gebelik takibinde piramit konseptitmftp.org/webkontrol/uploads/files/cenk sayin10kasım.pdf ·...
TRANSCRIPT
Gebelik Takibinde Piramit
Konsepti
Prof.Dr.N.Cenk SAYIN Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD
Perinatoloji BD Edirne
Saygıyla Sevgiyle Anıyoruz
37 Hf 38 Hf 39 Hf 40 Hf 41 Hf
30 Hf 32 Hf 34 Hf 36 Hf
20 Hf 24 Hf 28 Hf
16 Hf
12 Hf
Prenatal Bakım
Nicolaides KH, Fetal Diagn Ther 2011;29:183-96
11-14 Hf (12 Hf)
12-34 Hf Uzman takibi
20 Hf
37 Hf
41 Hf
Nicolaides KH, Fetal Diagn Ther 2011;29:183-96
Prenatal Bakım
Hedefler
Fetal anomaliler
Preeklampsi
Fetal büyüme kısıtlılığı
Düşük (miscarriage)
Ölü doğum (stillbirth)
Preterm doğum
Gestasyonel DM
Makrozomi
11-14 Hf Tarama
Prenatal Bakım
Öngörü Matematik modellemeler
Genomik Proteomik
Metabolomik
Düşük (miscarriage)
Ölü doğum (stillbirth)
Preeklampsi
Gestasyonel DM
Fetal büyüme kısıtlılığı
Makrozomi
• Sigara – Düşük doğum ağırlığı
– Preterm doğum
– Ölü doğum
• İleri anne yaşı – Düşük
– Preterm doğum
– Düşük doğum ağırlığı
• Yüksek BMI – Preterm doğum
– Ölü doğum
…………..
…...
Prenatal Bakım
• Irk
• Parite
• Ailesel risk faktörü
– PE
– DM
• Konsepsiyon şekli
• Medikal hikaye
• PAPP-A
– Düşük doğum ağırlığı
– Preterm doğum
– Gebeliğin indüklediği HT
– Preeklampsi (+ erken preeklampsi)
• f β-hCG
– Düşük
– Gebeliğin hipertansif bozuklukları
Anderson UD, Placenta 2012;33:S42-7 Van Ravenswaaij R, Prenatal Diagn 2011;31:50-7
Huang T, Prenatal Diagn 2010;30:471-7 D'Antonio F, Prenat Diagn 2013;33:839-47
Ong CY, BJOG 2000;107:1265-70 Plasencia W, Ultrasound Obstet Gynecol 2007;30:742-9
Prenatal Bakım
-IUGR
-Ölü doğum
- Düşük
Fetal anomaliler
Preeklampsi
Fetal büyüme kısıtlılığı
Düşük (miscarriage)
Ölü doğum (stillbirth)
Preterm doğum
Gestasyonel DM
Makrozomi
11-14 Hf Tarama Hedefler
Fetal Anöploidi Taraması
1970
Maternal yaş
1980 Serum
biyokimya+Detaylı USG
1990
1.trimester
Nicolaides KH, Fetal Diagn Ther 2011;31:3-6
Fetal Anöploidi Taraması
Kombine test - Tri 21 ve diğer majör anöplodiler - %90
1) 12. hf
2) 9-10. hf biyokimya 12. hf USG ( %90 %93-94)
3) PAPP-A 9. hf 12. hf USG fβ-hCG ≥12. hf ( %95)
Nicolaides KH, Fetal Diagn Ther 2011;29:183-96
Nicolaides KH, Fetal Diagn Ther 2011;31:7-15 Nicolaides KH, Fetal Diagn Ther 2011;31:3-6
PAPP-A fβ-hCG + NT + + Maternal yaş-etnisite-kilo-sigara-
[%5 yanlış (+) ]
Fetal Anöploidi Taraması
Anöploidi Normal
Nazal kemik yokluğu %60 %2.5
DV ters “a” %66 %3
Triküspit regürjitasyonu %55 %1
Hepatik arter “peak sistolik velosite” artışı
%80 %5
USG 11-14 hf
Tanı oranı %93-96 – yanlış pozitiflik %2.5
11-14 Hf USG
1. Tanınan Body-stalk anomalileri
Anensefali
Alobar holoprosensefali
