Gasto Farmacéuticoelementos para el análisis

Madrid. UAM, Marzo, 2010

Carlos Ponte MittelbrunnPlataforma “No Gracias”

Gasto en salud y gasto farmacéutico

Fuente: OECD 2008. PPP = Purchasing Power Parity

Gasto en medicamentos de prescripción en EEUU

$356

$256

$121

$40

$12$5$0

$50

$100

$150

$200

$250

$300

$350

$400

1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015

Fuente: CMS, 2009. 2008-2015 son proyecciones.

El precio medio EEUU fármaco: 1.500 $ /año...6 medicamentos...

Siete tendencias en el mercado farmacéutico

Cambios dramáticos debidos a nuevas tendencias socio-económicas:

1.- Crece la prevalencia de las enfermedades crónicas debido a la longevidad, la diabetes... O bajan los precios o la población no podrá consumir los medicamentos

2.- Los gestores y consumidores tienen una creciente influencia sobre la prescripción. Los protocolos limitan los márgenes de decisión de los médicos. Dedicar mayor atención a los “nuevos agentes”

3.- Más criterios de coste efectividad en la prescripción, a través de mediciones fármaco-económicas o registros electrónicos. Asegurar que los medicamentos funcionen realmente

4.- Las fronteras de los cuidados de la salud se han difuminado con migración del hospital al domicilio. AP se expande y crece el autocuidado, con mayor información y autonomía del paciente

5.- El mercado farmacéutico es global aunque en una gran variedad de contextos y diversidad entre los países. La protección de la propiedad intelectual es esencial

6.- Traslación del tratamiento a la prevención, aunque con pocas evidencias de beneficios. Pero el cambio obliga a mejorar la imagen, con poco crédito entre profesionales y pacientes

7.- Preocupación de los organismos reguladores por los efectos adversos de los medicamentos, después de casos como el Vioxx. La Industria tiene que ser más cautelosa con las innovaciones terapéuticas.

España, algunos datos

12.500 millones € en recetas + hospitales (1/3) = 18.500 millones € (2009)

España 1,27% PIB, Media Europea 0,94% 32- 35% del total del gasto sanitario Preocupante variabilidad entre CCAA

Evolución del gasto farmacéutico en España (Fuente MSC)

0

2

4

6

8

10

12

1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

(*)

3.3972.9122.5632.2511.9611.8981.6581.506

10.0519.5138.941

5.409 5.954 6.4667.097 7.790

13.44812.425

6.9157.612

8.364 9.05810.041

0

2.000

4.000

6.000

8.000

10.000

12.000

14.000

16.000

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Hospital Oficina de farmacia Total

11.504

Gasto de medicamentos financiados por el SNS

94,7%

125,6%

85,8%

La evolución del gasto farmacéutico

Porcentaje de crecimiento interanual del gasto farmacéutico y el IPC.

GF IPC

2000 7,5 4,0

2001 9,4 2,7

2002 9,4 3,5

2003 12,0 3,0

2004 6,8 3,0

2005 6,3 3,4

2006 3,6 2,7

2007 5,2 4,2

2008 6,8 1,4

Porcentaje de aumento a cambio constante* de las ventas en Farmacias 5 países UE

  2003 2004 2005 2006 2007

Alemania 8 1 8 2 4

Francia 5 5 5 4 5

Reino Unido 9 7 - 3 3 3

Italia 2 3 0 2 -3

España 12 7 6 6 8

Media de los 5

7 4 4 3 4

*El cambio constante elimina el efecto de las tasas de cambio fluctuantes. Fuente: IMS HEALTH 2007 - Retail drug monitor y años anteriores.

El Pacto de estabilidad

Marzo 2009, se firmó un acuerdo no-público Bernat Soria y Farmaindustria:

Compromiso del Ministerio - “Estabilidad" normativa en la gestión farmacéutica

Compromiso de Farmaindustria - Donación de 180 millones € en 3 años- Estabilidad en el empleo, innovación, exportaciones

Previsiones del “pacto de estabilidad” Vicente Baos

Precio Venta Laboratorio (PVL): 7.983 millones € (resto oficinas de farmacia, mayoristas y distribuidores)

3 años al 4.83% gasto por receta:  1.213 millones € PVL

Genéricos: Un estigma del mercado farmacéutico

- Baja utilización: 18,7% a la cola de Europa

- Canadá ha pasado del 26,2% al 44,5%; EEUU 67% en el 2007

Costo mensual del tratamiento antihipertensivo con tres diferentes medicamentos

0

10

20

30

40

50

Captopril Enalapril Atenolol

$US

genérico $US

Innovador $US

Área Sanitaria IV, Oviedo, 340.000 hab.:

Losartan / Hidroclorotiazida. EFG ahorro de de 200.000 € / año

Clopidogrel, ahorro de 800.000 € / año

Dilemas del gasto farmacéutico

“La subida de los costos de los medicamentos es un tema

clave para los políticos estatales”

New York Times, April 1, 2009

“Pocos aspectos de la industria farmacéutica son más confusos – o confunden más - que su estructura de

precios.”

