekorrektur mittels Intraokularlinsen, 2006, S. 663f.


88

Viele Patienten hatten sich an die Lichterscheinungen gewöhnt, was

sich ebenfalls in der Zufriedenheit mit dem Dämmerungs- und

Nachtsehen deckte.

Die Notwendigkeit einer zusätzlichen Sehhilfe gaben in Gruppe 1 71%,

in Gruppe 2 60%, in Gruppe 3 18% und in Gruppe 4 14% an. Demnach

bestanden signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen 1 und 3,

sowie 1 und 4. Trotz des zufriedenstellenden unkorrigierten Nahvisus

von 0,5 trugen 45% der Patienten der Gruppe 1 eine zusätzliche

Lesebrille. Dies resultiert daraus, dass eine zusätzliche Unterstützung

im Nahbereich mehr Komfort bei längerem Lesen bietet. Der Anteil der

Fernbrillenbenutzung in Gruppe 1 war das Ergebnis der relativ

niedrigen unkorrigierten Sehleistung im Fernbereich. Der Großteil der

Brillenträger in Gruppe 2 nutzte ebenfalls eine Nahbrille. Diese

Notwendigkeit zeigte bereits das Ergebnis des unkorrigierten Nahvisus,

der im Mittel unter 0,5 lag und somit eine Unterstützung für ein längeres

Lesen erforderlich war. Der Anteil an brillentragenden Patienten in den

Gruppen 3 und 4 ist ausgesprochen gering und stützt die guten

Sehleistungen beider Systeme im Fern- und Nahbereich.

Es konnte schlussendlich eine Patientenzufriedenheit von 100%

erhoben werden. Dieses Ergebnis deckt sich mit anderen Studien.162

Trotz der vollen Zufriedenheit mit dem Ergebnis der Operation würden

sich nur in den Gruppen 1 und 3 alle Patienten wieder für ein

multifokales System entscheiden, wohingegen sich in Gruppe 3 10%

und in Gruppe 4 14% nicht festlegen wollten. Nur in Gruppe 2 würde

sich ein Patient, was einem Anteil von 10% der Gruppe 2 entspricht,

gegen eine erneute Implantation multifokaler Linsen entscheiden.

Dieses Ergebnis korreliert ebenfalls mit bestehenden Studien.163 Grund

162 Vgl. Holzer, M.P. et al., Patientenzufriedenheit und funktionelle Ergebnisse nach refraktivem Linsenaustausch und Implantation einer Multifokallinse, 2010, S. 246; Vgl. McGrath, D., Opinion divided on benefits of mixing and matching multifocals, tand: 2007 (Internet); Vgl. Auffarth, G., Lentis Mplus: An Innovative Multifocal Lens Technology, 2010, S. 35. 163 Vgl. Chang, D.F., Prospective functional and clinical comparison of bilateral ReZoom and ReSTOR intraocular lenses in patients 70 years or younger, 2008, S. 937.


89

für die Ablehnung einer erneuten Implantation durch einen Patienten

war ein unzureichender unkorrigierter Nahvisus, was das ständige

Tragen einer Nahbrille erforderte.

Alle vier Linsengruppen zeigten Stärken in verschiedenen Bereichen,

was ein genaues Erfragen der Wünsche und Bedürfnisse des Patienten

hinsichtlich des Ergebnisses der Operation unabdingbar macht, um das

individuell beste multifokale System zu wählen.

Trotz der geringen Anzahl an Studienteilnehmer, welche bei

Betrachtung der Ergebnisse stets zu berücksichtigen ist, ließen sich

linsentypische Eigenschaften der vier Systeme ableiten. Dies geschah

auch unter Einbezug vorangegangener Studien. Betrachtet man die

funktionellen Ergebnisse aller Erhebungen, scheint jede der vier

Gruppen in einem Bereich zu dominieren oder sich auf einem

bestimmten Gebiet auszuzeichnen.

