ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA PASIEN DENGAN GAGAL NAFAS

I. PENGERTIAN

Gagal nafas adalah ketidakmampuan sistem pernafasan untuk mempertahankan oksigenasi darah normal (PaO2), eliminasi karbon dioksida (PaCO2) dan pH yang adekuat disebabkanoleh masalah ventilasi difusi atau perfusi (Susan Martin T, 1997)

Gagal nafas adalah kegagalan sistem pernafasan untuk mempertahankan pertukaran oksigen dankarbondioksida dalam jumlah yangdapat mengakibatkan gangguan pada kehidupan (RS Jantung “Harapan Kita”, 2001)

Gagal nafas terjadi bilamana pertukaran oksigen terhadap karbondioksida dalam paru-paru tidak dapat memelihara laju komsumsioksigen dan pembentukan karbon dioksida dalam sel-sel tubuh. Sehingga menyebabkan tegangan oksigen kurang dari 50 mmHg (Hipoksemia) dan peningkatan tekanan karbondioksida lebih besar dari 45 mmHg (hiperkapnia). (Brunner & Sudarth, 2001)

Gagal nafas adalah kegagalan system pernafasan untuk mempertahankan pertukaran O2 dan CO2 dalam tubuh yang dapat mengakibatkan gangguan pada kehidupan (Heri Rokhaeni, dkk, 2001)

Gagal nafas terjadi bilamana pertukaran O2 terhadap CO2 dalam paru-paru tidak dapat memelihara laju konsumsi O2 dan pembentukan CO2 dalam sel-sel tubuh sehingga menyebabkan PO2 <>2 > 45 mmHg (hiperkapnia) (Smeltzer, C Susane, 2001)

III. ETIOLOGI

1. Depresi Sistem saraf pusatMengakibatkan gagal nafas karena ventilasi tidak adekuat. Pusat pernafasan yang menngendalikan pernapasan, terletak dibawah batang otak (pons dan medulla) sehingga pernafasan lambat dan dangkal.

2. Kelainan neurologis primerAkan memperngaruhi fungsi pernapasan. Impuls yang timbul dalam pusat pernafasan menjalar melalui saraf yang membentang dari batang otak terus ke saraf spinal ke reseptor pada otot-otot pernafasan. Penyakit pada saraf seperti gangguan medulla spinalis, otot-otot pernapasan atau pertemuan neuromuslular yang terjadi pada pernapasan akan sangatmempengaruhiventilasi.

3. Efusi pleura, hemotoraks dan pneumothoraksMerupakan kondisi yang mengganggu ventilasi melalui penghambatan ekspansi paru. Kondisi ini biasanya diakibatkan penyakti paru yang mendasari, penyakit pleura atau trauma dan cedera dan dapat menyebabkan gagal nafas.

4. TraumaDisebabkan oleh kendaraan bermotor dapat menjadi penyebab gagal nafas. Kecelakaan yang mengakibatkan cidera kepala, ketidaksadaran dan perdarahan dari hidung dan mulut dapat mnegarah pada obstruksi jalan nafas atas dan depresi pernapasan. Hemothoraks, pnemothoraks dan fraktur tulang iga dapat terjadi dan mungkin meyebabkan gagal nafas. Flail chest dapat terjadi dan dapat mengarah pada gagal nafas. Pengobatannya adalah untuk memperbaiki patologi yang mendasar

5. Penyakit akut paruPnemonia disebabkan oleh bakteri dan virus. Pnemonia kimiawi atau pnemonia diakibatkan oleh mengaspirasi uap yang mengritasi dan materi lambung yang bersifat asam. Asma bronkial, atelektasis, embolisme paru dan edema paru adalah beberapa kondisi lain yang menyababkan gagal nafas.

