gds tm6 et efr en deux heures
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GDS TM6 et EFR en deux heures. Docteur Claude CLARY pneumologue médecin des Hôpitaux Hôpital Pasteur C.H.U. de Nice 14 décembre 2006 (16h). EFR. E xploration F onctionnelle R espiratoire. Prendre conscience du souffle… les enfants savent…. les adultes ?. Méthodes de mesure du souffle. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
GDS TM6 et EFR en deux heures...
Docteur Claude CLARY pneumologue médecin des Hôpitaux
Hôpital Pasteur C.H.U. de Nice 14 décembre 2006 (16h)
EFRExploration
Fonctionnelle
Respiratoire
Prendre conscience du souffle…les enfants savent…. les adultes ?
Méthodes de mesure du souffle
DEPISTAGE Débit expiratoire de pointe…………..
Évaluation générale DIAGNOSTIC AU REPOS
Exploration fonctionnelle respiratoire…………….. Ev. pneumologique
DIAGNOSTIC A L ’EFFORT TM6 Epreuve cardio-respiratoire
d ’effort……………….. Ev. pneumologique
Débit-mètre de pointe
suivi (asthme) «thermomètre
du souffle » un jeu d’enfant Matériel
mécanique robuste
Médecin généraliste…
Débit expiratoire de pointe
dépistage d’une anomalie du souffle surtout si obstruction (BPCO, asthme) très dépendant de l’effort et la coopération fonction de l’âge, du sexe, de la taille
Si anormal, confirmation médicale nécessaire Intérêt de suivi (bronchospasme…)
Mesure du DEP : méthode
Debout (sauf cas particulier) Ramener le curseur à zéro Gonfler les poumons à fond (pas trop vite) Placer l’embout dans la bouche sur la langue Les dents et les lèvres refermées sur l’embout Souffler de toutes ses forces Comme pour souffler son gateau d’anniversaire Trois mesures ; conserver la meilleure
Débit expiratoire de pointe
Sous-estime l’obstruction bronchique
Surtout prédominant sur les débits médians
Spiromètre miniaturisé
dépistage médecin généraliste
suivi Matériel
électronique Pile nécessaire CDV possible
Diagnostic fonctionnel respiratoire
Étudier la commande ventilatoire la ventilation les transferts air-sang les transports sanguins
Etudier globalement la fonction à l ’effort Etudier la bronchomotricité
Hyperréactivité bronchique (asthme ?) Réversibilité de l’obstruction
EFR - Etude de la commande ventilatoire : méthodes
mesure de la fréquence respiratoire de repos Fréquence : 10-15 /mn Rythme : ex. Cheynes Stokes
oxymétrie transcutanée gazométrie artérielle
Plus sophistiquée : Étude de la réponse ventilatoire au
CO2
Anomalies du rythme respiratoire
Désaturation oxy-hémoglobinée 10 à 20 secondes après la suppression de la ventilation
Hématose – gaz du sang EQUILIBRE ACIDO BASIQUE
essentiel à la survie stabilité des concentrations en protons (H+) en milieu intra et extracellulaire pour les réactions enzymatiques
DEFINITIONS acide : libère un proton H+ en solution base : capte un proton H+ en solution tampon : libère ou capte selon la (H+) acidémie - alcalémie : concentrations de (H+) acidose-alcalose : processus responsable
Equilibre acido-basique
pH = 7,4 +/- 0,02 dans le liquide extra-cellulaire équilibre vital (réactions enzymatiques)
(H+) plasma / équation Hasselbach-Henderson en milieu aqueux (plasma, liquides biologiques…) PpCO2 - (bicarbonates) - Ka de dissociation poumon régule la PpCO2 en qq minutes rein régule la (bicarbonates) en qq heures à qq jours
Hématose
Oxymétrie transcutanée : SaO2 < 90 % (O2) Gazométrie artérielle