Batın orta hat defektleri
Megasistis
Nicolaides KH, Fetal Diagn Ther 2011;29:183-96 Nicolaides KH, Prenat Diagn 2011;31:3-6
Syngelaki A, Prenat Diagn 2011;31:90-102
11-14 Hf USG
2. Tanınma potansiyeli olan Diafragma hernisi
Major kalp defektleri
Letal iskelet displazileri
Yüz - “cleft”
Renal agenezi, multikistik bb
Nicolaides KH, Fetal Diagn Ther 2011;29:183-96 Nicolaides KH, Prenat Diagn 2011;31:3-6
Syngelaki A, Prenat Diagn 2011;31:90-102
11-14 Hf USG
3. Tanınması mümkün olmayan Mikrosefali
Corpus callosum agenezisi
Semilobar holoprosensefali
Serebellum veya vermis hipoplazisi
CCAM, pulmoner sekestrasyon
Barsak obstrüksiyonu
Hidrosefali
Akondroplazi
Birçok renal anomali
Fetal tm (nazofarinx, kalp, teratom)
Nicolaides KH, Fetal Diagn Ther 2011;29:183-96 Nicolaides KH, Prenat Diagn 2011;31:3-6
Syngelaki A, Prenat Diagn 2011;31:90-102
11-14 Hf USG
11-14 hf USG non-kromozomal anomali taramasında yeri?
Rand. Çalışma:, “check-list” ile tarama (n=35 792)
12 hf vs 18 hf
Major anomali tanı oranı benzer (%38 vs %47)
Saltvedt S, BJOG 2006;113:664-74
Kardiak anomali (11-13 hf) %50 – DORV, hipoplastik sol kalp, TGA 1/3 – AVSD, aort koarktasyonu, TOF, pulmoner atrezi %0 – VSD, Ebstein, AS, PS, Triküspit atrezisi, kalp tm
Syngelaki A, Prenat Diagn 2011;31:90-102
Fetal anomaliler
Preeklampsi
Fetal büyüme kısıtlılığı
Düşük (miscarriage)
Ölü doğum (stillbirth)
Preterm doğum
Gestasyonel DM
Makrozomi
11-14 Hf Tarama Hedefler
Preeklampsi
PE öngörüsü ve tanısı için biyokimyasal belirleyiciler
Renal disfonksiyon
Endotelyal disfonksiyon
Metabolik durum
Oksidatif stress
Plasenta kaynaklı faktörler
Hemoliz ve inflamasyon belirleyicileri
Telang MA, Placenta 2013;34:2-8
Preeklampsi
Angiogenik faktörler ve reseptörleri PlGF
VEGF
sVEGF-1
Soluble fms-like tyrosine kinase-1 (sFlt-1)
PP13
PAPP-A
hCG
Soluble endoglin (sEng)
Inhibin-A
Activin-A
AFP
Telang MA, Placenta 2013;34:2-8
CRF, CRF-BP Leptin IGF-1, IGFBP-1 Homosistein Asimetrik dimetilarginin (ADMA) Maternal serum fetal erythroblast, cell-free fetal DNA Fetal hemoglobin (HbF) Alfa-1 microglobulin (A1M) Fibronektin TGF-3, TGF-reseptörleri …….. ….
Preeklampsi
Diğer belirteçler Marinobufagenin
Neurokinin B
Porphyrin
P-type inositolphosphoglycan’lar
Urik asit metabolitleri
Angiopoietin-2
ADAM 12
Thrombocyte activation index
Anti-protease-activated receptor antikoru
Maternal serumda miRNA
Telang MA, Placenta 2013;34:2-8
Adenosine diphosphatase Fetal 2,3-biphosphoglycerate mutase Calcineurin Glucoroniated dihydroxyeicosatrienoic asitler Histidine ve metil derivesi High temperature requirement A (HtrA) polimorfizmleri HIF-1a Human adrenomedullin peptidleri ….. ..
