fv poseba st 2 prelom - sfd · ampak opravimo øe druge preiskave, kot so radiogram toraksa,...

farm vestn 2005; 56 145

Farmacevtski vestnikS T R O K O V N O G L A S I L O S L O V E N S K E F A R M A C I J E • P H A R M A C E U T I C A L J O U R N A L O F S L O V E N I A

P o s e b n a ø t e v i l k a • O K T O B E R 2 0 0 5 • L E T N I K 5 6

Gostujoœi urednikAleø Mrhar

Œastni glavni urednikAleø Krbavœiœ

Glavna urednicaAndrijana Tivadar

Uredniøki odborTajda Gala MiharijaStanko GobecKatja Gombaœ AverIztok GrabnarJanja MarcFranc Vreœer

Izdajateljski svetTatjana Kogovøek VidmarMojca KerecMateja MaleøiœStane SrœiœZofija VitkoviœAnamarija Zega Magda Zimic

Naslov uredniøtva / Adress of the Editorial Office:Farmacevtski vestnik, Aøkerœeva 7, SI-1000 Ljubljana,telefon/phone: 386 1 476 95 00Farmacevtski vestnik izdaja Slovensko farmacevtsko druøtvo,Dunajska 184a, 1000 Ljubljana, Telefon (01) 569 26 01Transakcijski raœun pri Novi LB d.d. Ljubljana: 02010-0016686585.Izhaja øtirikrat letno.Letna naroœnina je 15.000 SIT, za œlane SFD je vkljuœenav œlanarino.Za tuje naroœnike 100 US$.Avtor fotografije na naslovnici, Silvo KoderTiska: COLLEGIUM GRAPHICUM Naklada: 2900 izvodovLetnik 2005 sofinancira Javna agencija za raziskovalnodejavnost RSFarmacevtski vestnik (Pharmaceutical Journal ofSlovenia) is published quarterly by the SlovenianPharmaceutical Society, Subscription rate in inland 15.000 SIT other countries US$ 100.Farmacevtski vestnik is regulary abstracted in:BIOLOGICAL ABSTRACTS, CHEMICAL ABSTRACTS,PHARMACEUTICAL ABSTRACTS, MEDICAL & AROMATICPLANTS ABSTRACTS AND INBASE / Excerpta Medica

Beseda gostujoœega urednika

Sekcija farmacevtov javnih lekarn Slovenskega farmacevtskegadruøtva letos æe tretjiœ organizira simpozij, tokrat z delovnim naslovomLekarna – od zdravila k œloveku, Zdravljenje astme in kroniœneobstruktivne pljuœne bolezni (KOPB).

Koncept letoønjega simpozija neposredno sledi sloganu »od zdravila kœloveku«, saj vsebina prispevkov ne izhaja iz vidika izbranih bolezniampak iz vidika potreb bolnikov z astmo in KOPB. Uvodoma bomo vobliki predavanj predstavili etiologijo, epidemiologijo, diagnostiko ternefarmakoloøko in farmakoloøko zdravljenje izbranih bolezni. Sledila bovedno aktualna tema interakcije med zdravili, nato pa teoretiœni inpraktiœni vidiki kakovosti zdravljenja, s poudarkom na dvigu kakovostizaradi vkljuœitve farmacevta med izvajalce zdravstvene oskrbe.Predavanja se bodo zakljuœila s komunikoloøko temo.

Novo kvaliteto v tovrstnih simpozijih predstavlja popoldanski blokpredstavitev in interdisciplinarne obravnave kliniœnih primerov. Zizbranimi primeri bolnikov æelimo prikazati realne situacije, s katerimi sesooœajo farmacevti v javnih lekarnah in na bolniøniœnih oddelkih vvsakdanjih stikih z bolniki. Verjamemo, da bo ta oblika predstavitvebistveno pripomogla h poglabljanju znanja, okrepila pa bo tudimedsebojno sodelovanje in zaupanje med farmacevti in ostalimizdravstvenimi delavci (zdravniki, sestre, fizioterapevti), ki sodelujejo prizdravljenjuu bolnikov z astmo in KOPB.

Tako kot vsako leto bomo tudi letos namenili 1-urni blok aktualni temi.Tokrat bomo obravnavali pravne vidike varovanja in uporabe osebnihpodatkov v zvezi z zapisom podatkov o zdravilih na kartici ZZZS. Temaje aktualna tako iz vsebinskega kot tudi terminskega vidika, saj boskorajønja implementacija tega sistema bistveno vplivala na aktivnostilekarniøkega farmacevta.

Pri zasnovi simpozija so od samega zaœetka sodelovali predstavnikiBolniønice Golnik. Brez njihove podpore ne bi bilo mogoœe postaviti inizvesti tako kvalitetnega programa. Zato se øe posebej zahvaljujemdirektorju doc. dr. Mitji Koøniku, posebna zahvala pa gre prof. dr. JurijuØorliju, ki je s svojo iniciativnostjo in inventivnostjo omogoœil razvojplodnega sodelovanja med farmacevtsko in medicinsko stroko.

prof. dr. Aleø Mrhar, mag. farm.

146 farm vestn 2005; 56

VsebinaAleø Mrhar

Beseda gostujoœega urednika 145

Pregledni œlanki – Review Articles

Stanislav Øuøkoviœ

Etiologija, epidemiologija in diagnostika astme in KOPB 147

Mitja Koønik

Nefarmakoloøki ukrepi pri zdravljenju astme in KOPB 151

Tina Morgan, Stanislav Øuøkoviœ

Farmakoloøko zdravljenje astme in KOPB 153

Jurij Trontelj

Interakcije med zdravili za zdravljenje astme in KOPB in drugimi zdravili 159

Jurij Øorli

Kazalniki kakovosti zdravljenja z zdravili pri obstruktivni bolezni pljuœ 171

Mateja Praprotnik, Aleø Mrhar

Vpliv programa farmacevtske skrbi na kakovost zdravljenja bolnikov z astmo in KOPB 173

Mirjana Ule

Teoretiœni in praktiœni vidiki komuniciranja med bolnikom, farmacevtom in ostalimi zdravstvenimi delavci 176

Pregledni œlanki - Review Articles

farm vestn 2005; 56 147

Etiologija, epidemiologija indiagnostika astme in KOPBStanislav Øuøkoviœ

1 Definicija1.1 Definicija KOPB Kroniœna obstruktivna pljuœna bolezen (KOPB) je bolezen z zaporodihal, ki ni docela odpravljiva. Zapora dihal veœinoma napreduje.Razvoj bolezni je povezan z bolezenskim odzivom pljuœ na vdihovanjecigaretnega dima ali drugih vdihanih draæljivcev. Bolniki pred pojavomzapore dihal praviloma dolga leta kaøljajo in izkaøljujejo. Zapora dihalnastopa polagoma in se kaæe s poœasi napredujoœo naduho ob telesnihobremenitvah. Zaradi poœasnega napredovanja se bolniki bolezni prav-iloma zavejo øele ko se jim razvije huda zapora dihal. Bolezen zato priveœini bolnikov odkrijemo bistveno prepozno (1).

1.2 Definicija astme Astmo oznaœuje posebno vnetje dihalnih poti. Nasledki tega vnetja sekaæejo kot simptomi astme, reverzibilna zapora bronhijev, bronhialnapreodzivnost in zveœana cirkadiana variabilnost zapore dihal. Zaporabronhijev popusti spontano ali zaradi vpliva zdravil. Astma se kaæe znaduho, kaøljem, piski v prsih ali stiskanjem prsnega koøa (2).

2 Etiologija 2.1 Etiologija KOPB Za KOPB zbolijo praviloma le kadilci cigaret. Vendar ne vsi, le 15-20%izmed njih (1,3). Za KOPB so nagnjeni ljudje s prirojenim pomanjkan-jem alfa1 antitripsina. Ta zavira razgradne uœinke proteaz, ki jih podvplivom cigaretnega dima izloœajo nevtrofilni granulociti. Œe alfa1antitripsina ni ali je nedejaven, levkocitne proteaze neovirano okvarja-jo pljuœa (4-6).

KOPB se razvija na treh nivojih pljuœ: hipersekretorni proces v velikihbronhih: pojaœano izkaøljevanje, vnetni proces v malih bronhih: res-piratorni bronhiolitis in fiksna zapora, destruktivni proces v alveolih:emfizem pljuœ (1,7).

Pri KOPB sestavine cigaretnega dima direktno ali indirektno vzdraæijoCD8+ limfocite. Ti sproæajo respiratorni bronhiolitis in razgrajujejoalveolne stene.

Limociti CD4+ so naœeloma zelo obœutljivi za uœinke glukokortikoidov,na citotoksiœne limfocite CD8+ pa glukokortikoidi ne delujejo. To namrazloæi, zakaj so inhalacijski ali peroralni glukokortikodi pri veliki veœi-ni bolnikov z astmo izjemno uœinkoviti, skoraj nobenega uœinka panimajo na vnetje pri KOPB (8,9).

2.2 Etiologija astme Vnetje bronhijev domnevno sproæijo pri ljudeh z genetsko nagnjenos-tjo alergeni, poklicni alergeni ali virusi. Osnovni vzrok vnetja je neznan.

Kljuœna celica pri astmatskem vnetju bronhijev je limfocit CD4. Ta spomoœjo predstavitvene celice prepozna alergene, poklicne alergeneter morda druge sproæilce vnetja, kot so nekateri virusi ali morda miko-plazma pnevmonije. Aktivirani limfocit CD4 izloœa mediatorje, s kater-imi vzdraæi druge vnetne celice, zlasti eozinofilne granulocite. Sledizapleteno sodelovanje mastociti, makrofagi, fibroblasti, nevtrofilnimigranulociti, celicami bronhialne epitelija in celicami æilnega endotelija.Pri tem sodelujejo øtevilni citokini, kot so interlevkini (IL) 4,5, 13,adhezijske molekule in øtevilnimi kemotaktiœnimi dejavniki, kot je naprimer eotaksin.

Astmatsko vnetje se kaæe s histoloøko podobo vnetne infiltracije bron-hialne mukoze, poveœano koliœino izloœene sluzi v svetlino bronhijev inzadebelitvijo sluznice bronhijev. Zaradi slednjih pojavov se œistomehaniœno razvije zapora bronhijev.

V sklopu astmatskega vnetja se pojavi bronhialna preodzivnost. Topomeni, da se gladke miøice bronhijev na razliœne draæljaje skrœijobistveno hitreje ter v veœji meri, kot pri zdravih ljudeh. Bronhospazempovzroœi zaporo dihal. Prisotnost in velikost bronhialne preodzivnostirazkrijemo z metaholinskim bronhialnim provokacijskim testom (2).Zaradi neznanih razlogov se zaradi astmatskega vnetja poveœa cirka-diana variabilnost zapore dihal. Astmatsko vnetje se odvija vzdolæcelotnega traheobronhialnega sistema od velikih bronhov pa tja donajmanjøih bronhiolov. Alveoli niso vnetno prizadeti. Kroniœno ast-matsko vnetje povzroœi vnetno preoblikovanje bronhov. Zadebeli sebazalna membrana bronhialne mukoze. Predvsem mali periferni bron-hi in bronhioli brazgotinijo (8).

Pri nekaterih bolnikih, predvsem starejøih z dolgoletno anamnezoastme, je vnetno preoblikovanje tolikøno, da postane zapora dihal fik-sna in se ne odzove veœ na zdravljenje z bronhodilatatorji ali glukoko-rtikoidi (9-11).

3 Diagnoza3.1 Diagnoza KOPB (Slika 1) Pri dolgoletnem kadilcu cigaret moramo vselej pomisliti namoænost KOPB. Neredko se kadilci, ki se jim je KOPB æe dolgo tegapojavila, te bolezni ne zavedajo. Zato je potrebno vsakega kadilcaaktivno povpraøati o simptomih kot so kaøelj, izkaøljevanje in zlastinaduha ob telesni obremenitvi.

prof. dr. Stanislav Øuøkoviœ, dr. med., Kliniœni oddelek za pljuœne bolezni in alergijo, Bolniønica Golnik

148 farm vestn 2005; 56


Slika 1. Diagnostiœni in diferencialno diagnostiœni algoritem za astmo, KOPB ali druge obstruktivne bolezni pljuœ (za razlago glej poglavje3.2.3.4.)

Etiologija, epidemiologija in diagnostika astme in KOPB

farm vestn 2005; 56 149

Ob pozitivnih odgovorih je potrebno narediti spirometrijo z bronhodi-latacijskim testom (1).

Ugotovitev zapore dihal ob negativnem bronhodilatacijskem testuzadoøœa le za delovno diagnozo KOPB. Zato se pri tem ne ustavimo,ampak opravimo øe druge preiskave, kot so radiogram toraksa, mer-jenje difuzijske kapacitete pljuœ za CO, EKG, izmerimo pline v arteri-jski krvi in bolnika s KOPB funkcijsko ocenimo. Delovno diagnozoKOPB naj praviloma postavi zdravnik prvega kontakta - zdravnikdruæinske medicine. KOPB potrdi in opredeli stopnjo njene teæavnos-ti specialist pnevmolog, ki zaœrta shemo zaœetnega zdravljenja.

Veliko veœino bolnikov s KOPB odkrijemo v zelo napredovali bolezni,ko mnogi izmed njih potrebujejo trajno zdravljenje s kisikom na domuin so hudi invalidi.

3.2 Diagnoza astme 3.2.1 Anamneza (Slika 1) Naduha spontano ali ob telesni obremenitvi. Podaljøananaduha ob okuæbi dihal, vdihovanju specifiœnih alergenov aliopustitvni protivnentih inhalacijskih glukokortikoidov. Noœna naduhaali noœni kaøelj. Stiskanje v prsnem koøu. Naduha ob vdihovanjudraæljivcev, v mrzlem in suhem zraku ali smehu. Simptomi astme sotipiœno variabilni (2).

3.2.2 Telesni pregled V umirjeni fazi astme, zlasti v dopoldanskem œasu, docela normalen.V poslabøanju tahikardija, tahipneja, znojenje, v podaljøanem izdihumonofoni piski, piski lahko tudi v vdihu. Stopnja obstrukcije, izmerjenes spirometrijo, ni v soodvisnosti s stopnjo piskanja pri pregledu bolni-ka. Ob zelo hudi zapori piskanja ne sliøimo veœ- »tih prsni koø«. Obizboljøanju zapore se piski zaradi poveœanega pretoka zraka»paradoksno« pojavijo.

3.2.3 Funkcijske preiskaveVsak bolnik, pri katerem sumimo na astmo, potrebuje spirometrijo. Obugotovitvi spirometriœne zapore moramo vselej opraviti bronhodilata-torni test.

3.2.3.1 Bronhodilatatorni testZa bronhodilatatorni test pri odraslem uporabimo 4 vdihe (0,4 mg)salbutamola. Zdravilo iz inhalatorja naj aplicira medicinska sestra. Obtem naj ponovi navodila (tehniko) za pravilno jemanje zdravila.Spirometrijo ponovimo po 15 minutah. Test vrednotimo kot pozitiven,œe se vrednosti FEV1 (forsirani ekspiratorni volumen v prvi sekundiizdiha) poveœajo vsaj za 12 % referenœne vrednosti in za vsaj 200 ml.Pozitiven bronhodilatatorni test je tipiœen za astmo le ob moœnejøihporastih FEV1 in diagnostiœen za astmo ob normalizaciji FEV1. Mejnoali blago pozitiven bronhodilatatorni test je moæen tako pri astmi kakorpri kroniœni obstruktivni pljuœni bolezni. Pri FEV1 nad 80 % je bron-hodilatatorni test praviloma negativen. V tem primeru se odloœamo zabronhialni provokacijski test z metaholinom.

3.2.3.2 Bronhialni provokacijski test z metaholinom (metaholinski test)Za metaholinski test uporabimo nebulizacijsko ali dozimetriœno meto-do. Odmerke podvajamo do skupnega (kumulativnega) odmerka 4mg. Rezultat izrazimo s PD20 – provokacijski (kumulativni) odmerek

metaholina, ki je povzroœil 20 % zmanjøanje FEV1 glede na FEV1

izmerjen po dajanju fizioloøke raztopine.Verjetnost astme se veœa z

zmanøanjem PD20. Veœjo vrednost ima metaholinski test pri izkljuœe-

vanju astme, saj negativen test z zelo veliko verjetnostjo izkljuœuje

astmo. Laæno negativen metaholinski test je moæen v sklopu zaœetne

poklicne astme ali alergijske astme izven izpostavljenosti alergenu.

3.2.3.3 Meritve PEF (najveœji ekspiratorni pretok – peak expiratory flow)

Pri astmi je poveœana cirkadiana variabilnost zapore bronhijev.

Dnevno (cirkadiano) variabilnost obiœajno razkrijemo z meritvijo PEF.

S prenosnim merilcem PEF spremljamo œasovni potek zapore.

Dnevna variabilnost PEF, ki je veœja od 20 %, je znaœilna za astmo.

Variabilnost, ki presega 30 % je ob verodostojno opravljenih meritvah

PEF naœeloma diagnostiœna za astmo (1). Variabilnost PEF izraœu-

namo po formuli: Variabilnost PEF (%) = 100 x (maksimalni PEF –

minimalni PEF)/(0.5 x (maksimalni PEF + minimalni PEF)).

3.2.3.4 Diagnostiœni in diferencialno diagnostiœni postopki pri

bolniku z respiratornimi simptomi (slika 1).

Osnovna preiskava je spirometrija, ki je normalna, ali pa razkrije bod-

isi obstrukcijo ali restrikcijo. Obstrukcija pomeni, da je zmanøanje

FEV1 proporcionalno pomembno veœje od zmanjøanja vitalne

kapacitete. Restrikcija pomeni, da je priølo do zmnajøanja volumna

pljuœ. Restrikcija se kaæe z enakomernim zmanjøanjem FEV1 in vitalne

kapacitete in je znamenje restriktivnih bolezni pljuœ (na primer pljuœne

fibroze) ali pa popuøœanja srca.

Normalna spirometrija je znaœilna za zaœetne oblike astme, ki jo razkri-

jemo s primerno pozitivnim metaholinskim testom.

Obstrukcija je prisotna pri astmi, KOPB in drugih obstruktivnih

pljuœnih boleznih, kot so kroniœni bronhiolitis, bronhiektazije (pri kater-

ih je glede na okoliøœine moæna tudi restrikcija) ali redkeje pri endo-

bronhialni sarkoidozi.

Obstrukcijo pa povzroœajo tudi procesi v zgornjih dihalih ali celo

ekstratorakalni procesi (tumor traheje, tumor mediastinuma, subster-

nalna goløa itd).

V nadaljnem razloœevanju obstrukcije se posluæimo bronhodilata-

tornega testa, glukokortikoidnega testa(aplikacija 16-32 mg metilpr-

enizolona ali drugega ustreznega glukokortikoida peroralno 14 do 28

dni), merjenja difuzijske kapacitete za CO ali slikovnih preiskav pljuœ.

4 Epidemiologija KOPB in astmePodatkov o incidenci ali prevalenci KOPB in astme v Sloveniji

nimamo.

5 Osnovno razloœevanje medKOPB in astmo

Na podlagi nekaterih pokazateljev lahko razlikujemo astmo od KOPB

(tabela 1). Ti nam pomagajo pri natanœnejøi in bolj usmerjeni izvedbi

diagnostiœnih postopkov in s tem hitrejøi postavitvi diagnoze.

150 farm vestn 2005; 56


SIMPTOMIASTMA KOPB

• variabilni stalni • cirkadiana variabilnost, brez cirkadiane variabilnosti

lahko izrazita • priœetek: nenaden, priœetek: izrazito postopen,

bolnik pozna leto bolnik ne ve, kdaj je zbolelmesec ali celo dan prve epizode astme

• starost: katerakoli starost: naœeloma nad 50 let

Tabela 1. Tipiœne razlike med astmo in KOPB.

6 Diferencialna diagnoza astmein KOPB (slika 1)

6.1 Diferencialna diagnoza KOPB 6.1.1 Astma Pri astmi je zapora bronhijev praviloma docela odpravljiva bodisispontano ali pod vplivom zdravil. Pri dolgoletni astmi z nepopravljivozaporo dihal zaradi napredovalega vnetnega preoblikovanje bronhi-jev je bronhodilatatorni test negativen, utegne pa biti diagnostiœenpozitivni glukokortikoidni poizkus. Sicer loœimo astmo od KOPB pokarakteristikah bronhialnega vnetja, ki ga prikaæemo s pregledominduciranega sputuma ali merjenjem izdihanega NO, ki je pri bolnikihz astmo vidno veœji kot pri bolnikih v umirjeni fazi KOPB. Difuzijskakapaciteta pljuœ za CO je pri bolnikih z astmo normalna ali celopoveœana, pri bolnikih s KOPB pa naœeloma zmanjøana.

6.1.2 BronhiektazijePri bolnikih z bronhiektazijami je zapora dihal fiksna. Bolniki pogostoizkaøljujejo velike koliœine gnoja. Bronhiektazije prikaæemo s slikovnimimetodami – z radiogramom toraksa, CT toraksa ali redkeje z bronhografijo.

