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Funktionsverbessernde Operationen bei Arm-Plexus-Schäden Orthopädische Klinik Medizinische Hochschule Hannover Direktor: Professor Dr. H. Windhagen Oliver Rühmann

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Funktionsverbessernde Operationen bei

Arm-Plexus-Schäden

Orthopädische Klinik Medizinische Hochschule HannoverDirektor: Professor Dr. H. Windhagen

Oliver Rühmann

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Arm-Plexus-Schaden

80%Schutzimpfung

Einführung, Allgemeines•

Management, Behandlungsphasen

Lähmungsmuster und funktionsverbessernde OperationenSchulterEllbogenHand

Multiple und einzeitige Operationen•

Fazit

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Arm-Plexus-Schaden: Funktionsverbessernde Operationen

Historie / Operative Therapie Lähmungen

80%der

Plexusläsionen durch

Motorradunfälle

80%der Lähmungen

durch Polio

SchutzimpfungSalk, 1953

Beginn Ende des 19. Jahrhunderts•

Albert (1879) Schulterarthrodese •

Nicoladoni (1880) Sehnenverpflanzung •

Létiévant (1873) Nervenpfropfung

Damals: Lähmungen bei Poliomyelitis•

Zwischenzeitig: Kriegsverletzungen•

Aktuell: Traumatische Plexus brachialisLäsionen nach Zweiradunfällen

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Arm-Plexus-Schaden: Funktionsverbessernde Operationen

Traumatische Arm-Plexus-Läsion•

1000 - 1500 traumatische Läsionen des Plexus brachialis jährlich in Deutschland

80 % Motorradunfällevorwiegend junge Menschen (Alter ∅ 31 Jahre)

Funktionsverlust der oberen Extremität und Spätfolgen

Rehabilitation und Rückkehr der Patienten sowohl in ihre soziale als auch in ihre berufliche Position ist extrem schwierig

frühzeitige und optimale Diagnostik und Indikationsstellung als Voraussetzung für eine gezielte und wirkungsvolle Behandlung

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Arm-Plexus-Schaden: Funktionsverbessernde Operationen

Traumatische Arm-Plexus-Läsion

Der „typische Plexus-Patient“ ist ...•

jung

männlich•

Motorradfahrer

... und hat ein typisches Lähmungsmuster•

Schulter: Abduktion / Anteversion / Außenrotation

Ellbogen: Beugung / Supination•

Hand: Hand- und Fingerextension / Daumenabspreizung

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Arm-Plexus-Schaden: Funktionsverbessernde Operationen

Plexussprechstunde / Operationen

Interdisziplinäre Plexussprechstunde•

Zeitraum: 03/1994 - 04/2004

Patienten: 613

Sekundäroperationen•

Zeitraum: 03/1994 - 11/2006

Patienten: 184•

Eingriffe: 348

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Arm-Plexus-Schaden

80%Schutzimpfung

Einführung, Allgemeines•

Management, Behandlungsphasen

Lähmungsmuster und funktionsverbessernde OperationenSchulterEllbogenHand

Multiple und einzeitige Operationen•

Fazit

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Arm-Plexus-Schaden: Funktionsverbessernde Operationen

Management / Behandlungsphasen

Sicherung Vitalfunktionen •

Behandlung lebensbedrohlicher Situationen

Keine Exploration des Arm-PlexusRisiko: Auftreten von Fibrosen

Phase I Phase II Phase III Phase IV Phase V Phase VI

Unfall

Akutversorgung

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Arm-Plexus-Schaden: Funktionsverbessernde Operationen

Management / Behandlungsphasen

Phase I Phase II Phase III Phase IV Phase V Phase VI

Unfall bis 3. Monat

Spontanregeneration, Neurodiagnostik

Physiotherapie

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Arm-Plexus-Schaden: Funktionsverbessernde Operationen

