gagal drip + gawat janin

PENDAHULUAN

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Imas

Umur : 40 tahun

Alamat : Jln. Cikadut Rt03 rw 04

Cicaheum Bandung

Pendidikan : SD

Pekerjaan : IRT

Medrek : 0504XXXX

MRS : 18 Desember 2005

Nama Suami : Tn. Ade Aris

Pekerjaan : Buruh

Agama : Islam

ANAMNESIS

Dikirim oleh : RSU Ujung Berung

Dengan keterangan : G6P5A0 parturien 40-41 minggu kala I fase

aktif + Pemanjangan fase aktif + gagal

drip

Keluhan Utama : Untuk dilakukan operasi

Anamnesa Khusus:

G6P5A0 merasa hamil 9 bulan datang untuk dilakukan

operasi. Sebelumnya ibu telah dilakukan perangsangan mules

dengan obat sebanyak 2 labu, namun bayi belum lahir sehingga

ibu disarankan untuk dilakukan operasi. Mules-mules yang

semakin sering dan bertambah kuat dirasakan ibu sejak + 18

jam SMRS yang disertai keluar lendir bercampur sedikit darah

dari jalan lahir. Keluar cairan banyak dari jalan lahir dirasakan ibu

1

sejak 12 jam SMRS. Cairan jernih, tidak berbau dan tidak disertai

panas badan. Gerak anak masih dirasakan ibu.

RIWAYAT OBSTETRI

1. RSHS, aterm, 4000gr, spontan, Laki-laki, 21 tahun, H

2. Bidan, aterm, 3900gr, spontan, Laki-laki, 20 tahun, H

3. Puskesmas, aterm, 3300gr, spontan, Perempuan, 14 tahun, H

4. Puskesmas, aterm, 3300gr, spontan, Perempuan, 10 tahun, H

5. RS Ujung Berung, aterm, 3300gr, spontan, Laki-laki, 2 tahun,

H

6. Kehamilan sekarang

Keterangan tambahan:

Menikah : Ibu, 19 tahun, SD, IRT

Suami, 25 tahun, SD, buruh

Kontrasepsi : Jenis pil sejak tahun 2002 sampai 2004

Sebab berhenti : Lupa minum

Haid terakhir : 11 Maret 2005, siklus haid 28 hari

teratur, 6-7 hari teratur

TP : 18 Desember 2006

PNC : 6x di bidan

Ibu pertama kali memeriksakan

kehamilannya pada usia kehamilan 4

bulan, lalu setiap bulan sampai sekarang.

Selama hamil ibu mendapat suntikan TT

serta tablet multivitamin.

STATUS PRAESENS

Keadaan Umum : Komposmentis

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 104x/menit

Pernafasan : 28x/menit

2

Suhu : 37 °C

Jantung : Bunyi jantung murni, reguler

Paru : Sonor VBS kiri = kanan

Refleks : Fisiologis (+/+)

Hepar : Tidak dapat dinilai

Lien : Tidak dapat dinilai

Edema : -/-

Varices : -/-

Berat badan : 89 Kg

Tinggi badan : 152 Cm

PEMERIKSAAN LUAR

Fundus Uteri : 40 cm a.s.

Lingkaran Perut : 112 cm

Letak Anak : Kep. Masuk PAP 2/5 Pu ki

BJA : 172 – 176 x/menit

HIS : 3-4’ 1x / 40” Kuat

TBBA : 4000 gr

PEMERIKSAAN DALAM

Vulva/vagina : Tidak ada kelainan

Portio : Bentuk dan konsistensi tipis lunak

Pembukaan : 7 – 8 cm

Ketuban : -, Sisa cairan kehijauan

Kepala : St 0, UUK kiri melintang

LABORATORIUM

Hb : 13 gr/dL

Lekosit : 27.300/mm3

Trombosit : 152.000/mm3

Hematokrit : 35 %

3

DIAGNOSIS

G6P5A0 parturien aterm kala I fase aktif + drip oksitosin

gagal + gawat janin

RENCANA PENGELOLAAN

- Resusitasi Intra Uterine, ibu tidur miring + O2 lembab +

Infus

- Cross Match, sedia darah

- Rencana Seksio sesaria atas indikasi drip oksitosin gagal +

gawat janin

- Informed consent

- Persiapan operasi, konsul anastesi, hub. OK, dan

perinatologi

- Admission Test

- Observasi keadaan umum, HIS, BJA, tensi, nadi, respirasi,

suhu

Observasi

Jam KU T(mmHg) N(x/mnt) R(x/mnt) Keterangan

00:30-00:45 CM 100/60 72 20 Pungsi Douglas

Jam 00:45 Dilakukan punksi douglasi, hasil (+)