Bugün klinik pratikte hiçbir tanısal test yok
Preeklampsi
Düşük doz aspirin (75 mg/gün) erken başlanması
(12. hf’dan itibaren) preeklampsi, preterm ve fetal
büyüme kısıtlılığı riskini yarı yarıya düşürür
Bujold E, Obstet Gynecol 2010; 116: 402-14
National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. NICE clinical guideline 2010;vol.107 Roberge S, Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41:491-9
Preeklampsi
PAPP-A PE
%10-20 Goetzinger KR, Prenat Diagn 2010;30:1138-42
Poon LC, Ultrasound Obstet Gynecol 2009;33:23-33 Spencer K, Prenat Diagn 2008;28:7-10
Maternal karakteristik PE
Erken PE - %30
Geç PE - %20 Yu CK, Am J Obstet Gynecol 2005;193:429-36
Algoritm (11-14 hf): Maternal karakteristik + Ut A PI artışı Erken PE - %81 Geç PE - %61
Plasencia W, Ultrasound Obstet Gynecol 2007;30:742-9
Preeklampsi
• Algoritma (11-13 hf): Biyokimya (PAPP-A, fβ-hCG, PP13, PlGF, ADAM12)
PE öngörü %44 - yanlış (+) %5
Modelin klinik kullanılabilirliği başarısız, ek belirteçler gerekli
Wortelboer EJ, BJOG 2010;117:1384-9
• Algoritma (11-13 hf): PAPP-A, fβ-hCG, PP13, PlGF, ADAM 12, Inhibin-A + Ut A
PAPP-A+Inhibin-A+PlGF + klinik öz. erken başlangıçlı PE %75 (yanlış (+) %10) Ut A Doppler, PP13, ADAM12 eklenmesi katkı sağlamaz
Audibert F, Am J Obstet Gynecol 2010;203:e1-8
Preeklampsi
• Düşük riskli nullipar 9-13 hf
– ADAM-12, PAPP-A, PP 13, PlGF, s fms-like tyrosine kinase-1, endoglin
Preeklamptik gebeler vs kontrol ADAM-12 (1.14 vs 1.04 MoM; P=.003)
PAPP-A (0.94 vs 0.98 MoM; P=.04)
PlGF (0.83 vs 1.04 MoM; P<.001)
Model: Afrikalı+sistolik kan basıncı+BMI+eğitim durumu+ADAM-
12+PAPP-A+PlGF sens. %46.1
Modelin klinik kullanılabilirliği başarısız
Myatt L, Obstet Gynecol 2012;119:1234-42
Preeklampsi
Algoritma: Maternal karakteristik+Ut A PI + Biyokimya
PlGF + fβ-hCG + Maternal Kr. HT <34 hf preeklampsi %75 [yanlış (+) %10]
UtA PI + PlGF + Maternal Kr. HT preeklampsi %60 [yanlış (+) %20]
Di Lorenzo, Placenta 2012;33:495-501
PAPP-A, fBHCG, PlGF, PP13
Preeklampsi
Algoritma: Maternal karakteristik + biyofizik + Biyokimya
<34 hf preeklampsi %90
34-37 hf preeklampsi %80
>37 hf preeklampsi %60 Akolekar R, Prenatal Diagn 2011;31:66-74
Algoritma: Maternal karakteristik+Ut A PI+MAP
<34 hf preeklampsi %90
Tüm PE %57 Wright D, Fetal Diagn Ther 2012;32(3):171-8
yanlış (+) %5
Ut.A PI ve MAP
PAPP-A, PlGF, endoglin, Activin-A, inhibin-A
yanlış (+) %10
Preeklampsi
Algoritm (11-14 hf): Maternal karakteristik+MAP+sEndoglin
Erken PE – %84 (AUC 0.86)
Geç PE – %80 (AUC 0.83)
Abdelaziz A, Ultrasound Obstet Gynecol 2012;40:398-405
Algoritm (11-14 hf): Maternal karakteristik + MAP + UtA PI + PAPP-A + PlGF
Erken PE – %93
Geç PE – %35