Management / Behandlungsphasen

Phase I Phase II Phase III Phase IV Phase V Phase VI

4. bis 6. Monat

Neurochirurgische Operationen

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Arm-Plexus-Schaden: Funktionsverbessernde Operationen

Management / Behandlungsphasen

Phase I Phase II Phase III Phase IV Phase V Phase VI

Neurolyse erhaltene Nervenkontinuität

Nerven- transplantation

autologe Transplantate, Diskontinuität mit Diastase, intakte proximale Anschlussmöglichkeiten

Neurotisation Diskontinuität ohne proximale Anschlussmöglichkeiten an Nervenstümpfe Anschluss des distalen Stumpfes an Nerven der Hals- und ThoraxregionN. musculocutaneus, N. suprascapularis,N. axillaris

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Arm-Plexus-Schaden: Funktionsverbessernde Operationen

Management / Behandlungsphasen

Phase I Phase II Phase III Phase IV Phase V Phase VI

Neurolyse erhaltene Nervenkontinuität

Nerven- transplantation

autologe Transplantate, Diskontinuität mit Diastase, intakte proximale Anschlussmöglichkeiten

Neurotisation Diskontinuität ohne proximale Anschlussmöglichkeiten an Nervenstümpfe Anschluss des distalen Stumpfes an Nerven der Hals- und ThoraxregionN. musculocutaneus, N. suprascapularis,N. axillaris

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Management / Behandlungsphasen

Phase I Phase II Phase III Phase IV Phase V Phase VI

Neurolyse erhaltene Nervenkontinuität

Nerven- transplantation

autologe Transplantate, Diskontinuität mit Diastase, intakte proximale Anschlussmöglichkeiten

Neurotisation Diskontinuität ohne proximale Anschlussmöglichkeiten an Nervenstümpfe Anschluss des distalen Stumpfes an Nerven der Hals- und ThoraxregionN. musculocutaneus, N. suprascapularis,N. axillaris

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Arm-Plexus-Schaden: Funktionsverbessernde Operationen

Management / Behandlungsphasen

Phase I Phase II Phase III Phase IV Phase V Phase VI

7. Monat bis 3. JahrNeurochirurgische Regeneration

Konservativer Behandlungsschwerpunkt:•

aktivesTraining der willkürlichen Innervation der operierten Nerven

passiver Erhalt der Gelenkbeweglichkeit

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Arm-Plexus-Schaden: Funktionsverbessernde Operationen

Management / Behandlungsphasen

frühestens 7 Mo. nach Unfall nicht besserungsfähiger Endzustand•

individuelles Gesamtkonzept

Knöcherne und weichteilige OperationenArthrodesen, Osteotomien, Muskelersatzoperationen

Reihenfolge: Schulter, Ellbogen, Handsimultane Operationen

Phase I Phase II Phase III Phase IV Phase V Phase VI

ab 3. JahrFunktionsverbessernde Operationen

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Arm-Plexus-Schaden: Funktionsverbessernde Operationen

Therapie-AlgorithmusPLEXUS-SCHADEN

NEUROCHIRURGIE Konservative Therapie / Rehabilitation Restitution ausreichend

SCHULTER

Restitution nicht ausreichend Restitution nicht ausreichendAusfall M. deltoideus / M. supraspinatus Verlust AußenrotationSchulterinstabilität / Subluxation Anschlagen des Unterarms (Thorax)

gute Ellbogen- und Handfunktion keine wesentliche Ellbogen- u. Handfunktion ventrale Kapselkontraktur Schulterposttraum.- / arthrotisch destruiertes Gelenk keine wesentliche Gelenkdestruktion Teres major/Latissimus nicht intakt

SCHULTERARTHRODESE TRAPEZIUS-TRANSFER ROTATIONS-OSTEOTOMIE HUMERUS

OP-Nachbehandlung / RehabilitationKG, Ergotherapie, Orthopädie-Technik

ELLBOGEN

Restitution nicht ausreichend unzureichende passive Funktionunzureichende aktive Beugung