6.1.3 SarkoidozaPljuœna sarkoidoza se utegne kazati z zaporo dihal, ki se ne odzovena inhalacije bronhodilatatorja. Radiogram toraksa razkrije specifiœnespremembe.

6.1.4 Zapora zgornjih dihalZapora traheje zaradi endogenega tumorja, pritiska tumorja na stenotraheje ali postintubacijske stenoza traheje povzroœa naduho.Spirometrija prikaæe fiksno zaporo, ki jo lahko interpretiramo kotzaporo pri astmi, slabo odzivni za protiastmatska zdravila. Sspirometrijo namreœ ne moremo ugotoviti mesta zapore. Zapora vmalih bronhijih, velikih bronhijih ali traheji prikaæe enako oblikospirometriœne krivulje. Mesto zapore prikaæemo s krivuljo pretok-volu-men, slikovnimi metodami ali endoskopskim pregledom.

6.2 Diferencialna diagnoza astme6.2.1 Recidivni pljuœni embolizmiOb telesnem pregledu lahko sliøimo piskanje, vendar s spirometrijone ugotovimo zapore dihal. Pljuœne embolizme oznaœuje nadvseintenzivna naduha. Na embolizme moramo pomisliti, kadar hipok-semije ne moremo odpraviti z velikimi koncetracijami vdihanegakisika.

6.2.2 Zapora zgornjih dihal (opisana zgoraj).

6.2.3 Paradoksno gibanje glasilkBolniki, katerih simptomatika se kaæe kot astma, so lahko bolniki sdiskinezijo glasilk. Namesto normalne addukcije glasilk se tem bol-nikom glasike v inspiriju paradoksno pribliæajo, ovirajo vdih in sproæi-jo naduho. Ob tem sliøimo stridor. Kliniœna slika epizode paradoksne-ga gibanja glasilk je lahko zelo dramatiœna. Takøne bolnike so, ker somenili, da gre za hudo poslabøanje astme, intubirali ali traheotomirali.Bolnik, ki dolga leta meni da ima astmo, se pogosto teæko sprijazni zdejstvom, da je v resnici psihiatriœni bolnik.

7 Literatura1. www.goldcopd.com

2. www.ginasthma.com

3. American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and care ofpatients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit CareMed 1995;152:S77-S121.

4. Sandford AJ, Weir TD, Pare PD. Genetic risk factors for chronic obstructivepulmonary disease. Eur Respir J 1997;10:1380-1391.

5. Mahadeva R, Lomas DA. Genetics and respiratory disease. 2. Alpha 1-antitrypsin deficiency, cirrhosis and emphysema. Thorax 1998;53:501-505.

6. Stockley RA. Neutrophils and protease/antiprotease imbalance. AmJRespir Crit Care Med 1999;160:S49-S52.

7. Jeffery PK. Structural and inflammatory changes in COPD: a comparisonwith asthma. Thorax 1998;53:129-136.

8. Barnes PJ. Mechanisms in COPD: differences from asthma. Chest2000;117:Suppl:10S-14S.

9. Saetta M, Di Stefano A, Turato G, et al. CD8+ T-lymphocytes in peripheralairways of smokers with chronic obstructive pulmonary disease. Am JRespir Crit Care Med 1998;157:822-826.

10. Culpitt SV, Maziak W, Loukidis S, Nightingale JA, Matthews JL, Barnes PJ.Effect of high dose inhaled steroid on cells, cytokines, and proteases ininduced sputum in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir CritCare Med 1999;160:1635-1639.

11. Keatings VM, Jatakanon A, Worsdell YM, Barnes PJ. Effects of inhaled andoral glucocorticoids on inflammatory indices in asthma and COPD. Am JRespir Crit Care Med 1997;155:542-548.


farm vestn 2005; 56 151

1 UvodKadar govorimo o zdravljenju, imamo ponavadi pred oœmi zdravila.Pozabljamo pa, da sodi med terapevtske ukrepe tudi prekinitev stikas poslabøevalnimi dejavniki bolezni. Obstajajo tudi terapevtski ukrepi,ki kot “zdravilo” ne uporabljajo kemijskih snovi, temveœ fizikalnemetode, na primer izboljøevanje telesne vzdræljivosti in metodefizikalne medicine.

2 AstmaAstmo obdræimo v stabilnem stanju tako, da umirimo astmatsko vnet-je v bronhih (1,2). Œe je astma predvsem posledica alergije, moramoœim bolj omejiti izpostavljenost alergenu. Astma se poslabøa, kadar vpljuœa pridejo økodljive snovi. To so lahko alergeni, draæljivci (cigater-ni dim, smog), nekatera zdravila, okuæba z virusi. Zato je eden od ter-apevtskih ukrepov, da se bolnik izogne stiku s poslabøevalci. Prikadilcih so zdravila zoper astmo veliko slabøe uœinkovita (3). Œepravbolnikom z astmo svetujemo øportno udejstvovanje pa so ugotovili, dahokej (zelo hladen zrak in izpuøni plini vozila za bruøenje ledu) ter pla-vanje v bazenih (klor) slabøata stabilnost bolezni.

Simptome astme lahko sproæi telesna aktivnost ali hladen zrak. Torejje (v obdobju, ko je bolezen nestabilna) treba svetovati bolniku, da pri-lagodi telesno aktivnost bolezni (seveda je cilj zdravljenja astme, dabolezen ne ovira telesne zmogljivosti). Kadar so teæave predvsemponoœi, je treba pomisliti, ali morda æelodœna kislina zateka v poæiral-nik (gastroezogagealni refluks). V tem primeru pridejo v poøtevhigiensko dietetski ukrepi za zmanjøanje noœnega zatekanja kisline

3 KOPBPri KOPB so zdravila zelo malo uœinkovita. Nefarmakoloøki ukrepi sopri zdravljenju te bolezni pomembnejøi od farmakoloøkih (4).Opustitev kajenja in trajno zdravljenje s kisikom sta edina ukrepa, skaterima podaljøamo æivljenje bolnikom s KOPB. Z zdravili tega nemoremo doseœi.

3.1 Opustitev kajenja Bolezen nastane in napreduje predvsem zaradi izpostavljenosti ciga-retnemu dimu. Pri bolnikih s KOPB, ki øe kadijo cigarete, je treba torazvado intenzivno odpravljati (5).

Obstajajo øole za odvajanje od kajenja. Vœasih je potrebna pomoœsocialnega delavca ali psihoterapevta. Pri odvajanju od kajenja so navoljo zdravila. Pri odvajanju od kajenja so na voljo zdravila, ki blaæijo

abstinenœni sindrom zaradi odtegnitve nikotina. Nikotinski nadomest-ki in bupropion pribliæno podvojita verjetnost, da bo kadilec prenehalkaditi. Ker je kajenje telesna zasvojenost z nikotinom, je to razvadozelo teæko odpraviti. Le 8% kadilcev uspe abstinirati dlje kot 1 leto inle 5% 8 let. (6).

Prenehanje kajenja zaustavi napredovanje KOPB, æe nastale økodepa se ne da odpraviti. Opustitev kajenja je smiselna v kateremkoliobdobju KOPB ali katerikoli starosti bolnika s KOPB.

3.2 Trajno zdravljenje s kisikom na domu(TZKD)

Bolnikov s kroniœnim dihalnim popuøœanjem predpiøemo trajno preje-manje kisika. S TZKD razbremenimo srce in odloæimo œas do srœnegapopuøœanja (7-9).

Pri odobritvi vira kisika je potrebno imeti v misli mobilnost bolnika.Teæki koncentratorji, ki bolnika priklenejo na æivljenje v stanovanjupoœasi postajajo zastareli in jih bodo v prihodnosti nadomestili lahki inprenosni, za sedaj je glavna ovira teæa baterije, ki aparat poganja.

3.3 Pljuœna rehabilitacijaBolnik z napredovalo KOPB je zaradi dispneje vse bolj neaktiven.Zaradi strahu pred gibanjem telesno propada, dispneja se slabøa,zato tak krog vodi v vedno hujøe propadanje in vse slabøo kakovostæivljenja. Vsestranska pljuœna rehabilitacija obiœajno obsega telovad-bo, izobraæevanje, zdravljenje s prehrano, psihosocialno/vedenjskoposredovanje in ocenjevanje rezultatov (10). Pljuœna rehabilitacijazahteva sodelovanje in dostopnost razliœnih zdravstvenih vej, ki jihusposobljena ekipa vkljuœi v vsestranski, povezan program, oblikovanza vsakega posameznega bolnika. Poudarek je na fizikalnem insocialnem delu in na avtonomiji. Rehabilitacijsko ekipo vodi pnev-molog, vanj pa se vkljuœujejo medicinska sestra, psiholog, nutricionist,usposobljen fizioterapevt in po potrebi tudi drugi. Lahko se izvaja medhospitalizacijo, ali pa v œasu, ko je bolnik doma. Bolnik se mora œimbolje vkljuœiti v vsakdanje æivljenje. Izogibati se je potrebno socialniizolaciji, saj ta lahko bolnikovo stanje poslabøa-depresija.

Na osnovi dosedanjih izkuøenj se priporoœa, da se pljuœno rehabil-itacijo vkljuœi v obravnavo vseh bolnikov s simptomatsko KOPB.Predpogoj za vkljuœitev bolnika v proces rehabilitacije je urejenamedikamentozna terapija. Kontraindikacij je malo.

Œiøœenje dihalnih poti: Œe je produkcija sekreta veœja od 30 mldnevno, je potrebno bolniku pomagati s poloæajno drenaæo in fizioter-

Nefarmakoloøki ukrepi prizdravljenju astme in KOPBMitja Koønik

doc. dr. Mitja Koønik, dr. med., Kliniœni oddelek za pljuœne bolezni in alergijo, Bolniønica Golnik

152 farm vestn 2005; 56


apijo prsnega koøa, ki zajema perkusijo in vibracijo (roœna ali s pripo-moœki). V pomoœ sta dva pripomoœka: valvula za ustvarjanje pozi-tivnega tlaka v izdihu (PEP valvula) in flutter. Flutter preko nihanja jek-lene kroglice sproæi oscilacijo zraka v dihalnih poteh in zavibrira nji-hove stene.

Nadzor nad dihanjem: Namen vadbe dihanja je pomagati bolniku, dase nauœi nadzorovati hitrost in globino dihanja, da izboljøa uporabotrebuøne prepone, zmanjøa koliœino ujetega zraka ter izboljøagibljivost prsnega koøa. Dihanje se upoœasni. S tem zmanjøa obœutekdispneje. Retrening dihanja vkljuœuje: dihanje z ustniœno priporo (bol-nik vdihava poœasi skozi nos, vdih zadræi, tako da ustvari inspiratorniplato tlaka, in poœasi izdihne skozi priprte ustnice) in œasovno nad-zorovano dihanje (bolnik izdihuje poœasneje, s œimer izboljøa prazn-jenje pljuœ).

Telesna vadba je priporoœljiva kot eden naœinov izboljøanja telesne induøevne kondicije. Povezuje se jih z vsakodnevnimi dejavnostmi, kotso: hoja po ravnem in po stopnicah, vaje na sobnem kolesu in vaje zaroke, tako da bolnik poveœa sposobnost in vzdræljivost za telesnedejavnosti.

S prehrambenimi ukrepi æelimo popraviti oziroma vzdræevati telesnokompozicijo v œim bolj optimalnem obmoœju. Cilji so poveœevanjeœiste miøiœne mase, telesne teæe ali pa zmanjøevanje maøœobnegatkiva. To dosegamo s pomoœjo optimalizacije kaloriœnega vnosa indodatkov v prehrani (antioksidanti, rudnine in vitamini).

Zdravstvena vzgoja je zelo raznolika in obseæna. Bolnika je potrebnonauœiti æiveti s kroniœno boleznijo.

3.4 Cepljenje proti gripi in pnevmokokuPomembno mesto v prepreœevanju poslabøanj zaseda cepljenje protigripi, medtem ko se cepljenje proti pnevmokoku øe ni izkazalo zapomembno.

4 Literatura1. Øuøkoviœ S, Koønik M, Fleæar M, Øifrer F, Bajroviæ N, Drnovøek-Kaljanac M,

Øorli J. Strokovna izhodiøœa za smernice za obravnavo odraslega bolnika zastmo. Zdrav Vestn 2002; 71: 563-569.

2. http://www.ginasthma.com/

3. Tomlinson JEM, McMahon AD, Chaudhuri R, Thompson JM, Wood SF andThomson N C. Efficacy of low and high dose inhaled corticosteroid insmokers versus non-smokers with mild asthma Thorax 2005;60;282-287

4. Øuøkoviœ S, Koønik M, Fleæar M, Øifrer F, Eræen D, Kern I, Marœun R, OsolnikK, Tomiœ V, Eræen R, Øorli J ml, Øorli J. Strokovna izhodiøœa za smernice zaobravnavo bolnika s KOPB. Zdrav Vestn, 2002; 71: 697-702.

5. The tobacco use and dependence clinical practice guideline panel, staff,and consortium representatives. A clinical practice guideline for treatingtobacco use and dependence. JAMA 2000; 28: 3244-54.

6. Yudkin P, Hey K, Roberts S, Welch S, Murphy M, Walton R. Abstinence fromsmoking eight years after participation in randomised controlled trial ofnicotine patch, BMJ 2003;327:28-29.

7. Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group. Continuous or nocturnal oxygentherapy in hypoxemic chronic obstructive lung disease: a clinical trial. AnnIntern Med 1980; 93: 391-8.

8. Report of the Medical Research Council Working Party. Long term domicil-iary oxygen therapy in chronic hypoxic cor pulmonale complicating chron-ic bronchitis and emphysema. Lancet 1981; 1: 681-6.

9. Tarpy SP, Celli BR. Long-term oxygen therapy. N Engl J Med 1995; 333:710-14.

10. American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation(AACVPR). Promoting health & Preventing disease. Guidelines for pul-monary rehabilitation programs. 2

nded. Human Kinetics 1998: 65-69, 175-

231.

11. Nichol KL, Margolis KL, Wuorenma J. The efficacy and cost effectivenessof vaccination against influenza among elderly persons living in the com-munity. N Engl J Med 1994; 331: 778-84.

12. Williams JH Jr., Moser KM. Pneumococcal vaccine and patients with chron-ic lung disease. Ann Intern Med 1986; 104: 106-9.


farm vestn 2005; 56 153

1 Uvod Tako astma kot kroniœna obstruktivna pljuœna bolezen (KOPB) sta v osnovivnetni bolezni, vendar pa je vnetje pri teh dveh boleznih razliœne narave.Zaradi tega temelji zdravljenje astme in KOPB na povsem razliœnih prin-cipih. Pri astmi v osnovi zaviramo vzrok simptomov- astmatsko vnetje.Vnetja, znaœilnega za KOPB, pa øe ne znamo zavirati, zato farmakoterapijatemelji predvsem na omilitvi znakov in simptomov (1). Pri obravnavi tehstanj pa so izrednega pomena tudi nefarmakoloøki ukrepi (2,3,4).

2 Terapija astmeZ zdravljenjem astme æelimo doseœi, da bolezen ne bi motila bolnikovegadela oz. øolanja, spanja, vsakodnevnih in telesnih aktivnosti ter da dosimptomov in akutnih poslabøanj sploh ne bi priølo (2,3,4).

Zdravila za zdravljenje astme lahko uvrstimo med prepreœevalna ali olaj-øevalna. Prepreœevalci so protivnetna zdravila, ki uspeøno zavirajo ast-matsko vnetje. Perzistentno astmo zdravimo s kroniœno, vsakodnevnoaplikacijo prepreœevalnih zdravil.

Olajøevalna zdravila pa uporabljamo ob akutnem poslabøanju, po potrebi.Pogosta uporaba olajøevalcev (veœ kot 3-krat tedensko) kaæe na slab nad-zor bolezni. Takega bolnika je potrebno napotiti k zdravniku.

Astmo zdravimo glede na teæo bolezni. Pred odloœitvijo o poveœanjuodmerkov zdravil ali dodajanju novih je potrebno preveriti komplianco,ustreznost tehnike vdihovanja in izvajanje ukrepov za prepreœevanjestika s sproæilnimi dejavniki (alergeni, draæljivci). Opustitev kajenja jetudi v obravnavi astme pomemben ukrep (4,5).

Glukokortikosteroidi Uœinek glukokortikosteroidov (GK) se posreduje preko glukokortikoidnegareceptorja, ki ob vezavi GK modulira transkripcijo genov v jedru, takoposredno kot neposredno. Ugoden vpliv na zaviranje astmatskega vnetjapa je posledica inhibicije transkripcije genov za provnetne dejavnike(provnetne citokine, kemokine, encime, adhezijske molekule,…) in indukci-je transkripcije genov, ki kodirajo protivnetne proteine (lipokortin-1, antago-

nisti provnetnih citokinov,…). Na ta naœin delujejo na øtevilne tarœne celice,ki sodelujejo pri razvoju astmatskega vnetja, predvsem na CD4

+limfocite in

eozinofilce, pa tudi na mastocite, makrofage, dendritiœne celice, endotelnein epitelne celice.

Aplikacija GK v obliki inhalacije trenutno predstavlja najuœinkovitejøi naœinzdravljenja astme z najmanjøo verjetnostjo neæelenih uœinkov. Inhalacijskiglukokortikosteroidi (IGK) so zato zdravila izbora pri vodenju perzi-stentne astme vseh stopenj teæavnosti. Dober odziv na zdravljenje z IGKje za astmo zelo znaœilen, ni pa univerzalen. Del bolnikov je potrebnozdraviti z zelo velikimi odmerki IGK ali pa celo trajno s peroralnimi gluko-kortikosteroidi. Tudi veliki odmerki IGK so varnejøi od peroralnih GK .

Zaviranje astmatskega vnetja zmanjøuje nespecifiœno preodzivnost dihal-nih poti, kar pa vodi v izboljøanje pljuœne funkcije in predvsem kliniœneslike. Dosledno zdravljenje z IGK zmanjøuje pogostost pojava simptomov,prepreœuje akutna poslabøanja, najverjetneje pa tudi vsaj upoœasniireverzibilno preoblikovanje dihalnih poti (6). V nekaterih retrospektivnihøtudijah dokazujejo tudi zmanjøano smrtnost dela populacije astmatikov,ki je prejemala IGK (7,8).

Ugodni uœinki zdravljenja astme z IGK se zaœnejo kazati po pribliæno trehmesecih, maksimalni uœinek pa lahko doseæemo øele po veœ mesecihrednega zdravljenja (3). To dejstvo je tudi najveœja ovira pri doseganjuustrezne sodelovalnosti pri bolnikih. Ravno zato je zelo pomembno bol-niku razloæiti, da predstavlja edino redno zdravljenje zanj najmanjøe tve-ganje in tudi najmanjøo obremenitev z GK.

Ob postavitvi diagnoze se bolniku predpiøe odmerek IGK, ki je ustrezenstopnji teæavnosti njegove bolezni. Po stabilizaciji bolezni se odmerekIGK postopoma (po 3 mesecih ali veœ) zmanjøuje do najmanjøega øeuœinkovitega dnevnega odmerka, ki je lahko tudi samo 100µg (ob nava-janju odmerkov IGK imamo navadno v mislih beklometazondipropionat).Obvladovanje bolezni pa je moæno samo z dosledno (in pravilno) uporaboIGK. Prav tako je ob dobri kontroli izpostavljenost peroralnim GK manjøa(9,4). Pred uvedbo velikih dnevnih odmerkov IGK se redni terapiji z IGKdoda dolgodelujoœi agonist receptorjev ß2 (4).

Farmakoloøko zdravljenje astmein KOPB s poudarkom na inhalacijski terapijiTina Morgan, Stanislav Øuøkoviœ

Tabela 1: Primerjava dnevnih odmerkov inhalacijskih glukokortikosteroidov (3)

MAJHEN [µg] SREDNJI [µg] VELIK [µg]

Beklometazon-CFC (prøilnik s CFC potisnim plinom) <500 500-1000 >1000 Budezonid-DPI (vdihovalnik brez potisnega plina) <400 400-600 <600 Budezonid-prøilnik s potisnim plinom <500 500-1000 >1000 Flutikazon (prøilnik z in vdihovalnik brez potisnega plina) <250 250-500 >500 Mometazon furoat 200

Tina Morgan, mag. farm., prof.dr. Stanislav Øuøkoviœ, dr.med., Kliniœni oddelek za pljuœne bolezni in alergijo, Bolniønica Golnik

154 farm vestn 2005; 56


Lokalni neæeleni uœinki IGK so: hripavost, orofaringealna kandidiaza,kaøelj. Prepreœimo jih z uporabo vmesnikov in izpiranjem ust po vsakiaplikaciji zdravila (ne glede na vrsto vdihovalnika). Œeprav ti neæeleniuœinki niso nevarni, lahko moœno zmanjøajo komplianco bolnika pri zdravl-jenju, zaradi tega je zelo pomembno svetovanje o preventivnih ukrepih.

