gea y diarrea aguda
TRANSCRIPT
GASTROENTERITISAGUDAYDIARREAAGUDA
PalomaFerreroOrtegaSeccióndegastroenterologíaynutrición.HospitalInfanElUniversitarioNiñoJesús
10Mayo2017
Índice• Concepto• Epidemiología• Generalidades• EEología– Virus– Bacterias– Parásitos
• DiagnosEcodiferencial• OrientacióndiagnósEcayevaluación• Tratamiento
GastroenteriEsaguda
Disminucióndeconsistenciay/oaumentoenlafrecuenciadefecatoriarespectoalpatrónhabitual.
Blandasolíquidas >3en24horas
<7díasAguda >14días
Crónica
Vómitos FiebreDiarrea
P.Ferrero.TallerPrimaveraAMPAP2017
Epidemiología
Incidencia0,5-2episodiosporniñoyañoen<3años. Altamorbimortalidadenpaísessubdesarrolladosytropicales
VirusBacterias ParásitosFeco-oral
Alimentos
Agua
Persona-persona
TRANSIMISIÓN
P.Ferrero.TallerPrimaveraAMPAP2017
GeneralidadesVIRUS BACTERIAS PARÁSITOS
Incubación 1-3días Variable 1-2semanas
Edad <2años <2años Brotes
Temporada Otoño,invierno Verano,otoño Variable
Clínica-Iniciobrusco-Diarreaacuosa±Sintrespiratorios
-Diarreasanguinolentasipatógenoinvasivo.-Diarreaacuosasipatógenoproductordetoxinas.
-Subagudo-Diarreaacuosa-Mayorduración
Complicaciones-Deshidrataciónyalteracionesiónicas-Crisis
-Deshidrataciónyalteracionesiónicas-SdHemolíEcoUrémico
-Anemia-Pérdidadepeso.
PatógenosRotavirusNorovirusAdenovirus
CampylobacterSalmonellaE.ColiETYersini/Shigella
Giardia
P.Ferrero.TallerPrimaveraAMPAP2017
PatogeniaEnterotoxigénico/
secretor
• Adhesiónalepitelio.
• AumentoGMPc.• éSecreción,êabsorción
• V.cholerae,ECET,S.Aureus
Invasivo/inflamatorio
• Replicacióngérmenes• Lesiónmucosa• Exudación,sangre• AbsorciónnormalenID
• Salmonella,Shigella,ECEI,Campylobacter,Yersinia
Citotóxico
• Destruccióndeenterocitosmaduros
• Predominiosecreción
• Virus
OsmóEco
• Asociadoalesiónmucosa
• Luzhiperosmolar
• Secundarioalesiónmucosa
P.Ferrero.TallerPrimaveraAMPAP2017
EEología:virus
ROTAVIRUS
Causamásfrecuente50-70%delasGEAnosocomiales
Duración4-8días.Cambiosenelpatrónconlavacunación
Emergenteenpaísesconaltatasadevacunación10-15%ingresosporGEA
Diarreasevera,cualquieredadAgentefrecuentedediarreadelviajero
NOROVIRUS
ADENOVIRUS Todoelaño,conpicoenverano.
P.Ferrero.TallerPrimaveraAMPAP2017
EEología:bacterias
GarcíaVeraC,etal.GastroenteriEsagudabacteriana:729casosreclutadosporunarednacionaldeatenciónprimaria.AnPediatr(Barc).2016.hop://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2016.04.020
ATB
33,2%
32%Campylobacter
34,5%Salmonella
50%Aeromonas
33,3%Yersinia
56%Persistenciadesíntomas
18%Gravedad
P.Ferrero.TallerPrimaveraAMPAP2017
EEología:bacteriasINCUBACIÓN SÍNTOMAS DURACIÓN CARACTERÍSTICAS LABORATORIO
Campylobacter 2-5días Diarrea,dolorabdominal,F,V.SdGB. 2-10días Avespocococinadas Coproespecial
Salmonellaenteri1dis 1-3días Diarrea,fiebre,dolor. 4-7días Huevos,aves Copro
Salmonellatyphi/paratyphi 7-14días
Fiebre,cefalea,malestar,escalofríos.¿D,V?
>7díasHuevos,aves,aguacontaminada,comidacallejera
Copro
Aeromonas Vómitos,diarreaacuosa*,fiebre. Variable* Aguacontaminada
(verano) Copro,especial.
