GASTROENTERITIS (DIARE)

22/11/2011

BAB I

LAPORAN KASUS

 

1. I.                   IDENTITAS PENDERITA

Nama                                 :  An. Z

Umur                                 : 5 bulan

Jenis Kelamin                    : Laki-laki

Nama Ayah                       : Bp. A

Pekerjaan Ayah                 : PNS

Nama Ibu                          : Ny. Y

Pekerjaan Ibu                     : wiraswasta

Agama                               : Islam

Alamat                              : Yosodipuron RT 03/RW 03, Pasar  kliwon,

Surakarta

Tanggal masuk                  : 13 November 2011

Tanggal pemeriksaan         : 13 November 2011

No. RM                            : 01096230

                        

1. II.                ANAMNESIS

Alloanamnesis diperoleh dari ibu penderita tanggal 13 November 2011

1. A.  Keluhan Utama

Mencret

1. B.  Riwayat Penyakit Sekarang

Satu hari SMRS pasien mencret kurang lebih 4 kali/hari, tinja cair lebih banyak daripada ampas (+), sekali BAB kurang lebih ¼ gelas aqua, warna tinja kekuningan, darah (-), lendir (-), BAB nyemprot (-), bau amis (-), kesakitan saat akan BAB (-), disertai muntah (+) lebih dari 5x/hari sebanyak ¼ gelas aqua berisi makanan dan minuman yang dimakan.

Satu hari SMRS pasien juga mengalami panas. Panas sumer-sumer dan dirasakan terus menerus, batuk (-), pilek (-), kejang (-).

Pasien tampak lemas, rewel dan nafsu makan berkurang, penderita tampak kehausan dan ingin minum terus. Tetapi setiap kali makan atau minum pasien muntah . Sebelum diare pasien minum susu formula  dan makan- makanan seperti biasa. Buang air kecil pasien selama ini lancar, berwarna kuning jernih, sehari 4-5  kali/hari, masing masing kurang lebih setengah gelas aqua, saat diare BAK dalam sehari < 4x. BAK terakhir tidak diketahui karena saat itu pasien memakai pampers.. Kemudian oleh ibu pasien dibawa berobat ke RS Dr. Moewardi.

 

1. C.  Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat alergi

1. Susu              : disangkal2. Makanan       : disangkal3. Obat             : disangkal

Riwayat penyakit serupa                    : disangkal

Riwayat asma                                     : disangkal

Riwayat mondok                               : disangkal

Riwayat cacingan                               : disangkal

Riwayat operasi                                 : disangkal

Riwayat kejang                                  : disangkal

 

1. D.    Riwayat Penyakit Keluarga dan Lingkungan

Riwayat penyakit serupa               : disangkal

Riwayat alergi   : disangkal

Riwayat asma    : disangkal

 

1. E.     Riwayat Kesehatan Keluarga

– Ayah    :  baik

– Ibu       :  baik

 

1. F.     Pemeliharaan Kehamilan dan Kelahiran

–            Pemeriksaan di bidan puskesmas

–            Frekuensi        :    trimester I     :  1 x / bulan

                                    trimester II   : 2 x / bulan

                                    trimester III  : 3 x / bulan

–      Keluhan selama kehamilan       :  (-)

 

G.    Pohon Keluarga?

Generasi I

 

Generasi II

Generasi III

 

 

Penderita adalah anak pertama dan satu-satunya.

Lahir dengan berat badan lahir 3100 gram dan panjang badan 51 cm, lahir normal spontan,

An. Z 5 bulan

menangis kuat, umur kehamilan 9 bulan, lahir di rumah  ditolong oleh bidan. Ayah dan ibu menikah satu kali.

 

1. H.    Riwayat Kelahiran

Lahir cukup bulan di tolong bidan BBL = 3100 gr ,spontan, menangis kuat.

 

1. I.       Riwayat Imunisasi

Hepatitis B      : 4 kali (usia 0 hari, 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan)

DPT                 : 3 kali ( usia 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan

Polio                : 4 kali ( usia 1 bulan, 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan )

BCG                : 1 kali ( usia 1 bulan )

Campak           : belum

Kesan              : imunisasi dasar sesuai dengan KMS, tidak sesuai dengan IDAI 2010

 

J.      Perkembangan Anak

Motorik Kasar

Mengangkat kepala                 : 3 bulan

Tengkurap kepala tegak          : 4 bulan

Duduk sendiri                                     : –

Berdiri sendiri                         : –

Berjalan                                   : –

Bahasa

Bersuara “aah/ooh”                 : 2,5 bulan

Berkata (tidak spesifik)           : –

Motorik halus

Memegang benda                    :3,5 bulan

Personal sosial

Tersenyum                               : 1 bulan

Mulai makan                            : –

Tepuk tangan                           : –

Kesan                          : pertumbuhan dan perkembangan baik sesuai usia

 

K.    Riwayat Makan Minum Anak

1. Usia 0-4 bulan : ASI diberikan sejak lahir, sampai pasien berumur 1 bulan. ASI diberikan tiap kali menangis kurang lebih 8-10x sehari, lama menyusui 10 menit, bergantian payudara kanan dan kiri, sesudah disusui anak tertidur. Penghentian  ASI pada usia 1 bulan oleh karena ibu pasien yang melanjutkan untuk bekerja kembali.? ????????????????????