IV. PATOFISIOLOGI

Gagal nafas ada dua macam yaitu gagal nafas akut dan gagal nafas kronik dimana masing masing mempunyai pengertian yang bebrbeda. Gagal nafas akut adalah gagal nafas yang timbul pada pasien yang parunyanormal secara struktural maupun fungsional sebelum awitan penyakit timbul. Sedangkan gagal nafas kronik adalah terjadi pada pasien dengan penyakit paru kronik seperti bronkitis kronik, emfisema dan penyakit paru hitam (penyakit penambang batubara).Pasien mengalalmi toleransi terhadap hipoksia dan hiperkapnia yang memburuk secara bertahap. Setelah gagal nafas akut biasanya paru-paru kembali kekeasaan asalnya. Pada gagal nafas kronik struktur paru alami kerusakan yang ireversibel. Indikator gagal nafas telah frekuensi pernafasan dan kapasitas vital, frekuensi penapasan normal ialah 16-20 x/mnt. Bila lebih dari20x/mnt tindakan yang dilakukan memberi bantuan ventilator karena “kerja pernafasan” menjadi tinggi sehingga timbul kelelahan. Kapasitasvital adalah ukuran ventilasi (normal 10-20 ml/kg).Gagal nafas penyebab terpenting adalah ventilasi yang tidak adekuatdimana terjadi obstruksi jalan nafas atas. Pusat pernafasan yang mengendalikan pernapasan terletak di bawah batang otak (pons dan medulla). Pada kasus pasien dengan anestesi, cidera kepala, stroke, tumor otak, ensefalitis, meningitis, hipoksia dan hiperkapnia mempunyai kemampuan menekan pusat pernafasan. Sehingga pernafasan menjadi lambat dan dangkal. Pada periode postoperatif dengan anestesi bisa terjadi pernafasan tidak adekuat karena terdapat agen menekan pernafasan denganefek yang dikeluarkanatau dengan meningkatkan efek dari analgetik opiood. Pnemonia atau dengan penyakit paru-paru dapat mengarah ke gagal nafas akut.

PATHWAYS

V. TANDA DAN GEJALA

A. TandaGagal nafas total• Aliran udara di mulut, hidung tidak dapat didengar/dirasakan.• Pada gerakan nafas spontan terlihat retraksi supra klavikuladan sela iga serta tidak ada pengembangan dada pada inspirasi• Adanya kesulitasn inflasi parudalam usaha memberikan ventilasi buatanGagal nafas parsial• Terdenganr suara nafas tambahan gargling, snoring, Growing dan whizing.• Ada retraksi dada

B. Gejala• Hiperkapnia yaitu penurunan kesadaran (PCO2)• Hipoksemia yaitu takikardia, gelisah, berkeringat atau sianosis (PO2 menurun)

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Pemerikasan gas-gas darah arteriHipoksemiaRingan : PaO2 < 80 mmHgSedang : PaO2 < 60 mmHgBerat : PaO2 < 40 mmHg• Pemeriksaan rontgen dadaMelihat keadaan patologik dan atau kemajuan proses penyakit yang tidak diketahui• HemodinamikTipe I : peningkatan PCWP• EKGMungkin memperlihatkan bukti-bukti regangan jantung di sisi kananDisritmia

VII. PENGKAJIANPengkajian Primer1. Airway• Peningkatan sekresi pernapasan• Bunyi nafas krekels, ronki dan mengi2. Breathing• Distress pernapasan : pernapasan cuping hidung, takipneu/bradipneu, retraksi.• Menggunakan otot aksesori pernapasan• Kesulitan bernafas : lapar udara, diaforesis, sianosis3. Circulation• Penurunan curah jantung : gelisah, letargi, takikardia• Sakit kepala• Gangguan tingkat kesadaran : ansietas, gelisah, kacau mental, mengantuk• Papiledema• Penurunan haluaran urine

VIII. PENATALAKSANAAN DAN PENGOBATAN SPESIFIK

Pengobatan spesifik ditujukan pada etiologinya, sehingga untuk masing-masing keadaan berbeda-beda.