Ellbogen-Arthrolyse

Transposition lokaler Muskeln Transposition nicht lokaler Muskeln

intakter M. triceps M. triceps nicht intakt M. triceps, Unterarmflexoren, -Ko-Kontraktion Mm. biceps / triceps Unterarmflexoren, -extensoren intakt extensoren nicht intakt

TRIZEPS-BIZEPS - FLEXOREN-/EXTENSOREN - LATISSIMUS-TRANSFER TRANSFER PROXIMALISIERUNG PEKTORALIS-TRANSFER

OP-Nachbehandlung / RehabilitationKG, Ergotherapie, Orthopädie-Technik

HAND

Restitution nicht ausreichend Restitution nicht ausreichendunzureichende Funktion Hand- u. unzureichende FunktionFinger-Extensoren Daumen-Abduktoren-/ Extensoren

intakter M. flexor carpi ulnaris keine Muskeln für Transposition intakter M. palmaris longusverfügbar

TRANSPOSTION: ARTHRODESE: TRANSPOSITION: FLEXOR CARPI ULNARIS - HANDGELENK PALMARIS LONGUS - EXTENSOR DIG. COMMUNIS EXTENSOR POLL. LONGUS

OP-Nachbehandlung / RehabilitationKG, Ergotherapie, Orthopädie-Technik

keine wesentliche Kapselkontraktur Teres major/Latissimus intakt

TERES MAJOR-/LATISSIMUS-TRANSFER

Freie Muskeltransplantation

lokale und nicht lokale Muskelnnicht intakt

TRANSPLANTATION: GRACILIS, RECTUS fem., kontralat. LATISSIMUS

M. palmaris longus nicht intaktintakter M . flexor dig. superficialis 4

TRANSPOSITION: FLEXOR DIG. SUPERFICIALIS 4 - EXTENSOR POLL. LONGUS

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Arm-Plexus-Schaden

80%Schutzimpfung

Einführung, Allgemeines•

Management, Behandlungsphasen

Lähmungsmuster und funktionsverbessernde OperationenSchulterEllbogenHand

Multiple und einzeitige Operationen•

Fazit

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Arm-Plexus-Schaden: Funktionsverbessernde Operationen

Lähmungsmuster SchulterSchultergürtel Innervation Kraftgrad

0-2 4-5M. trapezius N. accessorius 0% 100%M. levator scapulae N. dors. scapulae 0% 99%Mm. rhomboidei N. dors. scapulae 1% 98%M. pectoralis major Nn. pectorales 52% 34%M. latissimus N. thoracodors. 59% 28%M. deltoideus N. axillaris 90% 9%M. teres major N. subscapularis 58% 25%M. serratus anterior N. thoracicus long. 7% 91%M. coracobrachialis N. musculocutaneus 68% 20%

Aus: Rühmann O, Schmolke S, Bohnsack M, Carls J, Flamme C, Wirth CJ. Reconstructive Operations for the upper limb after Brachialplexus palsy. Am J Orthop 2004, 33: 351-362

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Arm-Plexus-Schaden: Funktionsverbessernde Operationen

Lähmungsmuster SchulterRotatoren- Innervation Kraftgradmanschette 0-2 4-5M. supraspinatus N. suprascapularis 82% 14%M. infraspinatus N. suprascapularis 93% 5%M. teres minor N. axillaris 90% 5%M. subscapularis N. subscapularis 58% 23%

Aus: Rühmann O, Schmolke S, Bohnsack M, Carls J, Flamme C, Wirth CJ. Reconstructive Operations for the upper limb after Brachialplexus palsy. Am J Orthop 2004, 33: 351-362

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Arm-Plexus-Schaden: Funktionsverbessernde Operationen

Lähmungsmuster Schulter

Deltoideus, Supraspinatus(Ausfall 90% bzw. 82%)•

Funktionsverlust

Abduktion, AnteversionArmkontrolle

Schulterinstabilität kaudale Humeruskopf-Subluxation

OperationenTrapezius-Transfer (99)Schulterarthrodese (32)