Poon LC, Hypertension 2009;53:812-8
Preeklampsi
Algoritm (11-14 hf): Maternal karakteristik + MAP + UtA PI + PlGF + TNF-R1+ MMP-9 +pentraxin-3 + Activin-A+ P-selectin PE
– Erken PE – %88
– Geç PE – %46
– Gest HT – %35
Poon LCY, Ultrasound Obstet Gynecol 2010;35:662-70
Yanlış (+) %5
Preeklampsi
Algoritm (11-14 hf): Maternal karakteristik + MAP + UtA PI + PlGF + PAPP-A PE
Erken PE – %95.3
Geç PE – %45.6
Preterm SGA - %55.5
Term SGA - %44.3
Poon LCY, Fetal Diagn Ther 2013;33:16-27
Yanlış (+) ~ %11
Fetal anomaliler
Preeklampsi
Fetal büyüme kısıtlılığı
Düşük (miscarriage)
Ölü doğum (stillbirth)
Preterm doğum
Gestasyonel DM
Makrozomi
11-14 Hf Tarama Hedefler
Maternal karakteristikler %34
+ NT+ PAPP-A %37
Poon LC, Prenat Diagn 2011;31:58-65
Algoritm (11-13 hf): Maternal karakteristik + obstetrik hikaye
%35 [yanlış (+) %10]
Nicolaides KH, Fetal Diagn Ther 2011;29:183-96
SGA
Yanlış (+) %10
Maternal karakteristikler %37
+ NT+ biyokimya %55
SGA PAPP-A fβ-hCG??
PAPP-A’da 0.1 artış SGA riskini %4.3 azaltır
fβ-hCG’de 0.1 artış SGA riskini %4.02 artırır (not)
Papastefanou I, Acta Obstet Gynecol Scand 2011;91:104-11
SGA
SGA
Algoritm (11-14 hf): Maternal karakteristik + biyofizik + biyokimya +obstetrik hikaye
<37 hf SGA %73
Term SGA %46
Karagiannis G, Fetal Diagn Ther 2011;29:148-54
Yanlış (+) %10
Ut.A PI ve MAP
NT, PAPP-A, f β-hCG, PLGF, PP13, ADAM12 azalmış
Meta analiz
Angiogenik faktörler: öngörü değerleri minimal
(+) LR= 1.7, (-) LR=0.8
• 2 olgu-kontrol çalışması: PlGF ve angiopoetin-2 başarılı bulunmuş
Conde-Agudelo A, BJOG 2013;120:681-94
SGA
Fetal anomaliler
Preeklampsi
Fetal büyüme kısıtlılığı
Düşük (miscarriage)
Ölü doğum (stillbirth)
Preterm doğum
Gestasyonel DM
Makrozomi
11-14 Hf Tarama Hedefler
Düşük ve Ölü Doğum
11-14. hf canlı fetus görüldükten sonra Abort %1 Ölü doğum %0.4
Algoritma (11-14. hf): PAPP-A, fβ-hCG ve maternal yaş
düşük ise
Düşük öngörü oranı %28 (AUC %78)
Klinik pratikte yeri? Van Ravenswaaij R, Prenatal Diagn 2011;31:50-7
Düşük ve Ölü Doğum
Algoritma (11-13 hf) erken abortus
Vajinal kanama %45
+ Maternal faktörler %53
+ USG %85.7 Papaioannou GI, Hum Reprod 2011;26:1685–1692
Algoritma: Maternal karakteristik + NT + DV ters “a” + düşük PAPP-A Abort maternal karakteristik %34
+ 1.trim belirteçleri %37
Ölü doğumlar <34 hf %45, >34 hf %25 ayırt eder
Akolekar R, Prenatal Diagn 2011;31:38-45
[%30 yanlış (+) ]
Yanlış (+) %10
Fetal anomaliler
Preeklampsi
Fetal büyüme kısıtlılığı
Düşük (miscarriage)
Ölü doğum (stillbirth)
Preterm doğum
Gestasyonel DM
Makrozomi
11-14 Hf Tarama Hedefler
Preterm Doğum
Algoritma (11-13. hf): Maternal yaş, PAPP-A, fβ-hCG düşük
Düşük öngörü oranı %6 (AUC %56)
Klinik pratikte yeri?