Pada kasus-kasus emergency dan akut pengobatan spesifik dilakukan di tempat kejadian atau di unit gawat darurat.

Kasus-kasus kronik, biasanya kasus-kasus acute on chronic yang berkembang menjadi gagal nafas akut. Penyebab terbanyak dari gagal nafas akut pada kasus-kasus yang kronik adalah pada eksaserbasi akut dan Penyakit Paru Obstruktif Menahun (PPOM atau COPD). Penyakitnya dapat berupa:

·Bronchitic Blue Bloater.

Kerusakan terbanyak terjadi di jalan nafas.

Penderita menunjukkan hipoksemi dan hiperkarbi, dengan retensi cairan, kor pulmonale, polisitemia.

Respirasi tergantung pada hypoxic drive.

Keadaan ini sangat sensitif terhadap obat-obat yang mendepresi SSP dan kadar O2 yang tinggi.

·Emphysematous Pink Puffer

Kerusakan terjadi baik pada jalan nafas maupun pada alveolus.

Biasanya PaCO2 masih dalam batas-batas normal.

Gejala sesak nafasnya lebih menonjol.

o Faktor-faktor yang mencetuskan terjadinya gagal nafas akut pada kasus-kasus kronik ini antara lain :

infeksi virus, cuaca dingin, polusi, pemberian O2 yang terlalu tinggi atau obat-obat depresan SSP.

Penatalaksanaan antara lain:

1) Terapi oksigen:

Diperlukan apabila PaO2 kurang dari 45 mmHg atau saturasinya kurang dari 75%.

Pemberian O2 harus diusahakan jangan menyebabkan peningkatan PaCO2.

Tujuan ini dapat dicapai dengan menggunakan venturi type mask sehingga kadar oksigen yang diberikan dapat lebih akurat.

Pemberian O2 tidak boleh terlalu tinggi dan harus secara kontinu karena pemberian intermiten akan membahayakan.

2) Antibiotik.

Kuman penyebab infeksi terbanyak pada kasus ini adalah Haemophilus influensa.

3) Bronkhodilator.

Walaupun beberapa bronchioli mengalami kerusakan yang ireversibel tetapi bronkhodilatasi di tempat yang masih reversibel akan sangat membantu. Biasanya diberikan aminophyllin.

4) Pemberian steroid

Dapat dipertimbangkan walaupun beberapa ahli masih meragukan efektivitasnya.

5) Bantuan nafas/ventilasi

Biasanya diberikan untuk mencegah CO2 narkosis, pemberian terapi O2 yang tidak dibatasi, dan bila cara-cara konservatif tidak berhasil.

Penatalaksanaan dan Pengobatan Non Spesifik

Harus dilakukan segera untuk mengatasi gejala-gejala yang timbul pada kasus gawat paru untuk mencegah gagal nafas akut.

Sedangkan pada kasus gagal nafas akut sebaiknya berikan terapi untuk mencegah agar pasien tidak jatuh ke dalam keadaan yang lebih buruk, sambil menunggu pengobatan spesifik sesuai dengan etiologi penyakitnya.

Pengobatan non spesifik meliputi: Mengatasi hipoksemia : terapi oksigen Mengatasi hiperkarbia : terapi ventilasi

a) Terapi Oksigen

Pada keadaan PaO2 turun secara akut, perlu tindakan secepatnya untuk menaikkan PaO2 sampai normal.

Berlainan sekali dengan gagal nafas dan penyakit kronik yang menjadi akut kembali (dimana pasien sudah terbiasa dengan keadaan hiperkarbia sehingga pusat pernafasan tidak terangsang lagi oleh hypercarbic drive melainkan terhadap hypoxemic drive), maka kenaikan PaO2 yang terlalu cepat dapat menyebabkan apnoe.