Die in Gruppe 1 vertretene diffraktive, bilateral implantierte Tecnis®-

Linse ist für ihren guten Nahvisus bekannt. Dies wurde bereits in

zahlreichen Studien gezeigt und ist eine typische Eigenschaft

diffraktiver IOL. Allerdings ist das Kontrastsehen durch den Aufbau und

das dadurch auftretende Streulicht herabgesetzt.

Die refraktive ReZoom™ schnitt vor allem im Fernbereich und in der

Kontrastwahrnehmung gut ab, zeigte jedoch Defizite im Nahbereich.

Das Mix-and-Match-Prinzip vereint die Vorteile der refraktiven und

diffraktiven Optik und lieferte gute Sehleistungen im Fern- und

Nahbereich. Dies führte zu einer hohen Brillenunabhängigkeit der

Patienten. Die Kombination der zwei Designs zeigte aber auch ein

verstärktes Auftreten von Lichtphänomenen.

Die LENTIS®Mplus, die sich durch ihr neuartiges Design eines

Nahsegments auszeichnet, erreichte in allen Bereichen gute

Ergebnisse und könnte als „Allrounder“ bezeichnet werden. Dieses

Prinzip zeichnet sich durch eine hohe Brillenunabhängigkeit und

weniger auftretende optische Phänomene im Vergleich zu den anderen


90

Systemen, was Studien z.B. von Auffarth untermauern, aus.164 Dieses

Prinzip scheint sich durch die hohe Brillenfreiheit vor allem für refraktive

Linseneingriffe und Patienten ohne bevorzugte Sehentfernung zu

eignen.

Um repräsentativere Ergebnisse zu erhalten ist allerdings eine

umfangreiche Erhebung als die vorliegende Studie nötig. Dabei wäre

ein gleichstimmiger Zeitplan im gesamten untersuchten Kollektiv

bezüglich der Nachkontrollen zielführend. Eine postoperative Erhebung

nach 6 Monaten würde eine weitestgehend stabile Refraktion, eine

Anpassung an die veränderten visuellen Wahrnehmungen und somit

vergleichbare Bedingungen schaffen.

Abschließend soll betont werden, dass eine sorgfältige

Patientenselektion und umfangreiche Aufklärung unabdingbar sind, um

Enttäuschungen oder falsche Erwartungen der Patienten hinsichtlich

des Operationsergebnisses zu vermeiden. Abgesehen von

anatomischen Voraussetzungen, die durch eine präoperative

Zusatzdiagnostik überprüft werden muss, sollten die Patienten eine

gewisse Kompromissbereitschaft für die Erlangung der Brillenfreiheit

aufbringen. Außerdem ist nicht jede Berufsgruppe für ein multifokales

System geeignet. Bei beruflichen Aufgaben, die z.B. eine gute

nächtliche Sehleistung erfordern, wie die eines Berufskraftfahrers, sollte

von der Implantation eines multifokalen Systems abgeraten und nach

einer Alternative gesucht werden. Andere Berufsgruppen mit

beispielsweise vielen Überkopfarbeiten (KFZ-Mechaniker, Installateur,

etc.) werden die Brillenfreiheit zu schätzen wissen.165

Studien zeigten außerdem, dass bilaterale Implantationen zu besseren

funktionellen Ergebnissen führen und daher angestrebt werden

sollten.166

Eine Übersicht über die wichtigsten Kriterien der Patientenselektion

liefert die folgende Abbildung.

164 Vgl. Auffarth, G., Lentis Mplus: An Innovative Multifocal Lens Technology, 2010, S. 35. 165 Vgl. Kohnen, T. et al., Einsatzmöglichkeiten intraokularer Multifokallinsen und Kriterien der Patientenselektion, 2008, S. 528ff. 166 Vgl. Ebd., S. 531.