Final Report. Task Force on Prescription Drugs. USA Department of Health

Proceso de determinación de precios

1. El laboratorio marca el precio inicial

2. Regulación del sector público

3. Negociación de precios

Sistema disperso, opaco y caro

Barreras a los genéricos por el incremento de la regulación de la propiedad intelectual

Regulación y política de la competencia se enfoca hacia el logro de un mercado competitivo

Falta de información acerca de los costos y la efectividad de los medicamentos

Efedrina, 50mg/1ml, F.magistral

PVP 50mg: 0,79€

Efedrina, 50mg/5ml, Especialidad Farmacéutica

PVP 50mg: 13 €

El caso de la efedrinaagonista alfa y beta-adrenérgico

Con un consumo de 300 ampolla mensuales, coste de 3.900 € Con las ampollas de la oficina de farmacia era de 234 €

CARDIOXANE

Fecha aprobación: Marzo 2006

INDICACIÓN: Prevención de la cardiotoxicidad crónica acumulativa causada por antraciclinas

PVP envase 1 vial de 500mg: 131,51€ 500 mg: 131,51€

SAVENE

Fecha aprobación: Febrero 2007

INDICACIÓN: Tratamiento de la extravasación causada por antraciclinas

PVP envase 10 viales de 500mg: 10.140€

500 mg: 1.014€

Dexrazoxano

¿Por qué crece la factura farmacéutica?

Precios, Indicaciones y Beneficios: Los medicamentos nuevos son cada vez más caros, según la Industria por el coste de la innovación…

En realidad, en los últimos 60 años un bien social básico se ha reconvertido en un bien comercial: “para vender y no para curar”

0 20 40

Marketing

Beneficios

I+D

Estructura de costos de la Industria

Desproporción entre ingresos e inversión en I + D

Puesto Compañía Ingresos* Inversión I+D

1 Pfizer $46.133 $7.520

2 GlaxoSmithKline $31.377 $5.190

3 Sanofi-Aventis $30.919 $9.310

4 Johnson & Johnson $22.128 $5.200

5 Merck $21.493 $4.010

6 AstraZeneca $21.426 $3.800

7 Novartis $18.497 $3.480

8 Bristol-Myers Squib $15.482 $2.500

9 Wyeth $13.964 $2.460

10 Abbott Labs $13.756 $1.690

Icono del nuevo capitalismo

- Un mercado de más de 900.000 millones de dólares- Oligopolios: “Los que tienen el oro hacen las reglas”

Marcia Angell: Stop asking Pharma to fund Clinical Trials

La situación no era la misma en los 80. Entonces, la industria daba becas de investigación a universidades que diseñaban, realizaban y tenían el control de los datos, y de su publicación, sin otras dependencias.

Ahora, el modelo de investigación de la Industria le permite controlar los datos y su publicación.

Angell M. (2008), Industry-sponsored clinical research: a broken system. JAMA 300:1069-1071.

“Demasiado bueno para ser verdad pero todos querían creerlo”

¿Farmacéuticas o Ponzicéuticas?

AxiomaConfianza-arrogancia

Riesgos y beneficios ilimitados

marketing agresivo

Credibilidad - esquema Ponzi (Alan Cassel):

- Los excesos y riesgos se consideran plausibles, inevitables y naturales - Reproducir el sistema, confiar en la Industria / organismos reguladores- La invulnerabilidad de los técnicos

Carlo Ponzi, 1920 Bernard Madoff, 2008

La burbuja farmacéutica, menos innovación y más marketing

- Patrón: precios-beneficios exagerados y baja innovación

- Crecimiento insostenible para la sociedad y para la propia industria ¿Quo vadis?

Tasa de innovación (terapéutica y producto)

The Economist &CMR International (Center for Medicines Research)

Determinantes del modelo y repercusión bursátil

Súper-medicamentos “Blokbuster”. Lipitor, Pfizer: 12.000 $ millonesNeurontin, Bristol: 10.000 $ millones/ año

Imitadores “Me too” Similares al original: Estatinas, Inhibidores de la

fosfodiesterasa, ISRS

Reciclados “Retooled” Astra Zeneca: Omeprazol Esomeprazol (Nexium)

Súper-medicamentos en desarrollo “in pipeline”

Nº de Farmacéuticas que cotizan 917

Capitalización bursátil total….. 1.573.460,29 millones € 10 primeros……………………. 60,4%20 primeros……………………. 77,8%

Fuente: Thomson Datastream & T1B a 28 dic 2006

Medicamentos registrados entre 1981 y 2003 (ambos incluidos) en Francia. Este número corresponde a las nuevas especialidades o nuevas indicaciones de prescripción médica.

