güncel gastroenteroloji 13/2

89

Gastrointestinal Stromal TümörlerdeMDBT ve MR Görüntüleme BulgularıNazan ÇİLEDAĞ, Kemal ARDA, Pelin Demir GÜMÜŞDAĞ

Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyoloji Bölümü, Ankara

Gastrointestinal stromal tümörler (GIST) gastrointes-tinal traktta görülen en sık mezenkimal tümördür(1, 2). Bu tümörlerdeki CD 117 (KIT) ve tirozin ki-

naz reseptörü pozitifliği kullanılarak leiomyom, leiomyosar-kom, shwanom, nörofibrom gibi diğer mezenkimal tümör-lerden ayırıcı tanısı yapılabilir (1).

Gastrointestinal traktta değişik lokalizasyonlarda yerleşmişGIST’in multidedektör bilgisayarlı tomografi (MDBT) vemanyetik rezonans (MR) görüntüleme bulguları literatür eşli-ğinde sunulmaktadır.

Özefageal Gastrointestinal Stromal Tümörlerinin Gö-rüntüleme Bulguları

Gastrointestinal trakta yerleşen GIST’in yaklaşık <%2’si öze-fagusta görülür (3).

Özefageal GIST genellikle distal özefageal segmente yerleşir.Tanı sırasında genellikle leimyomlara göre daha büyük bo-yutlara ulaşmış kitle lezyonu şeklinde görülürler.

Özefageal GIST mukozal lezyonlara benzer şekilde polipoidkitle şeklinde görüldüğünden, papillom, adenom, inflamatuv-ar polip, karsinoma gibi mukozal kitle lezyonları ile ayırıcı ta-nısı yapılmalıdır. Agresiv GIST’ler dev kitleler şeklinde medias-tene uzanarak orta mediastinal kitle lezyonu olarak saptanırlar.

MDBT’de hemoraji, nekroz ve kistik dejenerasyon içeren he-terojen hipodens, heterojen kontrastlanan, özefageal lüme-ne doğru uzanan, bazen yüzeyi ülsere kitle lezyonu şeklinde

görülür. Kitle lezyonu distal özefagustan midenin proksimali-ne doğru uzanabilir. Kitlenin polipoid komponenti, kitleninyüzey özellikleri ve varsa eşlik eden yüzeyel ülserler, MDBT-sanal endoskopi ile rahatlıkla değerlendirilebilir.

MR’da heterojen sinyal özelliğinde, heterojen kontrastlanan,polipoid ve ezgofitik uzanımlı distal özefageal kitle lezyonuşeklinde görülür. Orta mediastinal kitle şeklinde görülenözefageal GIST’lerin komşu vasküler yapılar ve kardiyak yapı-larla ilişkisi MR’daki multiplanar değerlendirme ile ortaya ko-nabilir. Kitle komşuluğunda lenfadenopati olmaması ile len-fomadan ayrımı yapılabilir.

Gastrik Gastrointestinal Stromal Tümörlerinin Gö-rüntüleme Bulguları

Gastrointestinal trakta yerleşen GIST’in yaklaşık %60-70’i mi-dede görülür (3). Tüm mide tümörlerinin yaklaşık %2-3’ünüoluşturur. Gastrik kitle gastrohepatik ligaman, gastrosplenikligaman veya posteriorda küçük kurvatura doğru büyür.

MDBT’de, submukoza yerleşimli, oval şekilli, heterojen dan-sitede, santralinde hipodens kistik nekrotik ve hiperdens he-morajik alanların izlendiği ekstragastrik uzanımı olan kitlelezyonu şeklinde görülür (Resim 1). Kontrast madde enjeksi-yonunu takiben genellikle periferal kontrastlanır. MideGIST’de yaklaşık %3 oranında kalsifikasyon görülür ve kalsi-fikasyon saptanırsa ya benekli tarzda dağınık yerleşimli veyayaygın kalsifikasyon şeklinde görülür (2). MDBT-sanal endos-kopik değerlendirmede submukozal kitlenin düzgün muko-

90 HAZİRAN 2009

Resim 1. MDBT’de, submukoza yerleflimli lobule konturluheterojen hipodens, polipoid kitle lezyonu.