Pri kroniœnem jemanju GK pa nas bolj skrbijo sistemski neæeleni uœin-ki: zaviranje osi hipotalamus-hipofiza-nadledviœna æleza (zaviranjeizloœanja endogenih glukokortikosteroidov), kvaren vpliv na kostnimetabolizem, ki vodi v osteoporozo; kvaren vpliv na vezivno tkivo, karse kaæe s tanjøanjem koæe, pogostimi podplutbami; veœja pogostostkatarakt in glavkoma, zaviranje rasti pri otrocih, diabetes in drugivplivi na metabolizem. Verjetnost za pojav teh uœinkov je poveœanapredvsem pri dolgotrajnem jemanju velikih odmerkov IGK ter pri sis-temski aplikaciji GK (3,4).

Inhalacijski glukokortikoidi se med seboj razlikujejo po jakosti, far-makokinetiœnih lastnostih, ceni, pa tudi v dostopnosti v razliœnih tipihvdihovalnikov. Neæeleni uœinki GK se posredujejo preko receptorjevistega tipa kot æeleni, zaradi tega so tako pomembne far-makokinetiœne lastnosti IGK in tehnika inhalacije.

Deleæ vdihanega odmerka, ki prispe do bronhov, je 10-60%, odvisenpa je od tipa vdihovalnika, formulacije zdravila in od tehnikeinhalacije. Ostalih 40-90% odmerka ostane v ustih in ærelu in gapogoltnemo. Ta del ne prispeva k terapevtskim uœinkom, temveœ le k

sistemskim neæelenim. Deleæ pogoltnjenega odmerka, ki preide v sis-temsko cirkulacijo, je odvisen predvsem od obsega predsistemskegametabolizma, saj za IGK absorpcija ne predstavlja omejitve. Vendarpa je potrebno poudariti, da je pomen bioloøke uporabnostiuœinkovine zmanjøan, œe uœinkovino dostavimo predvsem v pljuœa inomejimo dostavo v usta. To lahko storimo bodisi z izpiranjem ust (inizpljuvanjem izpirka), z uporabo vmesnikov velikega volumna (obpravilni tehniki inhalacije) ali z novejøimi DPI (dry-powder inhalators-vdihovalniki brez potisnega plina).

Kljub temu pa je v pljuœa dostavljen del uœinkovine poglavitni vir sis-temsko uœinkovitega IGK. V pljuœih za doslej znane uœinkovine ni

mehanizmov metabolizma prvega prehoda. Veœji deleæ dostave vpljuœa pomeni tudi veœ uœinkovine v sistemskem obtoku. V tem pogle-du lahko varnost farmakoterapije astme izboljøamo le s postopnimzmanjøevanjem odmerkov IGK po stabilizaciji bolezni.

Tudi jakost uœinkovine sama po sebi niœesar ne pove, saj veœja jakostpomeni veœjo afiniteto do vseh receptorjev, tudi tistih, ki posredujejoneæelene uœinke. Razlike v jakosti IGK premostimo s prilagajanjemodmerkov.

Pomen uœinkovine v obliki predzdravila (npr.beklometazondipropionat)lahko pripomore kveœjemu k zmanjøevanju lokalnih neæelenih uœinkov,te pa lahko omejimo tudi z izpiranjem ust in uporabo vmesnika.

Iz vidika varnosti lahko prednost predstavlja hiter metabolizem(velik oœistek) ter obseæna vezava na plazemske proteine. Obojezmanjøa koncentracijo proste uœinkovine v plazmi. Prednost jelahko tudi daljøe zadræevanje v pljuœih in poœasno sproøœanjeuœinkovine v obtok. V tem pogledu naj bi imel prednost budezonid,ki v pljuœnem tkivu (ne pa v ostalih tkivih) tvori estre z maøœobnimikislinami, ki naj bi zaradi velike lipofilnosti uœinkovali kot nekakøenlokalni depo (24).

Iz povedanega sledi, da fizikalno-kemijske lastnosti na zelo komplek-sen naœin vplivajo na farmakokinetiœne parametre, ti pa prav takokompleksno na profil varnosti posamezne uœinkovine. Enako velja zalastnosti razliœnih vdihovalnikov. Zaradi tega je iz fizikalno-kemijskih in

farmakokinetiœnih parametrov teæko sklepati o varnostnem profiluposameznega zdravila z IGK. Poleg tega ima v kliniœni praksi pomenle vpraøanje kliniœne uœinkovitosti in varnosti, torej dejanskegaizboljøanja kliniœnih parametrov in pojavnosti neæelenih uœinkov. Tukajpa je prednost enega IGK pred drugim teæko dokazati. Mnenja v stro-ki so razliœna, najverjetneje pa velja, da med razliœnimi IGK ni velikihrazlik v kliniœni uœinkovitosti in varnosti (ob predpostavki pravilnetehnike vdihovanja).

Pojavnost neæelenih uœinkov IGK korelira z velikostjo dnevnegaodmerka. Pri aplikciji IGK v srednjih ali majhnih odmerkih je verjet-nost sistemskih uœinkov zelo majhna (4,11).

Tabela 2: Farmakokinetiœni parametri IGK (10)

BU po p.o.vnosu [%] jakost vezave t1/2*** [h] % vezave na oœistek [L/h] na receptor* plazemske

proteine

beklometazon dipropionat 15-20 1345 0,5 / 150

beklometazon monopropionat** 26 53 2,7 87 120

budezonid 11 935 2,8 88 84

flutikazonpropionat <1 1800 7-8 90 66-90

mometazonfuroat <1 2300 5,8 98-99 54

* relativna jakost, definirana glede na deksametazon, katerega jakost vezave je definirana na 100 ** aktivni metabolit beklometazondipropionata*** po i.v. aplikaciji-po inhalaciji je t1/2 daljøi in je odvisen od hitrosti absorpcije iz pljuœ

Farmakoloøko zdravljenje astme in KOPB

farm vestn 2005; 56 155

Agonisti receptorjev ß2Glede na trajanje njihovega uœinka jih delimo na kratko- in dolgodelu-joœe. Dolgotrajnejøi uœinek slednjih je posledica daljøega zadræevan-ja na receptorju, najverjetneje zaradi veœje lipofilnosti, ki omogoœaveœji obseg hidrofobnih interakcij z receptorjem (6). Kratkodelujoœiagonisti receptorjev ß2 (SABA-short-acting beta agonists-salbuta-mol, fenoterol) so zdravila prvega izbora pri zdravljenju akutnegaposlabøanja astme, dolgodelujoœi (LABA-long-acting beta agonists-salmeterol, formoterol) pa imajo prepreœevalno vlogo. Formoterol jelahko tudi olajøevalec, saj njegov uœinek nastopi hitro. Praviloma jihapliciramo v obliki inhalacije. Njihov pomen pri zdravljenju astme slonipredvsem na funkcionalnem antagonizmu kontrakcije bronhialnegladkomiøiœne celice. Iz tega sledi, da agonisti receptorjev ß2odpravljajo æe ravit bronhospazem (bronhodilatacijski uœnek) inprepreœujejo spazem, ki bi se lahko pojavil zaradi delovanja razliœnihvrst draæljajev ali zaradi ojaœanja vnetja (bronhoprotekcijski uœinek).

Adrenergiœni receptorji ß2 se sicer nahajajo tudi na mastocitih,endotelnih celicah, trombocitih, eozinofilcih, limfocitih in nevtrofilcih,zaradi œesar se je vœasih domnevalo, da imajo dolgodelujoœi antago-nisti pri zdravljenju astme tudi protivnetno vlogo, vendar se je v kas-neje izkazalo, da je to malo verjetno (2,6).

Receptor ß2 je ob dolgotrajni izpostavljenosti agonistu podvræendesensitizaciji, njen obseg pa je odvisen od vrste celice- v glad-komiøiœni celici je veliko manj izrazita kot v imunskih celicah. Prav takose ob dolgotrajni izpostavljenosti zmanjøa øtevilo receptorjev na celiœnipovrøini. Stopnja zmanjøanja odzivnosti celice na uœinke, ki jih recep-tor posreduje, je odvisna tudi od polimorfne oblike receptorja ß2 (6).

Glede dejanske vloge dolgodelujoœih agonistov receptorjev ß2 v far-makoterapiji astme se v stroki pojavljajo razliœna mnenja. Tem zdrav-ilom se pripisuje zelo razliœne uœinke. Narejenih je bilo veliko øtudij, kiso dokazale, da dodatek dolgodelujoœega agonista IGK pomembnoizboljøa parametre pljuœne funkcije ter kliniœne parametre (2,4,6).

Na drugi strani pa obstajajo teze o økodljivosti kroniœne aplikacijeLABA. Razlogov za domnevno økodljivost naj bi bilo veœ- desensiti-zacija receptorjev ß2 in zmanjøanje njihovega øtevila naj bi bila tolikø-na, da aplikacija SABA ob poslabøanju ne bi imela zadostnega uœin-ka. Poleg tega v nekaterih raziskavah dokazujejo, da bi lahko aplikaci-ja LABA zaradi bronhoprtektivnega uœinka prikrivala uœinke ojaœevan-ja vnetja, kar pomeni, da se bolnik ne bi pravoœasno zavedel postop-nega poslabøevanja bolezni (12).

Kar je trenutno mogoœe z gotovostjo trditi je, da LABA v terapiji astmenikoli ne apliciramo samostojno, ampak kveœjemu v kombinaciji zIGK. LABA je smiselno dodajati redni terapiji z IGK preden poseæemopo velikih odmerkih teh zdravil (4).

Neæeleni uœinki zdravljenja z agonisti receptorjev ß2 so: tahikardija,miøiœni tremor, od odmerka odvisna hipokalemija. Za te uœinke naj bise razvila toleranca. Kombinacija hipokalemije, ki lahko ob aplikacijivelikih odmerkov SABA ob poslabøanju postane kliniœno pomembna,hipoksije in stimulacije srca, je lahko za srœne bolnike zelo nevarna(predvsem ob soœasni terapiji z diuretiki, digitalisovimi gikozidi,..). Priteæjih srœnih bolnikih je potrebno øe posebej pretehtati razmerje medkoristjo in tveganjem pri predpisovanju LABA. Enako velja za bolnikez motnjami srœnega ritma in neurejeno funkcijo øœitnice (hiper-tiroidizem).

Zaradi veœje odzivnosti astmatika na razliœne draæljaje je uporabaantagonistov receptorjev ß1 prepovedana (tudi kardioselektivnih).To velja tudi za uœinkovine v kapljicah za oœi (2,4).

Antagonisti levkotrienskih receptorjev (aLT)V terapiji astme imajo te uœinkovine vlogo prepreœevalcev, saj deluje-jo protivnetno. So kompetitivni antagonisti cisteinil-levkotrienov nareceptorju CysLT1, ki posreduje bronhokonstrikcijo, kemotakso,izloœanje sluzi in poveœano prepustnost postkapilarnih venul. Pri blagiperzistentni astmi je dopuøœena moænost aplikacije aLT v oblikimonoterapije, pri teæjih oblikah pa vselej kot dodatek IGK (2,13).

Trenutno sta pri nas registrirana montelukast in zafirlukast.

Neæeleni uœinki montelukasta so obiœajno blagi in nespecifiœni-boleœine v trebuhu in glavobol.

Pri jemanju zafirlukasta se lahko pojavi øe prehoden dvig transami-naz, kar je v redkih primerih lahko znak hepatotoksiœnosti. Zdravilo jekontraindicirano pri jetrni odpovedi (13).

AntiholinergikiVagus preko holinergiœnega receptorja M3 v dihalnih poteh povzroœabronhokonstrikcijo in poveœano izloœanje sluzi. Kompetitivni antago-nisti holinergiœnih receptorjev izzovejo bronhodilatacijo zaradi zavi-ranja toniœnega vpliva vagusa na bronhialno muskulaturo. Za razlikood agonistov receptorjev ß2 te uœinkovine ne odpravljajo bron-hospazma, sproæenega z drugimi mediatorji.

Pri zdravljenju astme imajo antiholinergiki (ipratropijev bromid) vlogole pri akutni obravnavi zelo teækega poslabøanja astma, kjer naj bipoveœevali stopnjo bronhodilatacije, doseæene z antagonisti adren-ergiœnih receptorjev ß2 (2,3).

TeofilinTeofilin in drugi metilksantini se navadno uvrøœajo med inhibitorje fos-fodiesteraz, v zadnjem œasu pa se za to uœinkovino poveœuje zaniman-je zaradi novih dognanj o uœinkih na celiœnem nivoju- teofilin aktivira his-tonsko deacetilazo. To je encim, ki na histonih, baziœnih jedrnih pro-teinih, z deacetilacijo vzpostavi pozitivni naboj, kar poveœa elek-trostatske interakcije med DNK in histoni, tako da je transkripcijaonemogoœena. Tako naj bi teofilin, poleg blage bronhodilatacije (posre-dovane preko dviga znotrajceliœnega cAMP zaradi inhibicije fosfodi-esteraz), inhibiral transkripcijo provnetnih citokinov. Teofilin naj bi pro-tivnetno deloval æe pri bistveno manjøih serumskih koncentracijah vprimerjavi s tistimi, ki so v preteklosti veljale za terapevtske (14,15).

Trenutno je teofilin pri zdravljenju astme zdravilo tretjega izbora.Problem pri zdravljenju s teofilinom je izrazita intra- in interindividualnavariabilnost v metabolizmu, terapevtski indeks pa je zelo ozek. Napoveœanje koncentracije lahko vplivajo inhibitorji jetrnih encimov, jetr-na insuficienca, kajenje, pa tudi srœno popuøœanje in poslabøanjeKOPB, veœje spremembe serumske koncentracije pa lahko povzroœi-jo predvsem akutna poslabøanja teh kroniœnih bolezni.

Zaradi velikega øtevila dejavnikov, ki vplivajo na metabolizem teofili-na, je kinetika izloœanja te uœinkovine zelo nepredvidljiva. Ob uvedbiterapje in ob poslabøanjih zgoraj omenjenih kroniœnih bolezni jepotrebno spremljati serumske koncentracije teofilina (16).

156 farm vestn 2005; 56


3 Zdravljenje poslabøanja astmeZa zdravljenje akutnega poslabøanja so zdravila izbora kratkodelu-joœi agonisti receptorjev ß2, odmerjanje je en vdih na minuto do ola-jøanja. Ob hudem poslabøanju je potrebno prøilnik uporabljati zvelikim nastavkom, moæno pa je tudi izmeniœno vdihovane SABA inkombinacije SABA z antiholinergikom. Hudo poslabøanje zahtevazdravljenje s peroralnim glukokortikosteroidom (prvi dan 1-4x 32 mgmetilprednizolona, nato 16-32 mg na dan do stabilizacije) (3).

Ob koncu naj povzamemo najpomembnejøa dejstva, na katere jepotrebno opozoriti astmatika:

• redno jemanje prepreœevalnega zdravila pomeni najmanjøe tveg-anje za zaplete in neæelene uœinke

• razloæiti razliko med peroralnimi in inhalacijskimi glukokortikoidi

• pogosta uporaba olajøevalca kaæe na slab nadzor bolezni in lahkonapoveduje hudo poslabøanje - potrebno je iti k zdravniku

• velik pomen pravilne tehnike inhalacije in izpiranja ust po vsakiaplikaciji IGK

• œe bolnik prejema teofilin, se mora o soœasni uporabi katerega kolizdravila (tudi rastlinskega izvora!) posvetovati z zdravnikom alifarmacevtom. Ob znakih poslabøanja se odmerka ne poveœa, kotto velja za IGK!

• kroniœni kaøelj in poslabøanja ob naporu so lahko znaki slabonadzorovane bolezni- potrebno iti k zdravniku

4 Zdravljenje KOPBKroniœno obstruktivno pljuœno bolezen zdravimo stopenjsko, glede nateæo bolezni, kljub temu pa s trenutno dostopnimi uœinkovinami napotek bolezni ne vplivamo. Zmanjøanje odmerka zdravil po stabi-lizaciji bolezni (kot pri zdravljenju astme) ne pride v poøtev. Pri simp-tomatskem zdravljenju KOPB skuøamo predvsem zmanjøati vplivbolezni na telesno zmogljivost (17).

Bronhodilatatorji pri KOPBIzbiramo lahko med bronhodilatatorji iz skupin kratko- ali dolgodelu-joœih agonistov receptorjev ß2, antiholinergiki ali teofilinom v obliki zupoœasnjenim sproøœanjem. Bolniki se na terapijo zelo razliœno odziva-jo, izbor pa je odvisen tudi od verjetnosti neæelenih uœinkov priposameznem bolniku. Pri tem se upoøteva sploøno stanje bolnika inkomorbidnosti, ki so pri tem delu populacije øe posebej verjetne, saj greveœinoma za starejøe bolnike. Bronhodilatatorji naj bi pri KOPB izboljøalitelesno zmogljivost tudi ob nespremenjenih parametrih pljuœne funkcije.

Agonisti receptorjev ß2Bronhodilatacijski uœinek ni tako hiter in izrazit kot pri bolnikih z astmozaradi preteæno ireverzibilne obstrukcije, ki je znaœilna za KOPB. Jepa pri starejøih bolnikih veœja verjetnost pojava neæelenih uœinkov,predvsem motenj ritma in tremorja. Starejøi bolniki pogosto prejemajodiuretike, zato je bolj verjetno, da se ob velikih odmerkih agonistov ß2pojavi hipokalemija.

AntiholinergikiPoleg ipratropijevega bromida je za zdravljenje KOPB na voljo øedolgodelujoœi antiholinergik tiotropijev bromid. Od prvega se razliku-je tudi po specifiœnosti vezave na holinergiœne receptorje, saj je far-makokinetiœno selektiven za podtip M3, ki je postsinaptiœni receptor(iz receptorja M2 hitreje oddisociira). Ipratropijev bromid je agonisttudi na presinaptiœnem receptorju tipa M2, ki povratno zavirasproøœanje acetilholina iz nevrona. Pomen tiotropijevega bromida vzdravljenju KOPB je predvsem v dolgotrajnem (do 24 ur) uœinku inmoænosti odmerjanja enkrat na dan.

To so naœeloma zelo varna zdravila, najpogostejøi neæeleni uœinek jesuhost ust (17). Previdnost je potrebna pri srœnih bolnikih in bolnikih zmotnjami ritma (zlasti pri kombinaciji agonist ß2 in antiholinergik!), bol-nikih z motnjami v izloœanju urina ter pri tisth s poveœanim intraokularn-im pritiskom. Bolnika opozorimo, naj øe posebej pazi, da praøki in raz-topine zdravil ne zaidejo v oko (npr. ob menjavi kapsule v vdihoval-niku).

TeofilinUporaba te uœinkovine je omejena z ozkim terapevtskim oknom. To jeøe posebej problematiœno pri starejøih, polimorbidnih in poliprag-matiœno zdravljenih bolnikih, kakrøni so navadno bolniki s KOPB.

Teofilinu se pripisujejo najrazliœnejøi uœinki (poleg bronhodilataci-jskega in imunomodulacijskega), eden od teh je tudi poveœanje kon-traktilnosti dihalne prepone, kar naj bi ugodno vplivalo na pljuœne inkliniœne parametre pri bolnikih s KOPB (18).

Dejanska vloga tega zdravila v farmakoterapiji ni razjasnjena, zavsakega posameznega bolnika je potrebno pretehtati razmerjekoristi in tveganja (19). Zaradi zmanjøanja metabolizna teofilina medposlabøanjem KOPB (in eventualne soœasne uporabe inhibitorjevjetrnih encimov) je poveœanje odmerka prepovedano!

GlukokortikosteroidiInhalacijski glukokortikosteroidi pomembno ne zavirajo vnetja, znaœil-nega za KOPB in najverjetneje ne vplivajo na upad pljuœne funkcije.

Tabela 3: Stopenjsko zdravljenje KOPB glede na teæo bolezni

0: ogroæenost I: blaga II: zmerna III: huda IV: zelo hudaIzogibanje dejavnikom tveganja; cepljenje proti gripi

Kratkodelujoœi agonist receptorjev ß2 po potrebi

• dolgodelujoœi bronhodilatator v rednih razmakih• rehabilitacija

ob pogostih poslabøanjih IGK

Farmakoloøko zdravljenje astme in KOPB

farm vestn 2005; 56 157

Po trenutno veljavnih smernicah vloga IGK v farmakoterapiji KOPBsloni na zmanjøanju pogostosti in teæe akutnih poslabøanj, vpliv nasmrtnost pa se øe preuœuje. Zaradi tega so IGK pri KOPB indicirani vstadiju hude bolezni, ko so pogosta poslabøanja (17,19).