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Arm-Plexus-Schaden: Funktionsverbessernde Operationen

Trapezius-Transfer / OP-Technik

Aus: Kohn D, Rühmann O. Die Verpflanzung des Musculus trapezius zur Behandlung von Armplexusschäden. Operat Orthop Traumatol1998, 10: 1-9

Mod.: Rühmann O, Schmolke S, Bohnsack M, Carls J, Wirth CJ. Trapezius Transfer in Brachial Plexus Palsy. Correlation of outcome withmuscle status and operation technique. J Bone Joint Surg 2005, 87-B: 184-190

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Arm-Plexus-Schaden: Funktionsverbessernde Operationen

Trapezius-Transfer / Ergebnisse•

Aktive FunktionAbduktion 34° (5°-95°)

Anteversion 30° (5°-90°)

GelenkstabilitätStabilitätszunahme 95%

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Arm-Plexus-Schaden: Funktionsverbessernde Operationen

Schulterarthrodese / OP-Technik

Aus: Gossé F, Rühmann O, Wirth CJ. Die Arthrodese des Glenohumeralgelenks mit einer 4,5-mm-Rekonstruktionsplatte (Arthrodesisof the glenohumeral joint using a 4,5-mm-reconstruction plate). Operat Orthop Traumatol (Bilinguale Edition) 2003, 15: 170-187

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Arm-Plexus-Schaden: Funktionsverbessernde Operationen

Schulterarthrodese / Ergebnisse•

Aktive FunktionAbduktion 57° (30°-90°)

Anteversion 58° (20°-105°)

Gelenkstabilitätpostop. Fusion (91%)

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Arm-Plexus-Schaden: Funktionsverbessernde Operationen

Lähmungsmuster Schulter

Infraspinatus, Teres minor(Ausfall 93% bzw. 90%)•

Funktionsverlust

Außenrotationbehinderte Ellbogenbeugung

Innenrotationskontraktur

OperationenAußenrotationsosteotomie Humerus (15)Teres major- / Latissimus-Transfer (4)

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Arm-Plexus-Schaden: Funktionsverbessernde Operationen

Humerus-Drehosteotomie / OP-Technik

Aus: Rühmann O, Schmolke S, Carls J, Bohnsack M, Wirth CJ.Der Armplexus-Schaden. Management, Lähmungsfolgen und funktionsver-bessernde Operationen.Orthopäde 2004, 33: 351-374

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Arm-Plexus-Schaden: Funktionsverbessernde Operationen

Humerus-Drehosteotomie / Ergebnisse•

Aktive AußenrotationZunahme 42° (25° bis 60°)

Behinderung Ellbogenbeugung bei allen Patienten beseitigt

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Arm-Plexus-Schaden: Funktionsverbessernde Operationen

Latissimus-Teres maj.-Transfer / OP-Technik

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Arm-Plexus-Schaden: Funktionsverbessernde Operationen

Latissimus-Teres maj.-Transfer / Ergebnisse

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Arm-Plexus-Schaden

80%Schutzimpfung

Einführung, Allgemeines•

Management, Behandlungsphasen

Lähmungsmuster und funktionsverbessernde OperationenSchulterEllbogenHand

Multiple und einzeitige Operationen•

Fazit

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Arm-Plexus-Schaden: Funktionsverbessernde Operationen

Lähmungsmuster EllbogenInnervation Kraftgrad

0-2 4-5FlexorenM. brachialis N. musculocut. 69% 24%M. biceps N. musculocut. 67% 23%M. brachioradialis N. radialis 77% 26%ExtensorM. triceps N. radialis 63% 30%Pro-/SupinatorenM. supinator N. radialis 82% 11%M. pronator teres N. medianus 56% 39%M. pronator quad. N. medianus 54% 40%