2. Susu formula diberikan sejak usia pasien 1 bulan sampai sekarang3.  Makanan padat dan bubur : bubur susu diberikan diberikan pada usia 4 bulan, diberikan

3x sehari sebanyak setengah bungkus sachet bubur susu.

L.     Keluarga Berencana

Ibu tidak mengikuti program KB

 

1. III.             PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum    : tampak gelisah, rewel

Derajat kesadaran            : Apatis

 

Tanda vital

Nadi                                 : 160 x/menit, regular, isi tegangan cukup

Laju nafas                      :46 x/ menit, kedalaman cukup, reguler, tipe   torakoabdominal

Suhu                                 : 37,2 0C peraksila

BB                                    : 6,3 kg

TB                                    : 65 cm

LK                                    : 42 cm

–        Kulit

Kulit sawo matang

–        Kepala

Bentuk mesocephal

–        Mata

Cowong (+/+), air mata (</<), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya (+/+) normal, pupil isokor (3mm/3mm)

–        Hidung

Napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-)

–        Mulut

Mukosa kering (+), sianosis (-)

–        Telinga

Daun telinga bentuk normal, sekret (-/-)

–        Tenggorok

Uvula di tengah, mukosa faring hiperemis (-), tonsil T1 – T1.

–        Leher

Bentuk normocolli, limfonodi tidak membesar, glandula thyroid tidak membesar.

–        Thoraks

Bentuk     :            normochest,  retraksi (-/-)

Cor          :

Inspeksi   :       iktus kordis tidak tampak 

Palpasi    :       iktus kordis teraba di SIC V LMCS, tidak kuat angkat

                                                                                     Perkusi   : 

Batas kiri atas        : SIC II Linea parasternalis Sinistra

Batas kiri bawah   : SIC IV Linea Mid clavicularis sinistra

Batas kanan atas   : SIC II Linea parasternalis Dextra

Batas kanan bawah          : SIC IV Linea parasternalis Dextra

–          Batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi  : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

Pulmo          :

Inspeksi   : pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi    : fremitus raba sulit dievaluasi

Perkusi    : sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi: suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

–        Abdomen

Inspeksi     : dinding perut sejajar dengan dinding dada

Auskultasi   : bising usus (+) N

Perkusi      : timpani

Palpasi       : supel,  hepar tidak teraba, lien tidak teraba, turgor kembali lambat

 

 

 

 

–        EkstremitasOedem

      – –     – –

Akral Dingin

    – –   – –

 

Capillary refill time < 2 detik

Arteri dorsalis pedis teraba kuat

–          Genitalia : phymosis (-)

–        Status Gizi

Secara antropometri

Umur                    : 5 bulan

Berat badan          : 6,3 kg

Tinggi badan        :  65 cm

 

BB            : 6,3     x 100% = 84 % à p3 <  BB/U < p15

U                  7,5

TB             : 65x 100% = 98,4 % à p15 <  TB/U < p50

U                 66

BB             : 6,3 100% = 86,3 %   à-2SD < Z score < -1SD

TB              7,3

Status gizi secara antropometri : gizi baik

Kebutuhan kalori perhari  : 7,3 x 108 = 788,4 kal/hari

Karbohidrat 50 % x 788,4 = 394,2 kal/hari = ¼ x 394,2 = 98,55 kal/hari

Lemak 35 % x 788,4 = 275,94 kal/hari = 1/9 x 275,94 = 30,66 kal/hari

Protein 15 % x 788,4 = 118,26 kal/hari = ¼ x 118,26 = 29,56 kal/hari

1. IV.        PEMERIKSAAN PENUNJANG?????

a. Laboratorium Darah

Pemeriksaan 23/9/2011 Satuan RujukanHemoglobin 10,4 g/dl 10-12,8Hematokrit 30 % 31-43Jumlah Eritrosit 3,87 106 /l 3,7-5,7Jumlah Lekosit 11,7 103 /l 4,5-11Jumlah Trombosit 553 103/l 140-450MCV 77,6 m3 80-96MCH 26,9 mg 28-33MCHC 34,7 g/dl 33-36Eosinofil 0,50 % 1 – 2Basofil 0,40 % 0 – 1Neutrofil 36,00 % 18 -74Limfosit 52,90 % 60 – 66Monosit 10,20 % 0 – 6LUC 4,70 % –K 4,2 mmol/L 3,7-5,4Cl         115 mmol/L 98-106Gol Darah B    GDS 79 mg/dl <140hs-CRP 0,2 mg/l <4,1Besi (SI)                    42 ug/dl 25 – 126TIBC       223 ug/dl 228 – 428Saturasi Transferin 19 % 15 – 45Ferritin       142,8 ng/ml 20 – 200