91

Abbildung 50: Kriterien der Patientenselektion167

Wichtig in Bezug auf die optimale Patientenbetreuung ist desweiteren

eine gute postoperative Versorgung, da somit auf eine gegebenenfalls

auftretende Unzufriedenheit eines Patienten frühzeitig eingegangen

werden kann. Resultiert diese Unzufriedenheit zum Beispiel aus einer

Visusabnahme aufgrund eines Nachstars oder einer Restrefraktion,

kann diese mit Hilfe eines Lasereingriffs behoben und die Wirkung der

Linse optimiert werden.168

167 Vgl. Holzer, M.P., Rabsilber, T.M., Auffarth, G.U., Presbyopiekorrektur mittels Intraokularlinsen, 2006, S. 665. 168 Vgl. Kohnen, T. et al., Einsatzmöglichkeiten intraokularer Multifokallinsen und Kriterien der Patientenselektion, 2008, S. 528ff.

Kapitel 6: Zusammenfassung

92

6 Zusammenfassung

Das Ziel dieser Studie war es, moderne multifokaler Lösungsansätze

zur Presbyopiekorrektur zu vergleichen und funktionelle Ergebnisse der

Prinzipien zu erheben.

Im Rahmen dieser wurden vier verschiedene multifokale Designs

untersucht und gegenüber gestellt. Die vier Untersuchungsgruppen

bestanden aus der bilateral implantierten diffraktiven Tecnis® (Gruppe

1), der bilateral eingesetzten refraktiven ReZoom™ (Gruppe 2), der

Kombination beider Linsenmodelle im Mix-and-Match-Prinzip

(Gruppe 3), wobei die ReZoom™ im ferndominanten Auge Anwendung

fand und die Tecnis® für das nahdominante Auge eingesetzt wurde,

sowie der neu auf dem Markt befindlichen LENTIS®Mplus mit

Nahsegment (Gruppe 4), welche ebenfalls bilateral implantiert wurde.

Es konnten bei allen Linsendesigns gute Sehleistungen im Fern- und

Nachbereich nachgewiesen werden.

Es zeigten sich schon durch andere Studien belegte Vorteile der

ReZoom™ im Fernbereich und ein gutes Sehen der Tecnis® in der

Nähe. Die Kombination beider Linsenmodelle zeigte im Mix-and-Match-

System gute Leistungen in beiden Bereichen. Ebenso konnte die

Oculentis-Linse in beiden Sehentfernungen gute Ergebnisse erzielen.

Bezüglich einer Visusveränderung zwischen der Sehleistung unter

photopischen zu mesopischen Lichtbedingungen zeigte lediglich die

Gruppe 3 signifikante Unterschiede sowohl im Fern- als auch im

Nahbereich. Damit konnte in den 3 anderen Linsensystemen keine

Abhängigkeit der Sehleistung von wechselnden

Beleuchtungsbedingungen nachgewiesen werden.

Ein leicht vermindertes photopisches Kontrastsehen konnte nur bei der

Tecnis® festgestellt werden, was auf das diffraktive Design und das

damit verbundene Streulicht zurückzuführen ist. Sehr gute Ergebnisse

lieferten die Gruppe 2 und 4.

Unter mesopischen Bedingungen war das Kontrastsehen in allen

Gruppen bei höheren Ortsfrequenzen gemindert.


93

Es zeigten sich bei allen vier multifokalen Linsen Defizite hinsichtlich

der Kontrastwahrnehmung bei herabgesetzter Leuchtdichte. Insgesamt

schnitten die Gruppen 2 und 4 wie bereits unter den photopischen

Bedingungen besser ab. Gruppen 1 und 3 lagen unter dem

Normalbereich, was sich auch in der subjektiven Einschätzung der

Patientengruppen widerspiegelte.

Die Patienten aller Gruppen schätzten das Kontrastsehen unter

photopischer Beleuchtung im Mittel als gut ein, wohingegen das

Dämmerungs- und Nachtsehen eher zwischen befriedigend bis gut lag.