Terapi yang terbaik adalah dengan meningkatkan konsentrasi fraksi inspirasi oksigen (FiO2 dan menurunkan kebutuhan O2 dengan bantuan ventilasi. Apabila penderita akan dibiarkan bernafas spontan, O2 diberikan melalui nasal catheter. Hubungan antara besarnya aliran udara dengan konsentrasi O2 inspirasi.

b) Atasi Hiperkarbia perbaiki ventilasi

Memperbaiki ventilasi dan tahap yang paling sederhana sampai pemberian ventilasi buatan. Hiperkarbia yang berat dan akut akan mengakibatkan gangguan pH darah atau asidosis; hal ini harus diatasi segera dengan memperbaiki ventilasi.

o Pada kasus-kasus acute on chronic yang sudah terbiasa hiperkarbi, hindari penurunan PaCO2 yang terlalu rendah karena akan menyebabkan alkalosis sehingga dapat menyebabkan hipokalemi, aritmi jantung dan sebagainya.

o Penurunan PaCO2 harus bertahap tidak lebih dari 4 mmHg/jam.

Upaya untuk memperbaiki ventilasi antara lain :

1) Membebaskan jalan nafas

Obstruksi jalan nafas bagian atas karena lidah yang jatuh dapat diatasi dengan hiperekstensi kepala, apabila belum menolong lakukan triple airway manuevre.

Apabila terjadi obstruksi karena benda asing atau edema laning lakukan cricothyrotomy atau tracheostomy.

Mungkin juga diperlukan pemasangan pipa endotrakheal.

2) Ventilasi bantu

Pada keadaan darurat bantuan nafas dapat dilakukan secara mulut ke mulut atau mulut ke hidung.

Apabila sarana tersedia dapat dilakukan dengan menggunakan ambubag atau dengan alat IPPB, yang memberikan ventilasi berdasarkan tekanan negatif yang ditimbulkan waktu pasien inspirasi (pada keadaan ini pasien masih sadar dan bernafas spontan).

3) Ventilasi kendali

Pasien harus dipasangi pipa endotrakheal yang dihubungkan dengan ventilator.

Ventilasi pasien sepenuhnya dikendalikan oleh ventilator.

Bantuan ventilasi diperlukan biasanya berdasarkan kriteria :

o Rasio PaO2/FiO2 <>2 40% tetapi PaO2 80 mmHg)

o Penurunan compliance paru sampai 50%

o Frekuensi respirasi > 30 40 kali/menit

o FiO2 40% dengan PaO2 > 90 mmHg.

o Volume ventilasi semenit pada keadaan istirahat 10 l/ menit.

o Tidal volume >5 ml/kg

Terapi mula-mula adalah :

Intubasi,berikan O2 dengan kadar 60%. Trakheostomi dilakukan untuk mengganti pipa endotrakheal, bila

penderita perlu diventilasi lebih dari 34 minggu. Setelah ekstubasi sebaiknya penderita tetap diobservasi untuk

kemungkinan gangguan nafas pasca ekstubasi. Monitoring yang perlu di1akukan. Pemeriksaan analisis gas darah setiap 15 menit pada saat baru masuk

ventilator sampai kembali ke nilai normal, setelah itu pemeriksaan analisis gas darah dilakukan setiap 6 jam.

Diagnosa keperawatan yang dapat ditegakkan :

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi, edema dan spasme jalan nafas

2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan jaringan paru 3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan parenkim paru 4. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan hipoksemia 5. Defisit volume cairan tubuh berhubungan dengan pengeluaran yang

berlebihan 6. Gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

intake yang tidak adekuat 7. Defisit perawatan diri berhubungan penurunan kesadaran 8. dll

IX. EVALUASI

Tujuan semua tindakan untuk mengatasi penyakit gawat paru adalah mencegah agar penderita tidak jatuh ke dalam keadaan yang lebih buruk berupa gagal nafas akut dan multiple organ failure.