Diagnosis

Kehamilan Ektopik Terganggu

Rencana Terapi

- Laparatomi

- informed consent

- persiapan operasi

4

- Observasi T, N, R, Perdarahan

Observasi

Jam KU T(mmHg) N(x/mnt) R(x/mnt) Keterangan

00:45-01:45 CM 100/60 76 20 Persiapan

Operasi

Informed Consent

Menunggu Kamar

OK

01:45-02:30 CM 90/60 84 20

Jam 02:30 Ibu dibawa ke OK EMG

Jam 02:40 Ibu tiba di OK EMG, operasi dimulai

DO : Setelah peritoneum dibuka tampak darah dan

bekuan darah mengisi rongga abdomen + 200 cc.

Tuba kanan pars ampularis berukuran 3x3x4

cm,warna merah keunguan, dengan darah menetes

dari ostium tuba pars abdominalis kanan, kesan

abortus tuba kanan pars ampularis. Diputuskan

untuk melakukan salfingektomi kanan.

Jam 04:00 Operasi selesai

Perdarahan selama operasi + 200 cc

Diuresis selama operasi + 200 cc

Diagnosis PraBedah : Kehamilan Ektopik terganggu

Diagnosis PascaBedah : Abortus tuba kanan pars ampularis

5

Jenis operasi : Salphingektomi kanan

FOLLOW UP RUANGAN

Tanggal

/

Jam

Catatan Instruksi

26/11/0

5

Post Operasi

KU : CM

T : 110/60 mmHg R: 16 x/mnt

N: 84 x/mnt S : Afebris

Abdomen : Datar,

Lembut

DM (-), PS/PP (-/-)

NT (-)

Luka operasi

tertutup verban

Diuresis : + 200 cc

- IVFD : RL : 30 gtt/mnt

- Amoxycillin 3x1 gr IV

- Metronidazole 2x500 mg IV

- Puasa s/d BU (+)

- Cek Hb post Op, jika < 8 gr

% lakukan transfusi

- Observasi KU, T, N, R, S,

Perdarahan

27/11/0

5

KU : CM, baik

T : 120/70 mmHg R: 20 x/mnt


Abdomen : Datar,

Lembut

DM (-), PS/PP (-/-)

NT (-)

Luka operasi

tertutup verban




Perdarahan

28/11/0

5

KU : CM, baik - Amoxycillin 3x1 gr IV

6

T : 120/70 mmHg R: 20 x/mnt


Abdomen : Datar,

Lembut

DM (-), PS/PP (-/-)

NT (-)

Luka operasi

tertutup verban



Perdarahan

29/11/0

5

KU : CM, baik

T : 120/70 mmHg R: 20 x/mnt


Abdomen : Datar,

Lembut

DM (-), PS/PP (-/-)

NT (-)

Luka operasi kering




Perdarahan

30/11/0

5

KU : CM, baik

T : 120/70 mmHg R: 20 x/mnt


Abdomen : Datar,

Lembut

DM (-), PS/PP (-/-)

NT (-)

Luka operasi kering

Pasien Pulang




Perdarahan

PERMASALAHAN

1. Apa yang menjadi etiologi dan predisposisi pada kasus ini?

2. Bagaimana Patofisiologi Kehamilan Ektopik Terganggu?

7

3. Bagaimana tanda dan gejala yang timbul pada kasus ini?

4. Bagaimana pengelolaan pilihan operasi pada kasus ini?

5. Bagaimana sistem pembayaran pasien ini di RSHS?

PEMBAHASAN

1. Apa yang menjadi etiologi dan predisposisi pada kasus

ini?

ETIOLOGI

Segala faktor yang menyebabkan terhambatnya transpor sel

telur yang telah dibuahi melewati tuba falopii memudahkan

implantasi di mukosa tuba mengakibatkan timbulnya kehamilan

ektopik pada tuba.

Faktor-faktor tersebut bisa digolongkan menjadi dua yaitu

Kongenital dan Yang didapat.

