Case Report Session

GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR EPISODE KINI TIPE DEPRESI BERAT TANPA GEJALA PSIKOTIK

OLEHSari Handayani UtamiP. 1454Milfa Sari MuzamilP. 1458

PEMBIMBINGdr. Amel Yanis, Sp.KJ (K)

BAGIAN PSIKIATRIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALASRSUP DR M. DJAMIL PADANG2014

LAPORAN KASUSSeorang pasien laki-laki berusia 48 tahun, datang ke Poliklinik RSUP Dr.M.Djamil Kota Padang pada tanggal 2 Oktober 2014 untuk kontrol.

IDENTITAS PASIEN Nama: Tn. HJenis Kelamin: Laki-lakiMR: 665397Tanggal Lahir / Umur: 3 Juli 1966 / 48 tahun Tempat Lahir: PadangStatus Perkawinan: Duda, cerai hidup, 1orang anakAgama: IslamPekerjaan / Pendidikan: Kuli Bangunan / SMAWarga Negara: IndonesiaSuku Bangsa: MinangkabauAlamat: Sungai Sapih, kecamatan Kuranji, Provinsi Sumatera Barat

STATUS INTERNIKUSKeadaan umum: Sakit sedang Tekanan Darah: 120/90 mmHgNadi: Teraba kuat, teratur, frekuensi 86 x/menitNafas: Abdominothorakal, teratur, frekuensi 20 x/menitSuhu: 36,8CTinggi Badan: 167 cmBerat Badan: 60 kgBentuk Badan: AstenikusSistem Respiratorik: Inspeksi: Simetris kiri kanan saat statis dan dinamis Palpasi: Fremitus kiri = kanan Perkusi: Sonor kiri dan kananAuskultasi: Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)Sistem kardiovaskular: Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihat Palpasi: Ictus cordis teraba 1 jari medial Linea Mid Clavicula Sinistra (LMCS) RIC V Perkusi: Batas jantung atas = RIC II, kanan = lineasternalis dekstra, kiri = 1 jari medial LMCS RIC VAuskultasi: Irama teratur, frekuensi 86 x/menit, bising (-)Sistem Gastrointestinal: Inspeksi: Tidak tampak membuncit Palpasi: Hepar dan lien tidak teraba Perkusi: Timpani Auskultasi: Bising usus (+) normalKelainan Khusus: Tidak ditemukan kelainan khusus STATUS NEUROLOGIKUSI. Urat saraf (panca indera): penciuman, pendengaran, pengecapan, dantaktil baikGejala rangsangan selaput otak : kaku kuduk tidak adaGejala peningkatan tekanan intra kranial : muntah proyektil tidak ada, sakit kepala progresif tidak ada Mata : Gerakan : bebas ke segala arahreaksi konvergensi : +/+Persepsi : diplopia tidak adareaksi kornea : tidak dilakukanPupil : isokor, bulatreaksi cahaya : +/+Pemeriksaan oftalmoskopi : tidak dilakukanII. MotorikTonus: eutonuskoordinasi : baikTurgor: baikreflek fisiologis : reflek patella +/+555555

555555

Kekuatan otot : reflek patologis (babinski) : -/-

III. Sensibilitas : halus dan kasar baikIV. Susunan saraf vegetative: fungsi makan, tidur, dan bangun baikV. Fungsi-fungsi luhur: aktivitas membaca, menulis, menggambar, dan berhitung dapat dilakukan dengan baikVI. Kelainan khususKaku: tidak adaTremor: ada, sedikitTortikolis: tidak adaLain-lain: tidak ada

ALLOANAMNESATidak ada alloanamnesa karena pasien datang sendiri ke poliklinikAUTOANAMNESADari autoanamnesa diketahui:Keluhan utama pasien ingin kontrol, pasien mengatakan bahwa dia sering merasa sedih, iba hati, termenung-menung di rumah sejak kurang lebih dua belas tahun yang lalu. Pasien pernah sempat dirawat sebelumnya sebanyak 3 kali di Rumah Sakit Puti Bungsu, tetapi pasien lupa bulan pastinya. Pasien pertama kali dirawat pada tahun 1992 di Rumah Sakit Puti Bungsu selama kurang lebih 28 hari. Pasien dibawa oleh keluarganya karena pasien berbicara sendiri dan marah-marah tanpa sebab yang jelas. Pasien juga sering berjalan-jalan sendiri tanpa tujuan. Sebelumnya pasien ingin menjadi pendakwah, oleh karena itu pasien sempat menjalani pendidikan di UISBA selama 2 semester dan kemudian tidak dapat melanjutkan karena masalah biaya. Pasien pulang dalam keadaan tenang dan kontrol teratur ke Puti Bungsu. Pasien mengatakan dia sudah merasa cukup sehat dan juga karena kondisi keuangan, akhirnya pasien tidak meneruskan pengobatan dari tahun 2002 hingga tahun 2006.Pada tahun 2006, pasien sering berdebat dengan istrinya dikarenakan masalah keuangan sehingga pasien sering merasa sedih, murung-murung, dan mudah tersinggung. Pasien juga mengakui waktu itu pasien sering merasa orang lain tidak suka dengan pasien sehingga pasien lebih sering mengurung diri di rumah. Akhirnya pasien dibawa kembali oleh keluarga ke Puti Bungsu. Pasien dirawat kurang lebih selama sebulan. Pasien pulang dalam keadaan tenang .Pasien sering kontrol tidak teratur Pada tahun 2009, pasien kembali diantar oleh keluarga dengan keluhan yang sama. Sebelumnya ayah pasien meninggal dunia beberapa bulan sebelum pasien dirawat. Pasien dirawat selama kurang lebih satu bulan. Pasien pulang dalam keadaan tenang. Pasien kontrol teratur tiap bulan di Poliklinik Jiwa RSUP Dr.M.Djamil hingga saat ini.

