Fyrirbyggjandi aðgerðir

Vegna Krabbameins í ristli og endaþarmi

Tryggvi Björn Stefánsson

2

Hvaða aðgerðir?

• Fræðsla• Skráning + MDT fundir • Skimun

FOBT

Ristilspeglanir (stuttar, langar)• Eftirlit (Surveillance)• Ristilbrottnám

3

Hvað á að fyrirbyggja?

• Krabbameinsmyndun í ristli og endaþarmi

Nýgengi: n/100000/ári

• Dauða vegna krabbameins í ristli og endaþarmi.

Dánartíðni (mortalitet) m/1000/ári.

• Lifun. 5 ára lifun: Hversu margir þeirra sem fá sjúkdóminn eru lifandi eftir 5 ár

4

KRE

• 135 á ári á Íslandi• >900 á lífi• Meðalæfiáhætta 5% (RR=1)• Eykst með aldri 90% > 50 ára• Verður til í sepum í 80%-90% tilfella

5

KRE

• Sporadisk 65%-75%• Krabbamein í fjölskyldunni 20%-30%• Arfgeng krabbamein

HNPCC 1%-4%

FAP 1%

Önnur polypa heilkenni 1%

6

Meðaláhætta / Hááhætta

• Meðaláhætta 5% RR=1• Hááhætta >10% RR>2

• Mjög óljós hugtök, það virðist vera samkomulag um að meira en10% æfiáhætta sé það sem við köllum hááhættu.

7

Æfiáhætta og stærð hópa

Hópur áhætta % fjöldi• Meðal áhætta. 5% 320000• Eftir aðgerð vegna KRE 5%-10% >900• Eftir sepatökur

lág áhætta (<3, <1cm) 5% ?

há áhætta (>3, >1cm) >10% ?• Sáraristilbólga 10%-15% ca 2000• 1°ættingi með KRE 7% 23273*• Systkini ristilkrabbameinssjkl 10% 5623*• HNPCC 80% 100 ???**• FAP 100% 22 ?***

* 1955-2000

**Vasen HF, Cancer 1998

***Stuart R Cairns, Gut 2010

8

Fræðsla

• Einkenni• Mataræði• Lífstíll

• Fræðsla er sjálfsögð.

En• Engar rannsóknir til sem sýna að fræðsla hafi lækkað

nýgengi eða dánartíðni.

9

Fræðsla

• Rannsóknir frá Evrópu sýna ekkert samband milli fæðu og KRE.

Alexander DD og Cushing CA, Obesity Reviews 2010

• Rannsóknir á reykingum, áfengisneyslu, offitu og hreyfingarleysi sýna samband við KRE.

Akhter M et al, Eur J Cancer, 2007Bergström et al, Int J Cancer 2001Pischon T et al., Proc Nutr Soc, 2008Moghaddam AA et al, Cancer Epid Bio Prev, 2007

10

Skráning og MDT fundir

• Framsýn skrá yfir greiningu, meðferð og eftirlit.

• Multi disciplinary team fundir:

Sérfræðingar í myndgreiningu, meinafræði, krabbameinslækningum og skurðlækningum ristils og endaþarms.

Ákveða stig sjúkdómsins, undirbúningsmeðferð, skurðaðgerð og viðbótarmeðferð.

11

Skráning og MDT fundir

• 120000 einstaklingar með KRE í skrám• Í Noregi, Svíþjóð, Danmörku, Spáni og Hollandi.• Lifun hefur aukist um ca 15% á 5-7 árum eftir að byrjað

var að skrá og samhæfa meðferð.• Íslendingar eru ekki með !!!!

12

Skimun

• Leit að sjúkdómi hjá einkennalausum einstaklingum.

• Skimun fyrir KRE.

• Skimun fyrir sepum í ristli og endaþarmi.

13

Skimun

Nýgengi Dánartíðni

• FOBT 0 18%-21%• Stutt ristilspeglun 33% 43%*• Löng ristilspeglun (70%-90%) ( ? )

*(Atkin W ,2010)

50% lækkun á nýgengi= 67 krabbamein á ári !!!