Yersinia 24-48h Diarrea,vómitos,F,dolor. 1-3sem Carnedecerdo,leche
nopast,agua
Heces,sangreovomito.Especial.
Shigella 24-48h Fiebre,diarrea,dolorabd. 4-7días Comidayagua
contaminada. Copro
E.ColiET 1-3días Diarreaacuosa,dolorabd,V 3-10días Comidaoagua
contaminadaCopro,tecespeciales
E.ColiEH 1-8días Diarreasanguinolentaintensa.SHU. 5-10días
Buey,leche,frutasyvegetalescrudos,aguacontaminadas
Copro,tecespeciales
S.Aureus 1-6h NyVsúbitos 24-48h Carnes,patatas,ensaladas,pasteles. Clínico
B.Cereus 1-6h NyVsúbitos 24h Arroz,carnes ClínicoP.Ferrero.TallerPrimaveraAMPAP2017
EEología:parásitos
Giardia
Cryptosopridium
Raroenpacientesinmunocompetentes.Brotesencomunidades.
Especiesnopatogénicasenniñosviajerosazonastropicales
INCUBACION CLINICA DURACIÓN INDICACIONES TRATAMIENTO
Giardia 1-2semanas
-AsintomáEco-AgudosintomáEco:diarrea,pérdidapeso,gas.-Crónico
Días-semanas Sisíntomas Metronidazol
Entamoebahystoli1ca 2dias-4semanas Diarrea,dolorabd Semanas-
meses SIEMPREMetronidazol+paramomicinaoyodoquinol
Cyptosporidium 2-10días Diarrea,dolor,febrícula. Recidivar Inmunodeprimidos Paramomicina
Nitazoxanida
P.Ferrero.TallerPrimaveraAMPAP2017
DiagnósEcodiferencial
InvaginaciónintesEnal ApendiciEs EII
Alergiaalimentaria Intoleranciaalalactosa
Sobredesarrollobacteriano
DiarreaosmóEca Diarreafuncional
InfecciónextraintesEnal:• ITU,OMA,Neumonía,Sepsis.
P.Ferrero.TallerPrimaveraAMPAP2017
OrientacióndiagnósEcaHistoriaClínica • Edad,guardería,familiaresafectos
• AlimentaciónúlEmosdías
Antecedentespersonales
• Patologíacrónicadebase,inmunodeficiencias,asplenia.• Fármacos:IBPoanEH2,anEbióEcos,inmunosupresores.• Vacunación.• Viajes.
Cuadroclínico
• Inicio:agudo,subagudo.• Vómitos.• DeposicionesycaracterísEcas.• Fiebre,dolorabdominal.• SíntomasextradigesEvos:artralgias,mialgias,exantemas…
F>40º,sangreenheces,dolorabdominalSospechaeEologíabacteriana
P.Ferrero.TallerPrimaveraAMPAP2017
Evaluación
Evaluaciónclínica • <2meses.• Enfermedadsubyacente.• Vómitopersistente.• Diarreacondeposicionesabundantesy
frecuentes.• Signosdedeshidratación.
• Edad• Factoresderiesgo• Duración• Frecuenciadevómitosodeposiciones• Toleranciaoral• Diuresisyestadodehidratación• Estadoneurológico
Preguntasclave
P.Ferrero.TallerPrimaveraAMPAP2017
Exploracióntsica
P.Ferrero.TallerPrimaveraAMPAP2017
DESHIDRATACIÓN
• Peso• Clasificaciónporgrupos–tratamiento• Diuresissegúnlospadres
Rellenocapilar
Turgenciadepiel
Respiraciónanormal
CDS 0 1 2
Estadogeneral N Sed,decaídooinquietoperoirritablesiletocan
Somnoliento,frío,sudoroso.