Kongenital :

- Hipoplasia tuba

- Tortuosity

- Congenital diverticuli

- Accessory ostia

- Partial stenosis

Yang didapat :

- Inflamasi : - PID

- Septic Abortion

- Puerperal Sepsis

- MTP (lntraluminal adhesion)

- Pembedahan : - Tubal reconstructive surgery

8

- Recanalisation of tube

- Neoplasma : - Broad ligament myoma

- Tumor Ovarium

- Penyebab lain : - IUCD

- Endometriosis

- ART (IVF & & GIFT)

- Riwayat ektopik sebelumnya

PREDISPOSISI

Kehamilan secara normal akan berada di kavum uteri.

Kehamilan ektopik ialah kehamilan di tempat yang luar biasa.

Kehamilan ektopik dapat terjadi di luar rahim, misalnya

dalam tuba, ovarium, atau rongga perut. Akan tetapi, dapat juga

terjadi di dalam rahim di tempat yang luar biasa, misalnya dalam

serviks, pars interstisialis tuba, atau dalam tanduk rudimenter

rahim. Kebanyakan kehamilan ektopik terjadi di dalam tuba.

Kejadian kehamilan tuba ialah 1 di antara 150 persalinan

(Amerika). Angka kejadian kehamilan ektopik cenderung

meningkat.

Kejadian tersebut dipengaruhi oleh faktor sebagai berikut :

1. Meningkatnya prevalensi penyakit tuba karena Penyakit

Menular Seksual (PMS) sehingga terjadi oklusi parsial tuba.

Terjadi salpingitis, terutama radang endosalping yang

mengakibatkan menyempitnya lumen tuba dan

berkurangnya silia mukosa tuba karena infeksi yang

memudahkan terjadinya implantasi zigot di dalam tuba.

2. Adhesi peritubal yang terjadi setelah infeksi seperti

apendisitis atau endometriosis. Tuba dapat tertekuk atau

lumen menyempit.

3. Pernah menderita kehamilan ektopik sebelumnya.

Meningkatnya resiko ini kemungkinan karena salpingitis

yang terjadi sebelumnya.

9

4. Meningkatnya penggunaan kontrasepsi untuk mencegah

kehamilan, seperti AKDR dan KB suntik derivat progestin.

5. Operasi memperbaiki patensi tuba, kegagalan sterilisasi,

dan meningkatkan kejadian kehamilan ektopik.

6. Abortus provokatus dengan infeksi. Makin sering tindakan

abortus provokatus makin tinggi kemungkinan terjadi

salpingitis.

7. Fertilitas yang terjadi oleh obat-obatan pemacu ovulasi,

fertilisasi in vitro.

8. Tumor yang mengubah bentuk tuba (mioma uteri dan

tumor adneksa).

9. Teknik diagnosis lebih baik dari masa lalu sehingga dapat

mendeteksi dini kehamilan ektopik.

Pada pasien ini, etiologi dari KET yang paling memungkinkan

adalah infeksi. Faktor predisposisi yang terdapat pada pasien ini

adalah tingkat pendidikan dan tingkat sosial ekonomi yang

rendah mengakibatkan kurangnya pengetahuan pasien akan

higiene diri dan lingkungan. Latar belakang tersebut dapat

mempertinggi resiko terjadinya infeksi.

2. Bagaimana patofisiologi KET?

Telur yang telah dibuahi dapat bernidasi di daerah mana

saja di dalam tuba, sehingga dapat menyebabkan timbulnya

kehamilan ampula, isthmus, dan interstitial. Kehamilan tuba

paling sering terjadi di daerah ampula. Reaksi hormon yang

terjadi pada tubuh ibu sama dengan yang terjadi pada kehamilan

normal. Rahim menjadi lembut dan sedikit membesar karena

proses hipertrofi dan hyperplasia dari sel-sel miometrial.

Glandula endometrium memperlihatkan suatu pola histologi

atipikal yang disebut dengan Arias-Stella phenomenon.

Karakterisitiknya adalah : hiperplasia sel-sel glandular, glandula

yang padat dan hipersekresi, nukleus besar iregular dan

10

hiperkromatik, vakuola yang banyak, dan hilangnya polarisasi

sel. Reaksi Arias-Stella ini tidak spesifik unutk kehamilan ektopik.

Akan tetapi, dengan adanya reaksi arias-stella disertai dengan

tidak adanya vili korion pada kuretase endometrium, sangat

dicurigai sebagai kehamilan extrauterin. Bila ditemukan vili

korion, secara histologis diagnosis pasti dapat ditegakkan yaitu

kehamilan ektopik (utopik).