Optische Phänomene waren in allen Gruppen zu verzeichnen. Der

Anteil war in den Gruppen 1, 2 und 3 mit Angaben von 80 bis 90%

ähnlich hoch. In Gruppe 4 schilderten nur knapp 60% der Befragten

Lichtphänomene. Zu den beschriebenen Erscheinungen zählten vor

allem Lichthöfe, Strahlenkränze und Blendeffekte, welche durch das

multifokale Design und der damit verbundenen Entstehung mehrerer

Brennpunkte zu erklären ist.

Brillenunabhängigkeit bestand vor allem in den Gruppen 3 und 4, in

denen die Nutzung einer zusätzlichen Sehhilfe unter 20% lag. In der

Gruppe 1 nahmen knapp 70% und in Gruppe 2 knapp 60% der

Patienten eine Korrektion zur Unterstützung bestimmter Sehaufgaben

in Anspruch.

Insgesamt zeigte die noch relativ neu auf dem Markt befindliche

LENTIS® Mplus gute Ergebnisse in allen geprüften Bereichen.

Im gesamten Patientenkollektiv konnte eine Zufriedenheit von 100%

erreicht werden. Nur ein Patient würde sich klar gegen eine erneute

Implantation einer multifokalen IOL entscheiden, was einem Anteil von

lediglich 3% des Gesamtkollektivs entspricht. Der hohe Grad an

Zufriedenheit hinsichtlich aller vier multifokalen Prinzipien wurde

schließlich dadurch erreicht, dass ein alltagstaugliches Sehen im Fern-

und Nahbereich bei unterschiedlichen Lichtverhältnissen durch alle vier

Prinzipien erreicht werden kann.


94

Um eine hohe Patientenzufriedenheit zu erreichen, sollten die

individuellen Bedürfnisse und Erwartungen des jeweiligen Patienten

erfragt werden, damit eine optimale Versorgung mit einem multifokalen

System gewährleistet werden kann. Welches Linsenprinzip gewählt

werden sollte, hängt ebenfalls von den Sehgewohnheiten des Patienten

ab. Eine umfangreiche Aufklärung über die Nachteile multifokaler

Systeme, wie das Auftreten von optischen Lichtphänomenen oder ein

erneuter Eingriff zur Korrektion einer Abweichung von der Zielrefraktion,

sollten ebenfalls mit dem Patienten besprochen werden.

Ist der Patient bereit, Kompromisse in Kauf zu nehmen, bietet die

multifokale Intraokularlinse eine effektive Methode

Brillenunabhängigkeit zu erreichen und somit die Lebensqualität zu

steigern.

Literaturverzeichnis

95


Abbott Medical Optics (Hrsg.), Tecnis® Multifocal IOL,

http://www.amo-inc.com/products/cataract/refractive-iols/tecnis-

multifocal-iol, Stand: 2010.

Abbott Medical Optics (Hrsg.), ReZoom- Life Improved,

http://www.amo-inc.com/pdf/ReZoom.pdf, Stand: 2010.

Abbott Medical Optics (Hrsg.), ReZoom™ Multifocal IOL,

http://www.amo-inc.com/products/cataract/refractive-iols/rezoom-

multifocal-iol, Stand: 2010.

Al-Sarrage, Haider, Funktionelle Ergebnisse nach Implantation einer

neuartigen Multifokal-Intraokularlinse vom Typ ReZoom unter

Berücksichtigung der Pupillenweite (Dissertation), Lübeck, 2007.

Auffarth, Gerd, Lentis Mplus: An Innovative Multifocal Lens

Technology, in: Cataract & Refractive Surgery today Europe: 2010,

S. 34-35.

Auffarth, G.U., Dick, H.B., Multifokale Intraokularlinsen- Eine

Übersicht, in: Der Ophthalmologe 2: 2001, S. 127-137.

Auffahrt, G. U., Rabsilber, T. M., Kohnen, T., Holzer, M.P., Design

und optische Prinzipien von Multifokallinsen, in: Der Ophthalmologe

6: 2008, S.522-526.

Augustin, Albert J., Augenheilkunde, 3. Auflage, Berlin Heidelberg:

Springer-Verlag, 2007.