14

Ristilspeglunareftirlit (Surveillance)

• Eftirlit með hááhættuhópum með ristilspeglunum.

• Vantar nákvæmar leiðbeiningar um eftirlit. (Guidelines)

(Sepaeftirlit, postop eftirlit, ættingjar KRE sjúklinga, sáraristilbólgusjkl, HNPCC, FAP osfrv.)

15

Ristilspeglun

• Skráning og gæðaeftirlit (Gastronet)

Í gæðaeftirliti felst að fylgjast með:• Aðstaða og tæki (fullkomnustu tæki, CO2,

Scopeguide, osfrv)• Tíma til cecum, tíma til baka, fjölda sepa

sem er fjarlægður, verkja og róandi lyf, sárir verkir, ánægja sjúklinga.

16

Sepaeftirlit

• Adenomatös sepi með villous þætti eða > 1 cm• RR = 3,6 (95% CI 2,4-5,0)

• Ef þeir eru líka fleiri en 3• RR = 6,6 (95% CI 3,3-11,8)

Atkin W et a N Engl J Med 1992

17

Sepaeftirlit

• Algengar Leiðbeiningar

• Ekki aukin áhætta, Meðaláhætta,• Hyperplastiskir separ• Færri en 3 og minni en 1 cm• Ristilspeglun á 10 ára fresti.

• Hááhætta, • 3-10 adenoma• ≥ 1cm• Villous þáttur• Meiri háttar dysplasia• Ristilspeglun á 3ja ára fresti.

18

Sepaeftirlit

• Skráning á ristilspeglunum og sepum gæfi upplýsingar til að meta gagnið af því að fylgja þessum leiðbeiningum.

19

Eftir KRE aðgerð

Tilgangur er að uppgötva:

Læknanlega endurkomu á sjúkdómnum

Syncron cancera

Metacron cancera

Áhrif á lifun vafasöm.

Skv 5 framsýnum slembirannsóknum.

Ohlsson B, et al. Dis Colon Rectum,1995.

MäkeläJT et al, Arch Surg,1995.

Kjeldsen BJ et al, Scand J Gastroenterol1999.

Schoemaker D et al, Gastroenterology 1998. Stuart R Cairns et al,Gut 2010, Guidelines

20

Eftir KRE aðgerð

• Algengar leiðbeiningar:

• Clean colon við aðgerð.• Ristilspeglun eftir 1 ár til að finna

snemmkomna metacron cancera• Ristilspeglun eftir 3 ár• Ristilspeglun á 5 ára fresti

21

Eftir KRE aðgerð

• Það þyrfti að hafa nákvæmari leiðbeiningar vegna þess að áhættan er mjög mismunandi

• Staðbundin endurkoma: Stig, þroski, stærð, staðsetning krabbameinsins ofl.

• Metacron krabbamein: Ættarsaga

Fjöldi sepa, Histologia osfrv• Sumir þurfa ekkert eftirlit en aðrir ættu að

vera í þéttara eftirliti.

T. Stefánsson 22

Ættingjar KRE sjúklingaKRE áhætta hjá fyrsta liðs ættingjum þeirra sem hafa fengið KRE á Íslandi.

Obs SIR 95% CI

• P-O-S 552 1.41 1.30-1.53• P-O 204 0.97 0.84-1.11• Sibl 348 1.83 1.65-2.04

•Colon 421 1.47 1.34-1.62•Rectum 131 1.24 1.04-1.47

Stefánsson et al. Int J Cancer 2006

T. Stefánsson 23

Ættingjar KRE sjúklinga

Fyrsta liðs ættingjar þeirra sem hafa fengið ristilkrabbamein á Íslandi

Colon cancerRectal cancer

Obs SIR CI,95% Obs SIR CI,95%

All 327 1.55 1.38-1.73 93 1.19 0.96-1.46

P 124 1.12 0.93-1.33 31 0.76 0.51-1.08

Sibl 203 2.03 1.76-2.33 58 1.56 1.19-2.02

Stefánsson et al. Int J Cancer 2006

24

Sáraristilbólga

Allir SIR 5,7 (95% CI 4,6-7,0)