Stroma endometrium berubah menjadi jaringan desidual

yang berisi sel-sel polihidral besar dengan nukleus yang

hiperkromatik. Pada saat kadar hormon kehamilan menurun,

berakibat disintegrasi desidua secara bertahap yang

menimbulkan perdarahan jalan lahir ringan, kadang-kadang

hebat yang terjadi pada kehamilan ektopik. Perdarahan jalan

lahir pada kehamilan tuba berasal dari uterus. Pada beberapa

kasus, jaringan desidua dapat secara tiba-tiba luruh dan

ditemukan sebagai jaringan pipih, segitiga, dan berwarna cokelat

kemerahan, yang disebut decidual cast.

Penyebab tertinggi KET adalah salpingitis. Salpingitis dapat

mengganggu perjalanan ovum dengan cara

1. Mempersempit diameter tuba fallopi dengan penggabungan

lipatan-lipatan dalam tuba

2. Memerangkap embrio di dalam kantung yang dibentuk dari

perlekatan di dalam tuba

Nyeri abdomen yang menyebar biasanya disebabkan oleh

rupturnya kehamilan ektopik dan perdarahan intraperitonial.

Sakit yang dirasakan hebat. Nyeri pundak juga menjadi indikasi

tidak langsung dari perdarahan intraperitonial. Akumulasi darah

dalam regio subdiafragma merangsang nervus phrenicus dan

menciptakan nyeri yang terlokalisir pada pundak. Nyeri yang

terlokalisir dapat juga disebabkan karena distensi tuba falopi.

Harus ditekankan, bahwa tidak ada nyeri yang

pathognomonis yang dapat digunakan untuk menegakkan

11

diagnosa kehamilan ektopik. Nyeri yang dirasakan dapat tiba-

tiba atau progresif, atau terus-menerus atau intermiten.

Menurut Stabile (1996) : “Jika seorang pasien yang hamil

minggu-minggu awal mengeluhkan sedikit nyeri disertai

perdarahan jalan lahir yang hebat, kehamilan probable

intrauterine, namun jika nyeri hebat disertai perdarahan ringan,

lebih mungkin terjadi kehamilan ektopik.

Diskolorasi kebiruan pada kulit di sekitar umbilikus

disebabkan oleh adanya perdarahan di rongga peritonium.

Ada beberapa teori yang pernah diungkapkan oleh

beberapa ahli mengenai terjadinya KET :

1. Telur yang telah dibuahi berjalan lambat di tuba Fallopi,

sehingga pada saat implantasi (7 hari setelah pembuahan),

embrio masih berada di dalam tuba Fallopi. Oleh karena

itu, embrio bernidasi di luar cavum uteri. Kemungkinan

penyebab lambatnya perjalanan telur adalah

ketidakseimbangan hormon. Tingginya kadar Estrogen

atau Progesteron dapat mengganggu kontraksi tuba

Fallopi. Kontraksi diperlukan untuk membantu

menggerakan telur di sepanjang tuba.

2. Abnormal embrio, yaitu kelainan jumlah kromosom. Hal ini

mengakibatkan terganggunya kemampuan embrio berjalan

di sepanjang tuba.

3. Bagaimana tanda dan gejala yang terlihat pada kasus

ini?

Kehamilan tuba tidak dapat mencapai cukup bulan,

biasanya berakhir pada minggu ke-6-12, yang paling sering

antara minggu ke-6-8.

Berakhirnya kehamilan tuba ada 2 cara, yaitu: abortus tuba

dan ruptur tuba.

12

Abortus tuba

Oleh karena telur bertambah besar menembus endosalping

(selaput lendir tuba), masuk ke lumen tuba dan dikeluarkan ke

arah infundibulum. Hal ini terutama terjadi kalau telur

berimplantasi di daerah ampula tuba. Di sini biasanya telur

tertanam kolumnar karena lipatan-lipatan selaput lendir tinggi

dan banyak. Lagi pula di sini, rongga tuba agak besar hingga.

telur mudah tumbuh ke arah rongga. tuba dan lebih mudah

menembus desidua kapsularis yang tipis dari lapisan otot tuba.

Abortus tuba kira-kira terjadi antara minggu ke-6-12.

Perdarahan yang timbul karena abortus keluar dari ujung

tuba dan mengisi kavum Douglas, terjadilah hematokel

retrouterin. Ada kalanya ujung tuba tertutup karena perlekatan-

perlekatan hingga darah terkumpul di dalam tuba dan

menggembungkan tuba, yang disebut hematosalping.