Valoración N. Especialidades %Excelente 7 0,24Interesante 77 2,68Aporta algo 217 7,56Eventualmente útil 455 15,58No aporta ninguna novedad 1.913 66,63No se considera aceptable 80 2,79No se pronuncia 122 4,25Total 2.871 100

Valoración de la revista Prescrire de los nuevos medicamentos

Pfizer, historial reciente

2001, Canadá, vulneración de la ley de la Competencia: conspiración internacional en la fijación de precios. $ 1,5 millones. 

2004, EE.UU. Promoción de Neurontin (epilepsia) off-label. $ 430 millones  (Sólo en 2003, ganancias $ 2.900l millones) 

2004-2008, $ 1,5 millones por incumplimiento de seguridad y salud ambiental (de su propia página web, www.pfizer.com) 

2009, Abril: Fármaco experimental - brote de meningitis en Nigeria , 1996 –muerte de niños. Nigeria. $ 2 millones. 

2009, Septiembre: Comercialización ilegal de Bextra, Zyvox, Geodon y Lyrica para usos no aprobados . $ 2.900l millones.

La retirada de Vioxx

2004, septiembre, Merck retira su líder en ventas, Vioxx por EA cardiovasculares

Merck conocía los riesgos desde 2000, manipuló EA cardiovascular en un estudio NEJM

Vioxx: entre 88.000 y 140.000 IAM sólo en EE.UU

Más de 6.000 demandas (USA) El 1º jurado pidió $ 229 millones (beneficios estimados por Merck - documento interno - si la publicación de la alerta se retrasaba 4 meses.

Dos investigadores testificaron presiones de Merck para no publicar los EA cardiovasculares

Documentos internos de la Industria

Información obtenida de los tribunales de justicia después de litigios

Un conocimiento que de otra forma sería imposible.

Memoria interna de Pzifer

“¿Cuál es el propósito de la investigación del Zoloft (antidepresivo): Mayor capacidad para vender: Incluye información sobre los expertos que validan las publicaciones (revisión por pares), construir relaciones con las revistas…”

¿Qué ocurre si la ciencia no apoya la eficacia y seguridad de un medicamento?

La ciencia al servicio del marketing

¿Como obtener éxito?

Precios muy altos y promoción de nuevas indicaciones y enfermedades

• Hace 30 años el médico Gales, Julian Tudor-Hart, publicó su famosa “ley inversa de los cuidados”:

– Aquellos que necesitan más cuidados médicos son los que tienen

menor probabilidad de obtenerlos.

• La investigación farmacéutica moderna es un paradigma de esta ley a escala global.

– Mientras que las enfermedades de los más pobres – la malaria, la tuberculosis o el VIH – están olvidadas, las corporaciones se ocupan en curar enfermedades “confeccionadas” en los países ricos

El estudio Júpiter

- Beneficio: NNT 243 personas para prevenir 1 ataque al corazón - Riesgos no difundidos, 167 expuestos 1 nuevo caso diabetes.- Nada se dice de la dieta, el ejercicio físico o dejar de fumar - Conflicto de intereses, investigador principal - patente del test-PCR

Las personas sanas deben tomar rosuvastatina si tienen alta la PCR

“Júpiter-elegibles”: Población con alta sensibilidad a la PCR y/o alteración lipoproteínas del colesterol Medscape Cardiology, January 2010

- NIH, años 90--------------------------------------------------------- 13 millones de americanos- Comité expertos 2001---------------------------------------------- 36 millones- Revisión año 2004-------------------------------------------------- 40 millones- Estudio Jupiter (2009) hipótesis de la inflamación---------- Júpiter elegibles??