Indikasi untuk PEEP atau CPAP: Apabila PaO2 <>2 50% atau shunt factor > 20%. Pemeriksaan saturasi oksigen dilakukan setiap saat seperti juga EKG, monitor, pemeriksaan tensi dan nadi setiap 1 jam.

Gagal nafas akut dapat terjadi oleh karena gangguan nafas di otak, gangguan neuromuskuler dan medulla spinalis, obstruksi jalan nafas, gangguan ventilasi, perfusi dan karena kerusakan organ-organ lain seperti infark miokard, iskemi usus atau luka bakar yang luas.

Untuk mempertahankan curah jantung sebaiknya hematokrit dipertahankan 30%, berikan cairan secara adekuat oleh karena penurunan aliran darah pant akan memperburuk permeabilitas mikrovaskuler di paru-paru dan merangsang timbulnya mediator yang toksik. Tetapi terlalu banyak cairan (over load) pun akan menimbulkan edema paru hidrostatik.

Diagnosis pasti didapatkan dari pemeriksaan analisis gas darah. Tetapi seringkali pemeriksaan klinis sangat membantu menentukan tindakan pertama yang harus dilakukan dengan cepat dan tepat. Kadang-kadang tindakan pertama harus dilakukan secepatnya di tempat kejadian atau di unit gawat darurat tergantung etiologinya yang dikenal sebagai penatalaksanaan spesifik.

Kadang-kadang diperlukan antibiotik. Antibiotik broadspectrum diberikan apabila terdapat tanda-tanda sepsis walaupun dari hasil kultur negatif.

Tanda-tanda sepsis antara lain:

1) Bila temperatur <> 38,5°C

Penatalaksanaan non spesifik meliputi upaya perbaikan oksigenisasi, ventilasi dan sirkulasi. Upaya-upaya ini kadang-kadang memerlukan alat-alat yang lebih kompleks dan memerlukan Monitoring dan perawatan khusus.

2) Frekuensi pernafasan 30 kali/menit

3) Serum glukosa FiO2 150 mg%

4) Trombosit <>

5) Leukosit 15.000/m

Hal lain yang juga penting adalah evaluasi terhadap keberhasilan terapi dilakukan dari saat ke saat sehingga terapi dapat diberikan sesuai dengan kebutuhan.

6) Volume naso gastrik 200 ml/jam

7) Pneumonia atau kultur urine atau kultur dan daerah luka, didapatkan bakteri lebih dari 100.000/ml. Foto thoraks harus dilakukan setiap hari.

Udara inspirasi harus dilembabkan atau humidifikasi yang cukup,

Pemberian mukolitik.

Pasien harus diubah-ubah posisinya secara bertahap setiap 2 jam.

Nasotracheal suction setiap 2 jam.

Lakukan usaha-usaha untuk mengeluarkan sekret dan menepuk dada/punggung fisioterapi dada

Perhatikan gizi

Latihan nafas untuk menjaga kekuatan otot-otot pernafasan.

Daftar Pustaka

Hudak and Gallo, (1994), Critical Care Nursing, A Holistic Approach, JB Lippincott company, Philadelpia.

Marilynn E Doengoes, et all, alih bahasa Kariasa IM, (2000), Rencana Asuhan Keperawatan, pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien, EGC, Jakarta.

Reksoprodjo Soelarto, (1995), Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Binarupa Aksara, Jakarta.

Suddarth Doris Smith, (1991), The lippincott Manual of Nursing Practice, fifth edition, JB Lippincott Company, Philadelphia.

http://puskesmas-peusangan.blogspot.com/2008/07/asuhan-keperawatan-pada-gagal-nafas-ns.html

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA PASIEN DENGAN ‘GAGAL NAPAS’

Oleh:

Razvi Yudatama

07200033

Tingkat III Reguler

DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES DEPKES TANJUNGKARANG

JURUSAN KEPERAWATAN

2009