Po mnenju nekaterih se IGK pri bolnikih s KOPB pogosto nekritiœnouporabljajo. Zaradi majhnega odziva bolezni na tovrsten terapevtskipristop naj bi bolniki dobivali prevelike odmerke, ki pa lahko pri dotiœnipopulaciji povzroœajo veliko neæelenih uœinkov (zaradi starosti,polimorbidnosti, slabøe pokretnosti, ki je øe dodaten dejavnik tvegan-ja za osteoporozo,…). Zaradi tega se zdi smiselno priporoœilo, da seob sumu na neuœinkovitost terapije z IGK pri KOPB ta zdravila ukinein opazuje potek bolezni. Ob poslabøanju stanja se lahko terapija zIGK ponovno vzpostavi (19).

5 Zdravljenje akutnegaposlabøanja KOPB

Poslabøanja KOPB ni moæno prepreœiti, kot to lahko naredimo pri astmi(s poveœanjem odmerka prepreœevalnih zdravil). Najpogostejøi vzrokposlabøanja KOPB je bakterijska okuæba dihal. Ob poslabøanju se apli-cira velike odmerke bronhodilatatorjev, ob hujøem poslabøanju pa tudipGK. Antibiotiki pridejo v poøtev, œe bolnik izkaøljuje gnojni sputum.

Edini do sedaj znani ukrep, ki upoœasni napredovanje KOPB, kizanesljivo vodi v teæko invalidnost, je izogibanje draæljaju, ki sproæavnetje (kajenju, praønim delcem,…).

Celovit pristop pri obravnavi bolnika s KOPB zajema tudi (predvsem)nefarmakoloøke ukrepe, ki segajo od pouka do psihosocialne obrav-nave in telesne rehabilitacije (17).

V tabeli 4 so zbrani nekateri poudarki med razlikami v terapiji astme inKOPB.

6 Inhalacijska terapijaTerapija z zdravili v obliki inhalacije danes predstavlja temelj zdrav-ljenja astme in KOPB. Zdravila so na voljo v najrazliœnejøih sistemih za

aplikacijo, pri nas pa so na voljo le nekateri od njih. Te sisteme lahkoloœimo v dve veliki skupini- na vdihovalnike na potisni plin ali prøil-nike (pMDI- pressurised metered-dose inhalers) ter na vdihovalnikebrez potisnega plina (DPI-dry-powder inhalers). Ti aplikatorji sebistveno razlikujejo v tehniki inhalacije.

Vdihovalniki na potisni plinStare potisne pline (klorofluoroalkane-CFC ali t.i. freone) danes izekoloøkih razlogov zamenjujejo hidrofluoroalkani (HFA ali pravilneje;fluoroalkani). Zamenjava potisnega plina je za seboj prinesla tudipotrebo po reformulaciji aerosolnih tekoœin, novih tehnologijah pol-njenja vsebnikov, novih izvedbah ventilov,… Zaradi tega farmacevts-ki obliki z isto uœinkovino in razliœnimi potisnimi plini nista nujno ekvi-valentni. Novi vdihovalniki s HFA so uœinkovitejøi od starih, ker sodelci, ki jih generirajo, manjøi od delcev iz CFC pMDI.

Poglavitna slabost prøilnikov v terapiji je dokaj zahteven maneverinhalacije. Nujna je koordinacija med sproæitvijo prøilnika in vdihom.To tudi predstavlja najveœjo oviro pri uœenju tehnike inhalacije izpMDI. Bolnika je potrebno tudi opozoriti, da se iz prøilnika pri nizkihtemperaturah sprosti manjøi odmerek od deklariranega. Pomembnaslabost pMDI je tudi, da nimajo øtevca odmerkov. Ko vsebnost prøil-nika pade pod krtiœno toœko, se odmerki uœinkovine ob vsakemodmerjanju postopoma zaœnejo manjøati. Razen øtetja odmerkov pani naœina, ki bi omogoœal zanesljivo doloœitev stopnje polnjenosti vdi-hovalnika. Pri novejøi vdihovalnikih s HFA naj bi bile te pomanjkljivostiodpravljene. Prav tako naj pri novih HFA vdihovalnikih ne bi bilopotrebno po daljøem œasu neuporabe prøilnika enkrat sproæiti vprazno. Pri starih vdihovalnikih je bil za natanœno odmerjanje ta man-ever potreben (20).

Deleæ odmerka, ki ga sprosti prøilnik in ki dospe na stene bronhov, jeodvisen od distribucije velikosti delcev, ki jih prøilnik generira, in je pripMDI 10-20%. Ostala uœinkovina ostane v ustih in ærelu in jo pogolt-nemo. Deleæ uœinkovine, ki dospe v pljuœa, je posebej kritiœen pri IGK.Z uporabo vmesnikov velikega volumna (buœe) zmanjøamo deleæodmerka, ki ostane v ustih (veliki delci se usedejo na steno buœe) inpoveœamo deleæ, ki prispe v pljuœa. Uporaba kombinacije

Tabela 4: Razlike v uporabi zdravil pri astmi in KOPB

ASTMA KOPB cilji zdravljenja • odsotnost simptomov in poslabøanj • blaæiti simptome preteæno fiksne obstrukcije

• zaviranje razvoja/napredovanja • zmanjøati upad telesne zmogljivostivnetnega preoblikovanja bronhov

odziv na IGK v veœini primerov zelo dober navadno majhen uœinek

vloga dolgodelujoœih agonistov rec. ß2 nikoli kot monoterapija! moæna monoterapija ali v kombinaciji z drugimi bronhodilatatorji

vloga antiholinergikov samo ob hudem poslabøanju lahko kot redna bronhodilatacijska terapija,v kombinaciji s kratkodel.agonisti ß2 samostojno ali v kombinaciji

vloga antagonistov pri posameznikih lahko uœinkoviti kot vloge nilevkotrienskih receptorjev samostojna prepreœevalna terapija ali

kot dodatek IGK

vloga antibiotikov ob poslabøanju vloge ni moæno ob poveœani gnojnosti sputuma

158 farm vestn 2005; 56


prøilnik/buœa je øe posebej ugodna pri hudih poslabøanjih astme (inpri otrocih), ko bolnik zaradi prizadetosti ni sposoben izvestiinhalacije na pravilen naœin. Obstajajo namreœ buœe z enosmernimventilom, ki omogoœajo pretakanje zraka samo v eno smer- bolniklahko v ustnik vdihuje in izdihuje, zrak pa se pretaka samo iz buœe vustnik. Z uporabo vmesnika tudi olajøamo aplikacijo inhalacijskegazdravila pri bolnikih s slabøo koordinacijo. Aerosol, ki se razprøi vbuœo, v njej ostane suspendiran 10-30s. Za zmanjøanje neæelenihuœinkov IGK je poleg uporabe vmesnika izredno pomembno izpiranjeust po odmerjanju (izpirek izpljunemo!). Je pa izpiranje priporoœljivopo aplikaciji katerega koli zdravila, da organizem v œim manjøi meriobremenjujemo z uœinkovino na tistih mestih, kjer je ne potrebujemo.Inhalacijska terapija v doloœeni meri to omogoœa.

Vdihovalniki brez potisnega plinaVsebujejo mikronizirano zdravilno uœinkovino (v polnilu), ki jo z vdihompotegnemo iz aplikatorja. To so novejøi in draæji sistemi, v ekoloøkempogledu zagotovo boljøi od prøilnikov, ne zahtevajo posebne koordi-nacije gibov, njihova poglavitna slabost v terapiji pa je ta, da zauspeøen vlek uœinkovne iz aplikatorja zahtevajo minimalno vrednostinspiratornega pretoka, ki ga lahko otroci in starostniki ne doseæejo.

Kateri so boljøi?V zadnjih letih je v literaturi mogoœe zaslediti veliko øtudij in razprav osuperiornosti ene vrste vdihovalnikov nad drugo (21,22,23). Nekateritrdijo, da so DPI bojøi zaradi veœjega deleæa dostavljene uœinkovine vpljuœa, vendar se s tem poveœa tudi sistemska bioloøka uporabnost inverjetnost neæelenih uœinkov. Strokovnjaki v dveh obseænih analizahugotavljajo, da se ob pravilni uporabi kliniœni uœinki ob uporabi obehvrst vdihovalnikov statistiœno pomembno ne razlikujejo (23,24). Podrugi strani pa se v raziskavah, kjer so ugotavljali pravilnost uporabevdihovalnikov, bolje izkaæejo DPI. Dokazano pa je tudi, da je zustreznim poukom moæno moœno izboljøati tehniko uporabe pMDI.Uspeønost pravilne aplikacije tako v primeru uporabe obeh vrstinhalatorjev ni pomembno razliœna (23).

Ne glede na vse povedano pa je v kliniœni praksi pomembno edino to,da vsak posamezen bolnik zna, zmore in hoœe pravilno uporabljativdihovalnik, ki mu je bil predpisan. Verjetno tudi tisti vdihovalnik, ki seje najbolje izkazal v øtudijah, ni primeren za vsakogar. Obe vrstiinhalatorjev imata prednoti in slabosti. V raziskavah uspeønosti terapi-je astme se na primer vedno znova izkaæe, da bolnki ne obvladajotehnike pravilne inhalacije. Zaradi tega je pouk pri zdravljenju astmeøe posebnega pomena. Potrebno je redno pouœevati in preverjatitehniko inhalacije. Izkazalo se je, da je pravilnost uporabe vdihoval-nikov veliko veœja, œe je bolnik prejel poleg pisnih tudi ustna navodila.Poleg tega je poglavitni vzrok za slab nadzor astme nepravilna upora-ba ali neuporaba vdihovalnikov (21).

7 Literatura1. Øuøkoviœ S. Loœevanje kroniœne obstruktivne pljuœne bolezni od astme.

ZdravVestn 2003; 82: 157-1612. Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma manage-

ment and prevention: NHLBI/WHO Workshop Report. Bethesda: NationalInstitutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute; revised edi-tion 2004. Publication No. 02–3659.

3. Øuøkoviœ S, Koønik M, Fleæar M, Øifrer F, Bajroviæ N, Drnovøek-Kaljanac M,

Øorli J: Strokovna izhodiøœa za smernice za obravnavo odraslega bolnika z

astmo. Zdrav Vestn 2002; 71: 563-69

4. British Thoracic Society, Scotish Intercollegiate Guidelines Network: British

Guideline on the Management of Asthma: A national clinical guideline.

Revised edition April 2004.

5. Livngston E, Thomson NC, Chalmers GW: Impact of smoking on asthma

therapy: a critical review of clinical evidence.Drugs 2005;65(11):1521-36

6. Spina D, Page CP, Metzger WJ, O’Connor BJ. Drugs for the Treatment of

Respiratory Disease. Cambridge University Press 2003: 32-55

7. Ernst P, Spitzer WO, Suissa S, et al. Risk of fatal and near-fatal asthma in

relation to inhaled corticosteroid use. JAMA 1992;268:3462-4.

8. Suissa S, Ernst P, Benayoun S, Baltzan M, Cai B. Low-dose inhaled corti-

costeroids and the prevention of death from asthma. N Engl J Med

2000;343:332-6.

9. Pauwels RA et al.: Early intervention with budesonide in mild persistent

asthma: a randomised, double-blind trial. Lancet 2003; 361 1071–76

10. Winkler J, Hochhaus G, Derendorf H: How the Lung Handles Drugs.

Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Inhaled Corticosteroids. Proc

Am Thorac Soc 2004; 1: 356–63

11. Lipworth BJ: Systemic Adverse Effects of Inhaled Corticosteroid Therapy. A

Systematic Review and Meta-analysis. Arch Intern Med. 1999;159:941-955

12. McIvor RA et al. Potential Masking Effects of Salmeterol on Airway

Inflammation in Asthma. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:924

13. www.zdravila.net

14. Kidney J: Immunomodulation by theophylline in asthma. Demonstration by

withdrawal of therapy. Am J Respir Crit Care Med 1995, 151(6), 1907-1914

15. Kazuhiro Ito et al. A molecular mechanism of action of theophylline:

Induction of histone deacetylase activity to decrease inflammatory gene

expression. PNAS 2002; 99: 8921–8926

16. Murray and Nadel’s Textbook of respiratory medicine online:

www.respmedtext.com/

17. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease: global strategy for

the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pul-

monary disease, updated 2004

18. et al.: Demonstrating the effect of theophylline treatment on diaphragmatic

movement in chronic obstructive pulmonary disease patients by MR-fluo-

roscopy. Eur J Radiol. 2004 ;51(2):150-4 [povzetek].

19. Celli BR, MacNeeW. Standards for the diagnosis and treatment of patients

with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J

2004;23:932–946.

20. Newman SP: Principles of Metered-Dose Inhaler Design. Respir Care

2005;50(9):1177–1188.

21. Rubin BK, Fink JB: Optimizing Aerosol Delivery by Pressurized Metered-

Dose Inhalers. Respir Care 2005;50(9):1191–1197

22. Everard ML: CFC transition: the Emperor’s new clothes. Each class of drug

deserves a delivery system that meets its own requirements. Thorax

2000;55;811-814

23. American College of Chest Physicians (ACCP)/American College of

Asthma, Allergy, and Immunology (ACAAI): Device Selection and

Outcomes of Aerosol Therapy: Evidence-Based Guidelines. Chest 2005;

127:335– 371

24. Health Technology assessment NHS R&D HTA Programme: Comparison of

the effectiveness of inhaler devies in asthma and chronic obstructive airways

disease: a systematic review of the literature. HealthTechnAss 2001; 5(26)


farm vestn 2005; 56 159

1 UvodAstma in kroniœna obstruktivna pljuœna bolezen (KOPB) sta bolezni,

kjer pride do vnetnega procesa spodnjih dihalnih poti. Astma je kro-

niœno vnetno stanje pljuœ, za katero so znaœilne ponavljajoœe reverzi-

bilne obstrukcije bronhov. Za astmo trpi med 5 in 10 % ljudi. Deleæ

obolelih in intenziteta obolenj se v zadnjih desetletjih veœata. Pri astmi

je vnetje posledica imunskega procesa, ki se zaœne, potem ko

povzroœitelji vnetja vstopijo v tkivo dihalnih poti. Astmatiœna pljuœa so

hipersenzitivna; odzovejo se na fizikalne ali kemijske draæljaje, ki v

normalnih pljuœih ne bi povzroœili vnetnih sprememb in bronhokon-

strikcije. Za astmo je torej znaœilna bronhokonstrikcija, ki je vsaj delno

reverzibilna: s pomoœjo farmakoterapije ali pa spontano.

Bronhokonstrikcija povrzoœi piskajoœe in teæko dihanje ter kaøljanje.

Mehanizmi zoæitve dihalnih poti pri astmi so kontrakcija gladkih miøic

(spazem) v bronhih, edem in proliferacija sluznice bronhov in

poveœano izloœanje sluzi. Najveœkrat zoæanje dihalnih poti nastopi kot

posledica stika z alergenom, zaradi virusne okuæbe dihalnih poti,

onesnaæenega zraka, hladnega zraka ali œustvenega stresa (1).

Astmatiœni napad je ponavadi sestavljen iz dveh faz. Prva faza je

izpostavitev alergenu, ki izzove akutni bronhospazem. Druga, pozna

faza pa je progresivno vnetje bronhov in bronhiolov z edemom

sluznice, izloœanjem sluzi in bronhospazmom. V tej fazi so najpomem-

bnejøe naslednje imunske celice: eozinofilci, mastociti in Th2 limfoci-

ti. Te celice izloœajo vnetne mediatorje kot so citokini, cisteinil-lev-

kotrieni C4 in D4, razliœni kemotaksini in kemokini. Vsem je skupno to,

da vzdræujejo vneto stanje pljuœ in bronhospazem. Eozinofilni toksiœni

proteini pa poøkodujejo epitelij dihalnih poti.

Tudi KOPB je bolezensko stanje z zoæanimi dihalnimi potmi. KOPB

imajo bolniki s kroniœnim bronhitisom in bolniki z emfizemom,

najveœkrat pa gre za kombinacijo obeh bolezni. Za KOPB je znaœilen

zmanjøan maksimalni pretok zraka pri izdihu in poœasen forsiran izdih

(FEV). Oboje se slabøa poœasi in je le minimalno reverzibilno z

uporabo bronhodilatatorjev (2). Navzven se kaæe KOPB predvsem s

teækim dihanjem pri telesnem naporu in s kaøljem z izkaøljevanjem

sluzi ali gnoja. Pri KOPB je mehanizem vnetja dihalnih poti popolno-

ma drugaœen kot pri astmi, kjer je vnetni eozinofilni proces vezan na

vse dihalne poti v pljuœih, ne pa na pljuœni parenhim. Pri KOPB je

poglavitno nevtrofilno vnetje dihalnih poti, ki vodi do uniœenja pljuœne-

ga parenhima, kar ima za posledico obstrukcijo dihalnih poti (3).

Pri pljuœnem emfizemu pride do œezmerne razøiritve dihalnih pros-torov distalno do terminalnega bronhiola. Dihalni prostori se zdruæuje-jo v veœje prostore, ki imajo manjøo povrøino za izmenjavo plinov.Zaradi uniœenja pljuœnega paranihma se zmanjøa tudi elastiœnostpljuœ in radialni vlek na male dihalne poti. Le-te se zoæijo, njihovestene postanejo tanjøe in atrofiœne; posledica je obstrukcija.

Kroniœni bronhitis je vnetno stanje, katerega glavna znaœilnost jepoveœana tvorba traheobronhialne sluzi. Ta se odstranjuje s kroniœn-im in ponavljajoœim se kaøljem in sicer veœino dni v treh mesecih naleto, vsaj dve leti zapored. Poveœan nastanek sluzi je posledicadraæenja sluznice z razliœnimi økodljivimi dejavniki, najpogosteje s cig-aretnim dimom. Kajenje je najpomembnejøi vzrok nastanka in razvojaKOPB, pospeøuje pa ga øe onesnaæen zrak (SO2), akutne respira-torne infekcije in genetski faktorji (3,4).

Farmakoterapija astme poteka po dveh poteh: z bronhodilatatorji (ola-jøevalci) in s protivnetnimi zdravili (prepreœevalci). Bronhodilatatorji souœinkoviti pri lajøanju bronhospazma v zaœetni fazi astmatiœneganapada. Protivnetna zdravila pa zavirajo razvoj vnetja v zaœetni in vpozni fazi (4). Med bronhodilatatorje øtejemo: beta2 adrenergiœneagoniste, antiholinergike ter teofilin. Med protivnetna zdravila pa øte-jemo glukokortikoide, teofilin, kromoglikat in nedokromil, antagonistelevkotrienskih receptorjev in dolgodelujoœe beta2 adrenergiœneantagoniste. Najveœkrat pride pri astmi v poøtev kombinacija bron-hodilatatorjev in protivnetnih zdravil, predvsem glukokortikoidov (5),œe le astma doseæe doloœen nivo resnosti: œe se morajo bronhodi-latatorji uporabiti vsaj trikrat tedensko ali œe pride vsaj enkrat na tedendo prebujanja zaradi astme.

Farmakoterapija KOPB je na prvi pogled enaka kot pri astmi, saj seuprabljajo ista zdravila, vendar po drugaœni shemi kot pri astmi(tabela 1) (6).

Za bolnike z astmo in za bolnike s KOPB velja, da so pogostokratizpostavljeni polimedikaciji – œe æe ne zaradi same pljuœne bolezni, pazaradi vseh ostalih pogostih bolezni danaønje dobe: arterijskehipertenzije in ateroskleroze, sladkorne bolezeni, hiperlipidemij inhiperholesterolemij, ulkusne bolezni ter revmatskih obolenj. Takrat jezelo poveœano tveganje za pojav kliniœno pomembnih interakcij medzdravili. O teh govorimo takrat, ko je uœinek enega zdravila spremen-jen zaradi predhodno ali soœasno vzetega drugega zdravila, hrane alipijaœe. Uœinek je lahko poveœan (sinergizem), lahko je zmanjøan

Interakcije med zdravili zazdravljenje astme in KOPB indrugimi zdraviliJurij Trontelj

Jurij Trontelj, mag.farm., Fakulteta za farmacijo, Univerza v Ljubljani

160 farm vestn 2005; 56


(antagonizem), lahko pa je nepriœakovan (idiosinkratska reakcija).Interakcije so lahko farmakokinetiœne ali farmakodinamiœne.Farmakokinetiœne nastopijo takrat, ko pride do vpliva na procesesproøœanja, absorpcije, distribucije in eliminacije zdravila (LADME).Posledica farmakokinetiœnih interakcij je tako spremenjena koncen-tracija zdravilne uœinkovine na njenem mestu delovanja.Farmakodinamiœne interakcije pa nastopijo takrat, ko je na mestudelovanja uœinek enega zdravila spremenjen zaradi prisotnosti druge-ga zdravila. Vœasih gre za enostavno tekmovanje za vezavna mestanpr. med salbutamolom (beta2 agonist) in propranololom (beta-bloka-tor). Veœkrat pa gre za bolj zapletene mehanizme, kjer pride do spre-menjenih fizioloøkih pogojev v organizmu, npr. spremenjena koncen-tracija doloœenih ionov v ekstracelularni tekoœini. Te vrste interakcij jeteæje razloæiti in jih tudi teæje napovedati (4).