Ruptur tuba

Telur menembus lapisan otot tuba ke arah kavum peritoneum.

Hal ini terutama terjadi kalau implantasi telur dalam istmus tuba.

Pada peristiwa ini, lipatan-lipatan selaput lendir tidak

seberapa, jadi besar kemungkinan implantasi interkolumnar.

Trofoblas cepat sampai ke lapisan otot tuba dan kemungkinan

pertumbuhan ke arah rongga tuba kecil karena rongga tuba

sempit. Oleh karena itu, telur menembus dinding tuba ke arah

rongga perut atau peritoneum.

Ruptur pada istmus tuba terjadi sebelum minggu ke-12

karena dinding tuba di sini tipis, tetapi ruptur pada pars

interstisialis terjadi lambat kadang-kadang baru pada bulan ke-4

karena di sini lapisan otot tebal.

Ruptur bisa terjadi spontan atau violent, misalnya karena

periksa dalam, defekasi, atau koitus. Biasanya terjadi ke dalam

13

kavum peritoneum, tetapi kadang-kadang ke dalam ligamentum

latum kalau implantasinya pada dinding bawah tuba.

Pada ruptur tuba seluruh telur dapat melalui robekan dan

masuk ke dalam kavum peritoneum, telur yang keluar dari tuba

itu sudah mati.

Bila hanya janin yang melalui robekan dan plasenta tetap

melekat pada dasarnya, kehamilan dapat berlangsung terus dan

berkembang sebagai kehamilan abdominal. Oleh karena pada

awalnya merupakan kehamilan tuba dan baru kemudian menjadi

kehamilan abdominal, kehamilan ini disebut kehamilan

abdominal sekunder. Plasentanya kemudian dapat meluas ke

dinding belakang uterus, ligamentum latum, omentum, dan usus.

Jika insersi dari telur pada dinding bawah tuba, ruptur

terjadi ke dalam ligamentum latum. Kelanjutan dari kejadian ini

ialah telur mati dan terbentuknya hematom di dalam ligamentum

latum atau kehamilan berlangsung terus di dalam ligamentum

latum.

Kehamilan tuba abdominal ialah kehamilan yang asalnya

pada ujung tuba dan kemudian tumbuh ke dalam kavum

peritoneum.

Yang dinamakan kehamilan tuba-ovarial ialah kehamilan

yang asalnya ovarial atau tuba, tetapi kemudian kantongnya

terjadi dari jaringan tuba maupun ovarium.

Gejala-gejala

Kehamilan ektopik biasanya baru memberikan gejala-gejala yang

jelas dan khas kalau sudah terganggu dan kehamilan ektopik

yang masih utuh, gejala-gejalanya sama dengan kehamilan

muda yang intrauterin.

Kalau kita bicara tentang gejala kehamilan ektopik

biasanya yang dimaksud ialah kehamilan ektopik yang

terganggu.

14

Kisah yang khas dari kehamilan ektopik terganggu ialah

seorang wanita yang sudah terlambat haidnya, sekonyong-

konyong nyeri perut kadang-kadang jelas lebih nyeri sebelah kiri

atau sebelah kanan. Selanjutnya, pasien. pusing dan kadang-

kadang pingsan, sering keluar sedikit darah per vaginam.

Pada pemeriksaan didapatkan seorang wanita yang pucat

dan gejala-gejala syok. Pada palpasi perut ternyata tegang dan

pemeriksaan dalam sangat nyeri, terutama kalau serviks

digerakkan atau pada perabaan kavum Douglas (forniks

posterior); mungkin juga teraba tumor yang lunak kenyal.

Jadi, gejala-gejala yang terpentingadalah :

1. Nyeri perut-Gejala ini paling sering dijumpai dan terdapat

pada hampir semua penderita. Nyeri perut dapat unilateral

atau bilateral di abdomen bawah, Kadang-kadang terasa

sampai daerah abdomen atas.

Bila kavum abdomen terisi darah lebih dari 500 ml, akan

menyebabkan perut tegang, nyeri tekan abdomen, distensi

usus, dan kadang-kadang nyeri menjalar ke bahu dan leher

karena. adanya rangsang darah pada diafragma.

Nyeri tekan dapat terjadi pada palpasi abdomen ataupun

pada periksa dalam, yang kadang-kadang pada periksa

dalam ditemukan nyeri goyang, yang didapat dengan cara

menggerakkan porsio.