Van Ravenswaaij R, Prenatal Diagn 2011;31:50-7
Preterm Doğum
Algoritm (11-13 hf): Maternal karakteristik + obstetrik hikaye
Preterm öngörüsü= Nullipar %18, multipar %38 [yanlış (+) %10]
Ut A PI, PAPP-A, f β-hCG, PlGF, PP13, ADAM12, Inhibin-
A veya Activin-A - test performansını iyileştirmemiş
11-13. hf plasental perfüzyon ve fonk. değişmemiş
Spontan erken doğum için biyofizik ve biyokimyasal marker Ø
Beta J, Prenat Diagn 2011;31:75-83
Nicolaides KH, Fetal Diagn Ther 2011;29:183-96
Preterm Doğum
Algoritm (11-14 hf): (spontan+indüklenmiş)
Maternal karakteristik + biyokimya + biyofizik
UtA PI, PAPP-A veya ADAM12’nin preterm eylem öngörüsü tek tek veya kombinasyon halinde de zayıftır ve test performansı iyi değil
Goetzinger KR, Prenat Diagn 2012;32:1002-7
PAPP-A, ADAM12
<34 hf Maternal karakt - %58 +ADAM12 - %58 +PAPP-A - %52 +Ut A Doppler - %62
<37 hf Maternal karakt - %45 +ADAM12 - %42 +PAPP-A - %48 +Ut A Doppler - %50
[yanlış (+) %20]
Ut A Doppler
Preterm Doğum
Algoritma: 11-13 hf: (Spontan + indüklenmiş) preterm
maternal karakteristik+biyokimya+UtA Doppler
PP13, PAPP-A
Ut A PI
tek bir marker veya marker kombinasyonları birbirine üstün değil Stout MJ, Placenta 2013;34:14-9
<37 hf
%72-75 [%5 yanlış (+)]
%74-80 [%10 yanlış (+)]
%77-81 [%20 yanlış (+)]
<33 hf
%75-77 [%5 yanlış (+)]
%77-85 [%10 yanlış (+)]
%82-90 [%20 yanlış (+)]
Bu belirteçler sadece diagnostik amaçlı kullanılmamalı, ancak preterm için yüksek riskli hedef bir populasyonda erken belirteçler olabilirler
Preterm Doğum
Algoritm (11-13 hf): Maternal karakteristikler + SL
Maternal karakteristik <37 hf preterm doğum saptama %23 [yanlış (+) %10]
+ SL, PAPP-A katkı yok
SL: Endoserviks* ve servikoisthmik kompleks 11-13 hf: 32.4 mm – 45.3 mm
20-24 hf: 32.2 mm – 40.4 mm
Sananes N, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2013 Aug 12.
Greco E, Fetal Diagn Ther 2012;31:154-61 Greco E, Fetal Diagn Ther 2012;31:84-9
Matern karakt+SL başarılı <34 hf preterm doğum saptama %55 [yanlış (+) %10]
Preterm doğum yapanlar: endoservikal uzunluk (27.5 vs 32.5 mm, p < 0.0001) servikoistmik kompleks(41.4 vs 45.4 mm, p = 0.054)
Preterm Doğum
11-13 hf SL
<34 hf (OR, 0.746; %95 CI, 0.649-0.869)
<32 hf (OR, 0.734; %95 CI, 0.637-0.912) Souka AP, J Ultrasound Med 2011;30:997-1002
Algoritm (11-13 hf):
Sigara + önceki preterm öyküsü <34 hf preterm doğum saptama oranı %26 [yanlış (+) %10]
SL ve Ut A Doppler katkı yok
preterm doğumu öngörmüş
Parra-Cordero M, Ultrasound Obstet Gynecol 2013 Mar 21.