Riwayat Premorbid Bayi: lahir spontan, cukup bulan, ditolong oleh bidan, langsung menangis, tidak ada riwayat kejang, biru, ataupun kuning Anak: pertumbuhan dan perkembangan sesuai anak seusianya. Pasien mempunyai banyak teman Remaja: pertumbuhan dan perkembangan sesuai remaja seusianya. Pasien tidak mempunyai banyak teman, taat pada agama dan patuh pada orang tua. Dewasa: pasien kurang bergaul dengan teman dan tetangga.

I. Riwayat pendidikanSD: SDN 02 Sungai Sapih SMP: SMP N 03 Balai Baru SMA: SMAN 5 Balai Baru PT: Universitas Islam Sumatera Barat ( hanya selama dua semester )

II. Riwayat Pekerjaan Pasien bekerja sebagai kuli bangunan. III. Riwayat PernikahanPasien menikah satu kali tahun 2005. Bercerai tahun 2007. Cerai hidup dengan satu orang anak laki-laki yang kini tinggal dengan istrinya.

IV. Riwayat sosial ekonomiPasien tinggal dirumah permanen satu lantai bersama ibunya yang sudah tua. Dirumah tersebut listrik ada, air dari sumur, kendaraan bermotor ada. Bekerja sebagai kuli bangunan dengan penghasilan + Rp 75,000 sehari. Hubungan antara pasien dan keluarga tidak ada masalah.

V. Riwayat penyakit keluarga Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit kejiwaan

Pasien

VI. Grafik Perjalanan Penyakit

Pasien bertengkar dengan istriPasien tidak jadi pendakwah

Ayah pasien meninggalBicara sendri

Pasien kontrol teratur ke poli jiwa RSUP M.DjamilMarah-marah

Putus Obat Putus Obat 1992 2002 2006 2009 2014

Tanggal 2 Oktober 2014PERTANYAANJAWABANINTERPRETASI

Assalamualaikum pak, perkenalkan kami dokter muda Sari dan Milfa..buliah kami nanyo-nanyo sabanta pak?Waalaikumsalam, yo, buliah..

Komposmentis kooperatif

Nama bapak sia ? Harmadi

Bara umur apak kini?48 tahun

Tau bapak di ma kini?Tau lah..di poli jiwa M. Djamil PadangOreintasi tempat baik

Dek a pak tibo kasiko?Nio kontrol ulang nak

Sakik apo pak?Dulu tu acok manuang-manuang, ibo-ibo ati, ndak bisa lalok

Mulai dari sajak bilo tu pak?Sabananyo lah lamo, yang acok ibo-ibo hati tu sajak tahun 2006Diskriminatif insight tidak terganggu

Pernah apak sampai dirawat?Pernah, apak pernah dirawat 3 kali di Puti Bungsu tahun 1992, 2006 dan 2009

Yang tahun 1992 tu apak acok sadiah-sadiah juo?Ndak, kalo yang 1992 tu, kecek keluarga apak berang-berang dak jaleh makonyo dibawo ka Puti BungsuDaya ingat baik

De a apak berang-berang waktu tu?Dulu apak nio jadi pendakwah tapi ndak jadi do..

Dea ndak jadi tu pak?Apak sempat kuliah dulu di UISBA tapi setahun se nyo..karano ndak ado biaya

Ado apak raso-raso urang ndak sanang jo apak?Ado dulu..raso-rasonyo urang tuh acok mengecekan apak tanpa sapengatahuan apak, tapi kini ndak ado laiWaham curiga (+)

Ado apak berjalan-jalan kalua tanpa tujuan?Ado yang tahun 1992 tuh. Apak suko kalua jalan-jalan jo sapeda.Vagabondage (+)

Apak pernah maraso dak baguno?Dulu ado sabalun kontrol berobat Perasaan inferior (+)

Ado pernah mandanga suaro-suaro atau bisikan-bisikan tapi sabananyo ndak ado doh ?Dulu yang sabalun tahun 1992 tuh pernah, suaro-suaro manjelek-jelekkan apak tapi setelah barubek Alhamdulillah dak ado laiHalusinasi Akustik (+)

Kalau mancaliak bayangan-bayangan ?Ndak adoHalusinasi visual tidak ada

Tapi taraso ado perubahannyo sasudah minum ubek kan pak? Iyo, labiah tanang rasonyo pado dulu..

