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GASTROENTEROLOGIA ed EPATOLOGIA:GASTROENTEROLOGIA ed EPATOLOGIA:GASTROENTEROLOGIA ed EPATOLOGIA:GASTROENTEROLOGIA ed EPATOLOGIA:GASTROENTEROLOGIA ed EPATOLOGIA:GASTROENTEROLOGIA ed EPATOLOGIA:GASTROENTEROLOGIA ed EPATOLOGIA:GASTROENTEROLOGIA ed EPATOLOGIA:
“EPATITI “EPATITI
UNIVERSITA' DEGLI STUDI DI PERUGIA
CLINICA DI GASTROENTEROLOGIA ED EPATOLOGIA
Direttore: Prof. Antonio Morelli
Dott. Danilo Castellani
“EPATITI “EPATITI
CRONICHE”CRONICHE”
Colecisti
Dotto cisticoArteria epatica
Lobo sinistro del fegatoVena porta
Vena cava inferiore
Lobo destro del fegato
“EPATITI “EPATITI ACUTE”ACUTE”
EPATITE CRONICAEPATITE CRONICADEFINIZIONEDEFINIZIONE
Infiammazione del fegato che
dura per almeno 6 mesi.
Attività infiammatoria
A0 Istologia normale
Gr
Grado di attività istologica (METAVIR)
Attività necro-infiammatoria
Assente
Breve descrizione
A0
A1
A2
A3
Istologia normale
EC lieve
EC moderata
EC intensa
Assente
Portale, Lobulare(attività lieve)
Periportale, Perisettale, lobulare ( piecemeal necrosis )(attività moderata)
Necrosi a ponte ( bridging ) (attività intensa)
FIBROSI EPATICA: stadiazione dell’EC (METAVIR)
Score Descrizione
F0
F1
Assente
F1
F2
F3
F4
Portale
Pochi setti
Molti setti (senza cirrosi)
Cirrosi
EPATITI CRONICHE: NUOVA CLASSIFICAZIONEWorld Congress of Gastroenterology
Los Angeles-1994
• Epatite autoimmune
• Epatite cronica B
• Epatite cronica D
• Epatite cronica C
• Epatite da farmaci
• Epatiti croniche ibride (autoimmune + PBC; autoimmune + PSC)
• Epatite cronica criptogenetica
Diagnosi differenziale con:- PBC- PSC- Morbo di Wilson- Malattia da deficit di α1-antitripsina
“EPATITE “EPATITE
AUTOIMMUNE”AUTOIMMUNE”AUTOIMMUNE”AUTOIMMUNE”
Sottotipi di epatite autoimmune a seconda degli anticorpi presenti
CaratteristicaCaratteristica Tipo ITipo I(più frequente e (più frequente e severa) (70%)severa) (70%)
Tipo IITipo II(meno freq. e meno (meno freq. e meno severa) (20%)severa) (20%)
Tipo III Tipo III (malattia rara ma molto (malattia rara ma molto più severa) (10%)più severa) (10%)
Autoanticorpi tipiciAutoanticorpi tipici ANA ANA (autoanticorpi verso (autoanticorpi verso proteine del nucleo),proteine del nucleo), SMA SMA (autoanticorpi verso (autoanticorpi verso proteine del citoscheletro)proteine del citoscheletro)
AntiAnti--LKM1 LKM1 (autoanticorpi verso le (autoanticorpi verso le proteine del reticolo proteine del reticolo endoplasmaticoendoplasmatico--antimicrosomiali)antimicrosomiali)
AntiAnti--SLA/LP SLA/LP (autoanticorpi (autoanticorpi contro antigeni solubili del contro antigeni solubili del fegato e del pancreas fegato e del pancreas presenti nel citoplasma)presenti nel citoplasma)
Autoantigene Autoantigene presuppostopresupposto
Proteine mebrane Proteine mebrane nucleari o DNAnucleari o DNA
Citocromo PCitocromo P--450 450 (CYP) IID6 (CYP) IID6
Proteine coinvolte nella Proteine coinvolte nella trascrizione dell’RNA trascrizione dell’RNA presuppostopresupposto nucleari o DNAnucleari o DNA
Actina, troponina e Actina, troponina e tropomiosina tropomiosina
(nucleo e citoscheletro)(nucleo e citoscheletro)
(CYP) IID6 (CYP) IID6 (microsomi)(microsomi)
trascrizione dell’RNA trascrizione dell’RNA (UGA repressor tRNA (UGA repressor tRNA associated protein)associated protein)(citoplasma)(citoplasma)
Infezione HCV (%)Infezione HCV (%) Rara (3Rara (3--4)4) Rara (3Rara (3––6)6) Rara (3Rara (3––4)4)
Età (anni)Età (anni) 20 20 –– 30 30 (più freq.)(più freq.)
10 10 –– 15 15 (più rara)(più rara)
2 2 –– 14 14 (più freq.)(più freq.)
(adulti più rara, 4%)(adulti più rara, 4%)30 30 –– 5050
Sesso femminile (%)Sesso femminile (%) 8080 8080 9090
NB: la positività dell’anti-LKM1 nei pz con epatite cronica HCV +, sembra indicare un aumentato rischio dell’esacerbazione della malattia sotto trattamento con IFN.