2 BronhodilatorjiBeta2 adrenergiœni agonisti Beta2 adrenergiœni agonisti se veæejo na adrenergiœne receptorje nagladkih miøiœnih celicah in izzovejo relaksacijo bronhiolov. Veæejo setudi na mastocite ter monocite in zmanjøajo njihovo izloœanje vnetnihmediatorjev, predvsem TNF alfa. Aktivirali naj bi tudi ciliarno gibanje

na pljuœnem epiteliju in s tem pospeøili odstranjevanje sluzi.Uporabljajo se tako pri astmi, kot tudi pri KOPB. Beta2 adrenergiœneagoniste ponavadi dajemo z inhalacijo v obliki aerosola. Kratko delu-joœa sta salbutamol (Ventolin, Glaxo Welcome) in terbutalin in deluje-ta 4-6 ur. Dolgodelujoœi, ki delujejo 12 ur, pa so salmeterol (SereventDiskus, Glaxo Welcome), fenoterol (Berotec, Boehringer Ingelheim) informoterol (Oxis Turbuhaler, AstraZeneca). Stranski uœiniki betaadrenergiœnih agonistov so posledica njihovega sistemskega delo-vanja. Najpogostejøi stranski uœinek je tremor. Pojavi se lahko tudi tol-eranca na beta2-agoniste. Soœasna uporaba glukokortikoidov zman-jøa pojav tolerance, ker slednji zmanjøajo regulacijo navzdol beta2receptorjev. (4)

Pri beta2 adrenergiœnih agonistih sreœamo predvsem farmakodi-namiœne interakcije. Njihov uœinek lahko popolnoma izgine ob soœas-ni uporabi neselektivnih beta blokatorjev. Priporoœa se uporaba kar-dioselektivnih beta blokatorjev, pa øe ti lahko pri astmatikih vœasihpovzroœajo teæave (Tabela 2). Beta2 agonisti lahko spremenijo tudidelovanje drugih zdravil (Tabela 3). Najpomembnejøi je vpliv naekstracelularno koncentracijo kalija, kjer se uœinki beta2 agonistov,glukokortikoidov, teofilina in diuretikov seøtejejo in lahko povzroœijoresno hipokaliemijo (9). Pri teæki astmi se zato priporoœa spremljanjeplazemskih koncentracij kalija.

Tabela 1. Primerjava farmakoterapije astme in KOPB (6):

Zdravilo Astma KOPB

Hitrodelujoœi simpatiko- naœeloma po potrebi po potrebi ali redno mimetiki beta2 salbutamol, fenoterol

Antiholinergiki: nikoli brez soœasnega lahko v monoterapiji, ipratropij (kratkodelujoœi) zdravljenja s veliko obeta dolgo- tiotropij (dolgodelujoœi) simpatikomimetiki beta2 delujoœi antiholinergik

Dolgodelujoœi simpatiko- le redno, pogosto v do- le redno, so zelo mimetiki beta2 sledni kombinaciji z inha- uœinkoviti salmeterol, formoterol lacijskimi glukokortikoidi

Teofilini, zlasti retardni redkeje, le pri teækih pogosteje, naœeloma v oblikah persistentne dodatku drugim bronho- astme dilatatorjem, le pri teæjih

Inhalacijski redno; so izbirna proti- uœinkoviti le pri delu bol- glukokortikoidi: vnetna zdravila za veœino bolnikov nikov s teæjo KOPBbeklometazon, budezonid z astmo in pogostimi poslabøanji flutikazon

Peroralni glukokortikoidi: pri astmi odvisni od nikoli za vzdræevalno metilprenizolon sistemskih zdravljenje

glukokortikoidov

Interakcije mad zdravili za zdravljenje astme in KOPB in drugimi zdravili

farm vestn 2005; 56 161

2.1. KsantiniMed ksantini se uporabljata za zdravljenje astme in KOPB predvsemteofilin in aminofilin in sicer zlasti v retardnih farmacevtskih oblikah.Podobno, vendar za spoznanje øibkeje kot beta2 agonisti, tudi teofil-in relaksira bronhialno muskulaturo. Poleg tega pa prepreœuje razvojpozne faze astme. Uporablja se v kombinaciji z glukokortikoidi pri tis-tih astmatikih, kjer ne doseæemo æelenega uœinka z beta2 agonisti.Intravensko se daje pri akutnem hudem napadu astme (Status ast-maticus). Teofilin se uporablja tudi za zdravljenje KOPB, kjer za raz-liko od steoridov znatno zmanjøa markerje vnetja (11). Na centralniæivœni sistem deluje stimulatorno, poveœuje pozornost in stanje bud-nosti. Lahko povzroœi celo tremor in konvulzije. Vsi ksantini stimulirajosrce (frekvenco in moœ kontrakcij) in delujejo diuretiœno (poveœajo GFin manjøajo TR). Zaradi moœnega vpliva na srce, CÆS in GIT (anorek-sija, slabost, bruhanje) ima teofilin majhno terapevtsko okno. Resni

neæeleni uœinki (npr. aritmije in konvulzije) se lahko pojavijo, øe preden

opazimo manjøe znake preseæenih terapevtskih koncentracij (9). Œe

se ga daje intravensko, je treba spremljati plazemske koncentracije.

Interakcije s teofilinom so predvsem farmakokinetiœne, kjer je

metaboliœno izloœanje teofilina spremenjeno zaradi soœasnega jeman-

ja drugih zdravil. Teofilin se metabolizira s CYP450 (predvsem izofor-

ma 1A2). Uœinkovine, ki so induktorji CYP450, tako zmanjøujejo krvne

koncentracije teofilina (tabela 4). Tipiœni induktorji so rifampicin, feno-

barbiton, fenitoin, karbamazepin in cigaretni dim. Uœinkovine, ki

inhibirajo omenjeni encimski sistem (npr. cimetidin, norfloksacin,

eritromicin), pa zavirajo metaboliœno razgradnjo teofilina in s tem

veœajo njegove plazemske kocentracije. Posledica tega je poveœanje

terapevtskih pa tudi toksiœnih uœinkov (tabela 5). Teofilin pa le redko

vpliva na izloœanje in delovanje drugih zdravil (tabela 6).

Tabela 3. Interakcije, kjer pride zaradi beta2 agonistov do spremembe uœinkov drugih zdravil. (++ kliniœno pomembna interakcija, + ima lahkokliniœni pomen, - manjøega pomena, ? premalo kliniœnih raziskav, da bi lahko opredelili dejanski kliniœni pomen)

* Hipokaliemija lahko povzroœi toksiœnost digoksina (9).

Tabela 2. Interakcije, kjer pride do zmanjøanja uœinka beta2 agonistov. (++ kliniœno pomembna interakcija, + ima lahko kliniœni pomen, -manjøega pomena, ? premalo kliniœnih raziskav, da bi lahko opredelili dejanski kliniœni pomen)

162 farm vestn 2005; 56


Tabela 4. Interakcije, kjer pride do zmanjøanja uœinkov teofilina. (++ kliniœno pomembna interakcija, + ima lahko kliniœni pomen, - manjøegapomena, ? premalo kliniœnih raziskav, da bi lahko opredelili dejanski kliniœni pomen)

pa tudi induktorCYP3a4 in 2C9, 2C19 ter UGT.


farm vestn 2005; 56 163

Tabela 5. Interakcije, kjer pride do poveœanja uœinkov teofilina. (++ kliniœno pomembna interakcija, + ima lahko kliniœni pomen, - manjøega pom-ena, ? premalo kliniœnih raziskav, da bi lahko opredelili dejanski kliniœni pomen)

* ofloksacin, prulifloksacin, fleroksacin, flumekin, gatifloksacin, gemifloksacin, levofloksacin (Tavanic, Aventis Pharma), lomefloksacin, nalidiksin-ska kislina, ruflksacin, sparfloksacin in trovafloksacin, kaæe ne povzroœajo interakcij s teofilinom (9).

164 farm vestn 2005; 56


** ni bilo poroœil o toksiœnih uœinkih; interakciji so bolj izpostavljeni kadilci *** le pri otrocih

Tabela 6. Interakcije, kjer pride do spremenjenih uœinkov drugih zdravil zaradi soœasnega jemanja teofilina. (++ kliniœno pomembna interakci-ja, + ima lahko kliniœni pomen, - manjøega pomena, ? premalo kliniœnih raziskav, da bi lahko opredelili dejanski kliniœni pomen)


farm vestn 2005; 56 165

2.3. AntiholinergikiMuskarinski antagonisti povzroœijo po vezavi na M3-receptor sprostitevbronhialne konstrikcije, povzroœene s parasimpatiœno stimulacijo glad-kih miøiœnih celic. Poveœan tonus parasimpatika v pljuœih nastopi priastmi, povzroœeni z iritirajoœimi dejavniki, pa tudi pri alergiœni astmi.Antiholinergiki se pri astmi uporabljajo kot dodatna terapija ob beta2agonistih in steroidih, ko ti sami niso dovolj uœinkoviti (4). Uporabljajo setudi kot bronhodilatatorji pri kroniœnem bronhitisu in pri bronhospazmu,povzroœenem z beta adrenergiœnimi antagonisti. Zmanjøajo tudi pro-dukcijo sluzi pri astmi in lahko poveœajo mukociliarni oœistek bronhial-nih izloœkov. Dajejo se le z inhalacijo. Uœinek nastopi po 30 min in traja3-5 ur. Najpomembnejøi uœinkovini iz te skupine sta ipratropijev bromid– kratkodelujoœi antiholinergik (Berodual – v kombinaciji s fenoterolom,Boehringer Ingelheim) in tiotropijev bromid – dolgodelujoœi antiholin-ergik (Spiriva, Boehringer Ingelheim). Ti zdravili imata malo neæelenihstranskih uœinkov in se na sploøno dobro prenaøata. Opisana je samoena interakcija s kliniœnim pomenom (tabela 7).

3 Protivnetna zdravila3.1 GlukokortikoidiFarmakoloøko zdravljenje astme je pri velikem øtevilu astmatikovuspeøno z uporabo protivnetnih zdravil, kot so glukokortikoidi in teofilin.Najmoœnejøi so glukokortikoidi (52). Glukokortikoidi opazno zmanjøajoøtevilo mastocitov, makrofagov, T-limfocitov in eozinofilcev v bronhialnisteni v pljuœih astmatikov. Pri bolnikih s KOPB pa imajo glukokortikoidile majhen uœinek na simptome in naj bi se uporabljali le redko, ob hudihposlabøanjih bolezni. Dolgoroœno gledano ne zavrejo progresivnegaslabøanja pljuœne funkcije, a se kljub temu v nekaterih dræavah pred-pisujejo v enaki meri kot za bolnike z astmo (53). Pri veœini astmatikovse da z veœjimi odmerki inhaliranih glukokortikoidov v kombinaciji z dol-godelujoœimi beta2 agonisti popolnoma izogniti sistemski aplikacijiglukokortikoidov in s tem velikemu øtevilu neæelenih uœinkov. Res pa je,da tudi œe so glukokortkikoidi aplicirani lokalno, z inhaliranjem, vseenopride do nezaæelene absorpcije v centralni krvni obtok, ker se najveœjidel odmerka pogoltne, nekaj pa se ga absorbira v centralni krvni obtoktudi skozi pljuœa. Æe lokalno nastopi atrofija glasilk, kaøelj, gliviœne infek-cije ust in ærela. Sistemski neæeleni uœinki obsegajo celo vrsto motenj:gastrointestinalne razjede, hipokaliemijo, retencijo vode in motnjesrœnega ritma, osteoporozo, glavkom, katarakto, akne, prerazporeditevmaøœob (Cushingov sindrom), alopecijo, amenorejo, sterilnost, psi-hiœne motnje, sladkorno bolezen, opurtunistiœne infekcije in zmanjøanjetelesne rasti pri otrocih. [4]

Do zmanjøanja uœinkov glukokortikoidov lahko pride predvsem zaradipospeøenega metabolizma, ki ga povzroœijo induktorji CYP450, kot sonpr. barbiturati, ali pa zaradi zmanjøane absorpcije zaradi antacidovali holestiramina (tabela 8). Obratno pride do veœjih uœinkov glukokor-tikoidov pri soœasno vzetih zdravilih, ki inhibirajo CYP450. Taki so npr.azolski antimikotiki (tabela 9). Glukokortikoidi vplivajo tudi na delovan-je drugih zdravil (tabela 10) predvsem zaradi svojih farmakoloøkih last-nosti: poviøujejo krvni sladkor, povzroœajo razjede v sluznici zgornjihdelov GIT, delujejo imunosupresivno in izplavljajo kalij iz organizma.

3.2 KromoglikatKromoglikat in njegov analog natrijev nedokromil naj bi stabiliziralamembrane mastocitov, da ne bi tako hitro sprostili vnetnega media-torja histamina ob stimulusu. To teorijo so kasneje ovrgli (4) in zdajpredpostavljajo, da kromoglikat ublaæi premoœne reflekse v sen-zoriœnih C vlaknih in da naj bi inhibiral sproøœanje citokinov iz aktivi-ranih T-celic. Kromoglikat se uporablja predvsem profilaktiœno insicer je uspeøen pri prepreœevanju tako zgodnje kot tudi pozne fazeastme. Zmanjøa hiperreaktivnost bronhov. Uspeøno prepreœujenapade astme povzroœene z antigeni, telesno aktivnostjo in z iritira-joœimi snovmi. Vendar pa vsem astmatikom kromoglikat ne pomaga.Øe najveœkrat je uspeøen pri otrocih (4). Ne kromoglikat ne nedokromilne vstopata v kliniœno pomembne interakcije z drugimi zdravili (9).

3.3 Anti-levkotrieniPri astmi je ena od pomembnih stopenj razvoja vnetne bronhokonstrik-cije vezava LTC4, LTD4 in LTE4 levkotrienov na cisteinil-levkotrienskereceptorje na gladkih miøiœnih celicah bronhov. Montelukast in zafir-lukast sta predstavnika inhibitorjev teh receptorjev. Zileuton pa jeinhibitor sinteze teh levkotrienov, vendar pri nas ni registriran. Teuœinkovine prepreœujejo astmo povezano z aspirinom, astmopovzroœeno s telovadbo in lajøajo tako zgodnjo kot tudi pozno fazoastme povzroœene z alergeni (4). Uporabljajo se predvsem kot dopol-nilna terapija pri blagi do zmerni astmi, ki se je ne da uspeøno zdravitisamo z uporabo beta2 agonistov po potrebi. Pri taki astmi lahkoinhibitorji levkotrienskih receptorjev relaksirajo bronhe in delujejo adi-tivno z beta2 agonisti. Vsi se dajejo peroralno. Pri nas sta registriranamontelukast (Singulair, MSD) in zafirlukast (Accolate, Astra Zeneca) inimata relativno malo neæelenih uœinkov. Ti so v glavnem glavobol ingastrointestinalne motnje. Pri nekaterih se je pojavil, najverjetneje kotposledica odtegnitve steroidov, Churg-Straussov sindrom (sistemskivaskulitis, eozinofilija, astma, sinuzitis in rinitis) (4). Interakcije anti-levkotrienov nimajo velikega kliniœnega pomena (tabeli 11 in 12),

Tabela 7. Interakcija, kjer pride do spremenjenih uœinkov drugih zdravil zaradi soœasnega jemanja antiholinergikov (++ kliniœno pomembnainterakcija, + ima lahko kliniœni pomen - manjøega pomena, ? premalo kliniœnih raziskav, da bi lahko opredelili dejanski kliniœni pomen

166 farm vestn 2005; 56


Tabela 8. Interakcije, kjer pride do zmanjønja uœinka glukokortikoidov. (++ kliniœno pomembna interakcija, + ima lahko kliniœni pomen, - man-jøega pomena, ? premalo kliniœnih raziskav, da bi lahko opredelili dejanski kliniœni pomen)

Tabela 9. Interakcije, kjer pride do poveœanja uœinkov glukokortikoidov. (++ kliniœno pomembna interakcija, + ima lahko kliniœni pomen, - man-jøega pomena, ? premalo kliniœnih raziskav, da bi lahko opredelili dejanski kliniœni pomen)

* Toda ob soœasnem jemanju induktorjev CYP3A4, npr. barbituratov, lahko vseeno pride do kopiœenja prednizona.


farm vestn 2005; 56 167

Tabela 10. Interakcije, kjer glukokortikoidi vplivajo na uœinek drugih zdravil. (++ kliniœno pomembna interakcija, + ima lahko kliniœni pomen, -manjøega pomena, ? premalo kliniœnih raziskav, da bi lahko opredelili dejanski kliniœni pomen)

168 farm vestn 2005; 56


Tabela 12. Interakcije, kjer pride do poveœanja uœinkov anti-levkotrienov. (++ kliniœno pomembna interakcija, + ima lahko kliniœni pomen, -manjøega pomena, ? premalo kliniœnih raziskav, da bi lahko opredelili dejanski kliniœni pomen)

Tabela 13. Interakcije, kjer anti-levkotrieni vplivajo na uœinek drugih zdravil. (++ kliniœno pomembna interakcija, + ima lahko kliniœni pomen, -manjøega pomena, ? premalo kliniœnih raziskav, da bi lahko opredelili dejanski kliniœni pomen)

izjemi sta le interakciji s teofilinom in varfarinom, kjer zafirlukast inzileuton inhibirata metaboliœni oœistek varfarina, s tem pa podaljøataprotrombinski œas (tabela 13). Zileuton sicer zelo poveœa AUC pro-pranolola, vendar je slednji pri astmi tako ali tako kontraindiciran; zostalimi beta blokatorji pa ne vstopa v interakcije.

4 ZakljuœekPredvsem terapija astme, œe æe ne moremo tega povsem trditi zaKOPB, je trenutno precej uspeøna, kljub temu da ne v prvem ne v

drugem primeru bolezni ne moremo dokonœno pozdraviti (11). Lahko

pa jo lajøamo. V te namene se najveœkrat uporablja kombinacija

razliœnih zdravil. Ta zdravila so moœna in ne zelo specifiœna (pred-

vsem glukokortikoidi, teofilin, beta2 agonisti). Vzeta skupaj in øe v

kombinaciji s øtevilnimi drugimi zdravili zaradi medsebojnih interakcij

lahko izkazujejo spremenjen terapevtski uœinek in povzroœijo pojav

resnih neæelenih uœinkov. Odgovornost zanje bi po mnenju mnogih

morala nositi zdravnik in tudi farmacevt, ki zdravila izda (76).

Izobraæevanje obeh je na tem podroœju zelo pomembno. Kljub vse

Tabela 11. Interakcije, kjer pride do zmanjønja uœinka anti-levkotrienov. (++ kliniœno pomembna interakcija, + ima lahko kliniœni pomen, -manjøega pomena, ? premalo kliniœnih raziskav, da bi lahko opredelili dejanski kliniœni pomen)


farm vestn 2005; 56 169

boljøi informatizaciji zdravstvenega sistema, ki bo moral opozoriti namoæne interakcije predpisanih zdravil, pa bo ostalo njihovorazumevanje in interpretiranje pacientu øe vedno velikega pomena.Moramo se tudi zavedati, da se opisane interakcije lahko pri razliœnihbolnikih razliœno moœno izrazijo. Individualiziran pristop k zdravljenjuin izdajanju zdravil, ki bo upoøteval vse posebnosti posameznega bol-nika (tako genetske kot tudi druge) se zdi prava smer razvojazdravstvene oskrbe.

5 Literatura1. www.mercmedicus.com (dostopano 25.avg.05)

2. Chest medicine online, www.priory.com/chest.htm, (dostopano 26.avg.05)

3. Barnes P.J.: Mechanisms in COPD. Chest 2000; 117:10-14.

4. Rang H.P., Dale M.M. and Ritter J.M., Pharmacology (5th ed.), ChurchillLivingstone, Edinburgh (2003), pp 343-351.

5. British thoracic society: British guideline on the management of asthma.Thorax 2003; 58; Supplement 1.

6. Øuøkoviœ S.: Loœevanje kroniœne obstruktivne pljuœne bolezni od astme,Zdrav. Vest. 2004; 72: 157-61.

7. Kroner, Beverly A. Common Drug Pathways and Interactions. Diabetes.Spectr. 2002; 15: 249-255.

8. Pujet J.C., Debreuil C., Fleury B., Provendier O., Abella M.L.: Effects ofceliprolol, a cardioselective beta-blocker, on respirator function inasthmatic patients. Eur. Resp. J. 1992; 5: 1145-50.

9. I. Stokely: Stokely’s Drug Interaction, sixth edition, Nottingham, UK, 2003.

10. Committee on Safety of Medicines/Medicines Control Agency. â2-Agonists,xanthines and hypokalaemia. Current Problems 1990; 28.

11. Caramori G., Adcock I.: Pharmacology of Asthma and COPD. Pulm.Pharmacol. Therap. 2003; 16: 247-277.

12. Berlinger W.G., Spector R., Goldberg M.J., Johnson G.F., Quee C.K., BergM.J.: Enhancement of theophylline clearance by oral activated charcoal.Clin. Pharmacol. Ther. 1983; 33, 351–4.