Iyo lah, pak. Tarimo kasih banyak yo pakIyo samo-samo nak

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRII. Keadaan UmumKesadaran/sensorium: Komposmentis/baikSikap: KooperatifTingkah laku motorik: Pasif Ekspresi fasial: miskin Verbalisasi dan cara berbicara : berbicara jelasKontak psikis: Dapat dilakukanPerhatian: baik Inisiatif: ada

II. Keadaan SpesifikA. Keadaan Alam Perasaan1. Keadaan Afektif: hipotim 2. Hidup emosia. Stabilitas: stabilb. Pengendalian: terkendali c. Echt-unecht: echtd. Einfuhlung: adequate. Dalam-dangkal: dangkalf. Skala diferensiasi: sempit g. Arus emosi: lambat

B. Keadaan dan Fungsi Inteleka. Daya Ingat: baikb. Daya konsentrasi: baik c. Orientasi (waktu, tempat, personal, situasi): baikd. Luas pengetahuan: Sulit dinilaie. Discriminative Insight: tidak tergangguf. Dugaan Taraf Intelegensi: Rata-rata normalg. Discriminative Judgement: tidak tergangguh. Kemunduran intelek: Tidak ada

C. Kelainan Sensasi dan Persepsia. Ilusi: Tidak adab. HalusinasiAkustik: dulu ada, sekarang tidak ada Visual: tidak adaOlfaktori: tidak ada Taktil: Tidak adaGustatorik: Tidak adaD. Keadaan Proses Berfikira. Kecepatan proses berfikir: lambat b. Mutu proses berfikir1. Jelas dan tajam: cukup jelas dan tajam2. Sirkumstansial: tidak ada3. Inkoherent: tidak ada4. Terhalang: tidak ada5. Terhambat: tidak ada6. Meloncat-loncat ( Flight of idea) : tidak ada7. Verbigerasi: tidak ada8. Persevarative: tidak ada

c. Isi Pikiran1. Pola Sentral: Tidak ada2. Fobia: Tidak ada3. Obsesi: Tidak ada4. Kecurigaan: dulu ada, sekarang tidak ada5. Delusi: tidak ada 6. Konfabulasi: tidak ada7. Rasa permusuhan/dendam : tidak ada8. Perasaan inferior: ada9. Banyak/sedikit: sedikit 10. Perasaan berdosa: Tidak ada11. Hipokhondria: Tidak ada12. Lain-lain: Tidak ada

E. Kelainan Dorongan Instinctual dan Perbuatan1. Abulia: tidak ada2. Stupor: Tidak ada3. Raptus: Tidak ada4. Kegaduhan Umum: Tidak ada5. Deviasi Seksual: Tidak ada6. Ekhopraksial: Tidak ada7. Vagabondage: ada, sekarang tidak ada8. Piromani: Tidak ada9. Mannerisme: Tidak ada10. Lain-lain: Tidak ada

F. Anxietas yang Terlihat Overt: Tidak ada

G. Hubungan dengan Realita: tidak terganggu

Resume Multiple AxisAxis I. Sindrom KlinisPasien sering merasa sedih, murung-murung, mudah tersinggung dan tidak bisa tidur. Pasien hanya mengurung diri di rumah dan tidak mau bersosialisasi dengan tetangga. Waham kecurigaan dulu ada ,sekarang sudah tidak ada lagi.Keadaan Umum : Komposmentis kooperatif, sensorium baik, perhatian baik, inisiatif ada, tingkah laku motorik pasif, ekspresi fasial miskin, berbicara jelas, dan kontak psikis dapat dilakukan, wajar, cukup lama, orientasi waktu dan tempat tidak terganggu. Dikriminatif insight dan judgment tidak terganggu.Keadaan Spesifik :A. Keadaaan alam perasaan : hipotim, stabil, pengendalian cukup baik, echt, adequat, dangkal, sempit, lambatB. Keadaan dan fungsi intelek : daya ingat baik, konsentrasi baik, orientasi tidak terganggu, discriminative insight tidak terganggu, dugaan taraf intelegensia rata-rata normal, discriminative judgement tidak terganggu, kemunduran intelek tidak adaC. Kelainan sensasi dan persepsi : Ilusi tidak ada, halusinasi akustik dulu ada, sekarang tidak ada D. Keadaan proses berfikir : lambat E. Kelainan dorongan instinctual dan perbuatan : vagabondage dulu ada, sekarang tidak adaF. Anxietas yang terlihat overt : tidak adaG. Hubungan dengan realitas : tidak tergangguAxis II. Gangguan Kepribadian dan Retardasi MentalKepribadian: tidak adaRetardasi mental: tidak ada