Manifestazioni cliniche dell’Epatite autoimmune soprattutto di tipo I
Tre quadri clinici: acuta (40%), insidiosa (40%) e complicata (20%)
Caratteristiche PercentualeAnoressia ≤ 63Astenia ≤ 67
Subittero o ittero 48 - 86Dolorabilità epatica 12 - 40Artriti 6 - 25 Acne 21
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Acne 21Rash 9Spider nevi 45 - 53 Eritema palmare 33Irsutismo 8Manifestazioni cushingoidi 5Encefalopatia 0 - 9 Ascite o edemi 9 - 27Varici esofagee sanguinanti ≤ 27
Epato-splenomegalia 67 - 88Splenomegalia 49 - 54
°°°
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Epatite AutoimmuneDiagnosi di certezza:
•Assenza di markers di infezione virale
•Assenza di fattori di rischio di contagio per via parenterale
•Anamnesi negativa per assunzione di alcool e/o farmaci
•IgG > 1.5 volte la norma
•ANA, SMA: titolo > 1:80
•Transaminasi x 4 – 6 volte i v.n.
•Necrosi periportale (A2-A3; F2-F3-F4)
•Istologia compatibile (assenza di lesioni biliari, granulomi, siderosi, depositi di ferro e rame)
Diagnosi di probabilità:
•Gamma-globuline < 1.5 volte la norma
•Titolo autoanticorpi < 1:80
•Sesso femminile
•HLA B8 DR3 o DR4
•Presenza di fattori di rischio (abuso di alcool, assunzione di farmaci) però non associati a perpetuazione dell’attività infiammatoria
NB: la presenza dell’HCV-RNA con presenza degli autoanticorpi: EC da infezione del virus C con positività degli autoanticorpi? oppureEA con positività del virus dell’epatite C?
Manifestazioni sistemiche delle Epatiti Autoimmuni tipo I
Caratteristiche Percentuale
Rash 20
Artralgie-artriti 6-25
Colite ulcerativa 4-11
Pleuro-pericardite 6-11Pleuro-pericardite 6-11
Glomerulonefrite cronica 2-7
Diabete mellito 4-6
Miocarditi 4
Tiroiditi 3-5
Presenti nel 5-60% delle epatiti autoimmuni
Terapia Epatiti Autoimmuni
“EPATITE DA
VIRUS C”
HCV: generalità
virus ad RNA a singola elica di circa 10.000 basi, dimensioni 30-60 nm
caratteristiche simili a quelle dei Flavivirus (= Arbovirus di gruppo B comprendenti il virus della febbre gialla, dengue e rosolia)
resistente all’ambiente esterno (5 giorni a temperatura ambiente)inattivato dalla formalina, cloroformio, β-propriolattone, solventi organici,
calore secco a 60°C
scoperto nel 1988: la scoperta si deve all'isolamento e caratterizzazione di un clone (denominato 5-1-1) tra i numerosi frammenti di DNA complementare (cDNA) clonati in Escherichia coli dal precipitato di un plasma di scimpanzé altamente infetto
1989-90: determinazione nel sangue degli anticorpi anti-HCV
non è stabile ma muta frequentemente
ad oggi sono stati identificati 6 principali genotipi
TRASMISSIONE DELL’HCVTRASMISSIONE DELL’HCV
• Contatto con sangue infetto (di gran lunga la modalità più frequente)
• Contatto con sangue infetto (di gran lunga la modalità più frequente)
• Emodialisi• Emodialisi
• Saliva (in caso di morsi)• Saliva (in caso di morsi)
• Punture e tagli tra gli operatori sanitari• Punture e tagli tra gli operatori sanitari
• Tatuaggi, piercing• Tatuaggi, piercing
• Trasmissione sessuale• Trasmissione sessuale
• Trasmissione familiare• Trasmissione familiare
• Trasmissione verticale• Trasmissione verticale
Evoluzione dell'infezione da virus epatitico C
CONTAGIATI
EPATITE CRONICA (80%)
EPATITE ACUTA (5%)
(exitus rarissimo)
INFEZIONE SUBCLINICA
(95%)
Nel 30% ALT costantemente
normaliNel 50% ALT
elevate
Dopo 6 mesi dall’infezione acuta
CIRROSI
CANCRO DEL FEGATO
Dopo circa 20 aa. in circa il 20% dei soggetti con epatite cronica
Ogni anno in circa il 2% dei soggetti con cirrosi
Seef L. Semin Gastrointest Dis 1995;6:20.Tassopoulos NC. Journal of Hepatology 1999;31:193.
EPATITE CRONICA DA HCVEPATITE CRONICA DA HCV
Manifestazioni cliniche:
asintomatica
patologie associatepatologie associate
raramente astenia e anoressia
Biochimica:
transaminasi fluttuanti
INTERFERONI (IFN)
Glicoproteine con attività anti-virale ed immuno-modulante
Citokine prodotte dalle cellule immunitarie in risposta ad antigeni virali
Tipi di IFN: standard: IFN-α (emivita di circa 6 ore; da
somministrare tutti i giorni o a gg alterni s.c.)
RIBAVIRINAAnalogo sintetico della guanosina con attività anti -virale ed immunomodulante (da somministrare tutti i giorni per os)
somministrare tutti i giorni o a gg alterni s.c.)
a lunga durata: PEG-IFN (IFN legato ad una lunga catena di PEG con emivita di circa 5 giorni; somministrabile 1 volta settimana s.c.)
“EPATITE DA
VIRUS B”
Epatite cronica da virus B: manifestazioni clinicheEpatite cronica da virus B: manifestazioni cliniche
Biochimicamente: di solito solo transaminasi elevate
astenia, anoressia o complicanze della cirrosi
TERAPIA DELL’EPATITE CRONICA HBVTERAPIA DELL’EPATITE CRONICA HBV--RELATARELATA
Adefovir:Adefovir: evoluzione della evoluzione della Lamivudina utilizzabile qualora Lamivudina utilizzabile qualora emergano mutanti virali.emergano mutanti virali.
“EPATITE DA
VIRUS A”