GANGGUAN CEMAS MENYELURUH

PENDAHULUAN Gangguan cemas menyeluruh merupakan gangguan yang sering dijumpai pada klinik psikiatri. Kondisi ini terjadi sebagai akibat interaksi factor-faktor biopsikoseksual, termasuk kerentanan genetic yang berinteraksi dengan kondisi tertentu, stress atau trauma yang menimbulkan sindroma klinis yang bermakna. Angka prevalensi untuk gangguan cemas menyeluruh 3-8% dan rasio antara perempuan dan laki-laki sekitar 2:1,1,2 walaupun demikian tetapi rasio perempuan banding laki-laki yang dirawat inap di rumah sakit untuk gangguan ini adalah 1:1. Prevalensi seumur hidupnya adalah 45%. 2 Gangguan ansietas menyeluruh umumnya tidak timbul secara sendiri namun bersamaan gangguan jiwa lain, antara lain fobia sosial, fobia spesifik, gangguan panik, gangguan depresif, gangguan distimik, serta gangguan terkait zat. Diperkirakan 50 hingga 90 persen pasien dengan gangguan ansietas menyeluruh memiliki gangguan jiwa lain, sedangkan 25 persen pasien dengan gangguan ansietas menyeluruh akhirnya mengalami gangguan panik.2

BATASAN Gangguan cemas menyeluruh (generalized Anxiety Disorder,GAD) merupakan kondisi gangguan yang ditandai dengan kecemasan dan kekhawatiran yang tidak rasional bahkan terkadang tidak realist terhadap berbagai peristiwa kehidupan sehari-hari. Kondisi ini hampir dialami sepanjang hari, berlangsung sekurangnya selama 6 bulan, selain itu ansietas tidak disebabkan penggunaan zat atau keadaan medis umum, serta tidak hanya terjadi selama gangguan mood atau psikiatri. Kecemasan yang dirasakan sulit dikendalikan dan berhubungan dengan gejala-gejala somatic seperti ketegangan otot, iritabilitas, kesulitan tidur, dan kegelisahan sehingga menyebabkan penderitaan yang jelas dan gangguan yang bermakna dalam fungsi social dan pekerjaan.1,2

ETIOLOGI Seperti pada kebanyakan gangguan jiwa, penyebab gangguan ansietas menyeluruh tidak diketahui. Namun akhir-akhir ini gangguan cemas menyeluruh didefinisikan gangguan ansietas menyeluruh mungkin mempengaruhi suatu kelompok orang yang heterogen, kemungkinan karena suatu derajat ansietas tertentu bersifat normal dan adaptif, membedakan ansietas normal dan ansietas patologis serta membedakan factor penyebab biologis dan penyebab psikologis yang mungkin memiliki hubungan sulit dilakukan.11. Teori biologiArea otak yang diduga terlibat pada timbulnya GAD adalah lobus oksipitalis yang mempunyai reseptor benzodiazepine tertinggi di otak. Basal ganglia, sistem limbic dan korteks frontal juga dihipotesiskan terlibat pada etiologi timbulnya GAD. Pada pasien GAD juga ditemukan sistem serotonergic yang abnormal. Neurotransmitter yang berkaitan dengan GAD adalah GABA, serotonin, norepinefrin, glutamate, dan kolesistokinin. Pemeriksaan PET (positron Emission Tomography) pada pasien GAD ditemukan penurunan metabolisme di ganglia basal dan massa putih otak. 1,22. Teori genetikPada sebuah studi didapatkan bahwa terdapat hubungan genetic pasien GAD dan gangguan depresi mayor pada pasien wanita. Sekitar 25% dari keluarga tingkat pertama GAD juga menderita gangguan yang sama. Sedangkan penelitian pada pasangan kembar didapatkan angka 50% pada kembar monozigotik dan 15% pada kembar dizigotik.1,23. Teori psikoanalitikTeori psikoanalitik menghipotesiskan bahwa anxietas adalah gejala dari konflik bawah sadar yang tidak terselesaikan. Pada tingkat yang paling primitive, anxietas dihubungkan dengan perpisahan dengan objek cinta. Pada tingkat yang lebih matang lagi anxietas dihubungkan dengan kehilangan cinta dari objek yang penting. Anxietas kastrasi berhubungan dengan fase oedipal sedangkan anxietas superego merupakan ketakutan seseorang untuk mengecewakan nilai dan pandangannya sendiri (merupakan anxietas paling matang).1,24. Teori kognitif-perilaku Penderita GAD bersepons secara salah dan tidak tepat terhadap ancaman, disebabkan oleh perhatian yang selektif terhadap hal-hal negative pada lingkungan, adanya distorsi pada pemrosesan informasi dan pandangan yang sangat negative terhadap kemampuan diri untuk menghadapi ancaman.1,2

