Future innovation for glucose monitoring and insulin treatment

in primary care clinics

성균관의대 삼성서울병원 내분비대사내과

김 재 현

Contents

• 한국인의 당뇨병 치료 현황 및 문제점

• 새로운 혈당 모니터링 & 인슐린 치료 방법

한국 당뇨병 치료 약물 비용

Patients with diabetes are not same

• 제 2형 당뇨병 vs. 제 1형 당뇨병

• 초기 vs. 후기

• 합병증 동반 여부

• 기대 수명

• 저혈당 위험성

• 사용 약물, 치료 방법 (SU, insulin, MDI & pump, CGM)

개개인 환자에 맞는 맞춤형 치료 필요

인종간의 차이

Diabetes Care 2013

인슐린

분비능

인슐린 민감도 차이 2배 체중 차이 70kg vs. 100kg 하루 인슐린 요구량

0.3U/kg = 0.3 X 70=21U 0.6U/kg = 0.6 X 100=60U

20U vs. 60U

아시아 흑곰, 반달곰 수컷 몸무게 100 ~180kg

미국 회색곰, Grizzly bear 수컷 몸무게 180 ~360kg

미국과 일본의 콜라 크기 비교

식사량과 식단 구성이 다르다

같은 약이라도 반응이 다르거나 적정 용량이 다를 수 있다 일본 half dose 약물이 많다: Sitagliptin 50mg, Liraglutide 0.3mg

한국 vs. 미국

당뇨병 환자 (남자)

평균 체중: 70kg

평균 BMI: 25kg/m2

평균 인슐린 사용량

0.3U/kg = 20단위

당뇨병 환자 (남자)

평균 체중: 100kg

평균 BMI: 30kg/m2

평균 인슐린 사용량

0.6U/kg = 60단위

치료 정책의 차이

• 당뇨병 경구 약물 • DPP4 약가: 한국 – 미국에 비해 6배 저렴, 중국보다 2배 저렴

• DPP4 처방 제한 – 보험 적용 비율 점차 확대 – 영국, 유럽에 비해 유리

• 당뇨병 환자 인슐린 주사제 처방 • 환자 장벽, 의사 장벽, 정책 장벽

• 스트립 보험 적용 (2011) & 확대 (2016년)

• 인슐린 주사 관리, 교육 수가 없음

• CGM (연속혈당모니터링), 펌프 보험 적용 안됨

Clinics

Hospitals

일본의 당뇨병 약물 사용 변화

인슐린 주사 관리비

일본

• 초진진료비: 2820 JPY

• 재진진료비: 720 JPY

• 항암화학요법 관리수가: 5800 JPY

• 인슐린 주사 관리비 (월)

한국

• 초진진료비: 14410

• 재진진료비: 10300

• 암환자 교육비: 40000

• 만성질환관리료: 1800 당뇨, 고혈압, 정신질환, 호흡기결핵, 심장질환, 대뇌혈관질환, 신경계질환, 악성신생물, 갑상선의 장애, 간질환, 만성신부전증….

일본 인슐린 치료관련 수가 정책 • 일반적인 당뇨병 진료 시 수가:

• 초진환자: 상담수가 (2,820 JPY) + 외래환자 관리수가 (730 JPY) = 3,550 JPY

• 재진환자: 상담수가 ( 720 JPY) + 외래환자 관리수가 (730 JPY) = 1,450 JPY

• 자가 주사 치료 시 수가

• 1981년에 제정되었으며, 인슐린 이외에도 자가주사가 필요한 치료에 모두 적용

• 수가 산정 예시

• [T2DM] 인슐린 주사제로 치료 받는 구환 case: 8,100+3,000+1,300 = 12,400 JPY

• [T2DM] 인슐린 주사제로 치료 받는 신환 case: 8,100+3,000+1,300+5,000 = 17,400 JPY

• [T1DM] 펌프로 치료받는 구환 case: 12,300+3,000+25,000 = 38,300 JPY

• [T1DM] 펌프로 치료받는 신환 case: 12,300+3,000+25,000+5,000 = 43,300 JPY

Category 세부 내용 Monthly 수가

자가 주사 초기교육 관리수가

•자가 주사를 처음 시작하는 환자를 대상으로 교육/관리 진행 시 적용 (첫 3달 동안만 적용됨)

5,000 JPY

자가주사 교육 관리수가

(Base fee)

• Intermittent infusion syringe pump를 사용하는 환자의 경우 12,300 JPY

•한 달에 주사하는 횟수에 따른 차별 수가 (한달에 한번 ~하루한번이상)

1,000~8,100 JPY

Additional Fee

주사기 처방 (Injector)

•인슐린의 경우, 인슐린 Vial, 펌프, 펜에 해당 3,000 JPY

Intermittent infusion syringe

pump 사용

•인슐린의 경우, 인슐린 펌프를 사용하는 환자에 해당하며, 프로그램 세팅에 따라 금액의 차이가 있음.

