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GASOMETRIA

ELAVORADO: VAZQUEZ HERNANDEZ JOSE MANUEL

NEONATAL

Gasometría: Manejo del equilibrio ácido-base 1.- INTRODUCCIÓN El conocimiento del estado de los gases y el equilibrio ácido-básico en sangre es

fundamental para la evaluación de los pacientes críticos, sobre todo en los sometidos a ventilación mecánica. Los parámetros que deben valorarse irán dirigidos a comprobar cual es el estado de la oxigenación, la ventilación y el equilibrio ácido- básico del paciente.

Los controles gasométricos pueden monitorizarse de dos maneras: intermitente, analizando muestras sanguíneas, o continua, de forma invasiva (gasometría intraarterial continua) o no invasiva (pulsioximetría, capnografía, oximetría y  capnometría transcutánea). Los métodos más habituales son el control intermitente por medio de tomas repetidas de sangre, o de forma continua por pulsoximetría y capnografía.

2.- DEFINICIÓN    La gasometría consiste en la extracción de una pequeña cantidad de sangre arterial o

capilar para el análisis del laboratorio.  3.- OBJETIVOS    El objetivo de la monitorización de los gases sanguíneos es garantizar un intercambio de

gases adecuado al tiempo que se evitan los riesgos de la hipoxia o hiperoxia y una ventilación excesiva o inadecuada.

    Los objetivos específicos de enfermería debemos centrarlos en tranquilizar al paciente, reducir el traumatismo en el área de punción, obtener la muestra en condiciones adecuadas y conservar y enviar la muestra de manera apropiada al laboratorio.

4.- GASOMETRÍA Como hemos comentado en la introducción  los gases sanguíneos arteriales son el patrón de oro

para evaluar si la distribución de oxigeno, la ventilación y el pH son adecuados. Todos los métodos no invasivos deben correlacionarse con los gases sanguíneos arteriales.

La forma de obtención de la muestra puede ser a través de catéter arterial permanente (umbilical en caso de los neonatos) o través de punción en una arteria o capilar; veremos de forma independiente cada una de las técnicas.

En el caso de no poder obtener una muestra arterial o capilar, se puede usar una muestra venosa, teniendo en cuenta los diferentes valores de los parámetros medidos.

4.1.- GASOMETRÍA ARTERIAL POR PUNCIÓN  Indicaciones: Obtención de muestras sanguíneas para análisis de gases arteriales cuando se prevé pocas

determinaciones de estas Cuando las muestras venosas o capilares no son adecuadas Contraindicaciones: Defectos de coagulación Compromiso circulatorio en la extremidad Colaterales inadecuadas al practicar test de Allen Infección local o hematomas en el sitio de punción  Sitios de punción Arteria radial Arterias epicraneales en Neonatos Arteria humeral

Recursos  materiales Guantes desechables Palomillas con sistema de vacío números  21, 23 ,25 Campana o adaptador para extracción por vacío Jeringa para gasometría o jeringa heparinizada Heparina Tapones para jeringa Torundas de algodón Alcohol de 70º Rasuradora (cuero cabelludo) Apósito Etiquetas identificativas

Preparar el material Explicar el procedimiento teniendo en cuenta la edad del niño, o a los

padres en su caso Lavado de manos con agua y jabón Colocarse guantes Colocar cómodamente e inmovilizar al niño Rasurar la zona antes de pinchar arterias del cuero cabello En caso de punción de la arteria radial comprobar la adecuada perfusión

de la mano mediante el test de Allen: elevar la mano del niño empuñada, comprimir directamente las arterias radial y cubital al mismo tiempo para obstruirlas, luego abrir la mano, la piel aparecerá blanqueada; enseguida se descomprime solamente la arteria cubital y se observa el cambio de coloración de la mano, la cual en 10 segundos debe tornarse totalmente rosada, cuando se llenan los capilares provenientes de la arteria cubital. El color rosado de toda la mano significa que la arteria cubital por sí sola, es capaz de abastecerse en caso de que la arteria radial se obstruya (prueba de Allen positiva), y solo en este caso se puede proceder a realizar la punción radial