Resim 4. MDBT’de ileum segmentinden kaynaklanan yak-lafl›k 2x1.7 cm boyutunda hipodens kitle lezyonu.

Resim 3. MDBT-sanal endoskopik de¤erlendirmede polipo-id kitle lezyonu daha yak›ndan de¤erlendirilerek yüzey özel-likleri de¤erlendiriliyor.

Resim 2. MDBT-sanal endoskopik de¤erlendirmede lobu-le konturlu submukozal polipoid kitle lezyonu genifl aç› ilede¤erlendiriliyor.

zal yüzeyi değerlendirilebilir (Resim 2-3). MDBT ile aynı za-manda komşu organlara invazyon, asit, omental veya perito-neal yayılım ve karaciğer metastazının varlığı da değerlendiri-lir. Gastrik GIST’de genellikle metastatik lenfadenopati gö-rülmez, buna dayanarak adenopatinin görüldüğü lenfoma vemide adenokarsinoması ile ayırıcı tanısı yapılabilir.

MR bulguları gastrik kitlenin nekrotik veya hemorajik kom-ponent içeriğine göre değişebilmekle birlikte kontrast mad-de enjeksiyonunu takiben belirgin, periferal kontrast tutulu-mu görülür. MR’ın multiplanar değerlendirebilme özelliği

kullanılarak dev kitlelerin orjin aldığı organ ve komşu organ-lar, vasküler yapılarla ilişkisi net olarak ortaya konabilir.

İnce Barsak Gastrointestinal Stromal TümörlerininGörüntüleme Bulguları

İnce barsakların en sık primer neoplazmı adenokarsinomlardır.

Gastrointestinal trakta yerleşen GIST’in yaklaşık %20-30’u in-ce barsaklarda yerleşir (3). Olgularda sıklıkla karın ağrısı,

GG 91

Resim 5. MDBT’de duodenumdan kaynaklanan, egzofitik,heterojen hipodens özellikte, santralinde nekrotik kistikalanlar izlenen lobule konturlu kitle lezyonu.

Resim 6. MDBT’de transvers kolondan kaynaklanan hete-rojen hipodens, kistik, nekrotik alanlar içeren lobule kon-turlu kitle lezyonu.

Resim 7. MDBT’de çekum duvar›n› transmural tutan, lüme-nine uzanan polipoid özellikte heterojen hipodens kitlelezyonu.

Resim 8. MDBT’de rektum sol anteriorunda duvar› transmur-al tutarak lümene polipoid uzan›m gösteren, kistik nekrotikkomponentler içeren heterojen özellikte kitle lezyonu.

omentum veya peritona metastaz yapabilir (4). MDBT-sanalendoskopik değerlendirmede submukozal veya intraluminalpolipoid kitle yüzey özellikleri ile ortaya konabilir.

MR bulguları gastrik GIST’e benzer şekilde heterojen sinyalintensitesinde olup, periferal kontrast tutulumu görülür. Kit-lenin MR sinyal özellikleri, kitlenin nekroz ve hemoraji içeri-ğine göre değişir.

İnce barsak adenokarsinomları, BT ve MR’da proksimal incebarsak segmentlerinde tipik anüler kitle lezyonu şeklinde gö-rülürler ve bu görüntüleri ile GIST’den kolaylıkla ayrılırlar.

anemi görülmekle birlikte, ince barsak obstrüksiyonu gibiakut batın semptomlara da neden olabilir.

MDBT’de tipik iyi sınırlı, ekstraserozal komponenti bulunansubmukozal egzofitik kitle multiplanar rekonstrüksiyonla de-ğerlendirilebilir (Resim 4). MDBT’de hemorajik, kistik, nek-rotik alanlar içerebilen heterojen dansitede, belirgin kontrasttutulumu gösteren kitle lezyonu, lezyonun komşu organlarlailişkisi, lokal invazyonu rahatlıkla ortaya konabilir. İnce bar-sak mezenteri, kalın barsak, mesane, üreter ve karın duvarı-na yayılım görülebilir (4) (Resim 5). Malign GIST, karaciğer,

92 HAZİRAN 2009

Lenfomalar ince barsaklardan komşu mezentere uzanan ge-niş ülsere, kaviter kitle lezyonları şeklinde görülür. Lenfoma-da bu kitlenin yanı sıra lenfadenopatilerin varlığının görüntü-lenmesi ile GIST’den ayırıcı tanısı yapılabilir.