Bach, Michael, Kommerell, Guntram, Sehschärfebestimmung nach

Europäischer Norm: wissenschaftliche Grundlagen und

Möglichkeiten der automatischen Messung, http://www.uniklinik-

freiburg.de/augenklinik/live/homede/mit/bach/ops/visus98.html#A3,

Stand: 1998.


96

Bach, M., Wesemann, W., Kolling, G., Bühren, J., Krastel, J.,

Schlefer, U., Photopisches Kontrastsehen, in: Der Ophthalmologe 1:

2008, S. 46-59.

Baumeister, M., Kohnen, T., Akkommodation und Presbyopie- Teil

2, in: Der Ophthalmologe 11: 2008, S. 1059-1074.

Bausch & Lomb Incorporated (Hrsg.), Zyoptix Diagnostic

Workstation,

http://www.bausch.ca/en_CA/ecp/surgical/product/none/112dualwor

kstation.aspx, Stand: 2010.

Breitkopf, Jutta, Eisenmann, Dieter, Jacobi, Felix, Kontrastvisus und

Kontrastempfindlichkeit nach binokularer Implantation multifokaler

und monofokaler Intraokularlinsen, in: Der Ophthalmologe, 1997, S.

519-522.

Bühl, Achim, Zöfel, Peter, SPSS 12, München: Pearson Education,

2005.

Chang, David F., Prospective functional and clinical comparison of

bilateral ReZoom and ReSTOR intraocular lenses in patients 70

years or younger, in: Journal of Cataract and refractive Surgery,

2008, S. 934-941.

Dawczynski, J., Kataraktogenese und pharmakologische

Kataraktprävention: aktueller Wissensstand, in: Scharrer, Neuhann

(Hrsg.), 23. Internationaler Kongress der Deutschen

Ophthalmochirurgen, Hamburg: Aktiv Druck und Verlag, 2010.

Dick, H.B., Bedeutung der Pupillenweite in der refraktiven Chirurgie,

in: Pham, Auffarth, Wirbelauer, Demeler (Hrsg.), 18. Kongress der

deutschsprachigen Gesellschaft für Intraokularlinsen-Implantation

und Refraktiven Chirurgie, Köln: Biermann Verlag, 2004, S. 443-

453.3


97

Dodt, E., Schrader, K. E. (Hrsg.), Die normale und die gestörte

Pupillenbewegung, München: Verlag J. F. Bergmann, 1973.

Fabian, Ekkehard, Auffarth, Gerd, Kohnen, Thomas (Hrsg.), 23.

Kongress der Deutschsprachigen Gesellschaft für Intraokularlinsen-

Implantation, Interventionelle und Refraktive Chirurgie, Köln:

Biermann Verlag, 2009.

Fahrmeir, Ludwig, Künstler, Rita, Pigeot, Iris, Tutz, Gerhard,

Statistik, 4. Auflage, Berlin: Springer-Verlag, 2003.

Goersch, Helmut, Das Wörterbuch der Optometrie, 3.Auflage,

Heidelberg: DOZ-Verlag Optische Fachveröffentlichung, 2004.

Grehn, Franz, Augenheilkunde, 30. Auflage, Heidelberg: Springer

Medizin Verlag, 2008.

Haigis, W., Lege, B. A. M., Ulltraschallbiometrie und optische

Biometrie, in: Kohnen, T., Ohrloff, C., Wenzel, M. (Hrsg.), 13.

Kongress der Deutschsprachigen Gesellschaft für Intraokularlinsen-

Implantation und Refraktive Chirurgie, Köln: Biermann Verlag, 2000,

S. 180-186.

Holzer, M.P., Rabsilber, T.M., Auffarth, G.U., Presbyopiekorrektur

mittels Intraokularlinsen, in: Der Ophthalmologe 8: 2006, S. 661-

666.

Kanski, Jack J., Lehrbuch der klinischen Ophthalmologie, 2.