15,000~ 25,000 JPY

펜 니들 사용 •펜 니들을 사용해야 자가주사가 가능한 경우 1,300 JPY

(TIDM:2,000JPY)

일본 vs. 한국

일본

• 초진진료비: 2820 JPY

• 재진진료비: 720 JPY

• 항암화학요법 관리수가: 5800 JPY

• 인슐린 주사 관리비 (월) • 인슐린시작 (T2D): 17400

JPY -3개월간 인정 • 인슐린유지 (T2D): 12400

JPY • 펌프 시작: 43300 JPY • 펌프 유지: 38300 JPY

한국

• 초진진료비: 14410 (Won)

• 재진진료비: 10300

• 암환자 교육비: 40000

• 만성질환관리료: 1800 당뇨, 고혈압, 정신질환, 호흡기결핵, 심장질환, 대뇌혈관질환, 신경계질환, 악성신생물, 갑상선의 장애, 간질환, 만성신부전증….

새로운 혈당 측정 방법, CGM, FGM

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1) Sensor 2) Transmitter 3) Monitor

저혈당

고혈당

연속혈당측정기와 혈당 변동성

환자 A와 B는 평균 혈당(당화혈색소)은 동일

1) 인슐린 용량 조절에 어려움 2) 생명에 위협을 초래하는 중증 저혈당

3) 저혈당 폭식 고혈당

환자 B (1형 당뇨병)

A

B

국내 CGM 현황

• 국내허가제품 • Medtronic

• CGMS-Gold, Ipro2 • Realtime • Sensor 3d, 6d (허가진행)

• Abbott, Dexcom ?

• 1형 당뇨병 커뮤니티 CGM 사용자 설문조사 • 설문 조사 기간 : 14일 (2016년 2월 3일 ~ 2016년 2월 16일)

• 응답자수 : 214명

Abbott Libre (FGM) vs. Dexcom G4 (CGM)

구성 Sensor, Reader Sensor, Transmitter, Receiver

Sensor 크기 3.5cm (지름) x 0.5cm (높이) 3.8cm x 2.3cm x 1cm (높이)

측정 주기 1분 5분

Calibration 필요 없음 하루 2회

Sensor 사용기간 14일 7일 (14일)

가격 Sensor (8만), Reader (8만) 1년 217/208만

Sensor (9만), Transmitter (73만), Receiver (73만), 1년 380/307만

저혈 고혈 알람 없음 있음

출시국 유럽, 인도 미국, 홍콩, 중국, 인도, 유럽

Real-time CGMS and sensor-augmented

insulin pump (1st 인공췌장)

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An insulin pump linked with CGM (insulin pump = receiver of CGM)

저혈당 역치에 도달시 인슐린 펌프 주입 중단 threshold-based suspend

NEJM 2013;369:224–232

Threshold-suspend feature of sensor-augmented insulin pumps

중증 저혈당 치료 알고리듬 (미국 당뇨병 학회 가이드라인)

인공췌장 (Artificial pancreas)

• 세가지 구성요소 • 연속혈당측정기

• 알고리듬 (Smartphone)

• 인슐린 펌프 (Patch pump)

• “Closing the loop” • 연속혈당측정기로 측정된 혈당을 기반으로 알고리듬을 통해 자동으로 계산된 인슐린이 펌프를 통해 주입하여 혈당을 안정적으로 조절

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NEJM 2015 12 주간 집에서 사용후 효과 비교 (Cambridge University)

미래의 한국 vs. 현재의 한국

일본 = 미래의 한국 • 초진진료비: 2820 JPY • 재진진료비: 720 JPY • 항암화학요법 관리수가:

5800 JPY

• 인슐린 주사 관리비 (월) • 인슐린시작 (T2D): 17400

JPY -3개월간 인정 • 인슐린유지 (T2D): 12400

JPY • 펌프 시작: 43300 JPY • 펌프 유지: 38300 JPY • CGM & artificial pancreas

현재의 한국

• 초진진료비: 14410

• 재진진료비: 10300

• 암환자 교육비: 40000

• 만성질환관리료: 1800 당뇨, 고혈압, 정신질환, 호흡기결핵, 심장질환, 대뇌혈관질환, 신경계질환, 악성신생물, 갑상선의 장애, 간질환, 만성신부전증….