Preterm Doğum
Meta-analiz – farklı gebelik haftalarında
72 çalışma, 89 786 gebe ve 30 farklı biomarker
Hiçbiri spontan preterm doğumu öngörmemiş
Conde-Agudelo A, 2011;118:1042-54
Fetal anomaliler
Preeklampsi
Fetal büyüme kısıtlılığı
Düşük (miscarriage)
Ölü doğum (stillbirth)
Preterm doğum
Gestasyonel DM
Makrozomi
11-14 Hf Tarama Hedefler
Gestasyonel DM
Yüksek riskli - OGTT
BMI>30
Önceki gebelikte GDM – makrozomik doğum
Ailede DM öyküsü
Irk (Afrika,Güney Asya, Orta Doğu)
– Bu tarama ile tanı oranı %60 – [yanlış (+) %30-40]
Waugh N, Health Technol Assess 2007;11:1-125
Scott DA, Health Technol Assess 202;6:1-172
Gestasyonel DM
GDM - NT
• GDM mikrodamarlarda permeabiliteyi artırır ve otoregülasyonu bozar
• Lenfatik akımın artmasına neden olur
• Yüksek maternal glikoz kardiak malf. yol açar
Khalil A, Fetal Diagn Ther 2012;31:216-20
Khalil A, Fetal Diagn Ther 2012
Gestasyonel DM
NT
farklı değil
GDM=1.56 mm vs kontrol=1.54 mm
Luchi C, Gynecol Endocrinol 2011;27:782-4
11 – 14 hf
Gestasyonel DM
İnsülin ted. gerektiren GDM
PAPP-A (mean ± SD, 1.17±0.71 vs 1.13 ±0.58 MoM)
f β-hCG (1.13 ±0.73 vs 1.15 ±0.64 MoM)
Husslein H, J Matern Fetal Neonatal Med 2012;25:2230-3
11 – 14 hf
farklı değil
Gestasyonel DM
Algoritm: Maternal karakteristikler %61.6
+ adiponektin + SHBG %74
Nanda S, Prenat Diagn 2011;31:135-41
Thadhani R, Diabetes Care 2010;33:664-9
11 – 13 hf
yanlış (+) %20
Gestasyonel DM
50 gr tarama testi
Sınır 140 mg/dl 130 gr/dl olmalı
OGTT için değerler
1. saat 190 mg 161 mg (%18)
2. saat 165 mg 128 mg (%29)
3. saat 145 mg 107 mg (%35)
Nicolaides KH, Fetal Diagn Ther 2011;29:183-96
Plasencia W, Fetal Diagn Ther 2011;30:108-15
11 – 13 hf
Fetal anomaliler
Preeklampsi
Fetal büyüme kısıtlılığı
Düşük (miscarriage)
Ölü doğum (stillbirth)
Preterm doğum
Gestasyonel DM
Makrozomi
11-14 Hf Tarama Hedefler
Makrozomi
Algoritm (11-14 hf):
Maternal karakteristikler %32.1
+ NT+ biyokimya %34.4
Poon LCY, Fetal Diagn Ther 2011;29:137-47
Makrozomi: Maternal karakteristik %34.6
+ serum adiponektin %38.2
Nanda S, Prenat Diagn 2011;31:479-83
Yanlış (+) %10
PAPP-A, f β-hCG
Yanlış (+) %10
Makrozomi
Maternal karakteristikler %30
+ NT+ biyokimya %48
Papastefanou I, Acta Obstet Gynecol Scand 2011;91:104-11
Algoritm (11-14 hf):
Maternal karakteristikler %32.5
+ NT+ biyokimya +Ut A PI %34.4
Plasencia W, Ultrasound Obstet Gynecol 2012;39:389-95
Yanlış (+) %10
PAPP-A , f β-hCG
Modele f β-hCG katkısı yok
Yanlış (+) %20
Sonuç
Preeklampsi ve SGA: “Maternal karakteristikler + MAP + UtA PI + PAPP-A + PlGF “ modeli faydalı görünmekte (%90-93)
Abortus ve ölü doğum ?? (%30-40)
Preterm eylem: klinik pratikte uygulanabilir faydalı model yok (%23-85)
GDM: Maternal karakt+ adiponektin + SHBG (%74 )
Makrozomi: (%35-45) Önerilen modeller mevcut veriler (kombine test parametreleri) kullanılarak ek maliyet getirmeden önemli bir kısım hastayı öngörebilecek
Testler geliştirilmeli, geçerliliği kanıtlanmalı, prognostik modeller uygulamaya konulmalı
Potansiyel olarak uygun başka değişkenler testlere katılmalı ve iyi tanımlanmış değişkenler ayrıca standardize edilmeli