Auflage, Stuttgart: Georg Thieme Verlag, 1996.

Kohnen, T., Kook, D., Auffarth, G.U., Derhartunian, V.,

Einsatzmöglichkeiten intraokularer Multifokallinsen und Kriterien der

Patientenselektion, in: Der Ophthalmologe 6: 2008, S. 527-532.

Kohnen, T., Ohrloff, C., Wenzel, M. (Hrsg.), 13. Kongress der

Deutschsprachigen Gesellschaft für Intraokularlinsen-Implantation

und Refraktive Chirurgie, Köln: Biermann Verlag, 2000.


98

Lachenmayr, Bernhard, Friedburg, Dieter, Hartmann, Erwin, Buser,

Annemarie, Auge-Brille-Refraktion, 4. Auflage, Stuttgart: Georg

Thieme Verlag, 2006.

Lang, Gerhard K., Augenheilkunde, 4. Auflage, Stuttgart: Georg

Thieme Verlag, 2008.

Liekfeld, A., Walkow, T., Anders, N., Pham, D.T., Wollensak, J., A

prospective comparison oft wo multifocal lens models, in: Der

Ophthalmologe: 1996, S.253-256.

Mannsfeld, A., Ehmer, A., Limberger, I.-J., Holzer, M. P., Auffarth,

G. U., Funktionelle Ergebnisse nach Implantation moderner

Intraokularlinsen, in: Auffarth, Pham, Kohnen (Hrsg.), 23. Kongress

der Deutschsprachigen Gesellschaft für Intraokularlinsen-

Implantation, Interventionelle und Refraktive Chirurgie, Köln:

Biermann Verlag, 2010.

McGrath, Dermot, Opinion divided on benefits of mixing and

matching multifocals,

http://www.escrs.org/PUBLICATIONS/EUROTIMES/07mar/Opiniond

ividedon.pdf, 2007.

O. V., Pattern sensitivity, www.allpsych.uni-

giessen.de/karl/teach/.../Ref-Bayer.ppt, o.J.

Ophthalmo-Chirurgie (Hrsg.), Lentis Mplus- die einzige

rotationssymmetrische Multifokallinse,

http://www.oculentis.com/new/images/stories/pdfdownloads/presse

%20mplus.pdf, Stand: 2009.

Pham, D. T., Auffarth, G. U., Wirbelauer, C., Demeler, U., 18.

Kongress der deutschsprachigen Gesellschaft für Intraokularlinsen-

Implantation und Refraktiven Chirurgie, Köln: Biermann Verlag,

2004.


99

plusoptiX AG (Hrsg.), Bedienungsanleitung plusoptiX CR 03,

Nürnberg, 2003.

Presser, Harald, Brille und Auge, 3. Auflage, Stephanskirchen: CHK-

Verlag, 2001.

Reim, Martin, Augenheilkunde, 4. Auflage, Stuttgart: Ferdinand

Enke Verlag, 1993.

Rinne, Horst, Taschenbuch der Statistik, 4. Auflage, Frankfurt am

Main: Wissenschaftlicher Verlag Harri Deutsch, 2008.

Scharrer, A., Neuhann, T. (Hrsg.), 23. Internationaler Kongress der

Deutschen Ophthalmochirurgen, Hamburg: Aktiv Druck und Verlag,

2010.

Schmidtchen, Nicole, Analyse der Patientenzufriedenheit nach

Implantation einer multifokalen Intraokularlinse (Dissertation), Jena,

2008.

Schneider, H. et al., Die Entstehung der Presbyopie vor dem

Hintergrund alter und neuer Akkommodationstheorien, in: Wenzel,

Kohnen, Blumer (Hrsg.), 14. Kongress der deutschsprachigen

Gesellschaft für Intraokularlinsen-Implantation, Köln: Biermann

Verlag, 2000.

Seemann, Steffen, Erfassung von Abstandsänderungen phaker

intraokularer Linsen in der Vorderkammer des Auges mit Hilfe der

partiellen Kohärenzinterferometrie (Dissertation), Wiesbaden, 2007.