Aus: Rühmann O, Schmolke S, Bohnsack M, Carls J, Flamme C, Wirth CJ. Reconstructive Operations for the upper limb after Brachialplexus palsy. Am J Orthop 2004, 33: 351-362

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Arm-Plexus-Schaden: Funktionsverbessernde Operationen

Lähmungsmuster Ellbogen

Bizeps, Brachialis, Brachioradialis(Ausfall 69% bis 77%)•

Funktionsverlust

EllbogenbeugungEinsatz der Hand

OperationenTrizeps-Bizeps-Transfer (16)Unterarmflexoren-Transfer (15)Unterarmextensoren-Transfer (10)Latissimus- / Pektoralis- / Teres major-Transfer (7 / 1 / 1)

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Arm-Plexus-Schaden: Funktionsverbessernde Operationen

Trizeps-Bizeps-Transfer / OP-Technik

Aus: Rühmann O, Wirth CJ, Gossé F. Trizeps-Bizeps-Transposition zur Wiederherstellung der Ellbogenbeugung bei Muskellähmungen. Operat Orthop Traumatol 1999, 11: 89-96

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Arm-Plexus-Schaden: Funktionsverbessernde Operationen

Extensoren-Proximalisierung / OP-Technik

Aus: Rühmann O, Wirth CJ, Schmolke S, Gossé F. Verlagerung der Unterarmmuskulatur nach Steindler zur Wiederherstellung derEllbogenbeugung bei Lähmungen. Operat Orthop Traumatol 2001, 1: 3-16

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Arm-Plexus-Schaden: Funktionsverbessernde Operationen

Flexoren-Proximalisierung / OP-Technik

Aus: Rühmann O, Wirth CJ, Schmolke S, Gossé F. Verlagerung der Unterarmmuskulatur nach Steindler zur Wiederherstellung derEllbogenbeugung bei Lähmungen. Operat Orthop Traumatol 2001, 1: 3-16

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Arm-Plexus-Schaden: Funktionsverbessernde Operationen

Latissimus-Transfer / OP-Technik

Mod.:Rudigier J. Ersatzoperationen an Oberarm und Ellbogen. In: Buck-Gramcko D, Nigst H (Hrsg.). Bibliothek für Handchirurgie. Motorische Ersatzoperationen der oberen Extremität. Bd.1: Schultergürtel, Oberam und Ellbogen. Hippokrates, Stuttgart 1991

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Arm-Plexus-Schaden: Funktionsverbessernde Operationen

Transpositionen Ellbogen / Ergebnisse•

Aktive FunktionBeugung 102° (70°-140°)

Extensionsdefizit 6° (0-30°)

KomplikationenLatissimus-Transfer

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Arm-Plexus-Schaden

80%Schutzimpfung

Einführung, Allgemeines•

Management, Behandlungsphasen

Lähmungsmuster und funktionsverbessernde OperationenSchulterEllbogenHand

Multiple und einzeitige Operationen•

Fazit

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Arm-Plexus-Schaden: Funktionsverbessernde Operationen

Lähmungsmuster HandExtensoren Innervation Kraftgrad

0-2 4-5M. ext. carpi radialis N. radialis 69% 26%M. ext. digitorum N. radialis 69% 28%M. ext. carpi ulnaris N. radialis 71% 24%M. ext. indicis N. radialis 70% 25%

Aus: Rühmann O, Schmolke S, Bohnsack M, Carls J, Flamme C, Wirth CJ. Reconstructive Operations for the upper limb after Brachialplexus palsy. Am J Orthop 2004, 33: 351-362

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Arm-Plexus-Schaden: Funktionsverbessernde Operationen

Lähmungsmuster HandDaumen Innervation Kraftgrad

0-2 4-5M. abductor pollicis N. radialis 67% 27%M. ext. pollicis brevis N. radialis 70% 26%M. ext. pollicis long. N. radialis 70% 26%M. flex. pollicis long. N. medianus 52% 41%M. adductor pollicis N. ulnaris 60% 36%M. opponens pollicis N. medianus 62% 25%