DIAGNOSIS 1. Kriteria diagnostik gangguan cemas menyeluruh menurut DSMIV-TR.21.1. Kecemasan atau kekhawatiran yang berlebihan yang timbul hamper setiap hari, sepanjang hari, terjadi sekurangnya 6 bulan, tentang sejumlah aktivitas atau kejadian (seperti pekerjaan atau aktivitas sekolah).1.2. Penderita merasa sulit mengendalikan kekhawatirannya. 1.3. Kecemasan dan kekhawatiran disertai tiga atau lebih enam gejala berikut ini (dengan sekurangnya beberapa gejala lebih banyak terjadi dibandingkan tidak terjadi selama 6 bulan terakhir).Catatan:hanya 1 nomor yang diperlukan anak1. Kegelisahan 2. Merasa mudah lelah3. Sulit berkonsentrasi atau pikiran menjadi kosong4. Iritabilitas 5. Ketegangan otot6. Gangguan tidur (sulit tertidur atau tetap tidur, atau tidur gelisah, dan tidak memuaskan)1.4. Fokus kecemasan dan kekhawatiran tidak terbatas pada gangguan aksis I, misalnya kecemasan atau ketakutan adalah bukan tentang menderita suatu serangan panik (seperti pada gangguan panik), merasa malu pada situasi umum (seperti pada fobia sosial), terkontaminasi (seperti pada gangguan obesif kompulsif), merasa jauh dari rumah atau sanak saudara dekat (seperti gangguan cemas perpisahan), penambahan berat badan (seperti anoreksia nervosa), menderita keluhan fisik berganda (seperti pada gangguan somatisasi), atau menderita penyakit serius (seperti pada hipokondriasis) serta cemas dan kekhawatiran tidak terjadi semata mata selama gangguan stress pascatrauma. 1.5. Kecemasan, kekhawatiran, atau gejala fisik menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis, atau gangguan pada fungsi social,pekerjaan, atau fungsi penting lain. 1.6. Gangguan yang terjadi adalah bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya penyalahgunaan zat, medikasi) atau kondisi medis umum (misalnya hipertiroidisme), dan tidak terjadi semata-mata selama suatu gangguan mood, gangguan psikotik, atau gangguan perkembangan pervasif.

2. Kriteria diagnostik gangguan cemas menyeluruh menurut DSM V.3Ansietas dan kekhawatiran berlebihan (perkiraan yang menakutkan), terjadi hampir setiap hari selama setidaknya 3 bulan (atau lebih), mengenai dua (atau lebih) kejadian atau aktivitas (cth. Keluarga, kesehatan, finansial, bekerja atau bersekolah)1. Ansietas dan kekhawatiran dikaitkan dengan satu (atau lebih) dari gejala berikut:0. Gelisah atau merasa terperangkap atau terpojok0. Otot tegang1. Ansietas dan kekhawatiran menyebabkan kecenderungan perubahan kepribadian ditunjukkan dengaan satu (atau lebih) dari:1. Ditandai dengan menghindar dari kejadian atau aktivitas yang berpotensi negatif1. Ditandai dengan waktu dan usaha mempersiapkan kemungkinan hasil negatif dari suatu kejadian atau aktivitas1. Ditandai dengan penundaan dalam perilaku atau membuat keputusan karena kekhawatiran1. Berulang kali mencari kepastian karena kekhawatiran