Ojos N Ligeramentehundidos Hundidos
Mucosas Húmedas Pastosas Secas
Lágrimas Presentes Disminuidas Ausentes
1-4Leve5-8Moderada-severaJPGN2014;59:132–152
P.Ferrero.TallerPrimaveraAMPAP2017
GRAVEDAD
VESIKARIMODIFICADO 0 1 2 3
Duracióndediarrea 0 1-4días 4-5días >5días
Frecuenciadedeposicionesmáximaen24h. 0 1-3 4-5 ≥6
Duracióndelosvómitos 0 1-24h 25-48h ≥49h
Frecuenciadevómitosmáximaen24h. 0 1 2-4 ≥5
Máximodefiebre >37 37,1-38,4 38,5-38,9 ≥39
Necesidaddecontrol - - At.Primaria Urgencias
Tratamiento Ninguno RehidrataciónIV Ingreso
0-8leve9-10moderado
≥11graveJPGN2014;59:132–152
P.Ferrero.TallerPrimaveraAMPAP2017
Pruebascomplementarias
Deshidrataciónmoderadaograve
• AS:iones,ureacreaEninayglucemia• Gasometría• AO:iones,osmolaridad
• InmunodeficienciaoEnf.Crónica• Síntomasprolongados• Diarreasanguinolentagrave• Viajerecienteazonasderiesgo• Interésepidemiológicoosaludpública
COPROCULTIVO
P.Ferrero.TallerPrimaveraAMPAP2017
Tratamiento
SRO
• Sihaydeshidratación.• Administraciónprecoz,pequeñascanEdadescon
frecuencia.• PérdidadepesoesEmada(%)x10xkgdepeso
Alimentación
• Precoz.Evitaralimentosricosenazúcaressimplesyengrasa.
• LMsinrestricciones.• Noesnecesariore]rarlalactosadeladieta.
ProbióEcos• L.rhamnosusGG.• S.boulardii.• L.reuteri.
Fármacos • Noserecomiendan.
AnEbióEcos • Noserecomiendandeentrada.
P.Ferrero.TallerPrimaveraAMPAP2017
TratamientoBACTERIAS INDICACIONES TRATAMIENTO
CampylobacterProlongadoGraveInmunodepresiónGuardería<3mesesBacteriemiaAsplenia
Soporte.Azitromicinaociprofloxacino
Salmonellaenteri1dis CiprofloxacinooC3º
Yersinia CiprofloxacinooT/S
Salmonellatyphi/paratyphi SIEMPRE Ciprofloxacino-Cefotaxima
Shigella SIEMPREysisospechaepidemiológica Azitromicinaociprofloxacino
Aeromonas Crónica T/Soampicilina
E.ColiET Prolongadoygrave Soporte(T/S)
E.ColiEH Evitaratb Soporte.RiesgoSHU.
S.Aureus Soporte
B.Cereus Soporte
PARÁSITOS INDICACIONES TRATAMIENTO
Giardia Sisíntomas Metronidazol
Entamoebahystoli1ca SIEMPRE Metronidazol+paramomicinaoyodoquinol
Cyptosporidium Inmunodeprimidos Paramomicina.Nitazoxanida
P.Ferrero.TallerPrimaveraAMPAP2017
DIARREACRÓNICA
PalomaFerreroOrtegaSeccióndegastroenterologíaynutrición.HospitalInfanElUniversitarioNiñoJesús
10Mayo2017
Índice
• Concepto• Fisiopatología• OrientacióndiagnósEca– Anamnesis– Exploracióntsica– Pruebascomplementarias
• Algoritmo
Diarreacrónica
Disminucióndeconsistenciay/oaumentoenlafrecuenciadefecatoriarespectoalpatrónhabitual.
Blandasolíquidas >3en24horas
<7díasAguda >14días
Crónica
Vómitos FiebreDiarrea
Diarreacrónica
P.Ferrero.TallerPrimaveraAMPAP2017
Fisiopatología
Absorción TransporteDigesEónSecreción
D.OSMÓTICA D.SECRETORA ALT.MOTILIDAD INFLAMATORIA
Volumen <200ml/24h >200ml/24h -Hipomo]lidad:favorecesobrecrecimiento,desconjugacióndesalesbiliaresyd.Secretora2º.-Hipermo]lidad:déficitabsorción,deposicionesliquidasyabundantes
Lesiónmucosaconexudacióndemoco,proteínasysangrealaluzintesEnal.
Respuestaayuno Cesa Persiste
Na+enheces <70mEq/l >70mEq/l
C.Reductores Posi]vos NegaEvos
pH<5 >5
P.Ferrero.TallerPrimaveraAMPAP2017
OrientacióndiagnósEca:anamnesisEdadinicio
Inicioneonatal
• Malabsorciónglucosa-galactosa• Diarreascongénitas(clorada,sódica)• Déficitcongénitos(lactasa,enteroquinasa)• Malabsorcióncongénitadeácidosbiliares• Defectoestructuraldelenterocito
<1año • Alergiasalimentarias• SdPostenteriEs• Déficitsecundariosdedisacaridasas• Giardiasis• FQ• Diarreacrónicainespecífica• InfeccionesderepeEción
• ErroresdietéEcos
1-4años • Enfermedadceliaca
>4años • SdIntesEnoirritable• Enfermedadceliaca• Intoleranciaalactosa• Giardiasis• EII• DiarreafacEcia
P.Ferrero.TallerPrimaveraAMPAP2017
OrientacióndiagnósEca:anamnesisCaracterísEcasdelasheces
Antecedentespersonales • Hábitosalimentarios,nuevosalimentos,zumos• Fármacos,Viajes,GEAprevia• Perinatal,cirugías
Síntomasasociados • Diges]vos:vómitos,dolorabd,distensión,lesionesperianales
• Extradiges]vos:artralgias,fiebre,lesionescutáneas,infeccionesintercurrentes.