 

b. Feses Rutin

Warna             : kuning

Konsistensi     : cair

Bau                 : negatif

Darah              : negatif

Cacing            : negatif

lendir              : (-)

Eritrosit           : negatif

Leukosit          : negatif

Protozoa         : negatif

Telur Cacing   : negatif

Kuman            : (+ + +)

Gambaran darah tepi mengesankan Anemia mikrositik hipokromik dengan trombositosis.

 

      c. Urin rutin ????

Makroskopis                                        Mikroskopis

Warna  : kuning                                   eritrosit            : 3.6/ μL

Kejerinihan      : clear                           eritrosit            : 1/LPB

Kimia Urine                                        leukosit            : 49.9/ μL

Berat jenis       : 1.010                         leukosit            : 9/LPB

 

pH                   : 7.0                             Epitel

leukosit            : negative                     epitel squameous: 0-1/ LPB nitrit                   : negative

protein             : negative

glukosa            : normal

keton               : negative

urobilinogen    : normal

bilirubin           : negative

eritrosit            : negative

     

1. V.                RESUME

Pasien laki-laki, usia 5 bulan, keluhan mencret sejak kemaren ± 4 kali/hari, tinja cair lebih banyak daripada ampas (+), sekali BAB ±¼ gelas aqua, warna kekuningan, disertai muntah (+) lebih dari > 5x/hari sebanyak ¼ gelas aqua berisi makanan dan minuman, pasien juga panas sumer-sumer. Pasien tampak lemas, rewel dan pasien tampak kehausan selalu ingin minum tetapi selalu dimuntahkan. BAK selama diare berkurang < 4x sehari. BAK terakhir tidak diketahui karena bayi melakai pampers.

??????Dari pemeriksaan laboratorium darah masuk didapatkan Hb = 10,4 g/dl; Hct = 30 %; eritrosit 3,87 x 106ul; leukosit 11,7 x 103ul; trombosit 553 x 103ul; limfosit 52,9 %; monosit 10,2 %; SI 42 ug/dl; TIBC 223 ug/dl; Saturasi transferin 19 %. Dari gambaran darah tepi mengesankan Anemia mikrositik hipokromik dengan trombositosis.

 

1. VI.                     DAFTAR MASALAH?????

Anamnesa

1. Mencret ± 10 kali/hari, tinja cair, warna kuning2. Muntah lebih dari > 5x/hari3. Demam sumer-sumer4. Tampak rewel, lemas, kehausan5. UUB cekung6. Mata cowong7. Air mata berkurang8. Mukosa mulut kerng9. Turgor kembali lambat10. 10.  Hb 10,4 mg/dL 11. 11.  Trombosit 553 ribu/ul12. 12.  Eritrosit 3,87 juta/ul13. 13.  MCV 77,6 /um14. 14.  MCH 26,9 pg15. 15.  Eosinofil 0,50 %16. 16.  Limfosit 52,90 %17. 17.  Monosit 10,20 %18. 18.  TIBC 223 ug/dl

 

1. VII.          DIAGNOSIS BANDING 1. Diare akut ec virus dengan dehidrasi sedang2. Diare akut ec bakteri dengan dehidrasi sedang

 

1. VIII.       DIAGNOSIS KERJA

1)      Diare akut ec virus dengan dehidrasi sedang

2)      Anemia mikrositik hipokromik ec defisiensi besi DD infeksi kronis

 

1. M.   PENATALAKSANAAN

Rehidrasi oralit 75 cc/ kgBB/ 3 jam à peroral. Selalu dimuntahkan

è Via NGT à pasien muntah lebih banyak daripada yang dimasukkan

è Ganti infus RL 1500 cc/hari à 15 tpm makro

Parasetamol syr 1 cth (k/p)

Probiotik 2×1/2 sachet/hari Zinc 1×10 mg Oralit 5 cc/kgBB à jika muntah, 10 cc/kgBB à jika diare

Planning

SI, TIBC, ferritin

GDT

Diff. count

Urin + feces rutin

Monitoring

–

Evaluasi dalam 24 jam

KUVS tiap 2 jam

–          Status hidrasi tiap 2 jam

–          Balance cairan dan diuresis tiap 8 jam

 