3. Kriteria diagnostik gangguan cemas menyeluruh menurut PPDGJ III.4Penderita harus menunjukan anxietas sebagai gejala primer yang berlangsung hampir setiap hari untuk beberapa minggu sampai beberapa bulan, yang tidak terbatas atau hanay menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu saja (sifatnya free floating atau mengambang)Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur:1. Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti di ujung tanduk, sulit konsentrasi, dsb)1. Ketegangan motoric (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat santai), dan 1. Overaktivitas autonomic (kepala terasa ringan, berkeringat, jantung berdebar-debar, sesak napas, keluhan lambung, pusing kepala, mulut kering, dsb)Pada anak-anak sering terlihat adanya kebutuhan berlebihan untuk ditenangkan (reassurance) serta keluhan-keluhan somatic yang berulang dan menonjol. Adanya gejala-gejala lain yang sifatnya sementara (untuk beberapa hari), khususnya depresi, tidak membatalkan diagnosis utama gangguan cemas menyeluruh, selama hal tersebut tidak memenuhi kriteria lengkap dari episode depresif (F32.-), gangguan anxietas fobik (F40.-), gangguan panic (F41.0), atau gangguan obsesif kompulsif (F42.-).

GAMBARAN KLINIS Gejala utama GAD adalah anxietas, ketegangan motoric, hiperaktivitas autonom,dan kewaspadaan secara kognitif. Kecemasan bersifat berlebihan dan mempengaruhi berbagai aspek kehidupan pasien. Ketegangan motoric bermanifestasi bergetar, kelelahan, dan sakit kepala. Hiperaktivitas autonom timbul dalam bentuk pernapasan yang pendek, berkeringat, palpitasi, dan diserta gejala saluran pencernaan. Terdapat juga kewaspadaan kognitif dalam bentuk iritabilitas.1,2 Pasien GAD biasanya datang ke dokter umum karena keluhan somatik, atau datang ke dokter spesialis karena gejala spesifik seperti diare kronik. Pasien biasanya memperlihatkan perilaku mencari perhatian (seeking behavior). Beberapa lainnya meminta konsultasi medis tambahan untuk masalah-masalah mereka.1,2

DIAGNOSIS BANDING Gangguan cemas menyeluruh perlu dibedakan dari kecemasan akibat kondisi medis umum maupun gangguan yang verhubungan dengan penggunaan zat. Diperlukan pemeriksaan medis termasuk tes kimia darah, elektrokardiofgrafi, dan tes fungsi tiroid. Klinis harus menyingkirkan adanya intoksikasi kafein, penyalahgunaan stimulansia, kondisi putus zat atau obat seperti alcohol, hipnotik-sedatif, dan anxiolitik.1,2 Gangguan psikiatrik lain yang merupakan diagnosis banding GAD adalah gangguan panik, fobia, gangguan obsesif kompulsif, hipokondriasis, gangguan somatisasi, gangguan penyesuaian dengan kecemasan, dan gangguan kepribadian. Membedakan GAD dengan gangguan depresi dan distimik tidak mudah, dan gangguan-gangguan ini seringkali bersama-sama GAD. 1,2

PROGNOSIS Gangguan cemas menyeluruh merupakan suatu keadaan kronis yang mungkin berlangsung seumur hidup. Sebanyak 25% penderita akhirnya mengalami gangguan panik, juga dapat mengalami gangguan depresi mayor. 1