No detienen la expansión de la placa

Fuente: “An overdose of bad news” Mar 17th 2005. The Economist

El peso del Marketing

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4

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2019

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1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

Fuente: Verispan, en The Economist

Mil

es d

e m

illo

nes

de

dó

lare

s

Internet

Periódicos

Directo a los consumidores

Congresos, eventos médicos

enfermeras

médicos

Gasto promocional de la Industria en EEUU

Marketing e Investigación: MBE versus MBP

Preocupación de la comunidad científica:

“Muchos resultados de la investigación son falsos“

Fiona Godlee,(BMJ): “La evidencia de sesgos en el diseño y los informes en

investigación clínica es abrumadora”

Richard Horton (The Lancet): “Sistemática y deliberada ocultación y manipulación de

datos”

Aunque la medicina basada en la evidencia es un noble ideal, la medicina basada en el marketing es la realidad actual

La ciencia ha sido capturada para incrementar las ganancias

La supresión de datos negativos "el sucio secreto de la investigación”

- El patrocinador controla los datos y suprime datos negativos   - No son una o dos "manzanas podridas” (Dawdy 2008)

Quetiapina, AstraZeneca (Seroquel)

Sesgos en los efectos adversos

“La comercialización y no la ciencia, crean la opinión de que los ECC informen de efectividad, dejando los daños para estudios no randomizados” ( limitaciones…).

“Es plausible que la omisión de EA se relacione con el interés de los patrocinadores” Ioannidis. Arch Intern Med 2009; 169: 1737-1739

Revisión EA, 133 ECC, 2006 en NEJM, JAMA, Lancet, BMJ y Ann Int Med.

Pitrou et al. Arch Intern Med 2009; 169: 1756-1761

11.3% sin información

47% omitían información completa

27% no describían la severidad mismos

“La información sobre EA es inadecuada".

El enredo: La infección del marketing

En 1840, infecciones puerperales, partos / autopsias...

Rechazo enojado de los médicos, se sintieron insultados.

Ahora, la infección del marketing.

Peter Mansfield

Ray Moynihan: Marketing, 16 formas de influencia directa o indirecta sobre la Medicina

Algunas recomendaciones: Triple Hélice

1. Incluir precios en la política de medicamentos orientado a precios finales (consumidor/ financiador)

2. Considerar todos los precios: Laboratorios, mayoristas, farmacias/proveedores, PMBs, planes de salud, aseguradoras, financiadores

3. Maximizar la competencia de marca y genérica: Regulación de la competencia, propiedad intelectual, apoyo a los genéricos.

5. Controlar precios: Referencia/Máximo: Establecer precios fijos, no % de descuento; Relacionar subidas máximas anuales al IPC

6. Negociar reducción en precios regulados: Maximizar descuentos y reembolsos, Diferenciar pago por producto de pago por servicio (dispensación, clínicos, administrativos)

7. Hacer cumplir los acuerdos de precios: laboratorios, financiadores y demás agentes Promover la transparencia de precios

9. Producir información clínica y económica imparcial

10.Resolver los conflictos de interés: investigadores y otros agentes

11.Gestionar la utilización de medicamentos: Entender el consumo de medicamentos; Implantar un sistema de formulario (listado, medicamentos preferentes, autorización previa), Promover la sustitución genérica y terapéutica

¿Cómo separar evidencia de pseudo-evidencia?

1. Interpretar un EEC:Boletín de Información Farmacoterapéutica de Navarra

http://www.cfnavarra.es/WebGN/SOU/publicac/BJ/textos/Bit_v16n1.pdf The interpretation of the results of a randomised controlled trial

2. “Reprogramar" los ECC

3. Terminar con la dependencia de los fabricantes de dispositivos y fármacos (1º paso)

John P.A. Ionannidis, en PLoS Medine(2005) http://www.plosmedicine.org/article/info:doi/10.1371/journal.pmed.0020124

“Salir de la cama de las farmacéuticas” Pilares para unas relaciones sanas en el futuro

¡Persiste la retórica de una “nueva alianza” de colaboración ética!

Marcia Angell: relaciones son imposibles porque los fines son diametralmente diferentes:

- Médicos: “el mejor cuidado posible de los pacientes”

- Compañías farmacéuticas: “el máximo beneficio para sus accionistas”.

Ray Moyniham: “salir de la cama de las farmacéuticas” no puede ser retórica, requiere una medicina sin enredos con la influencia corruptora de la Industria

y la vía es: AMSA, Healthy Skepticism, PLoS Medicine…

Movimientos “no free lunch

www.nogracias.eu

EL PLANO COSTEEL PLANO COSTE--EFECTIVIDADEFECTIVIDADTratamiento nuevo

más caro

Nuevo tratamientomás efectivo

Nuevo tratamientomenos efectivo

Nuevo tratamiento más barato

IIV

III II

El tratamiento actuales dominante

El tratamiento nuevo es dominante

Nuevo tratamiento más baratoPero menos efectivo

Nuevo tratamiento más efectivopero más caro

Máximo ratio coste-efectividad aceptable

C

Transformar necesidades en mercancías

In 1975, M. Renaud wrote of the fundamental tendency of capitalism to

“transform health needs into commodities … When the state intervenes to cope with some health-related problems, it is bound to act so as to further commodify health needs.”