İnce barsakları sekonder tutan mezenterik fibromatozis (des-moid tümör), inflamatuvar psödotümör ve sklerozan mezen-teritis gibi mezenter kaynaklı tümörler GIST ayırıcı tanısındaakılda tutulmalıdır.

Kolonda Gastrointestinal Stromal Tümörlerinin Gö-

rüntüleme Bulguları

Gastrointestinal trakta yerleşen GIST’in yaklaşık %5’i kolon-da bölgede yerleşir (3). Diğer bölgelerden kaynaklananGIST’lerin kolona metastazı veya yayılımı primer kolonGIST’den daha sık görülür. Kolon GIST’leri ekstra serozalalandan intraluminal yüzeye uzanan transmural, genellikleegzofitik uzanan kitle lezyonu şeklinde görülürler (8) (Resim6-7). Kolon tutulumu olan olgularda tutulan kolon segmen-tinde anevrizmal dilatasyon görülebilir.

MDBT’de kistik, nekrotik, hemorajik, milimetrik kalsifikkomponent içeriğine göre değişik özelliklerde heterojen lo-bule, bazen de düzgün yüzeyli kitle lezyonu, kontrast maddeenjeksiyonunu takiben belirgin kontrast tutulumu görülür.Mukozal ülserasyonun varlığı, kitlenin intraluminal polipoiduzanımı varsa MDBT-sanal endoskopik değerlendirmede or-taya konabilir.

MR’da heterojen sinyal intensitesinde, heterojen kontrastla-nan transmural kitle lezyonu şeklinde görülür.

Kolonik GIST ayırıcı tanısında adenokarsinom, lenfoma, ma-lign melanom metastazı ve leimyosarkom aklılda tutulmalıdır.Ancak görüntüleme bulguları ile ayrıcı tanı yapmak genellik-le güç olduğundan kesin tanı histopatolojik olarak konur.

Resim 9. MRG’de T1 Ag kontrastl› de¤erlendirmede, sig-moid kolon komflulu¤unda heterojen özellikte, kistik,nekrotik hipointens alanlar içeren, heterojen kontrast-lanan kitle lezyonu.

Resim 10. MDBT’de pelvisi dolduran heterojen hipodens,kistik nekrotik alanlar içeren lobule düzensiz konturlumezenterik kitle lezyonu.

Resim 11. MDBT’de bat›n alt kadranda dev peritoneal kistikkitle lezyonu.

GG 93

KAYNAKLAR1. Hyo-Cheol K, Jeong Min L, Kyoung Won K, et al. Gastrointestinal stro-

mal tumors of the stomach: CT findings and prediction of malignancy.AJR Am J Roentgenol 2004;183:893-8.

2. Levy AD, Remotti HE, Thompson WM, et al. Gastrointestinal stromal tu-mors: Radiologic features with pathologic correlation. RadioGraphics2003; 23:283-304.

3. Miettinen M, Sarlomo-Rikala M, Lasota J. Gastrointestinal stromal tu-mors: Recent advances in understanding of their biology. Hum Pathol1999;30:1213-20.

4. Crosby JA, Catton CN, Davis A, et al. Malignant gastrointestinal stromaltumors of the small intestine: A review of 50 cases from a prospectivedatabase. Ann Surg Oncol 2001;8:50-9.

5. Hama Y, Okizuka H, Odajima K, et al. Gastrointestinal stromal tumor ofthe rectum. Eur Radiol 2001;11:216-9.

6. Miettinen M, Furlong M, Sarlomo-Rikala M, et al. Gastrointestinal stro-mal tumors, intramural leiomyomas, and leiomyosarcomas in the rec-tum and anus: A clinicopathologic, immunohistochemical, and mole-cular genetic study of 144 cases. Am J Surg Pathol 2001;25:1121-33.

7. Van den Berg JC, van Heesewijk JP, van Es HW. Malignant stromal tu-mour of the rectum: Findings at endorectal ultrasound and MRI. Br JRadiol 2000;73:1010-2.