13. Sklar S.J., Wagner J.C.: Enhanced theophylline clearance secondary tophenytoin therapy. Drug.Intell. Clin. Pharm 1985; 19, 34–6.

14. Dahlqvist R., Steiner E., Koike Y., von Bahr C., Lind M., Billing B.: Induction oftheophylline metabolism by pentobarbital. Ther. Drug. Monit 1989; 11, 408–10.

15. Rosenberry K.R., Defusco C.J., Mansmann H.C., McGeady S.J.: Reducedtheophylline half-life induced by carbamazepine therapy. J. Pediatr. 1983;102, 472–4.

16. Lo/ nning P.E., Kvinnsland S., Bakke O.M.: Effect of aminoglutethimide onantipyrine, theophylline and digitoxin disposition in breast cancer. Clin.Pharmacol. Ther 1984; 36, 796–802.

17. Minton N.A., Turner J., Henry J.A.: Pharmacodynamic and pharmacokineticinteractions between theophylline and propranolol during dynamicexercise. Br. J. Clin.Pharmacol (1995) 40, 521P.

18. Hsu A., Granneman G.R., Witt G., Cavanaugh J.H., Leonard J.: Assessmentof multiple doses of ritonavir on the pharmacokinetics of theophylline. 11thInt Conf AIDS, Vancouver 1996; 1, 89.

19. Bryson J.C., Dukes G.E., Kirby M.G., Heizer W.D., Powell J.R.: Effect ofaltering small bowel transit time on sustained release theophyllineabsorption. J. Clin. Pharmacol 1989; 29, 733–8.

20. Robson R.A., Miners J.O., Wing L.M.H., Birkett D.J.: Theophylline-rifampicininteraction: non-selective induction of theophylline metabolic pathways. Br.J. Clin. Pharmacol 1984; 18, 445–8.

21. Committee on Safety of Medicines/Medicines Control Agency. Reminder: StJohn’s wort (Hypericum perforatum) interactions. Current Problems 2000;26, 6–7.

22. Hunt S.N., Jusko W.J., Yurchak A.M. Effect of smoking on theophyllinedisposition. Clin. Pharmacol. Ther 1976; 19, 546–51.

23. Committee on Safety of Medicines. â2 agonists, xanthines andhypokalaemia. Current Problems 1990; 28.

24. Baraka A., Darwish R., Rizkallah P.: Excessive dobutamine-inducedtachycardia in the asthmatic cardiac patient: possible potentiation bytheophylline therapy. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth 1993; 7, 641–4.

25. deVries T.M., Siedlik P., Smithers J.A., Brown R.R., Reece P.A., Posvar E.L.,Sedman A.J., Koup J.R., Forgue S.T.: Effect of multiple-dose tacrineadministration on single-dose pharmacokinetics of digoxin, diazepam, andtheophylline. Pharm. Res. 1993; 10 (10 Suppl), S-333.

26. Maeda Y., Konishi T., Omoda K., Takeda Y., Fukuhara S., Fukuzawa M.,Ohune T., Tsuya T., Tsukiai S.: Inhibition of theophylline metabolism byaciclovir. Biol. Pharm. Bull 1996; 19, 1591–5.

27. Lew G., Murray W.E., Lane J.R., Haeger E.: Theophylline—thiabendazoledrug interaction. Clin. Pharm. 1989; 8, 225–7.

28. Hammond D., Abate M.A.: Theophylline toxicity, acute illness, and cefacloradministration. DICP. Ann. Pharmacother 1989; 23, 339–40.

29. Elvey S.M., Saccar C.L., Rocci M.L., Mansmann H.C., Martynec D.M.,Kester M.B.: The effect of corticosteroids on theophylline metabolism inasthmatic children. Ann. Allergy 1986; 56, 520.

30. Loi C.-M., Day J.D., Jue S.G., Costello P., Vestal R.E.: The effect ofdisulfiram on theophylline disposition. Clin. Pharmacol. Ther 1987; 41, 165.

31. Fry R.F., Branch R.A.: Effect of chronic disulfiram administration on theactivites of CYP1A2, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1, and N-acetyltransferasein healthy human subjects. Br. J. Clin. Pharmacol. 2002 Feb;53(2):155-62.

32. Reisz G., Pingleton S.K., Melethil S., Ryan P.B.: The effect of erythromycinon theophylline pharmacokinetics in chronic bronchitis. Am. Rev. Respir.Dis 1983; 127, 581–4.

33. Bauman J.H., Kimelblatt B.J., Carracio T.R., Silverman H.M., Simon G.I.,Beck G.J.: Cimetidine-theophylline interaction. Report of four patients. Ann.Allergy 1982; 48, 100–102.

34. Williams S.J., Baird-Lambert J.A., Farrell G.C.: Inhibition of theophyllinemetabolism by interferon. Lancet 1987; ii, 939–41.

35. Naline E., Sanceaume M., Pays M., Advenier C.: Application of theophyllinemetabolite assays to the exploration of liver microsome oxidative function inman. Fundam. Clin. Pharmacol 1988; 2, 341–51.

36. Loi C.-M., Wei X., Vestal R.E.: Inhibition of theophylline metabolism bymexiletine in young male and female nonsmokers. Clin. Pharmacol. Ther1991; 49, 571–80.

37. Lee B.L., Dohrmann M.L.: Theophylline toxicity after propafenone treatment:evidence for drug interaction. Clin. Pharmacol. Ther 1992; 51, 353–5.

38) Rybak M.J., Bowles S.K., Chandraseker P.H., Edwards D.J.: Increasedtheophylline concentrations secondary to ciprofloxacin. Drug. Intell. Clin.Pharm 1987; 21, 879–81.

39) Davies B.I., Maesen F.P.V., Teengs J.P.: Serum and sputum concentrationsof enoxacin after single oral dosing in a clinical and bacteriological study.J. Antimicrob. Chemother 1984; 14 (Suppl C), 83

40) Matuschka P.R., Vissing RS.: Clinafloxacin-theophylline drug interaction.Ann. Pharmacother. 1995; 29, 378–80.

41. Grasela T.H., Dreis M.W.:An evaluation of the quinolone-theophyllineinteraction using the Food and Drug Administration spontaneous reportingsystem. Arch. Intern. Med 1992; 152, 617–621.

170 farm vestn 2005; 56


42. Committee on Safety of Medicines/Medicines Control Agency. Fluvoxamineincreases plasma theophylline levels. Current Problems inPharmacovigilance 1994; 20, 12.

43. Pokrajac M., Simiå D., Varagiå V.M.: Pharmacokinetics of theophylline inhyperthyroid and hypothyroid patients with chronic obstructive pulmonarydisease. Eur. J. Clin. Pharmacol. 1987; 33, 483–6.

44. Colli A., Buccino G., Cocciolo M., Parravicini R., Elli G.M., Scaltrini G.:Ticlopidine-theophylline interaction. Clin. Pharmacol. Ther 1987; 41,358–62.

45. Perault M.C., Griesemann E., Bouquet S., Lavoisy J., Vandel B.: A study ofthe interaction of viloxazine with theophylline. Ther. Drug. Monit. 1989; 11,520–2.

46. Granneman G.R., Braeckman R.A., Locke C.S., Cavanaugh J.H., DubéL.M., Awni W.M.: Effect of zileuton on theophylline pharmacokinetics. Clin.Pharmacokinet. 1995; 29 (Suppl 2), 77–83.

47. Niemand D., Martinell S., Arvidsson S., Svedmyr N., Ekström-Jodal B.:Aminophylline inhibition of diazepam sedation: is adenosine blockade ofGABA-receptors the mechanism? Lancet 1984; i, 463–4.

48. Perry P.J., Calloway R.A., Cook B.L., Smith R.E.: Theophylline precipitatedalterations of lithium clearance. Acta. Psychiatr. Scand 1984; 69, 528–37.

49. Taylor J.W., Hendeles L., Weinberger M., Lyon L.W., Wyatt R., RiegelmanS.: The interaction of phenytoin and theophylline. Drug. Intell. Clin. Pharm.1980; 14, 638.

50. Pasic J., Jackson S.H.D., Johnston A., Peverel-Cooper C.A., Turner P.,Downey K., Chaput de Saintonge D.M.: The interaction between chronicoral slow-release theophylline and single-dose intravenous erythromycin.Xenobiotica 1987; 17, 493–7.

51. Shah P., Dhurjon L., Metcalfe T., Gibson J.M.: Acute angle closureglaucoma associated with nebulised ipratropium bromide and salbutamol.BMJ (1992) 304, 40–1.

52. Salmeron S.,. Guerin J.C, Godard P., Renon D., Henry-Amar M., Duroux P.,Taytard A.: High doses of inhaled corticosterids in unstable chrnoc asthma.A multicenter, double-blind, placebo-controlled study.Am. Rev. Respir.Dis.1989 140(1):167-71)

53. Caramori G., Adcock I.: Pharmacology of airway inflammation in asthmaand COPD. Pulm. Pharmacol. Ther. 2003; 16(5):247-77.

54. Uribe M., Casian C., Rojas S., Sierra J.G., Go V.L.: Decreasedbioavailability of prednisone due to antacids in patients with chronic activeliver disease and healthy volunteers. Gastroenterology, 1981; 80(4):661-5.

55. Naggar V.F., Gouda M.W., Khalil S.A.: Effect of concomitant administrationof magnesium trisilicate on GI absorption of dexamethasone in humans. J.Pharm. Sci. 1978; 67, 1029-30.

56. Bartoszek M., Bremmer A.M., Szefler S.J.: Prednisoloneandmethylprednisolone kinetics in chlidren receiving anticonvulsant therapy.Clin. Pharmacol. Ther. 1987; 42, 424-32.

57. Stjernholm M.R., Katz H.F.: Effects of dipehnylhydantoin, phenobarbital,and diazepam on the matabolism of methylprednisolone and its sodiumsuccinate. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1975:41, 887-93.

58. Olivesi A.: Modified elimination of prednisolone in epileptic patients oncarbamazepine monotherapy, and in women using low-dose oralcontraceptives. Biomed. Pharmacother. 1986; 40, 301-8.

59. Johansson C, Adamsson U., Stierner U., Lindsten T. Interaction ofcholestyramine on the uptake of hydrocortisone in the gastrointestinal tract.Acta. Med. Scand. 1978; 204,502-12.

60. Varis T., Kivistö K.T., Neuvonen P.J.: The effect of itraconazole on thepharmacokinetics and pharmacodynamics of oral prednisolone. Eur. J.Clin.Pharmacol. 2000; 56, 57–60.

61. Falcoz C., Lawlor C., Hefting N.R., Borgstein N.G., Smeets F.W.M., WemerJ., Jonkman J.H.G., House F.: Effects of CYP3A4 inhibition by ketoconazoleon systemic activity of inhaled fluticasone propionate and budesonide. Eur.Respir. J. 1997; 10 (Suppl 25), 175S-176S.

62. Rae S.A., Williams I.A., English J., Baylis E.M.: Alteration of plasmaprednisolone levels by indomethacin and naproxen. Br. J. Clin.Pharmacol1982; 14, 459–61.

63. Brooks S.M., Sholiton L.J., Werk E.E., Altenau P.: The effects of ephedrineand theophylline on dexamethasone metabolism in bronchial asthma. J.Clin. Pharmacol. 1977; 17, 308.

64. Bergrem H., Refvem O.K.: Altered prednisolone pharmacokinetics inpatients treated with rifampicin. Acta. Med. Scand 1983; 213, 339–43.

65. Chung D.K., Koenig M.G: Reversible cardiac enlargement during treatmentwith amphotericin B and hydrocortisone. Report of three cases. Am. Rev.Respir. Dis 1971; 103, 831–41.

66. Graham G.G., Champion G.D., Day R.O., Paull P.D.: Patterns of plasmaconcentrations and urinary excretion of salicylate in rheumatoid arthritis.Clin. Pharmacol. Ther 1977; 22, 410–20.

67. Carson J.L., Strom B.L., Schinnar R, Sim E., Maislin G., Morse M.L.: Docorticosteroids really cause upper GI bleeding? Clin. Res. 1987; 35, 340A.

68. Paver K.: Complications from combined oral tetracycline and oral corticoidtherapy on acne vulgaris. Med. J. Aust. 1970; 1, 509.

69. Manchon N.D., Bercoff E., Lemarchand P., Chassagne P, Senant J,Bourreille J.: Fréquence et gravité des interactions médicamenteuses dansune population âgée: étude prospective concernant 63 malades. Rev.Med. Interne 1989 10, 521–5.

70. LaForce C.F., Szefler S.J., Miller M.F., Ebling W, Brenner M.: Inhibition ofmethylprednisolone elimination in the presence of erythromycin therapy. J.Allergy. Clin. Immunol 1983; 72, 34–9.

71. Joseph M.R.: Vaccination of patients on steroid therapy. Med. J. Aust.1974; 2, 181.

72. David D.S., Cheigh J.S., Braun D.W., Fotino M., Stenzel K.H., Rubin A.L.:HLA-A28 and steroid-induced diabetes in renal transplant patients. JAMA1980; 243, 532–3.

u) Eradiri O., Jamali F., Thomson A.B.R.:Interaction of metronidazole withphenobarbital, cimetidine, prednisone, and sulfasalazine in Crohn’sdisease. Biopharm. Drug. Dispos. 1988; 9, 219–27.

73. Eradiri O., Jamali F., Thomson A.B.R.:Interaction of metronidazole withphenobarbital, cimetidine, prednisone, and sulfasalazine in Crohn’sdisease. Biopharm. Drug. Dispos. 1988; 9, 219–27.

74. Fergusson R.J., Scott C.M., Rafferty P., Gaddie J.: Effect of prednisolone ontheophylline pharmacokinetics in patients with chronic airflow obstruction.Thorax. 1987 42, 195–8.

75. Accolate (Zafirlukast). AstraZeneca. Summary of product characteristics,October 2001.

76. Vivian J.C. Liability for drug-drug interaction. U. S. Pharm.1996;21:93-95.

77. http://www.rxlist.com/cgi/generic/zileuton_ad.htm, dostopano 12.sept.2005


farm vestn 2005; 56 171

1 Uvod Kroniœne bolezni dihal, ki so povezane z stalno ali menjajoœo sezaporo dihalnih poti prizadenejo pomemben del populacije v veœinidræav sveta (astma do 15% otrok in do 6% odraslih, kroniœna obstruk-tivna bolezen pljuœ - KOPB do 6% odraslih). Razen obolevnosti jepomembno tudi bistveno skrajøanje priœakovane dolæine æivljenja ( zaKOPB napovedujejo, da bo do leta 2015 drugi najpomembnejøirazlog smrti). Dobro vodenje zdravljenja teh bolezni je zagotovopomemben kazalec razvitosti in uspeønosti vsakega zdravstvenegasistema. V terapevtski skupini je ob zdravniku, medicinski sestri,fizioterapevtu, nutricionistu, psihologu, socialnem delavcu eden boljpomembnih œlanov tudi farmacevt.

2 Sploøna naœela zagotavljanjakakovosti

Zagotavljanje kakovosti v zdravstvu razumemo kot pregleden naœinnadzora nad tremi osnovnimi elementi: pogoji, postopki in izidomvsake obravnave posameznika ali skupin oseb (bolnikov), ki pridejo vstik z zdravstvenim sistemom (1). Pri tem je s pogoji ali strukturo miøl-jeno: sestava in izobrazba zdravstvenega tima, prostori, kjer se odvi-ja zdravstvena dejavnost, laboratoriji in funkcionalne diagnostiœneenote, ipd. Postopek ali proces predstavlja naœin in potek obravnave,izid pa predstavlja konœni ali vmesni rezultat te obravnave. Zagotovobolnika najbolj zanima izid, vendar si pri tem æeli tak naœin izvajanjaoz. obravnavo, ki bo najmanj moteœ in najbolj skrben, v prijaznemokolju in , ki ga bodo izvedli izveæbani strokovnjaki s primerno merosoœutja in skrbi. Danaønji, osveøœen bolnik æeli, da je zdravstvenaoskrba v skladu z najnovejøimi dognanji, da je prilagojena njegovimpotrebam in ima najmanj økodljivih posledic. Pri vsem tem je njegovaobveøœenost o ustrezni oskrbi bistveno veœja kot nekoœ, jasno sezaveda svojih pravic in priœakuje od vseh, ki pri njegovi obravnavisodelujejo, da mu bodo v vsakem trenutku lahko postregli s podatki,ki zagotavljajo, da je njegova oskrba blizu ali enaka najboljøi moæni.Zato se danes morajo zagotoviti razvidni okviri (naœela, postopki,priœakovan izid) v katerih poteka njegova obravnava.

3 Kazalci kakovosti obravnavebolnikov z obstruktivnimiboleznimi dihal

Za veœino bolezni je medicinska stroka pripravila algoritme ukrepov inpostopkov, ki naj zagotovijo najboljøi izid posamezni skupini bolnikovs to boleznijo. Ti dokumenti nosijo najveœkrat ime smernice. V tehdokumentih so bolj ali manj podrobno opisani postopki, njihovozaporedje in pogostnost v odnosu do posamezne kategorije bolezniali bolnika. Ti ukrepi morajo danes temeljiti na podatkih øtudij, ki soobravnavale postopek ali del postopka in so dale veljaven rezultat zaustrezno skupino bolnikov. Najveœkrat so te smernice pisane precejsploøno in nimajo specifiœnih meril za ustreznost postopka. Ta merila(kazalce kakovosti) je potrebno izvesti za vsak primer posebej (2, 3).

4 Kazalci kakovosti – astmaAstmo oznaœuje posebna vrsta vnetja v dihalnih poteh. Vnetjepovzroœi zmanjøanje premera dihalnih poti: neposredno zaradi zade-belitve sluznice, preko posrednikov (mediatorjev) pa s poveœanimkrœenjem gladkih miøic v steni dihal. Zato je zdravljenje z zdraviliuperjeno v oba mehanizma. Æal popolnega ozdravljenja danaønjinabor zdravil ne omogoœa. Zdravljenje je tako obiœajno doæivljensko.Intenziteta bolezni se zaradi razliœnih dejavnikov zelo spreminja, zatose mora zdravljenje temu tudi ves œas prilagajati (4). Æeleni cilji zdravl-jenja so: ni potrebe po olajøevalcu (kratko delujoœi agonist beta2receptorjev), bolnik je brez znakov bolezni tako œez dan kot tudiponoœi, poslabøanja bolezni so zelo redka ali jih sploh ni, telesnadejavnost ni omejena, ni izostajanja z dela oz. øole. Te cilje je obiœa-jno mogoœe doseœi z redno in pravilno rabo zdravil in izogibanjusproæilcem bolezni. Najbolj uspeøno je lahko zdravljen le obveøœenbolnik (5). Zato mora ob odpustu iz bolniønice ali po diagnostiœnempostopku v ambulanti dobiti podroben naœrt zdravljenja, ki opredelistopnjo teæavnosti bolnikove astme in doloœi vzorec zdravljenja zzdravili. Pogosto so potrebne dodatne vzpodbude in informacije, ki jihdobi v posebej organizirani »astma øoli« ali pa od posameznegaœlana terapevtskega tima (6). Farmacevtova vloga v tem je dokajspecifiœna. Njegove naloge so: pouk o zdravilih za astmo, preverjan-je in ponoven pouk o pravilni rabi posamezne farmacevtske oblikezdravil za astmo (prøilniki za aerosol in prah, tablete, sirupi), monitori-ranje pogostnosti nabave posameznega zdravila, nasvet bolniku, da

Kazalniki kakovosti zdravljenjaz zdravili pri obstruktivnibolezni pljuœJurij Øorli

prof. dr. Jurij Øorli, dr. med., Kliniœni oddelek za pljuœne bolezni in alergijo, Bolniønica Golnik

172 farm vestn 2005; 56


v primeru neuspeha zdravljenja ponovi obisk pri zdravniku, prever-janje in ponoven pouk o pravilni rabi merilca najveœjega pretokazraka, pomoœ pri razumevanju naœrta zdravljenja po odpustu iz bol-niønice.

Iz teh nalog je mogoœe izvesti tudi merila-kazalce kakovosti dela far-macevta. Ta bi lahko bila: deleæ bolnikov, ki zna pravilno uporabljatiprøilnik, deleæ bolnikov z zmerno astmo, ki uporablja le olajøevalec,deleæ bolnikov s poveœano rabo zdravil, ki jim ni svetovan ponovenobisk pri zdravniku.

5 Kazalci kakovosti – KOPBZa razliko od astme je KOPB bolezen, ki jo sicer tudi oznaœuje slabodefinirano vnetje v dihalnih poteh, ki ima za posledico prizadetostdihalnih poti in propad pljuœnega parenhima (emfizem). Posledica tehprocesov je preteæno ireverzibilna zapora dihalnih poti, ki se slaboodziva na zdravljenje z zdravili. Znaœilna za KOPB so pogostaposlabøanja, ki jih pogosto spremlja okuæba. Zdravljenje z zdravili jele del programa rehabilitacije bolnikov s KOPB. Namen tega zdravl-jenja je predvsem prevencija in kontrola simptomov bolezni,zman-jøanje øtevila in teæe eksacerbacij, izboljøanje tolerance za napor inizboljøanje kakovosti æivljenja (7). Merila kakovosti dela so podobnakot pri astmi, dodati je potrebno svetovanje o cepljenju proti gripi innadzor nad zdravili, ki so kontraindicirana pri KOPB.