Antecedentesfamiliares Enfermedadceliaca,FQ,EII,intoleranciaalactosa
Consistencia,volumen,frecuencia,horario,sangre
Líquidas,explosivas,acidas Intoleranciaaazúcares
Abundantes,brillantes,pálidas,flotan InsuficienciapancreáEca
Frecuentes,pequeñas,mocoosangre,tenesmo,nocturnas EII,alergia
Alimentossindigerir,moco,diurnas,empeoranduranteeldía Diarreafuncional
P.Ferrero.TallerPrimaveraAMPAP2017
OrientacióndiagnósEca:exploracióntsicaValoraciónnutricional • Peso,talla,PCycurvadecrecimiento.
• IMC,P/T.• hops://www.gastroinf.es/nutricional/
Aspectogeneral • HábitomalabsorEvo:Distensiónabdominalcondisminucióndepanículoadiposoehipotrofiamuscular.
• Coloración,exantemas,edemas• A{asmucosas,peloralo• FenoEpopeculiar
Abdomenyperianal • Dolor,masas,organomegalias• Fístulasyfisuras
DesnutricióngraveodeshidratacióngraveDeshidrataciónasociadaadesnutrición
ProblemasocialSignosdeinfeccióngrave
URGENCIAS
AfectaciónnutricionalSignosdedeshidratación
EdemasVómitosasociadosSangradorectal
Dolory/odistensiónabdominalFiebre
ALARMA
P.Ferrero.TallerPrimaveraAMPAP2017
PruebasdiagnósEcas
1erNIVEL
• CoproculEvoyparásitos.• HG,PCR,VSG• BQ
• FunciónhepáEcaconT.Protrombina• Funciónrenalconiones,Ca++,P• Col,TG• Parámetrosnutricionales:albumina,ferriEna,
transferrina,hierro,B12,ac.Fólico• Inmunoglobulinas• Serologíaceliaca• TSH• SistemáEcodeorinaysedimento.UroculEvo*• PruebaterapéuEca:lactosa,PLV,zumos.
DERIVACION
• Desdeelnacimiento• NorespondeapruebaterapéuEca• SospechaEC,EII,FQ,insuficienciapancreáEca• Sensibilizaciónaalimentos• Afectaciónnutricionalquenorespondeatratamiento
P.Ferrero.TallerPrimaveraAMPAP2017
AlgoritmoDIARREACRÓNICA
AnamnesisyEF
¿Grave?
Urgencias
DesnutricióngraveodeshidratacióngraveDeshidrataciónasociadaadesnutrición
ProblemasocialSignosdeinfeccióngrave
Pruebascomplementarias1ºnivel
• CoproculEvoyparásitos.• HG,PCR,VSG,BQcompleta,TP,Col,TG,perfilférrico,B12,
fólico,Ig,Serologíaceliaca,TSH• SistemáEcodeorinaysedimento.UroculEvo*
P.Ferrero.TallerPrimaveraAMPAP2017
OrientacióndiagnósEca:algoritmo¿Signososíntomasdealarma?¿AlteracióndePC1ºnivel?
AfectaciónnutricionalSignosdedeshidratación
EdemasVómitosasociadosSangradorectal
Dolory/odistensiónabdominalFiebre
• Heces• Sangre• Orina
Trastornofuncional
NO
SdIntesEnoIrritable
Diarreacrónicainespecífica
P.Ferrero.TallerPrimaveraAMPAP2017
Trastornosfuncionales–RomaIV
DIARREACRÓNICA
INESPECÍFICA
<5años.Nohayafectaciónporladiarrea,seresuelveespontáneamente.Debecumplir:• 4omásdeposicionessueltasdiariasindoloras• Duración>4semanas• Inicioentre6y60mesesdeedad• Ausenciadefallodemedrosiingestacalóricaadecuada.Deposicionesconmocoyalimentossindigerir,masblandasalolargodeldía.