TERAPI Terapi yang paling efektif untuk gangguan ansietas menyeluruh mungkin adalah terapi yang menggabungkan pendekatan psikoterapeutik, farmakoterapeutik, dan suportif. Terapi ini dapat memakan waktu yang cukup lama bagi klinisi yang terlibat, baik bila klinisi tersebut adalah seorang psikiater, dokter keluarga atau spesialis lain.2a. Farmakoterapi 1. BenzodiazepineMerupakan pilihan obat pertama.Metabolisme hepar memiliki fungsi untuk klirens benzodiazepine. Namun pola dan nilai dari metabolism tergantung pada setiap obat sendiri. Alprazolam dan triazolam mengalami -hidroksilasi, dan hasil metabolitnya memberikan efek farmakologi yang pendek karena mereka secara cepat dikonjugasi membentuk glukoronida inaktif. 1,2Benzodiazepin secara luas digunakan untuk managemen ansietas dan mengontrol panic attacks. Bisa juga digunakan dalam terapi jangka panjang untuk generalize anxiety disorder (GAD). Gejala ansietas dapat dikurangi dengan pemberian benzodiazepine. Pemilihan benzodiazepine utnuk ansietas berdasarkan dari beberapa prinsip farmakologik: 1,21. Rapid inset of action;2. Indeks terapi yang cukup tinggi, ditambah ketersediaan flumazenil sebagai terapi jika terjadi overdosis;3. Resiko rendah interaksi obat berdasarkan induksi enzim hati;4. Efek minimal pada fungsi kardiovaskular dan otonom.Benzodiazepin dapat menyebabkan gangguan kognitif teruatama pada penggunaan jangka panjang. Pemberian dosis benzodiazepin dimulai dari dosis terendah dan ditingkatkan sampai mencapai respon terapi. Penggunaan dengan sediaan waktu paruh menengah dan dosis terbagi dapat mencegah terjadinya efek yang tidak diinginkan. Lama pengobatan rata-rata adalah 2-6 minggu, dilanjutkan dengan masa tapering off selama 1-2 minggu sebab penghentian benzodiazepine secara tiba-tiba dapat menimbulkan gejala putus zat. 1,22. Buspiron Buspiron efektif pada 60-80% penderita GAD. Buspiron lebih efektif dalam memperbaiki gejala kognitif disbanding gejala somatic pada GAD. Tidak menyebabkan withdrawal. Kekurangannya adalah efek klinisnya baru terasa 2-3 minggu. Terdapat bukti bahwa penderita GAD yang sudah menggunakan benzodiazepine tidak akan memberikan respon yang baik dengan buspiron. Dapat dialkukan penggunaan bersama antara benzodiazepine dengan buspiron kemudian dilakukan tapering benzodiazepine setelah 2-3 minggu, disaat efek terapi buspiron sudah mencapai maksimal. 1,23. SSRI (Selective Serotonin Re-Uptake Inhibitor)SSRI menjadi lini pertama dalam pengobatan farmakoterapi pada gangguan mood dan ansietas. Terapi awal SSRI dapat memberikan efek seperti meningkatnya ansietas, rasa gelisah, gementar dan agitasi. Oleh karena itu pemberian initial dose harus diberikan dalam dosis kecil, kemudian diitrasi meningkat secara perlahan. Terapi dosis inisial rendah diberikan selama 3 hingga 7 hari., kemudian peningkatan dosis dilakukan perlahan tergantung dari toleransi tiap individu hingga mencapai standar dosis terapi rumatan. Obat diberikan selama 3 sampai 6 bulan atau lebih, tergantung kondisi individu agar kadarnya stabil dalam darah sehingga mencegah kekambuhan.1,2,4Efek samping yang paling sering ditimbulkan SSRI antara lain adalah sakit kepala, irritable, mual serta gangguan gastrointestinal lainnya, insomnia, disfungsi seksual, meningkatnya ansietas, rasa kantuk dan tremor. Dilihat dari efek sampingnya, SSRI lebih aman dibandingkan antidepresan jenis lain seperti TCA (Tricyclic Antidepressan) dan MAO (Monoamine Oxidase Inhibitor).1,2,4Dosis pemberian obat SSRI sebaiknya diturunnkan secara perlahan (tapering) apabila pengobatan akan dihentikan, minimal 7 hingga 10 hari sebelum menghentikan pengobatan. Terapi SSRI yang dihentikan secara tiba-tiba dapat menyebabkan discontinuation syndrome pada sistem neurosensorik (parestesia, shock-like