Palpar el latido de la arteria  con los dedos índice y medio Limpiar el sitio de punción con torundas impregnadas de alcohol de 70º

Colocar la palomilla en la jeringa para gasometría o heparinizada. Para heparinizar  la jeringa se  carga 0, 1 ml de heparina y  manteniendo en posición vertical la jeringa, retirar el embolo hasta la marca de 1 ml, posteriormente ir subiendo el émbolo hasta el cono haciendo salir al exterior  a través de la aguja toda la heparina. Esta maniobra no es necesaria si usamos una jeringa de gasometría

Pinchar la piel y posteriormente la arteria (temporal, radial o humeral), sin dejar de palpar el latido, con un ángulo entre 15 y 45º respecto a la piel dependiendo de la edad del niño y la localización de la arteria.

La sangre debe fluir lenta y espontáneamente. Si no refluye sangre, es posible que hayamos atravesado la arteria, tirar lentamente de la aguja hacia nosotros hasta que veamos fluir la sangre

Retirar la aguja y aplicar presión en el lugar de punción durante unos 5 minutos.

Evitar la entrada de aire en la jeringa ya que falsearía los resultados

GASOMETRÍA POR PUNCIÓN CAPILAR

Indicaciones Recogida de muestras sanguíneas para gasometrías realizadas por micrométodo. Contraindicaciones Niños edematosos Infecciones de la piel en el sitio de punción Presencia de hematomas Vasoconstricción periférica o cianosis Sitios de punción Lateral externo o interno del talón Caras laterales de las falanges distales de los dedos de la mano (anular, medio e índice) Recursos materiales Guantes desechables Lanceta Capilares heparinizados Imán y barritas metálicas Tapones de capilares Torunda con alcohol de 70º Apósito/ gasas Batea con agua caliente Etiquetas identificativas

Descripción de la técnica Lavado de manos con agua y jabón Colocarse guantes Calentar el talón introduciéndolo en una batea con agua templada a 41º, con el fin de

incrementar el flujo sanguíneo al producir vasodilatación

Sujetar el talón con los dedos pulgar e índice Secar y desinfectar con torundas impregnadas en alcohol de 70º Puncionar con una lanceta enérgica y perpendicularmente al lateral externo o interno del

talón para obtener un buen sangrado

Presionar de forma intermitente el talón para favorecer la formación de la gota

Recoger sangre con el capilar, evitando burbujas de aire, de la gota que se forma espontáneamente

Limpiar y comprimir el sitio de punción Colocar apósito o gasa anudada al talón en RN pretérminos y grandes

inmaduros Introducir la barrita metálica en el capilar Taponar el capilar Movilizar la barrita desde fuera con un imán, deslizándolo de un

extremo a otro Etiquetar para su envío al laboratorio con la petición correspondiente Retirar el material usado Lavado de manos Registrar en la hoja de enfermería el procedimiento

GASOMETRÍA ARTERIAL MEDIANTE EXTRACCIÓN DE CATÉTER CENTRAL

Indicaciones: Obtención de muestras sanguíneas para análisis de gases arteriales

cuando se prevé frecuentes determinaciones en niños en estado crítico

Localización de catéteres arteriales: Arteria umbilical en neonatos Arterias radial y tibial posterior en niños mayores Recursos humanos Enfermera/o Recursos materiales Guantes estériles Paño estéril Sistema cerrado de extracción(Vamp)

Jeringa para gasometría o jeringa heparinizada Heparina Suero heparinizado Tapones para jeringa Torundas de gasa estéril Clorhexidina acuosa al 2% Etiquetas identificativas Descripción de la técnica Preparar el material Lavado de manos con agua y jabón Colocarse guantes estériles Preparar paño estéril para trabajar sobre el Cerrar la llave distal del sistema cerrado de extracción Aspirar con el émbolo del sistema hasta llenar con sangre el reservorio en su totalidad Cerrar llave proximal del sistema (se encuentra por detrás del lugar de punción) Limpiar la goma proximal con torundas de gasa estéril impregnadas de Clorhexidina acuosa al

2% Pinchar con la jeringa para gasometría o heparinizada y extraer la cantidad de sangre

necesaria (de 0,25cc a 0,5 cc dependiendo de la edad del niño). Para heparinizar  la jeringa se  carga 0, 1 ml de heparina y  manteniendo en posición vertical la jeringa, retirar el embolo hasta la marca de 1 ml, posteriormente ir subiendo el émbolo hasta el cono haciendo salir al exterior  a través de la aguja toda la heparina. Esta maniobra no es necesaria si usamos una jeringa de gasometría.