Aus: Rühmann O, Schmolke S, Bohnsack M, Carls J, Flamme C, Wirth CJ. Reconstructive Operations for the upper limb after Brachialplexus palsy. Am J Orthop 2004, 33: 351-362

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Arm-Plexus-Schaden: Funktionsverbessernde Operationen

Lähmungsmuster Hand

Hand-Finger-Extensoren (Ausfall 69% bis 71%)

Daumenabduktoren (Ausfall 67% bis 70%)•

Funktionsverlust

Hand-Finger-ExtensionDaumenabduktionGreiffunktion

OperationenFlex.-Extensoren-Transfer (27)Flex.-Ext. poll. long.-Transfer (17)HG-Arthrodese (9)

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Arm-Plexus-Schaden: Funktionsverbessernde Operationen

FCU-EDC + PL-EPL / OP-Technik

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Arm-Plexus-Schaden: Funktionsverbessernde Operationen

FCU-EDC + PL-EPL / Ergebnisse•

Aktive FunktionExtension Handgelenkpräop. keine postop. 31° (0-70°)

Aktive FunktionDaumen-Abspreizungpräop. keine postop. 40° (10°-60°)

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Arm-Plexus-Schaden

80%Schutzimpfung

Einführung, Allgemeines•

Management, Behandlungsphasen

Lähmungsmuster und funktionsverbessernde OperationenSchulterEllbogenHand

Multiple und einzeitige Operationen•

Fazit

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Arm-Plexus-Schaden: Funktionsverbessernde Operationen

Multiple Operationen

43 Patienten•

25 Schulter + Ellbogen

3 Ellbogen + Hand•

6 Schulter+ Hand

9 Schulter+ Ellbogen + Hand

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Arm-Plexus-Schaden: Funktionsverbessernde Operationen

Simultane / einzeitige Operationen

29 Patienten•

3 Schulterarthrodese + Steindler-OP

2 Schulterarthrodese + Trizeps-Bizeps-Transposition•

2 Trapezius-Transfer + Steindler-OP

1 Trapezius-Transfer + Trizeps-Bizeps-Transposition•

1 Trapezius-Transfer + Latissimus-/Teres major-Transfer

1 Trapezius-Transfer + Extensoren-EDC+ Extensoren-EPL-Transposition

1 Trapezius-Transfer + Handgelenk-Arthrodese•

1 Rotationsosteotomie + Trizeps-Bizeps-Transposition

1 Rotationsosteotomie + Steindler-OP•

17 Extensoren-EDC + Extensoren-EPL-Transposition

2 Extensoren-EDC + Extensoren-EPL-Transposition+ HG-Athrodese

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Arm-Plexus-Schaden: Funktionsverbessernde Operationen

Simultane / einzeitige Operationen

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Arm-Plexus-Schaden: Funktionsverbessernde Operationen

Simultane / einzeitige Operationen

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Arm-Plexus-Schaden

80%Schutzimpfung

Einführung, Allgemeines•

Management, Behandlungsphasen

Lähmungsmuster und funktionsverbessernde OperationenSchulterEllbogenHand

Multiple und einzeitige Operationen•

Fazit

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Arm-Plexus-Schaden: Funktionsverbessernde Operationen

Fazit

Entscheidung Sekundäroperation:•

individuelles neurologisch - myogenes Ausfallmuster

Situation Knochen und Gelenke

passive Beweglichkeit

Reihenfolge: Schulter - Ellbogen - Hand

wenn möglich einzeitiges simultanes Vorgehen

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Fazit

keine Konkurrenz der operativen Verfahren sondern Kenntnis und Integration aller Möglichkeiten

Behandlung erfordert ein Team:Orthopäde / ChirurgPhysiotherapieErgotherapieOrthopädietechnik

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Fazit

... es lohnt sich

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Fazit

... es lohnt sich

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80%Schutzimpfung

DANKE!