pH 7,4 +/- 0,02 PaO2 80 mm Hg et plus PaO2 < 60 mm Hg (oxygénothérapie) PaCO2 40 +/- 5 mm Hg
PaO2 + PaCO2 < 120 mm Hg = (effet) shunt O2 pur : PaO2 > 550 mm Hg (si effet shunt) PaO2 + PaCO2 > 120 mm Hg = hypoVA
Gazométrie artérielle - technique
méthode semi-invasive prélèvement de sang artériel prélevé sans contact avec air
artère radiale (IDE) artère humérale (médecin) artère fémorale (médecin) scarification sur lobule de l ’oreille après
vasodilatation (tube capillaire)
Poumons et pH
Ajuste la VA à la production cellulaire de CO2 (cortex cérébral : action volontaire) centre respirateur du tronc cérébral automatique récepteurs : glomus carotidien, LCR PaCO2 (mm Hg) = 0,863 X VCO2/VA
VCO2 : CO2 produit en ml / mn VA : ventilation alvéolaire en l / mn
alcalose respiratoire / acidose respiratoire
Reins et pH (bicarbonates) dans le plasma : 24-28 mM totalement filtrés / glomérule réabsorbés : 85 % au TCP + 10 % Henlé 5 % éliminés avec acides « fixes » (tube
collecteur) alcalose métabolique / acidose métabolique régulation selon :
(H+) hormones (minéralocorticoïdes) ddp entre urine et plasma
Interprétation d’une gazométrie
pH élevé > 7,45 = alcalémie PaCO2 basse (< 35 mm Hg) = respiratoire (HCO3-) élevée (> 28 mM) = métabolique
pH bas < 7,35 = acidémie PaCO2 élevée (> 45 mm Hg) = respiratoire (HCO3-) bas (< 21 mM) = métabolique
pH normal : 7,35-7,45 = normalité ou trouble mixte (bonne compensation) mécanisme selon abaque (diagr. de Davenport)
Gazométrie artérielle : technique
EFR - Etude de la ventilation : méthodes Spirométrie (cloche à eau ou soufflet) Courbe débit-volume (intégration électronique) Mesure des volumes pulmonaires
Mobilisables / pneumotachographe + ordinateur Non mobilisables / pléthysmographie
Plus sophistiquées (labos de recherche) Compliance pulmonaire Résistances des voies aériennes Volume de fermeture
Spirométrie
Courbe débit volume (CDV)
Pneumotachographe mesure le débit gazeux buccal instantané (sur axe des y)
le volume est obtenu par intégration du débit (sur axe des x)
Grand intérêt clinique simplicité dépistage des anomalies des voies aériennes de
petit calibre
Courbe volume-temps normale
Courbe débit volume
normale
Courbe débit-volume normale
Variante normale Reproductibilité
sur deux tests successifs
DEP idem à 10 % CV idem à 5 % VEMS idem à 5 %
Capacité vitale lente ou inspiratoire CVI CVmax CVL
Méthode à partir d ’une expiration forcée sur 6 à 8
secondes, Volume maximal d’air qui peut être introduit
dans les poumons en un temps similaire (relativement long)
sujet assis trois essais à deux minutes d ’intervalle réduite en cas de syndrôme restrictif
Capacité vitale forcée (CVF) Méthode :
le sujet remplit lentement ses poumons jusqu ’à la capacité pulmonaire totale
puis expire tout de suite avec force jusqu ’à atteindre le volume résiduel soit en 3 secondes soit jusqu ’à épuisement de l ’air
enfin reprend une inspiration maximale forcée sujet debout deux minutes de repos avant de répéter
Débits d’air ventilé Ventilation maxima minute (VMM)
Test sur 20 secondes Si obstruction bronchique : signe du créneau
VEMS volume expiratoire maxima seconde Effort et coopération dépendant
Débit expiratoire moyen (DEM 25-75) Entre 25 et 75 % de la capacité vitale Indépendant de l’effort 1e signe d’obstruction bronchique