reaction, mialgia), gastrointestinal (mual, diare), neurophsyciatric (cemas, irritable), vasomotor (berkeringat) dan berbagaia manifestasi lainnya seperti insomnia, pusing, sakit kepala serta rasa lelah. Apabila terjadi gejala diskontinuitas tersebut, maka terapi SSRI diberikan kembali sesuai dosis terakhir diberikan selama beberapa hari diikuti penurunan dosis secara perlahan.1,2,5Pada kasus gangguan cemas menyeluruh, SSRI jenis sertraline dan paroxetine merupakan pilihan yang lebih baik daripada fluoksetin. Pemberian fluoksetin dapat meningkatkan anxietas sesaat. SSRI selektif terutama pada pasien GAD dengan riwayat depresi. 1,2,5a. ParoksetinParoksetin memiliki efek sedative dan membuat pasien lebih tenang. Pemberian dimulai pada dosis kecil dan dititrasi meningkat secara perlahan. Pemberian awal 5 sampai 10 mg per hari selama 1 sampai 2 minggu pertama kemudian dosisnya ditiingkatkan 10 mg setiap 1 sampai 2 minggu hingga dosis maksimum 60 mg. Apabila sedasi tidak dapat ditoleransi, dosis diturunkan kembali hingga 10 mg per hari dan diganti fluoxetine 10 mg per hari dan dititrasi meningkat.6b. SertralinSertralin merupakan penghambat ambilan (reuptake) serotonin 5-HT yang poten dan spesifik pada Central Nervous System (CNS) neuronal sehingga meningkatkan konsentrasi serotonin 5-HT pada synaptic cleft. Dosis rumatan 100-200 mg/hari.6b. Terapi Nonfarmakologis (Psikoterapi)Psikoterapi merupakan terapi atau pengobatan yang menggunakan cara-cara psikologis, yang dilakukan oleh seseorang yang terlatih khusus yang menjalin hubungan kerjasama secara professional dengan seseorang pasien dengan tujuan untuk menghilangkan, mengubah, atau menghambat gejala-gejala dan penderitaan akibat penyakit. Psikoterapi dilakukan dengan wawancara atau interview.Hal yang terpenting dalam wawancara dalah tujuan teraupetik dan penegakan diagnosis yang diperoleh dengan menjalin hubungan interpersonal yang baik dari waktu ke wantu setiap kali wawancara dilakukan.71. Terapi kognitif perilaku Pendekatan kognitif mengajak pasien secara langsung mengenali distorisi kognitif dan pendekatan perilaku, mengenali gejala somatic secara langsung. Teknik utama yang digunakan pada pendekatan behavioral adalah relaksasi dan biofeedback.1,2 2. Terapi suportif Pasien diberikan reassurance dan kenyamanan, digali potensi yang ada dan belum Nampak, didukung egonya, agar lebih bisa beradaptasi optimal dalam fungsi social dan pekerjaannya.1,2 3. Psikoterapi berorientasi tilikan Terapi ini mengajak pasien untuk mencapai penyingkapan konflik bawah sadar, memiliki ego strength, relaksasi objek, serta keutuhan diri pasien. Dari pemahaman akan komponen-komponen tersebut, kita sebagai terapi dapat memperkirakan sejauh mana pasien dapat diubah untuk menjadi lebih matur, bila tidak tercapai, minimal kita memfasilitasi agar pasien dapat beradaptasi dalam fungsi sosial dan pekerjaannya.1,2

DAFTAR PUSTAKA1. Redayabi P. Gangguan cemas menyeluruh. Dalam: Buku ajar psikiatri fakultas kedokteran universitas Indonesia.Jakarta:Badan Penerbit FK UI, 2010.hal.230-342. Sadock JB, Sadock AV.Buku ajar psikiatri klinis. Edisi 2. Jakarta:EGC,2010.hal. 259-633. http://www.dsm5.org/Research/Documents/Andrews%20et%20al_Generalized%20Worry%20Disorder.pdf, diunduh tanggal 2 Maret 20134. Maslim R.Buku saku diagnosis gangguan jiwa rujukan ringkas dari PPDGJ-III.Jakarta:bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atmajaya,2001.h.745. Stein DJ, Hollander E, et al.Textbook of anxiety disorders.American Psychiatric Publishing.2009.399-4356. Antidepressan, anxyolitics drugs.MIMS Guideline.April 2011.Diunduh tanggal 2 Maret 2014.7. Lydiard RB, Johnson RH.Assesment and management of treatment-resistance in panic disorder.Focus psychiatry guideline.June 1, 2011.Vol IX; No.3, diunduh tanggal 2 Maret 2013

9