6 Literatura1. Brook RH, McGlynn EA, Cleary PD. Quality of Health Care. Part 2:

Measuring Quality of Care. NEMJ 1996;335(13):966-70

2. Aveyard, P. Assesing the Performance of General Practices Caring forPatients with Asthma. British Journal of General Practice, 1997;47:423-26

3. Fang E, Mittman BS, Weingarten, S. Use of Clinical Practice Guidelines inManaged Care Physician Groups. Archives of Family Medicine 1996;5:528-31

4. Øuøkoviœ S, Koønik M, Fleæar M, et al. Strokovna izhodiøœa za smernice zaobravnavo odraslega bolnika z astmo. Zdrav Vestn 2002;71:563-569

5. Headrick L, Crain E, Evans D, et al. National Asthma Education andPrevention Program Working Group Report on the Quality of Asthma Care.AJRCCM 1996;154:S96-S118

6. Boulet LP, Becker A, Berube D, et al. Canadian Asthma consensus report1999. Canadian Medical ASSociation Journal, 1999; 161: Suppl 11:S15-S19

7. Øuøkoviœ S, Koønik M, Fleæar M, et al. Strokovna izhodiøœa za smernice zaobravnavo bolnika s KOPB. Zdrav Vestn 2002;71:697-702


farm vestn 2005; 56 173

1 UvodØtudije so pokazale, da lahko terapevtske smernice, bolnikovaedukacija, pisni naœrti ukrepanja in nadzor terapevtskih izidovizboljøajo kakovost æivljenja bolnika z astmo.

Intenzivno farmacevtovo sodelovanje pri skrbi za bolnika z astmo seje odrazilo v izboljøani kakovosti æivljenja povezani z astmo, v zman-jøanem øtevilu hospitalizacij, zmanjøanjem øtevilu obiskov urgence,zmanjøanem øtevilu obiskov izbranega zdravnika oz. pulmologa,zmanjøani odsotnosti z dela oziroma od pouka, racionalnejøi porabizdravil in manjøih stroøkih zdravljenja [1], [2], [3].

Namen naøega dela je bil razvoj modela farmacevtske skrbi za bol-nike z astmo, ki bo vseboval vse kljuœne elemente farmacevtske skrbi,nadalje implementacija in evaluacija modela ter s tem evaluacija vpli-va farmacevtove intervencije na terapevtske izide pri bolnikih z astmo.

Æeleli smo ugotoviti, ali je izvajanje farmacevtske skrbi pri bolnikih zastmo v lekarni po oblikovanem modelu moæno, ali farmacevtovaintervencija izboljøa kakovost zdravljenja z zdravili, kliniœne izide, bol-nikovo kakovost æivljenja in ali se s takim pristopom racionalizira pora-ba zdravil ter izboljøa tudi bolnikovo zadovoljstvo s kakovostjo farma-cevtovih storitev v lekarni.

2 Metode Pri razvoju modela smo sledili smernicam za vodenje astmeAmeriøkega nacionalnega inøtituta za zdravje (NHLBI) [2], [5], sloven-skim smernicam za obravnavo bolnika z astmo [1], [6], [7] ter pri-poroœilom Ameriøkega nacionalnega inøtituta za zdravje (NHLBI), ki jepodal smernice za vodenje astme s poudarkom na vlogi farmacevta»The Role of the Pharmacist in Improving Asthma Care« [8]. Prioblikovanju modela smo se oprli na Report of the Task Force forImplementing Pharmaceutical Care into the Curiculum [9]. Upoøtevalismo smernice za izvajanje farmacevtske skrbi, Principles of Practicefor Pharmaceutical Care [10] ter Protokol za izvajanje farmacevtskeskrbi za bolnike z astmo, Pharmacy Based Asthma Services, Protocoland Guidelines [11].

Pri ocenjevanju pravilnosti uporabe inhalacijskih zdravil smo upoøte-vali navodila za uporabo inhalatorjev in podaljøkov, ki jih priporoœata

Ameriøki nacionalni inøtitut za zdravje in Svetovna zdravstvena orga-nizacija [2]. Na podlagi teh navodil smo sestavili vpraøalnik za ocen-jevanje uporabe inhalatorjev pod tlakom z odmernim ventilom invpraøalnik za ocenjevanje uporabe inhalatorjev za suhe praøke.Ugotavljali smo vrste in øtevilo napak pri uporabi inhalacijskih zdravil.

V raziskavi smo za samooceno adherence uporabili Hornov vpraøal-nik (Horne' s Medication Adherence Report Scale, MARS), ki smo gaprevedli in vpraøanja prilagodili terapiji z zdravili za zdravljenje astme([12], [13]).

Teæave povezane z zdravili smo prepoznali med pogovorom z bol-nikom in jih razvrstili na naslednji naœin, pri œemer smo se oprli na kri-terije, ki sta jih postavila Hepler in Strand [14], [15]: polifarmacija,nepravilna uporaba zdravil, poddoziranje, predoziranje, neæeleniuœinki, interakcije, slabo znanje o zdravilih.

V raziskavi smo z astmo povezano kakovost æivljenja merili z bolezen-sko specifiœnim inøtrumentom, vpraøalnikom Kakovost æivljenja zabolnike z astmo (Asthma Quality of Life Questionaire, AQLQ-S), ki gaje razvila Elizabeth Juniper, in smo ga prevedli v slovenøœino [16].

Bolnikovo zadovoljstvo s kakovostjo lekarniøkih storitev smo ocenje-vali z vpraøalnikom Bolnikovo zadovoljstvo s kakovostjo lekarniøkihstoritev (Satisfaction with Pharmacy Services Questionnaire), ki sta garazvila Linda D. MacKeigan in Leon N. Larson in smo ga prevedli vslovenøœino [17].

Porabo zdravil smo spremljali z ATC/DDD metodologijo. Podatke oporabi zdravil smo zbrali s pomoœjo lekarniøkega informacijskega sis-tema in sicer podatke o porabi zdravil v obdobju 1 (sedem mesecev,kolikor traja raziskava) in v obdobju 2 (sedem mesecev po zakljuœkuraziskave). Spremljali smo porabo naslednjih skupin zdravil:

• R03 A inhalacijski adrenergiki,

• R03 B drugi inhalacijski antiastmatiki,

• R03 C drugi antiastmatiki za sistemsko zdravljenje,

• R03 D drugi antiastmatiki za sistemsko zdravljenje,

• H02 A kortikosteroidi za sistemsko zdravljenje, enokomponentnipripravki

Vpliv programa farmacevtskeskrbi na kakovost zdravljenjabolnikov z astmo in KOPBMateja Praprotnik, Aleø Mrhar

mag. Mateja Praprotnik, mag.farm., Lekarna Ljubljanaprof. dr. Aleø Mrhar, mag. farm., Fakulteta za farmacijo, Univerza v Ljubljani

174 farm vestn 2005; 56


Izraœunali smo porabo zdravil v posamezni skupini in porabo zdravilpo uœinkovinah v obdobju 1 (sedem mesecev, kolikor traja raziskava)in v obdobju 2 (sedem mesecev, po zakljuœku raziskave) v DDD/bol-nika/dan in kot deleæ vseh porabljenih DDD. Rezultate za posamezniobdobji smo primerjali med seboj. Doloœili smo kombinacije zdravil zazdravljenje astme in doloœili deleæ bolnikov, ki se je zdravil sposamezno kombinacijo zdravil, v obdobju 1 in v obdobju 2 ter rezul-tate obeh obdobij primerjali med seboj.

Izraœunali smo tudi stroøke porabljenih zdravil, v obdobju 1 (sedemmesecev, kolikor traja raziskava) in v obdobju 2 (sedem mesecev, pozakljuœku raziskave), kot stroøek izdanih originalnih pakiranj inpovpreœni stroøek za zdravila na posameznega bolnika. Upoøtevanacena za posamezno pakiranje zdravila, predstavlja nabavno cenozdravila v lekarni.

Podatke smo analizirali s pomoœjo deskriptivne statistike z uporaboustreznih programskih orodij.

3 Rezultati in razpravaProces farmacevtske skrbi smo opredelili kot veœfazni proces. Prvafaza je ocena bolnika, sledita ji faza intervencije in faza ocene rezul-tatov. Znotraj posamezne faze izvajamo aktivnosti, ki so potrebne zaoptimizacijo bolnikovih terapevtskih izidov. Vse tri faze so podprte zustreznimi dokumentacijskimi in komunikacijskimi pristopi.

Tabela 1: Model farmacevtske skrbi za bolnike z astmo

• Zbiranje podatkov

OCENA BOLNIKA • Vrednotenje podatkov

• Definiranje bolnikovih terapevtskih ciljev

• Oblikovanje naœrta zdravljenja

INTERVENCIJA• Doloœitev specifiœnih rezultatov

• Doloœitev naœrta nadzora bolnika

• Pregled naœrta z bolnikom

OCENA IZIDOV• Preverjanje izvajanja naœrta

• Spremljanje specifiœnih rezultatov

Model farmacevtske skrbi za bolnike z astmo smo testirali v raziskavi vjavni lekarni. V raziskavi je sodelovalo 54 bolnikov, 17 moøkih (36,9%) in28 (63,1%) æensk. Med raziskavo je 8 bolnikov (14,8%) prenehalo sode-lovati v raziskavi. Bolniki, vkljuœeni v raziskavo, so bili stari od 18 do 70let, povpreœna starost bolnikov je bila 47,5 let, standardna deviacijastarosti bolnikov je bila 16,3. V raziskavi niso mogli sodelovati bolniki zboleznimi, ki bil lahko vplivale na rezultat. Pri posameznem bolniku smospremljali sedem mesecev uporabo inhalacijskih zdravil, adherenco prijemanju zdravil, teæave povezane z zdravili, kakovost æivljenja povezanoz astmo, bolnikovo zadovoljstvo s kakovostjo lekarniøkih storitev. Porabozdravil in stroøke za zdravila smo spremljali øtirinajst mesecev, v dvehsedemmeseœnih obdobjih, prvih sedem mesecev, kolikor je trajalaraziskava in sedem mesecev po zakljuœku raziskave.

Pri preverjanju ustreznosti uporabe inhalacijskih zdravil smo ugotovili,da je ob vkljuœitvi v raziskavo pravilno uporabljalo inhalacijska zdrav-ila 21 bolnikov (45,6%) in napaœno uporabljalo inhalacijska zdravila25 bolnikov (54,4%). Œez sedem mesecev je pravilno uporabljaloinhalacijska zdravila 42 bolnikov (91,3%). Napaœno so uporabljaliinhalacijska zdravila le 4 bolniki (8,69%).

Bolnikovo adherenco pri jemanju zdravil smo vkljuœili kot kliniœni izid.Ob vkljuœitvi v raziskavo je bilo 39,1% bolnikov adherentnih in 60,9%neadherentnih, œez sedem mesecev je bilo adherentnih 45,6% bol-nikov in neadherentnih 54,4% bolnikov. Øtevilo adherentnih bolnikovse je œez sedem mesecev poveœalo za 6,5%.

Ob vkljuœitvi v raziskavo je 91,3% oseb navajalo teæave povezane zzdravili. Odkrili smo povpreœno 3,5 teæave povezane z zdravili naposameznega bolnika, ob vkljuœitvi v raziskavo. Velik odstotek teæavsmo uspeøno reøili. Ob zakljuœku raziskave se je øtevilo teæavpovezanih z zdravili zmanjøalo na povpreœno 1 teæavo naposameznega bolnika. Teæave povezane z zdravili je ob zakljuœkuraziskave navajalo 36,9% bolnikov. Kot najpogostejøo teæavopovezano z zdravili so bolniki navedli zdravstveno teæavo, ki jeposledica neæelene reakcije na zdravilo in sicer 91,3% oseb obvkljuœitvi v raziskavo in œez sedem mesecev 36,9% oseb.Najpogostejøi neæeleni uœinki zdravil, ki so jih bolniki navedli, so bili obvkljuœitvi v raziskavo hripavost in draæenje v grlu. Pogoste so bilegliviœne okuæbe sluznice ust in ærela ter slab okus in suha usta, ki soposledica uporabe ipratropijevega bromida.

Kakovost æivljenja je konœni izid zdravja. Razlika srednjih vrednostiskupne kakovosti æivljenja povezane z astmo, je na koncu sedemme-seœnega obdobja znaøala 0,48 toœke, kar kaæe pomembno izboljøan-je v kakovosti æivljenja povezani z astmo, pri vkljuœenih bolnikih.Razlika srednjih vrednosti v domeni simptomi je œez sedem mesecevznaøala 0,61 toœke, v domeni aktivnosti 0,34 toœke, v domeni œustvo-vanje 0,42 toœke in v domeni okolje 0,66 toœke. Obseg, velikostpomembne spremembe za celoten vpraøalnik, je podobna obseguspremembe za posamezne domene. To dokazuje izboljøano kakovostæivljenja na vseh obravnavanih podroœjih ter izboljøano uœinkovitostzdravljenja, kar kaæe tudi na pozitiven vpliv farmacevtove intervencije.

Bolnikovo zadovoljstvo s kakovostjo lekarniøkih storitev je pomembnoza oceno kakovosti farmacevtovih uslug. Bolniki so izrazili visokostopnjo zadovoljstva s farmacevtovimi storitvami na vseh obravna-vanih podroœjih in farmacevtove storitve oznaœili kot skoraj popolne.

V obdobju 1 je znaøala poraba zdravil za zdravljenje astme, R03, 2,48DDD na prebivalca na dan. V obdobju 2 je znaøala poraba zdravil zazdravljenje astme, R03, 1,71 DDD na prebivalca na dan. Porabazdravil za zdravljenje astme, R03, se je v obdobju 2 zmanjøala za31%. Poraba zdravil skupine R03A, inhalacijski adrenergiki, se je vobdobju 2 zmanjøala za 30,2%. Poraba zdravil skupine R03B, drugiinhalacijski antiastmatiki, se je v obdobju 2 zmanjøala za 37,2%.Porabe zdravil v skupini R03C, adrenergiki za sistemsko zdravljenje nibilo. Poraba zdravil v skupini R03D, drugi antiastmatiki za sistemskozdravljenje, se je v obdobju 2 zmanjøala za 24,7%. Poraba zdravilskupine H02A, kortikosteroidi za sistemsko zdravljenje, enokompo-nentni pripravki, se je v obdobju 2 zmanjøala za 50%.

Kakovost terapije z zdravili za zdravljenje astme se je med raziskavoizboljøala. Predpisane kombinacije zdravil za zdravljenje astme, ki so

Vpliv programa farmacevtske skrbi na kakovost zdravljenja bolnikov z astmo in KOPB

farm vestn 2005; 56 175

jih bolniki uporabljali, so bile skladne s smernicami za zdravljenjeastme. Z ustreznejøo uporabo zdravil so se izboljøali tudi terapevtskiizidi bolnikov, ki smo jih spremljali v raziskavi. Farmacevtova interven-cija je izboljøala uporabo zdravil, vplivala je na zmanjøanje porabezdravil in zmanjøanje stroøkov za zdravila, konsistentno z izboljøanjemostalih rezultatov.

Stroøki za zdravila za zdravljenje astme, R03, so v obdobju 1, prvihsedem mesecev kolikor je trajala raziskava, znaøali 3.456.951 SIT, vobdobju 2, sedem mesecev po zakljuœku raziskave, so stroøki znaøali2.287.544 SIT. Povpreœni stroøek za zdravila na posameznega bolni-ka je v obdobju 1 znaøal 75.140 SIT, v obdobju 2 pa 49.718 SIT.Stroøki za zdravila iz te skupine so se v obdobju 2 zmanjøali za 33,8%.

Stroøki za zdravila iz skupine kortikosteroidi za sistemsko zdravljenje,H02, so v obdobju 1 znaøali 41.152 SIT, v obdobju 2 pa so stroøki znaøali25.720 SIT. Povpreœni stroøek za zdravila iz te skupine, na posamezne-ga bolnika je v obdobju 1 znaøal 894 SIT, v obdobju 2 pa 559 SIT. Stroøkiza zdravila iz te skupine so se v obdobju 2 zmanjøali za 37,5%.

Skupni stroøki za zdravila, ki so jih bolniki uporabljali za zdravljenjeastme, so v obdobju 1 znaøali 3.498.103 SIT, v obdobju 2 pa2.313.264 SIT. Skupni stroøki za zdravila so se v obdobju 2 zmanjøaliza 33,8% v primerjavi s stroøki v obdobju 1.

4 ZakljuœekPri bolnikih, ki so sodelovali v raziskavi, so se izboljøali kliniœni,humanistiœni in ekonomski izidi. Izboljøali so se kliniœni izidi, merjeni zadherenco pri jemanju zdravil. Uporaba zdravil je postala skladnejøaz navodili. S prepoznavanjem, reøevanjem in prepreœevanjem teæavpovezanih z zdravili so se izboljøali tudi humanistiœni izidi: bolnikovakakovost æivljenja povezana z astmo ter bolnikovo zadovoljstvo skakovostjo lekarniøkih storitev. Racionalizirala se je poraba zdravil inposlediœno so se zmanjøali tudi stroøki za zdravila.

S spremljanjem navedenih izidov pri bolnikih vkljuœenih v raziskavo,smo pridobili vsestranski pogled o vplivu farmacevtove intervencije nabolnike z astmo. Opisan model farmacevtske skrbi za bolnike z astmo,v katerem je bil ves œas v srediøœu pozornosti bolnik, je s farmacev-tovimi aktivnostmi, s farmacevtovo edukacijo bolnika in rednim nad-zorom bolnika, ki je zahteval tudi bolnikovo dobro sodelovanje, pozi-tivno vplival na bolnikovo kakovost terapije z zdravili, izboljøal je bol-nikove kliniœne in humanistiœne izide, bil pa je tudi stroøkovno uœinkovit.

Rezultati predstavljene raziskave dokazujejo, da je tudi v Slovenijimoæno vpeljati programe farmacevtske skrbi v vsakdanjo delolekarniøkega farmacevta. To se sklada s prakso, ki so jo v Nemœiji æevpeljali z uvedbo t.i. druæinskih (izbranih) lekarn . To so lekarne, vkaterih farmacevti delajo s posameznimi bolniki. V okviru konceptadruæinske lekarne bolniki izberejo lekarno s seznama lekarn, ki izvaja-jo posamezne programe farmacevtske skrbi. Vsi osebni podatki bol-nikov in podatki o zdravljenju z zdravili bolnikov se vodijo in obdeluje-jo izkljuœno v raœunalniøkem programu izbrane lekarne. Izbrana lekar-na oskrbuje bolnike z vsemi zdravili na recept in brez recepta,prehranskimi dopolnili in medicinskimi pripomoœki. Programe farma-cevtske skrbi je pripravil Center za zdravila in lekarniøko prakso priABDA-i, izvajajo pa jih farmacevti v lekarnah, ki so zakljuœiti predpisanprogram izobraæevanja iz farmacevtske skrbi.

5 Literatura[1] Singhal PK, Raisch DW, Guochup GV. The Impact of pharmaceutical ser-

vices in community and ambulatory care settings: Evidence and recom-

mendations for future research. Ann Pharmacother 1999;33:1336-55.

[2] McLean W, Gillis J, Waller R. The BC Community Pharmacy Asthma Study.

A study of clinical, economical and holistic outcomes influenced by an

asthma care protocol provided by specially trained community pharmacists

in British Columbia. Can Respir J 2003;10: 195-202.

[3] McLean W, Mac Keigan L. When does pharmaceutical care impact health

outcomes? A comparison of community pharmacy-based studies of phar-

maceutical care for patients with asthma. Ann Pharmacother 2005; 39: 625-

631.

[4] National Heart, Lung and Blood Institute. National Asthma Education and

Prevention Program: The Expert Panel Report 2, Guidelines for the diagno-

sis and management of asthma. National Institutes of Health Publication

No.97-4051, 1997.

[5] National Heart, Lung and Blood Institute. National Asthma Education and

Prevention Program: The Expert Panel Report , Guidelines for the diagno-

sis and management of asthma, Update on selected topics 2002. National

Institutes of Health Publication No.02-5074, 2003.

[6] Øuøkoviœ S, Koønik M, Fleæar M et al. Strokovna izhodiøœa za smernice za

obravnavo odraslega bolnika z astmo. Zdrav Vestn 2002; 71: 563-569.

[7] Øuøkoviœ S, Koønik M, Fleæar M et al. Strokovna izhodiøœa za smernice za

obravnavo odraslega bolnika z astmo. ISIS 2003; 8-9: 101-108

[8] National Heart, Lung and Blood Institute. National asthma edutacion and

prevention program. The role of the pharmacist in improving asthma care.