SÍNDROMEINTESTINOIRRITABLE
>4años.Debecumplir:• Dolorabdominalalmenos4díasalmesasociadoconunoomásdelos
siguientes,almenosdurantelosdosmesespreviosaldiagnósEco• Relacionadoconladefecación• Cambiosenlafrecuenciadedefecación• Cambiosenlaformaoaparienciadelasdeposiciones
• Enniñosconestreñimiento,eldolornodesaparececonlaresolucióndelmismo.
• Lossíntomasnosepuedenatribuiraotracondición.Tenerencuentadatosdealarma.ValorarEII.
MenosHCsimplesMasgrasas
MenosHCsimples¿FODMAP?¿ProbióEcos?
P.Ferrero.TallerPrimaveraAMPAP2017
OrientacióndiagnósEca:algoritmo¿Signososíntomasdealarma?¿AlteracióndePC1ºnivel? Afectaciónnutricional
SignosdedeshidrataciónEdemas
VómitosasociadosSangradorectal
Dolory/odistensiónabdominalFiebre
• Heces• Sangre• Orina
Trastornofuncional
NO
Diarreaorgánica
SI
¿Causafiliada?
DerivaciónhospitalariaPC2ºnivel
NOSI
¿SuscepEbledemanejoambulatorio?
P.Ferrero.TallerPrimaveraAMPAP2017
OrientacióndiagnósEca:algoritmo¿Causafiliada?
Enfermedadceliaca
SospechadeEII
Sospechadeinsuficiencia
pancreáEca-FQ
• Pilares:clínica,serología,genéEca,biopsia.ESPGHAN2012.
• AcPepEdodeaminadodegliadina
• EDA,EDB,RMoCapsula
• VandeKamer,Quimiotripsina,elastasa
• Testdelsudor
Derivaciónhospitalaria
SospechaInmunodeficiencia
Síndromes,diarreacongénita
SíndromescolestásicoEnf.hepatobiliar
P.Ferrero.TallerPrimaveraAMPAP2017
¿Causafiliada?
¿SuscepEbledemanejoambulatorio?
Parasitosis
Sd.PostenteriEs
Enteropa�asensibleaalimentos
Intolerancialactosaofructosa
Sobrecrecimientobacteriano
• Giardia:Metronidazol15mg/kg/díacada8h7d• Ojopatógenosdeinmunodeprimidose
inmunocompetentes
• <6m• Intol2ºalactosay/oposiblesensibilización
• ProctocoliEsoenteropa�a.FPIES.• ¿PrickyRAST? Prueba
exclusión-provocación
• NotestH2espirado
• FR:inmunodeficiencia,déficitIgA,desnutrición,hipoclorhidria,SII,ausenciavalvulaileocecal
PruebaterapéuEca- Metronidazol10mg/kg/12h- Amoxi/clav:15mg/kg/12h- T/S:2-10mg/kg/12h
OrientacióndiagnósEca:algoritmo
P.Ferrero.TallerPrimaveraAMPAP2017
DIARREACRÓNICA
AnamnesisyEF
¿Grave? Urgencias
DesnutricióngraveodeshidratacióngraveDeshidrataciónasociadaadesnutrición
ProblemasocialSignosdeinfeccióngrave
Pruebascomplementarias1ºnivel
• CoproculEvoyparásitos.• HG,PCR,VSG,BQcompleta,TP,Col,TG,perfilférrico,B12,fólico,Ig,Serologíaceliaca,TSH• SistemáEcodeorinaysedimento.UroculEvo*
¿Signososíntomasdealarma?¿AlteracióndePC1ºnivel?
AfectaciónnutricionalSignosdedeshidratación
EdemasVómitosasociadosSangradorectal
Dolory/odistensiónabdominalFiebreTrastornofuncional
NO
Diarreaorgánica
SI
¿Causafiliada?
DerivaciónhospitalariaPC2ºnivel
NOSI
¿SuscepEbledemanejoambulatorio?
DiarreacrónicainespecíficaSd.IntesEnoirritable
Enfermedadceliaca
SospechadeEII
SospechadeinsuficienciapancreáEca-FQ
SospechaInmunodeficiencia
Síndromes,diarreacongénita
SíndromescolestásicoEnf.hepatobiliar
Enteropa�asensibleaalimentos
Intolerancialactosaofructosa
Sobrecrecimientobacteriano
Sd.PostenteriEs
Parasitosis
P.Ferrero.TallerPrimaveraAMPAP2017