Volumes mobilisables
Volume courant (Vt) = 10 ml/kg Mobilisé/cycle respiratoire
Capacité vitale (CVL-CVMx CVF) Mobilisé/exp. forcée - insp. Forcée = VRE + Vt + VRI
Volume non mobilisable
Volume résiduel (VR) En fin d’expiration forcée Par méthode de dilution d’hélium ou
pléthysmographie
Pléthysmographie par pneumologue
Capacités = somme de volumes
Capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) = VR + VRE Volume de repos (thorax+poumon)
Capacité pulmonaire totale (CPT) = CV + VR Définit le syndrôme restrictif
Expression des résultats
Volumes et débits Ramenés aux conditions BTPS (température
corporelle, pression barométrique du niveau de la mer, saturation en vapeur d’eau)
En litres En pourcentage / valeurs de référence (sexe,
âge, taille ; séries de sujets normaux) Valeurs normales : 80-120 %
Syndrôme obstructif
Réduction préférentielle des débits Réduction du rapport de Tiffeneau : VEMS/CV Capacité vitale abaissée Capacité pulmonaire totale normale Volume résiduel augmenté Amélioration sous bronchodilatateur si VEMS + 20 % Rapport de Tiffeneau + 10 %
Courbe volume-temps : obstruction
Temps expiratoire élevé
VEMS bas
Syndrôme obstructif sur CDV
Courbe concave CV normale DEM25-75 très
bas DEP normal ou
bas
Syndrôme restrictif
Réduction préférentielle des volumes Capacité pulmonaire totale réduite de > 19 % Réduction harmonieuse des débits et des
volumes Rapport de Tiffeneau normal ou augmenté
Syndrôme restrictif sur CDV
Morphologie de courbe normale
Capacité vitale trop basse
DEP normal ou abaissé
Syndrôme mixte
Associe les deux anomalies En proportion variable Exemple : séquelles de tuberculose
Syndrôme mixte sur CDV
VEMS abaissé DEP abaissé CV basse
Etude de la diffusion alvéolo-capillaire Transfert du CO
se combine très vite à l ’hémoglobine pas présent dans le sang veineux mêlé à 1 % pression partielle quasiment nulle
Plus sophistiquées : Scintigraphie pulmonaire de ventilation et de
perfusion Différence alvéolo-artérielle en O2 et CO2
Diffusion alvéolo-capillaire du CO
DLCO/VA en ml/mn et mm Hg est fonction de l ’âge diminue si anémie, si tabagisme (car HbCO) diminue si emphysème diffus diminue si pathologie infiltrative diffuse
pb si inégalité de distribution de la ventilation
Etude du transport sanguin
Cathétérisme cardiaque droit invasif pour HTAP PAP moy 16 +/- 4 mm Hg ; PAP syst 25 +/- 4 mm Hg ; PAP diast 10 +/- 4 mm Hg) mesure du débit cardiaque contenu en O2 du sang veineux mêlé (Artère
Pulmonaire)
Epreuves globales
Tests d’effort sur cyclo-ergomètre sur tapis roulant test de marche
Tests de bronchomotricité variations de 20 % du VEMS et 2X les Raw
Hyperréactivité bronchique Réversibilité par bronchodilatateur
Test cardio-respiratoire d’effort Centre spécialisé sensibilise la mesure
du souffle par la réalisation d ’un effort sur bicyclette (ou tapis roulant)
étudie l ’interaction : ventilation-circulation-fonction musculaire
Test cardio-respiratoire d ’effort sur cycloergomètre ou tapis roulant
Test cardio-respiratoire d ’effort démasque une hypoxémie absente au repos objective la dyspnée recherche les facteurs limitant l ’exercice
physique : respiratoire, cardiaque ou périphérique
mesurer la consommation d ’oxygène et en déduire les dépenses énergétiques qu ’un individu peut fournir
normalement : 30 à 40 ml d ’O2/kg et mn