8. Miettinen M, Sarlomo-Rikala M, Sobin LH, Lasota J. Gastrointestinalstromal tumors and leiomyosarcomas in the colon: A clinicopathologic,immunohistochemical, and molecular genetic study of 44 cases. Am JSurg Pathol 2000;24:1339-52.

9. Miettinen M, Monihan JM, Sarlomo-Rikala M, et al. Gastrointestinalstromal tumors/smooth muscle tumors (GISTs) primary in the omen-tum and mesentery: Clinicopathologic and immunohistochemicalstudy of 26 cases. Am J Surg Pathol 1999;23:1109-18.

10. Levy A D, Remotti H E, Thompson W M, et al. From the archives of theAFIP gastrointestinal stromal tumors: Radiologic features with patholo-gic correlation. RadioGraphics 2003;23:283-304.

Anorektal Bölge Gastrointestinal StromalTümörlerinin Görüntüleme Bulguları

Gastrointestinal trakta yerleşen GIST’in yaklaşık %10’u ano-rektal bölgede yerleşir (3).

Anorektal bölge GIST ayırıcı tanısında benzer görüntülemebulgularının saptanabileceği rektal adenokarsinoma, lenfo-ma, malign melanom, karsinoid tümör, leimyom, leimyosar-kom akılda tutulmalıdır. Leimyosarkomlar genellikle intralu-minal komponenti bulunan polipoid kitle şeklinde görülür-ler (3). Karsinomlar genellikle perirektal adenopatinin eşlikettiği irregüler konturlu kitle lezyonu şeklinde görüldüğün-den GIST’den kolaylıkla ayrımı yapılabilir. Sıklıkla immün-supressif hastalarda görülen anorektal lenfomada MDBT veMR’da perianal fistülasyon ve mukozal ülserlerin eşlik ettiği,egzantrik veya anüler kitle lezyonu şeklinde görülür.

Anorektal GIST, MDBT’de ülserasyonun görülebildiği, genellik-le iyi sınırlı, mural sirkumferansiyal ve bazen polipoid kitle şek-linde görülür (Resim 8). Bu kitlelerde genellikle nekrotik ve he-morajik alanlar görülebilir. Kontrast madde enjeksiyonu sonra-sı kitlenin hemorajik veya nekrotik komponenti dışında belir-gin kontrast tutulumu gösterir. Kitle genellikle iskiorektal fossa,prostat veya vajene doğru uzanır (5). MDBT-sanal endoskopi-de nadiren fokal intraluminal polipoid kitle görülür (6).

MR görüntüleme bulguları mide ve ince barsak segmentle-

rinde görülen GIST’lere benzer heterojen sinyal özelliğinde

olup heterojen kontrastlanma görülür (7).

Mezenterik, Omental Gastrointestinal Stromal Tü-

mörlerinin Görüntüleme Bulguları

Primer mezenterik ve omental GIST oldukça nadir görülür.

Gastrointestinal traktın herhangi bir yerine yerleşmiş GIST’ler

sıklıla mezentere, omentuma metastaz yapabilir (9-10).

MDBT ve MR’da kistik, nekrotik kaviter veya hemorajik kom-

ponentler içerebilen heterojen özellikte kompleks yapılı, he-

terojen kontrastlanan kitle lezyonu şeklinde görülürler (Re-

sim 9-10). Mezenterik veya omental GIST tipik olarak perito-

neal kavitede multipl kitle lezyonu şeklindedir (Resim 11).

Sonuç olarak, GIST muskülaris propriaya yerleşerek intralumi-

nal, ekstramural veya mural büyüyebilen, komşu intestinal seg-

mentlere uzanabilen, köken aldığı organın yanında dev hetero-

jen kitle şeklinde de görülebilen tümörlerdir. Sıklıkla nekrotik

kaviter, kistik ve hemorajik alanlar içeren kitle lezyonu şeklinde

görülürler. MDBT ve MR kullanılarak GIST’ler epitelyal tümör-

ler ve lenfomadan ayrılabilmekle birlikte nonepitelyal tümör-

lerden ayrımı ancak histopatolojik olarak yapılabilmektedir.