Statistisches Bundesamt (Hrsg.), Bevölkerungspyramide,

http://www.destatis.de/bevoelkerungspyramide, Stand: 2009.

Stereo Optical Company (Hrsg.), F.A.C.T. Kontrastsensivität,

Chicago, o.J.

Technolas GmbH (Hrsg.), Zyoptix Diagnostic Workstation-

Gebrauchsversion 2.0, 2004.


100

Trotter, Jörg, Das Auge, 8. Auflage, Trimbach: Optik-Verlag, 1989.

Universitäts-Augenklinik Tübingen (Hrsg.), Informationen zum

grauen Star, http://www.medizin.uni-

tuebingen.de/Patienten/Kliniken/Augenheilkunde/Augenklinik/Ambul

anz+f%C3%BCr+Kataraktchirurgie/Informationen+zum+Grauen+Sta

r.html, o.J.

Vision Sciences Research Corporation (Hrsg.), Bedienungsanleitung

EyeView Functional Vision Analysis Software, San Ramon, 2002.

Wenzel, M., Kohnen, T., Blumer, B., 18. Kongress der

deutschsprachigen Gesellschaft für Intraokularlinsen-Implantation,

Köln: Biermann Verlag, 2000.

Zeiss, Carl, Handbuch der Augenoptik, 3. Auflage, Oberkochen: C.

Maurer, 1987.

Carl Zeiss Meditec AG (Hrsg.), IOLMaster- Goldstandard der

Biometrie,

http://www.zeiss.com/88256DE40004A9B4/0/5069B72D52C312E78

825722700009CC0/$file/iolmaster_de-final.pdf, Stand: 2000

Anhang I: Übersicht der implantierten Multifokallinsen

101

Anhang I: Übersicht der implantierten

Multifokallinsen169

Modell ReZoom™ Tecnis® LENTIS®

Mplus

Linsentyp

3-teilige,

faltbare

Hinterkammer

-linse

3-teilige,

faltbare

Hinterkammer-

linse

Einstückige

Hinterkammer-

linse

Optikdesign

Refraktives

Design mit 5

Optikzonen,

asphärische

Übergänge

zwischen den

Zonen

Diffraktives

Design mit 32

Ringen,

asphärische,

wellenfront-

optimierte

Vorderfläche

Asphärische,

asymmetrische

Vorderfläche

mit

Nahsegment

(bifokal)

Gesamt-

durchmesser 13 mm

13 mm

(ZMA00)

11 mm

(ZM001)

12 mm

Optik-

durchmesser 6 mm 6 mm 6 mm

Add. + 3,5 dpt + 4,0 dpt + 3,0 dpt

Refraktions-

index 1,45 1,47 1,46

A-Konstante 118,4 119,1 118,0

169 Eigene Darstellung, Oculentis (Hrsg.), Die einzige Multifokale mit HD-Effekt, Stand: 2010 (Internet), Abbott Medical Optics (Hrsg.), ReZoom- Life Improved, Stand: 2010 (Internet), Abbott Medical Optics (Hrsg.), Tecnis® Multifocal IOL, Stand: 2010 (Internet).

Anhang II: Erhebungsbogen

102

Anhang II: Erhebungsbogen170



103


104


105

Anhang III: Fragebogen

106

Anhang III: Fragebogen171


Anhang III: Fragebogen

107

Ehrenwörtliche Erklärung

108

Ehrenwörtliche Erklärung

Hiermit erkläre ich an Eides statt, dass ich die vorliegende Arbeit

selbständig und ohne unerlaubte fremde Hilfsmittel angefertigt habe,

andere als die angegebenen Quellen nicht benutzt und die den

benutzten Quellen wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen als

solche kenntlich gemacht habe.

Ort, Datum Unterschrift

Leeres Blatt

109

funktionelle ergebnisse nach implantation verschiedener ... · hervorrufen. dazu zählen...

Documents