1. N.    PROGNOSIS

Ad vitam                     :  baik

Ad sanam                    :  baik

Ad fungsionam           :  baik 

1. O.    PROGRESS REPORT?????

DPH Tanggal

Jam

Keluhan Pemeriksaan  & Diagnosis Terapi & Plan

I 28/09/2011 Keluhan:

BAB (+) cair ± 4 x sehari muntah >5 x Demam sumer-sumer (+) Pusing (-)

Mual (-)

Nyeri perut (-)

Pemeriksaan Fisik :

KU lemah, Apatis

HR 160 x/ menit

RR  46 x/ menit

Suhu 37,2oC

Kepala: mesochephal

Mata: cowong (+/+), CA (-/-), SI (-/-), air mata (</<)

Hidung : NCH (-), sekret (-/-)

Mulut: MB (+), sianosis (-)

Thoraks :  retraksi(-/-)

Cor : BJ I-II intensitas normal, regular, bising (-)

Pulmo: SDV (+/+), ST (-/-),

Terapi :

1. diet nasi dan lauk 1150 kkal

2. rehidrasi RL 1500 ml/ hr à 20 tpm makro

3. ASI on demand

4. zink 1 x 10 mg

5. paracetamol syr 1 x cth (k/p)

6. probiotik 2 x 1/2 sachet

7. oralit 100 cc tiap diare dan 50 cc tiap muntah

 

Planning :

–          Laboratorium

Abdomen: supel, NT (+), BU (+) normal, Hepar & Lien tak teraba

Ext : sianosis (-), CRT < 2”

A. dorsalis pedis teraba kuat

 

Diagnosis :

1. Diare akut ec virus dg dehidrasi sedang

2. Anemia mikrositik hipokromik e/c def besi DD infeksi kronis

 

 

 

darah lengkap

–          Feses rutin

 

 

Monitoring:

KU/VS per 2 jam

SH per 2 jam

BCD per 8 jam

II 29/9/2011 BAB (+) cair 2 x

Muntah 2x

BAK (+)

Panas (+)

Batuk (-)

Pilek (-)

KU lemah, CM

HR 124 x/ menit

RR 36 x/ menit

Suhu 37,9 oC

Kepala: mesochephal

Mata: cowong (-/-), CA (-/-), SI (-/-)

Hidung : NCH (-), sekret (-/-)

Mulut: MB (+), sianosis (-)

Thoraks :  retraksi(-)

Cor : BJ I-II intensitas normal, regular, bising (-)

Terapi :

1. diet nasi dan lauk 1150 kkal

2. rehidrasi RL 2000ml/ hr à 20 tpm makro

3. ASI on demand

4. zink 1 x 20 mg

5. paracetamol syr 1 x cth (k/p)

6. probiotik 2 x 1 sachet

7. oralit 100 cc tiap diare dan 50 cc tiap muntah

 

Pulmo: SDV (+/+), ST (-/-),

Abdomen: supel, NT (+), BU (+) meningkat, Hepar & Lien tak teraba

Ext : sianosis (-), CRT < 2”

A. dorsalis pedis teraba kuat

 

Diagnosis :

1. Diare akut ec virus dehidrasi sedang

1. Anemia mikrositik hipokromik e/c def besi DD infeksi kronis

 

 

Planning :

Urin rutin

Feses rutin

Monitoring:

KU/VS per 8 jam

BCD per 8 jam

III 30/9/2011 BAB (+) 1x

BAK (+)

Pusing (-)

Mual (-)

Muntah (-)

Batuk (-)

Pilek (-)

 

KU sakit sedang, CM

HR  122x/ menit

RR 32 x/ menit

Suhu 36,2 oC

Kepala: mesochephal

Mata: cowong (-/-), CA (-/-), SI (-/-)

Hidung : NCH (-), sekret (-/-)

Mulut: MB (+), sianosis (-)

Thoraks :  retraksi(-)

Cor : BJ I-II intensitas normal, regular, bising (-)

Terapi :

1. ASI / ASB on demand

2. Infus à aff.

3. Zink 1 x 20 mg

4. Probiotik 2 x 1/2 sachet

5. Oralit 100 cc tiap diare dan 50 cc tiap muntah

Planning :

1. Urin rutin2. Tunggu hasil GDT

 

Pulmo: SDV (+/+), ST (-/-),

Abdomen: supel, NT (+), BU (+) meningkat, Hepar & Lien tak teraba

Ext : sianosis (-), CRT < 2”

A. dorsalis pedis teraba kuat

Monitoring:

KU/VS per 8 jam

B