2. Amenore-Walaupun amenore sering dikemukakan dalam

anamnesis, kita tidak boleh menarik kesimpulan bahwa

kehamilan ektopik tidak mungkin kalau gejala ini tidak ada.

Lebih-lebih pada wanita Indonesia yang kurang

memperhatikan haidnya, perdarahan patologis yang

disebabkan oleh kehamilan ektopik tidak jarang dianggap

haid biasa.

15

3. Perdarahan per vaginam-Dengan matinya telur desidua yang

mengalami degenerasi dan nekrosis, selanjutnya dikeluarkan

dalam bentuk perdarahan. Perdarahan ini pada umumnya

sedikit, namun perdarahan yang banyak dari vagina harus

mengarahkan pikiran kita ke abortus biasa.

4. Syok karena hipovolemi-Tanda syok lebih jelas bila pasien

duduk, juga terdapat oliguri.

5. Pembesaran uterus-Pada kehamilan ektopik uterus

membesar juga karena pengaruh hormon-hormon

kehamilan, tetapi pada umumnya sedikit lebih kecil

dibandingkan dengan uterus pada kehamilan intrauterin

yang sama umurnya.

6. Tumor dalam rongga panggul-Dalam rongga. panggul dapat

teraba tumor lunak kenyal yang disebabkan oleh kumpulan

darah di tuba dan sekitarnya.

7. Perubahan darah-Dapat diduga bahwa kadar hemoglobin

turun pada kehamilan ektopik terganggu karena perdarahan

yang banyak ke dalam rongga perut.

Akan tetapi, kita harus insaf bahwa turunnya Hb

disebabkan darah diencerkan oleh air dari jaringan untuk

mempertahankan volume darah. Hal ini memerlukan waktu

1-2 hari. Oleh karena itu, mungkin pada pemeriksaan Hb

yang pertama-tama kadar Hb belum seberapa turunnya

maka kesimpulan adanya perdarahan didasarkan atas

penurunan kadar Hb pada pemeriksaan Hb yang berturut-

turut. Perdarahan juga menimbulkan naiknya angka leukosit,

yaitu pada perdarahan yang hebat angka leukosit tinggi,

sedangkan pada perdarahan sedikit demi sedikit leukosit

normal atau hanya naik sedikit.

Diagnosis Banding

Kehamilan ektopik terganggu harus dibedakan dari :

16

1. Radang alat-alat dalam panggul, terutama salpingitis.

2. Abortus biasa.

3. Perdarahan karena pecahnya kista folikel atau korpus

luteum.

4. Kista torsi atau apendisitis.

5. Gastroenteritis.

6. Komplikasi AKDR.

Untuk membedakan dengan salpingitis dapat dikemukakan :

1. Pada salpingitis pernah ada serangan nyeri perut

sebelumnya.

2. Nyeri bilateral.

3. Demam.

4. Tes kehamilan yang positif menunjuk ke arah kehamilan

ektopik, yang negatif tidak ada artinya.

Pada abortus biasa, perdarahan lebih banyak dan sering

ada pembukaan serta uterus biasanya besar dan lunak.

Perdarahan karena pecahnya kista folikel atau korpus

luteum tak dapat dibedakan, tetapi bukan merupakan persoalan

penting karena harus dioperasi juga.

Pada kista torsi ditemukan massa yang lebih jelas,

sedangkan pada kehamilan tuba batasnya tidak jelas. Nyeri pada

apendisitis sering lokasinya lebih tinggi, yaitu di titik McBurney.

Untuk membantu diagnostik dapat dilakukan :

1. Tes kehamilan-Kalau positif maka ada kehamilan.

Tes kehamilan yang sensitif adalah cara imunoasai dan Elisa.

2. Douglas punksi (kuldosentesis)-jarum besar yang

dihubungkan dengan spuit ditusukkan ke dalam kavum

Douglas di tempat kavum Douglas menonjol ke forniks

posterior.

Jika terisap darah, ada 2 kemungkinan yang akan terjadi,

yaitu :

17

a. Adanya darah dalam kavum Douglas, yang

mengakibatkan terjadinya perdarahan dalam rongga

perut.

b. Tertusuknya vena dan terisapnya darah vena dari daerah

tersebut.

Oleh karena itu, untuk mengatakan bahwa Douglas punksi

positif, artinya adanya perdarahan dalam rongga perut dan

darah yang diisap mempunyai sifat berwama merah tua,

tidak membeku setelah diisap, dan biasanya di dalam

terdapat gumpalan-gumpalan darah yang kecil.