Axis III. Kondisi Medis UmumTidak ada riwayat trauma kapitis, demam, malaria dan tifus abdominalis.Axis IV. Stressor Psikososial dan Lingkungan Psikososial: Pasien tidak mempunyai masalah keluarga Lingkungan: Pasien tidak mempunyai masalah dengan lingkungan di sekitar Ekonomi : pemasukan +Rp 75,000 per hari Sering putus obatAxis V. Penilaian Fungsi Sosial Hubungan sosial kurang dapat dilakukan Pekerjaan tidak tetap sebagai kuli bangunan Mengisi waktu luang dapat dilakukan Diagnosis Multiple AxisI. F 31.4 Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini Depresi Berat tanpa gejala Psikotik II. Tidak ada diagnosisIII. Tidak ada diagnosisIV. Sering Putus ObatV. GAF 90 81Diagnosis DifferensialF 33.2 Gangguan Depresi Berulang Episode Kini Berat tanpa Gejala Psikotik F 33.9 Gangguan Depresi Berulang YTTAnjuran Terapi Flouxetin 1 x I tab @ 20mg Trihexyphenydyl 1 x tab @ 2mg Trifluoperazine 1 x I tab @ 5mgPrognosisPenilaian

Prognosis

BaikBuruk

Onset

Dewasa+

RelapsSering+

DiagnosisGangguan afektif Bipolar Episode Kini Depresi Berat Tanpa gejala Psikotik +

Family SupportBaik+

Respon ObatBaik+

Status perkawinanDuda+

Keadaan EkonomiMenengah ke bawah+

Kepatuhan Minum ObatTidak Patuh+

Faktor pencetusJelas+

GenetikTidak ada+

Penyakit / gangguan lainTidak ada+

Klinis: ragu-ragu ke arah baikFungsional: ragu-ragu ke arah baikSosial: ragu-ragu ke arah baikDISKUSIBerdasarkan anamnesis, riwayat perjalanan penyakit, dan pemeriksaan pada pasien ditemukan perubahan tingkah laku, pikiran, dan perasaan yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress), hendaya (disabilitas), dan disfungsi sosial. Dengan demikian, berdasarkan PPDGJ III dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami suatu gangguan jiwa. Dari anamnesis, riwayat penyakit medis, pasien tidak pernah mengalami trauma kepala dan penyakit lainnya yang secara fisiologis dapat menimbulkan disfungsi otak sebelum pasien menunjukkan gejala gangguan jiwa. Oleh karena itu, gangguan mental organik dapat disingkirkan (F00-F09).Pada pasien tidak didapatkan adanya riwayat penggunaan NAPZA, sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif dapat disingkirkan (F10-19).Pada pasien ini, didapatkan adanya gejala-gejala gangguan afektif (mood) yang dominan. Pasien pernah memiliki riwayat episode marah-marah tanpa sebab yang jelas, berbicara sendiri, dan bepergian tanpa tujuan. Kemudian ada riwayat episode pasien sering termenung-menung, merasa sangat sedih dan tidak berguna, suka menyendiri dan mengurung diri. Antara 2 episode tersebut ada fase penyembuhan selama lebih dari 6 bulan. Kondisi pada pasien ini memenuhi kriteria pada Gangguan Afektif Bipolar Episode kini Depresi Berat tanpa Gejala Psikotik (F 31.4) menurut PPDGJ III.Dari riwayat kepribadian pasien, tidak didapatkan adanya gangguan kepribadian maupun retardasi mental, maka pada aksis II pada pasien ini tidak ada diagnosis. Pada pasien ini, tidak ditemukan suatu kondisi medis umum yang cukup bermakna. Tidak ada riwayat trauma kapitis, demam, malaria, tifus abdominalis, dan penyakit lainnya yang membutuhkan perawatan di rumah sakit sehingga aksis III pada pasien ini tidak ada diagnosis.Pada keadaan psikososial dan lingkungan pasien, ditemukan adanya riwayat putus obat, serta permasalahan ekonomi dimana pemasukan yang dirasakan kurang oleh pasien. Sehingga aksis IV didiagnosis dengan ketidakpatuhan terhadap pengobatan atau putus obat dan masalah ekonomi. Pada aksis V, berdasarkan penilaian Global Assessment of Functioning (GAF) Scale pada pasien ini, berada pada nilai 90-81, yaitu gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas , tidak lebih dari masalah harian biasa.