Evitar la entrada de aire en la jeringa ya que falsearía los resultados Tapar con el tapón de la jeringa Abrir la llave proximal del sistema Vamp Introducir lentamente la sangre del reservorio Limpiar la goma distal con torundas de gasa estéril impregnadas de Clorhexidina

acuosa al 2% Pinchar con una jeringa de  suero heparinizado( 1 unidad de heparina por cada cc de

SSF) para lavar el sistema (introducir aproximadamente 0,5 cc de SSF más heparina) Abrir la llave distal del sistema Vamp para permitir el paso de la perfusión Etiquetar la jeringa para su envío al laboratorio con la petición correspondiente Retirar el material usado Lavado de manos Registrar en la hoja de enfermería el procedimiento realizado OMPLICACIONES GENERALES DE LAS EXTRACCIONES PARA GASOMETRÍAS Infecciones de tejidos blandos o huesos subyacentes, Osteocondritis, Osteomielitis,

Celulitis por formación de abscesos, sangrado excesivo por el punto de punción, Formación de hematomas, Flebitis, Laceración de arteria o nervio adyacente, Trombosis o embolia en punción de grandes vasos, Punciones múltiples para localizar arterias, Desmayo o sensación de mareo, En las extracciones de catéter central se puede producir la formación de trombos o la coagulación del catéter, Embolia aérea o líquida por excesivo lavado, Infecciones y sepsis, Anemia iatrogénica, Dilución de la muestra

Tipos de acidosis  1.- Acidosis respiratoria. Se caracteriza por un pH bajo, una PaCO2 alta y un CO3H

inicialmente normal. Si las condiciones patológicas persisten, la reabsorción  y producción de bicarbonato por los riñones aumentará, y la acidosis será parcial o totalmente compensada por el aumento de la concentración de bicarbonato en sangre. La acidosis respiratoria parcialmente compensada se caracterizará, por tanto, por un pH ligeramente bajo, una PaCO2 alta y un CO3H alto.

  2.- Acidosis metabólica. Se caracteriza por un pH bajo, un CO3H- bajo y una PaCO2 inicialmente normal. Si el paciente respira de forma espontánea, trata de compensarla de forma parcial con una hiperventilación que disminuye la PaCO2.

  3.- Alcalosis respiratoria. Se caracteriza por un pH alto y una PaCO2 baja como consecuencia de una hiperventilación. Este cambio del pH se contrarresta por los amortiguadores, sobre todo intracelulares, que liberan hidrogeniones y disminuyen el bicarbonato del plasma.

  4.- Alcalosis metabólica. Se caracteriza por un pH y un CO3H- altos. Aunque a veces la respiración se deprime para aumentar ligeramente la PaCO2, esta respuesta es limitada porque acentúa al hipoxemia y, por tanto, la compensación que consigue es muy escasa.

  5.- Acidosis mixta. Cuando existe un pH bajo con una PaCO2 elevada y un CO3H- bajo.

  6.- Alcalosis mixta. Si el pH está elevado con una PaCO2 baja y un bicarbonato alto.

Tabla de valores normalesParámetro Unidad Arterial Venoso Capilar

pH - 7,38-7,42 7,36-7,40 7,38-7,42

pO2 mmHg 90-100 35-45 >80

pCO2 mmHg 35-45 40-50 40

Saturación O2 % 95-97 55-70 95-97

Bicarbonato estándar Mmol/ l 21-29 24-30 21-29

Exceso de base Mmol/ l -2 / +2 --2 / +2 -2 / +2g