Jika darah kurang tua warnanya dan membeku, darah itu

berasal dari vena yang tertusuk.

3. Ultrasonografi :

a. Bila dapat dilihat kantong kehamilan intrauterin,

kemungkinan kehamilan ektopik sangat kecil.

Kantong kehamilan. intrauterin sudah dapat dilihat

dengan ultrasonografi pada kehamilan 5 minggu. Mencari

kehamilan ektopik pada kehamilan 5 minggu lebih sulit

dibandingkan dengan kehamilan intrauterin.

Combined pregnancy, yaitu terjadi kehamilan

intrauterin, yang juga terdapat kehamilan ektopik.

Kejadian ini kemungkinannya sangat kecil.

b. Bila terlihat gerakan jantung janin di luar uterus, yang

merupakan bukti pasti kehamilan ektopik.

c. Massa di luar kavum uteri belum tentu suatu massa dari

kehamilan ektopik.

d. Kavum uteri kosong dengan kadar β-hCG di atas 6.000

mIU/ml kemungkinan adanya kehamilan ektopik sangat

besar.

Mencari kantong kehamilan di luar rahim secara

ultrasonografi sangat membantu, tetapi kadang-kadang

18

sulit. Secara empiris, kadar β-hCG dipakai dengan cara

menduga adanya kehamilan ektopik dalam mernbantu

keadaan seperti ini.

4. Laparoskopi-Sistem optik dan elektronik dapat dipakai untuk

melihat organ-organ di panggul.

Keuntungan laparoskopi dibanding ultrasonografi adalah

laparoskopi dapat melihat keadaan rongga pelvis secara a

vue, ketepatan diagnostik lebih tinggi dan kerugiannya lebih

invasif dibandingkan dengan ultrasonografi.

Laparoskopi maupun ultrasonografi akan sangat berguna

bila dilakukan oleh tenaga yang telah mempunyai

pengalaman.

Berdasarkan anamnesis, pasien mengalami gejala-gejala, yaitu :

1. Amenore : dirasakan sejak 2 bulan sebelum masuk rumah

sakit

2. Perdarahan : dirasakan sejak 1 bulan sebelum masuk

rumah sakit berupa bercak-bercak, dan bertambah banyak

sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit

3. Nyeri perut bawah : dirasakan sejak 3 hari sebelum masuk

rumah sakit dan makin lama makin bertambah sejak 1 hari

sebelum masuk rumah sakit. Dirasakan di perut sebelah

kanan bawah

Dari pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda :

1. Abdomen agak cembung, lembut

2. Nyeri tekan pada abdomen

3. Corpus Uteri agak membesar

4. Parametrium kanan bawah lemas, dan nyeri tekan

5. Cavum Douglas tidak menonjol, tetapi terdapat nyeri tekan

Dari pemerikasaan penunjang didapatkan :

1. Dilakukan tes kehamilan (test pack) : dengan hasil positif

2. Dilakukan Douglas Punksi (DP) dengan hasil positif.

19

Douglas Punksi adalah suatu pemeriksaan untuk mengetahui

keadaan Cavum Douglas dalam keadaan kosong atau berisi.

Hasil positif menunjukkan bahwa adanya perdarahan dalam

rongga perut dan darah yang diisap mempunyai sifat

berwama merah tua, tidak membeku setelah diisap, dan

biasanya di dalam terdapat gumpalan-gumpalan darah yang

kecil.

Teknik Douglas Punksi : jarum besar yang dihubungkan

dengan spuit ditusukkan ke dalam kavum Douglas di tempat

kavum Douglas menonjol ke forniks posterior.

4. Bagaimana pengelolaan pilihan operasi pada pasien

ini?

Prognosis

Prognosis baik bila kita dapat, menemukan kehamilan ektopik

secara dini. Keterlambatan diagnosis akan menyebabkan

prognosis buruk karena bila perdarahan arterial yang terjadi di

intraabdomen tidak segera ditangani, akan mengakibatkan

kematian karena syok hipovolemik.

Kehamilan ektopik merupakan penyebab kematian. yang

penting maka diagnosis harus dapat ditentukan dengan cepat

dan persediaan darah untuk transfusi harus cukup, begitu pula

antibiotik.

Pengobatan

Segera dilakukan operasi, yaitu salpingektomi atau salpingostomi

dengan pemberian transfusi darah. Operasi tidak usah

ditangguhkan sampai syok teratasi, asal transfusi sudah jalan,

operasi dapat dimulai dengan segera.