Total colitar CI eftir 35 ár 30%

+Scl Cholangit CI eftir 30 ár 40%

< 15 ára við greiningu CI eftir 35 ár 40%

(Ekbom A et al 1990)

Allir RR 2.6 (95% CI 2.2-3.1)

Konur RR 1.9 (95% CI 1.5-2.4 )

(Söderlund S et al 2010)

Lækkun áhættu talin vera vegna 5 ASA lyfja sem draga úr bólgu

(Lashner BA et al 1989)

25

Sáraristilbólga

• Aukin krabbameinsáhætta hjá sáraristilbólgusjúklingum

• Tímalengd > 10 ár• Total colitar Ekbom A, NEJM 1990

• Primary Sclerosing Colangitis, Soetniko RM, Gastroint Endosc 2002

• Óþol fyrir 5ASA• Fjölsk saga fyrir krabbameini. Askling J, Gastroenterology 2001

• Byrjar fyrir 15 ára Ekbom A, NEJM 1990

• 1°ættingi með KRE (RR=2)• 1°ættingi með KRE < 50 ára (RR=9) Askling J, Gastroenterology 2001

• Ef ristillinn er alltaf bólginn eykur canceráhættuna. • post-inflammatory polyps • Þrengingar íristlinum Rutter MD Gut 2004

26

Sáraristilbólga

• Ábending fyrir ristilbrottnámi:

• Oft erfitt. Samkomulag við sjúkling. Upplýsa um áhættu.

• Dysplastiskir separ með útbreiddri dysplasiu.Rutter MD,Gastroint Endosc 2004

27

Sáraristilbólga

• 1985 – 2009: 161 brottnám á ristli vegna sáraristilbólgu á Íslandi.

• 5 vegna dysplasiu og 7 vegna krabbameins..

Óbirt frá LSH

• Eftirlitsristilspeglanir (surveillance) auka ekki lifun sjúklinga með total colit.

Stuart R Cairns, Gut 2010

28

HNPCC

• Ekki ráðlagt fyrirbyggjandi ristilbrottnám• Mismikill penetrance, 20% fá ekki cancer.• Ristilspeglunareftirlit frá 25 ára til 75 ára amk annað hvert ár.

• Brottnám á ristli og IRA þegar cancerinn er kominn.• Krabbam í restina: 3% áhætta hver 3 ár fyrstu 12 árin.

Rodriguez-Bigas MA, Annals of surg 1997

• Rectoscopia árlega.

• Eftirlit lækkar dánartíðni og nýgengi

Vasen HF, Cancer 1998

29

FAP

• 100% fá cancer

• Árlegt ristilspeglunareftirlit hjá arfberum frá 13-15 ára aldri.

• Fullkomið brottnám á ristli og endaþarmi þegar separnir birtast.

• Fyrirbyggjandi ristilbrottnám hefur aukið lifun hjá FAP.

Vasen, Gut 2008

• IRA 12%-29% krabbameinsáhætta í endaþarmi.

Bulow C, Gastroenterol 2000

30

Fyrirbyggjandi aðgerðir

• Skráning og MDT fundir.• Ristilspeglunarskimun.• Gæðaeftirlit og skráning á ristilspeglunum.• Meðferðarleiðbeiningar fyrir ristilspeglunareftirlit.

• Með leiðbeiningum losnar um fjölda ristlispeglana sem verður hægt að nota til skimunar.

31

Takk fyrir !

• Meðferð á KRE kostar > 1000 millj kr á ári.

• Ristilspeglunarskimun kostar 100 millj kr á ári.

• Getur lækkað nýgengi um 50% á 10 árum.