Am J Health-Syst Pharm 1995; 52: 1411-1416.

[9] Tromp D. Report of the Task Force for Implementing Pharmaceutical Care

into the Curiculum. 69-86

[10] Rovers JP, CurrieJD, Hagel HP et al. A Practical Guide to Pharmaceutical

Care. Washington: The American Pharmaceutical Association, 1998.

[11] WHO Regional Office for Europe. Pharmacy Based Asthma Services:

Protocol and Guidelines.WHO Regional Office for Europe: 1998.

[12] http://www.hawaii.edu/hivandaids/measuring-adherence.ppt/ Enhancing

supportive care and promoting quality of life: clinical practice guidelines

[13] Raynor DK, Nicolson M, Nunney D, et al. The developement and evaluation

of an extended adherence support programme by community pharmacists

for elderly patients at home. Int J Pharm 2000; 8: 157-164.

[14] Hepler CD, Strand L. Opportunities and responsibilities in pharmaceutical

car. Am J Hosp Pharm 1990; 47: 533-542.

[15] Strand LM, Morley PC, Cipolle RJ et al. Drug-related problems: Their struc-

ture and function. Ann Pharmacother 1990; 24: 1093-1097.

[16] Juniper EF, O’Byrne PM, Hujett GM et al. Development and validation of a

questonnaire to measure astma control. Eur Resp J 1999; 14; 902-907.

[17] Kos M. Diplomsko delo, Farmakoepidemioloøko podprto naœrtovanje pro-

grama farmacevtske skrbi za bolnike z astmo. Ljubljana; Univerza v

Ljubljani, Fakulteta za farmacijo, 1999.

[18] Schulz M. Verheyen F, Muhlig S et al. Pharmaceutical care services for

asthma patients: A controlled intervention study. J Clin Pharmacol

2001;41:668-676.

[19] Jakøevac Mikøa M. Plaœenje dodatnih usluga ljekarnama u Njemaœkoj.

Farm Glas 2004; 2: 61-62.

176 farm vestn 2005; 56


Teoretiœni in praktiœni vidikikomuniciranja med bolnikom,farmacevtom in ostalimizdravstvenimi delavciMirjana Ule

prof. dr. Mirjana Ule, dipl. psih., Fakulteta za druæbene vede, Univerza v Ljubljani

1 UvodKomuniciranje je osrednja druæbena dejavnost ljudi. Naøe dobropoœutje je pomembno odvisno od sposobnosti upravljati s komunici-ranjem in odnosi na konstruktiven in uœinkovit naœin. Uœinkovito komu-niciranje in odnosi se »ne zgodijo kar tako«. Komuniciranje je proces,s pomoœjo katerega ljudje skupno kreiramo in upravljamo socialnorealnost.

Da je realnost produkt komuniciranja, ima øe druge posledice. To, karustvarimo s komuniciranjem, dalje usmerja, nadzoruje naøe vedenje.Komuniciranje ima moœ nadzora nad naøim miøljenjem in zunanjimvedenjem. Komuniciranje zahteva sodelovanje. Ni samo kultura tista,ki definira pravila komuniciranja, pravila definiramo tudi intersub-jetkivno v procesu komuniciranja.

2 Vsebinski in odnosni vidikkomuniciranja

Bateson in Ruesch (1967) sta prva uvedla razlikovanje med sporoœe-valno in odnosno funkcijo komuniciranja. Do nje sta priøla v svojihraziskavah duøevnih patologij, zlasti shizofrenije. V poteku komunici-ranja po eni strani sporoœamo drug drugemu informacije o doloœenihdogodkih, o tem, kar vemo, mislimo. Temu pravimo sporoœevalnafunkcija komuniciranja. Obenem pa v vsaki komunikacijski situacijiskuøamo opredeliti odnos med partnerji. To pa je odnosna funkcijakomuniciranja.

Sporoœevalna funkcija komuniciranja oznaœuje semantiœno vsebinosporoœila, nanaøa se na to, kaj sporoœamo, odnosna funkcija komu-niciranja pa doloœa pragmatiœno vrednost sporoœila. Ta doloœa, kakomoramo na podlagi obstojeœega odnosa med sporoœevalcem inposluøalcem interpretirati sporoœilo. Odnosni vidik doloœa, kakorazumeti sporoœilo, in sicer glede na odnos med udeleæenci komu-nikativne situacije. Odnosni vidik komuniciranja torej doloœa, kakobomo razumeli in sprejeli vsebino komuniciranja, zato predstavlja tudineke vrste metakomuniciranje (Ule, 2005).

3 Vloga komuniciranja vzdravljenju in terapiji

O vlogi komuniciranja, o temeljnem in nezamenljivem pomenu pogovorav terapiji in zdravljenju je pisal æe Sigmund Freud, ki pravi: »Besede lahkoneizmerno dobro denejo ali pa prispevajo k straønim poøkodbam«(Freud, 1940). Terapevtsko komuniciranje je bistveno veœ kot zgolj izmen-java besed. Je nadvse zapleten proces medsebojne udeleæenosti.

Œeprav uæiva v moderni druæbi in v zdravstvenih strokah prioritetoznanstveno-racionalna predelava realnosti, v tem primeru bolezni innjenih znakov, pa je vendarle veliko vsakdanjih dokazov za to, dapoleg nje obstaja øe mnogo bolj elementarna œustvena raven zazna-vanja realnosti. Posebej pri eksistencialnih izkuønjah, kot so boleœina,trpljenje, negotovost, je lahko œustvena raven zaznavanja odloœujoœa.In na to smo slabo pripravljeni. »Boleœina ima to bistveno lastnost, dajo vsakdo obœuti drugaœe, zato je mnogokrat ni mogoœe primerjati«,pravi dr. Natrinder Rawai, generalni sekretar evropskega zdruæenja zaboleœinsko terapijo (Delo, 2001).

4 Vloga zaupanja vterapevtskem komuniciranju

Negotovost je osrednja znaœilnost medicinske oskrbe, œe vzamemo,da je objekt skrbi obœutljivo œloveøko telo. Terapevtsko komuniciranjepomeni zato tudi upravljanje z negotovostmi (Lupton, 1996).Negotovost ni nikjer sprejemljiva, øe posebej ne v bolezni, saj je æesama navzoœnost bolezni zastraøujoœa. Zaupanje je ena najosnovne-jøih strategij, ki naj bi odpravile paralizirajoœo negotovost.Zdravstveno osebje (vkljuœno s strokovnjaki, kot so farmacevti) zaupa,da bo bolnik sodeloval in se podredil potrebnemu postopku. Odnosmed zdravstvenim osebjem in bolnikom mora biti torej udoben invaren, obenem pa vedno ustvarja œustva odvisnosti in nejasnegastrahu. Za zaupanje med zdravstvenim osebjem in bolnikom je vednoznaœilna doloœena ambivalentnost, negotovost, strah in obœutek tveg-anja, ker ta odnos vsebuje visoko stopnjo ranljivosti in odvisnosti.

Teoretiœni in praktiœni vidiki komuniciranja med bolnikom, farmacevtom in ostalimi zdravsvenimi delavci

farm vestn 2005; 56 177

Zaupanje v zdravstvu poœiva na karizmatiœni avtoriteti, ki jo bolnikiinvestirajo v zdravnike, medicinske sestre, farmacevte in fizioter-apevte, ki »vœasih vzamejo naøa æivljenja v svoje roke«. Zaupanje vnavzoœnosti negotovosti je kljuœno za odnos med zdravstvenim oseb-jem in bolnikom. Teæava pa je v tem, ker se v sodobni porabniøkidruæbi œlovek jasno ali nejasno zaveda nevarnosti zaupanja v druge-ga. Giddens na primer govori o simbiotiœnem odnosu med zaupanjemin tveganjem (Giddens, 2000). Odpreti se drugemu, kar je del zau-panja v odnosu, samo po sebi spremljata strah in dvom.

5 Instrumentalizacija odnosov vzdravstvu

Zaradi visoke stopnje potencialne emocionalne ekspresije v odnosihmed zdravstvenim osebjem in bolnikom, se pogosto na obeh stranehuporabljajo strategije, ki zaustavijo preveœ emocionalnih napetosti. Kvzpostavljanju distance nehote pomaga tudi sodobno porabniøkogibanje, ki z nagovarjanjem k porabniøkemu odnosu do zdravstvenihstoritev instrumentalizira te odnose. Instrumentalizacija in objek-tivizacija sta zelo vpraøljivi in v nasprotju z nujnim empatiœnimobratom v terapevtskem komuniciranju. Instrumentalizacija odnosov vzdravstvu se kaæe v »lepem videzu odnosov«, kvaziempatiœnosti naeni strani in nezaupanju na drugi strani, kar generira dvome, sum-niœenja, toæbe (Ule, 2003).

Odnosi v zdravstvu so torej moœno ambivalentni; razpeti so medpotrebo po pomoœi, zaupanju, sodelovanju na eni strani in instrumen-talizacijo ter rutino na drugi strani. V takem komuniciranju soizkljuœene emocionalne vsebine o poœutju, strahovih, prihodnosti, ki bibolnika opogumile in okrepile njegove lastne sposobnosti samoz-dravljenja. Prav tako tak odnos nima nobenega povratnega uœinka nadruæbo in na njene sposobnosti ravnanja z boleznimi in boleœino.Instrumentalno in asimetriœno komuniciranje pa se ne uveljavlja samov odnosu med zdravnikom in bolnikom, ampak tudi med zdravnikomin drugimi udeleæenci v zdravstvu kot so medicinske sestre, fizioter-apevti, pa tudi farmacevti.

6 Komplementarni in simetriœniodnosi v zdravstvu

Eden izmed osnovnih aksiomov komuniciranja pravi, da je medoseb-no komuniciranje lahko komplementarno ali simetriœno.Komplementaren odnos izhaja iz razlik med partnerji v komuniciranjuin te razlike tudi utrjuje. To pomeni, da ima v komplementarnem odno-su en sogovornik veœjo moœ, veœ moænosti, da vodi komunikacijskosituacijo, da definira vsebino in potek komuniciranja, da sprejemaodloœitve (Ule, 2005). Problem odnosov v zdravstvu je, da ni samoodnos med zdravnikom in bolnikom tipiœno komplementaren, ampakda tak komplementaren odnos zdravniki uveljavljajo tudi do drugihstrok, s katerimi so v mnogo bolj soodvisnem poloæaju.

Komplementaren odnos med zdravnikom in bolnikom temelji na legit-imni in strokovni premoœi zdravnika nad bolnikom in odvisnosti bolnikaod zdravnika in je v tem upraviœen. Komplementarnost med zdravnikomin strokovnjaki, s katerimi je v soodvisnem poloæaju pa ni z niœemerupraviœena in vodi do blokad, distance, prestiæa, tekmovalnosti, ki ovirakomuniciranje in (so)delovanje vseh vpletenih, tudi zdravnikov.

Nasprotje komplementarnemu komuniciranju je simetriœno komunici-

ranje, to je komuniciranje med enakopravnimi sogovorniki in partnerji.

Temelji na izravnanem odnosu med osebami in na sklenjenem toku

informacij med njimi. Simetriœnost in komplementarnost komuniciran-

ja nista vrednostni sodbi, kot so: dobro ali slabo, normalno ali nenor-

malno in podobno. Gre enostavno za dve kategoriji, v kateri lahko

razdelimo medœloveøko komuniciranje. Komplementarno komunici-

ranje je pogosto nujno potrebno, zlasti tam, kjer ena oseba predstavl-

ja drugi osebi avtoriteto (ekspert, svetovalec, zdravnik, uœitelj).

Potrebno pa je paziti, da se komplementarno komuniciranje ne spre-

meni v odnos, kjer je podrejeni partner postavljen v tak poloæaj, da le

potrjuje in krepi avtoriteto in socialno moœ nadrejenega partnerja, sam

pa je prisiljen potlaœiti svoja œustva in obœutke. Tedaj pa govorimo o

trdi komplementarnosti.

7 Odnosi moœi v zdravstvu Komuniciranje vedno vsebuje socialni vpliv. Vpliv pa je povezan s

socialno moœjo in nadzorom. Komunikacijski vpliv lahko temelji na

informacijah (informacijski vpliv) ali na normah, statusih (normativni

vpliv). Informacijski vpliv je posledica komuniciranja med enako-

pravnimi partnerji, ki temelji na spoøtovanju drugega in vodi v odnose

soodvisnosti in vzajemnosti. Normativni vpliv pa je posledica teænje

po moœi, obvladovanju odnosa, nadzoru drugega, prestiæu in vodi v

odnose odvisnosti (Ule, 2004).

Moœ se v odnosu med zdravnikom in farmacevtom na eni strani ter

bolnikom na drugi strani, pa tudi v medsebojnih odnosih v

zdravstvu, lahko hitro opraviœi. Moderna medicina in farmacija

temeljita na znanju, vednosti, ki je javnosti skoraj nedostopno.

Odnos med zdravnikom in farmacevtom ter bolnikom mora torej

nujno temeljiti na ekspertski avtoriteti in moœi zdravnika in farmacev-

ta in skoraj brezprizivnem zaupanju v legitimnost zdravnikove in far-

macevtove avtoritete, zaupanju v njegovo ekspertsko znanje in ga

sprejeti kot referenœno moœ na podroœju zdravljenja. Problem nas-

tane zato, ker je moœ izrazito protisloven fenomen, ker moœ sugerira

izrazito enosmeren odnos in komuniciranje in vodi v komple-

mentaren odnos in ker na poseben naœin deluje na nosilce moœi in

na tiste, ki so ji podrejeni.

Sodobni analitiki zdravstva poudarjajo, da zelo »ezoteriœno«, uœeno in

teæko dostopno medicinsko in farmacevtsko znanje prispeva k veliki

socialni moœi medicine in farmacije. Œim teæje je neko znanje dostop-

no javnosti in œim bolj je omejeno na ozek krog posveœenih poznaval-

cev, tem veœja je moœ nosilcev znanja. V medicini in farmaciji relativno

majhna in homogena skupina profesionalcev skrbi za razvoj

strokovnega znanja in za njegovo uporabo v praksi. Ti profesionalci,

ki posedujejo znanje, obenem razpolagajo tudi s sredstvi za zdravl-

jenje. Ker je zdravljenje bolezni vitalnega pomena za vsako druæbo in

ker je zdravje v sodobnih druæbah postalo tako zaæeljena dobrina, je

seveda moœ zdravnikov in farmacevtov velika in ekskluzivna.

Posedovanje moœi pa vpliva tudi na prestiæne boje znotraj nosilcev

moœi na primer med razliœnimi zdravstvenimi strokovnjaki, med

zdravniki in farmacevti.

178 farm vestn 2005; 56


8 Partnerski nasprotipaternalistiœnemu modeluodnosov v zdravstvu

V sodobni zdravstveni praksi razlikujemo tri poglavitne modeleodnosa med zdravnikom in bolnikom. Avtorji so jih poimenovali kotpaternalistiœni, pogodbeni in partnerski model (Wolff, 1989; Flis,1998). Vsi trije modeli so vsak na svoj naœin funkcionalni v sodobnizdravstveni praksi.

Ni mogoœe spregledati zgodovinske in kulturne podobnosti paternal-istiœnega modela odnosa med zdravnikom in bolnikom s tistimi, ki sopo prepriœanju ljudstva tradicionalno imeli »moœ« zdravljenja (ljudskizdravilci, vraœi, øamani). Kolikor bolj se razøirja medicinsko znanjemed laike, kolikor viøja je izobrazba ljudi in sploøna kulturna raven,toliko manj zaæeljen je paternalistiœni model.

Pogodbeni model nastopi tedaj, ko se zdravnik in farmacevt pojavlja-ta kot ponudnika, bolnik pa kot povpraøevalec po doloœenih storitvah,pri œemer je potrebno zelo malo osebnega odnosa in stika. Primerzato so na primer laboratorijske storitve, rentgenska diagnostika, far-macevtske storitve. Sodobno zdravstvo in farmacija sta razvila bogatrepertoar tovrstnih storitev, ki jih ponuja morebitnim »uporabnikom«,zato so podvræene trænim zakonitostim. Ta odnos je bolj enakopravenkot paternalistiœen, temelji na etiki pogodbe in nalaga zdravniku in far-macevtu zgolj strokovno odgovornost za njegove storitve. Nevarnostpa je, da lahko zdrkne v pasti komercializacije in potroøniøtva. Bolnikse odloœi za storitev in zato tudi plaœa po zakonih svobodne pogodbe.Zdravnik ali farmacevt pa ravnata kot kak uradnik, ki zadovolji æeljesvojih strank. Druga pogosta deviacija pogodbenega odnosa jebrezprizivno zaupanje tako strokovnjakov kot bolnikov v moœ tehnike,diagnostike, zdravljenja z zdravili, skratka doseækov medicine in far-macije.

Œe je v paternalistiœnem odnosu prisotna predvsem vera v moœzdravnika kot osebe in osebnosti, tu vlada vera v moœ tehnike. Ta verani problematiœna sama po sebi. Problematiœno je predvsem slepozaupanje vanjo tako s strani zdravnikov kot bolnikov. Slepo zaupanjese prav tako pogosto hitro sprevrne v svoje nasprotje, v slepozavraœanje in nezaupanje predvsem bolnikov v sodobno medicino infarmacijo, œe niso zadovoljni s storitvami, œe jih je tehnika razoœarala.Temu razoœaranju pa prav tako pogosto sledi podobna slepa vera vkake druge »alterenativne« zdravstvene pripomoœke in storitve.

Sodobna priœakovanja in standardi medicine in farmacije se najboljerealizirajo v partnerskem modelu odnosov. Ta model odnosov je tudi

najuspeønejøi v razmerjih med razliœnimi strokami v øirøem obmoœjuzdravstva, vkljuœno s farmacijo. O partnerskih odnosih govorimotedaj, ko tako zdravnik in farmacevt kot tudi bolnik skupaj sodelujejopri dosegi konœnega cilja - zdravja in dobrega poœutja. V tem odnosuzdravnik in farmacevt delujeta kot izkuøena strokovnjaka, bolnik pakot dejaven, samoodgovoren sodelavec. Od tega, kako bolniksodeluje z zdravnikom in farmacevtom in kako natanœno se dræidogovorjene discipline in poteka zdravljenja, je odvisno, kako uspeø-na bo terapija. Seveda mora bolnik v tem odnosu tudi poznati vsapomembna dejstva o bolezni in terapiji in vzroke svoje bolezni.

Dejstvo, da se partnerski odnos med bolnikom ter zdravnikom in far-macevtom vse bolj prebija v ospredje pozornosti strokovne javnosti,dokazujejo tudi øtevilne resolucije in predpisi o pravicah bolnikov.Ravno farmacevti lahko veliko pripomorejo k vzpostavljanju boljsimetriœnih in partnerskih odnosov v zdravstvu. Farmacevti niso nam-reœ tako obremenjeni z odgovornostjo in avtoriteto nasproti pacientukot zdravniki, obenem pa lahko s svojimi nasveti pomembno razbre-menijo odnos med zdravnikom in pacientom.

9 Literatura1. Albrecht, G. L., Fitzpatrick, R., Scrimshaw, S. C. (ur.) (2000): Social Studies

in Health and Medicine. Sage, London.

2. Bateson, G., Ruesch, J. (1967): Communication. The Social Matrix ofPsychiatry. Norton, New York.

3. Flis, V. (1998): Doktrina o zavestni privolitvi. V: Polajnar-Pavœnik, Wedam-Lukiœ (ur.): Pravo in Medicina. CZ, Ljubljana.

4. Freud, S. (1940) Die Frage der Leienanalyse. Ges. Werke XIV, London.

5. Giddens, A. (2000). Preobrazba intimnosti. *cf. Ljubljana.

6. Lupton, D. (1994): Medicine as Culture. Illness, Disease and the Body inWestern Societies. Sage, London.

7. Lupton, D. (1996). Your life in their hands: trust in medical encounter. V:James,V., Gabe,J. (ur.). Health and the Sociology of Emotions. Oxford,Blackwell.

8. Ule, M. (2003): Spregledana razmerja. O druæbenih vidikih sodobne medi-cine. Maribor, Aristej.

9. Ule, M. (2004): Socialna psihologija. Zbirka Psihologija vsakdanjega æivl-jenja. Ljubljana, Zaloæba FDV.

10. Ule, M. (2005): Psihologija medosebnega komuniciranja. Zbirka Psihologijavsakdanjega æivljenja. Ljubljana, Zaloæba FDV.

11. Wolff, H. P. (1989): Arzt und Patient.V: Sass, H. M. Medizin und Ethik.Reclam, Stuttgart.

179 farm vestn 2005; 56

Veletrgovina za oskrbo lekarn.

Æelimo postati tudi vaø dobavitelj.

Pokliœite nas!

telefon: (01) 423 48 25, (01) 423 48 88

telefaks: (01) 423 48 25

Tbilisijska 87 • Ljubljana

fv poseba st 2 prelom - sfd · ampak opravimo øe druge preiskave, kot so radiogram toraksa,...

Documents