Ada 2 jenis pilihan operasi yang dapat dilakukan pada kasus

KET :

1. Salpingotomi dan Salpingostomi

20

2. Salpingektomi

Indikasi Salpingotomi dan Salpingostomi :

1. Untuk menjaga dan memelihara kesempatan pasien untuk

bereproduksi

2. Untuk menjaga stabilitas hemodinamik

3. Ukuran kehamilan kurang dari 5 cm

4. Lokasi harus di ampula, infundibular atau isthmus

Indikasi Salpingektomi :

1. HCG > 15000

2. Pernah terjadi kehamilan ektopik sebelumnya

3. Ukuran kehamilan ektopiknya lebih dari 5 cm

Menurut kami pilihan tindakan salpingektomi pada pasien ini

dinilai kurang tepat, karena ukuran dari kehamilan ektopik

kurang dari 5 cm. Pada pasien ini memiliki prognosis yang baik,

karena kehamilan ektopik ditemukan cukup dini sehingga belum

berakibat fatal bagi ibu.

5. Bagaimana sistem pembayaran pasien ini di RSHS?

Pasien ini kesulitan dalam pembayaran perobatan selama

di RSHS karena memiliki tingkat sosioekonomi yang rendah. Hal

ini dapat terlihat dari suami yang bekerja tidak menentu menjadi

tukang ojek dan istri yang juga tidak bekerja. Namun pasien

harus segera dilakukan tindakan yaitu salphingectomy atas

indikasi kehamilan ektopik terganggu. Pihak RSHS mengajurkan

agar pasien mendaftarkan diri menjadi anggota askes gakin.

Askes Gakin (Asuransi Kesehatan Keluarga Miskin) adalah

asuransi kesehatan yang ditujukan untuk keluarga miskin yang

betul-betul tidak mampu dan sangat membutuhkan pelayanan

kesehatan. Askes Gakin berlaku sejak dikeluarkannya

21

kebijaksanaan pemerintah 1 Januari 2005 tentang JPKKM

(Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Keluarga Miskin).

Syarat untuk menjadi askes gakin adalah :

1. Mempunyai surat keterangan tidak mampu (dari kelurahan

atau kecamatan) atau kartu sehat.

2. Surat rujukan dari rumah sakit pemerintah tingkat B.

3. Kartu Tanda Penduduk (KTP)

4. Kartu Keluarga (KK)

Dengan menjadi anggota Askes Gakin, pasien akan

terbebas dari segala bentuk biaya. Fasilitas yang diberikan :

1. Bebas biaya rawat inap : kelas 3

2. Bebas biaya obat-obatan : dengan obat yang terdaftar

pada DPHO (Daftar dan Plafon Harga Obat) PT.Askes

3. Bebas biaya pemeriksaan penunjang : kecuali MRI dan CT-

Scan

4. Bebas biaya pelayanan

5. Bebas biaya operasi : kecuali pemasangan pen

Apabila pasien datang belum terdaftar sebagai anggota

Askes Gakin, maka pasien tersebut diberi waktu untuk mengurus

surat-surat yang diperlukan selama 2x24 jam untuk yang

bertempat tinggal di wilayah Bandung dan sekitarnya, dan 3x24

jam untuk yang bertempat tinggal jauh, seperti Indramayu,

Ciamis, dll.

22

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham FG, Mac Donald PC, Grant NF, Leveno KJ,

Gilstrap LC, Hankins GVD, Clarck SL. Williams Obstetrics, Ed.

21, Prentice-Hall International, Inc. USA. 2002.

2. Cunningham FG, Mac Donald PC, Grant NF, Leveno KJ,

Gilstrap LC, Hankins GVD, Clarck SL. Williams Manual of

Obstetrics, Ed. 21, Prentice-Hall International, Inc. USA.

2003.

3. Wirakusumah FF. Kelainan tempat kehamilan, Obstetri

Patologi ilmu kesehatan reproduksi. EGC. 2005

4. Klentzeris LD. Ectopic Pregnancy, Gynaecology

23

5. Vicken Sepilian. www.e-medicine.com/ Excerpt from Ectopic

Pregnancy

6. R Daniel Braun. www.e-medicine.com/Surgical Management

of Ectopic Pregnancy

7. Verena T Valley. www.e-medicine/Ectopic Pregnancy

24

gagal drip + gawat janin

Documents