Gebelikte İlaç Kullanımı

Doç. Dr. Gürkan ERSOY

Kaynaklar

• Rosen’s Emergency Medicine,• Concepts and Clinical Practice

Ne Demek?

• Son dersim… ???• Sunum sonunda…

Sunum Planı

• Giriş,• Genel bilgiler,

• Teratojenik risk’in sınıflandırması• Plasenta’dan ilaçların geçişi,• Gebelikte hangi ilaçlar;

• Zararsız, • Teratojenik?

• Sonuç

Soru?

Bilen, Bilmeyen?

Böyle Konuya Gerek Var mı?

• Thalidomide faciası?• Yıl: 1956,• Sedatif hipnotik ajan,• İlk trimestr çok etkin anti-emetik:

• Bulantı kusma için bire bir

• Zamanla:• Amelia (bacak yok…)• Phocomelia (kısa bacak, fok balığı görünümü)

Thalideomide

• Toplam 5850 çocuk etkilendi….

Bazı rakamlar (Gebelerde İlaç)

• Gebede ilaç kullanımı çok sık,• Neden kullanmasın ki?

• Sadece birkaç ilaç teratojenik,• WHO istatitiği:

• Kadınların % 86’ı, en az 1 ilaç…• % 30’u dörtten çok ilaç

Görevimiz?

• Hamileye ilaç yazarken:• Kar zarar hesabı yapmak,• Bu pazarlığı hasta ile paylaşmak

Bazı Rakamlar

• Major doğumsal anomaliler:• Tüm doğumların: % 3-5

• Neden?• Çoğunda neden belli değil,• İlaca bağlı:

• Muhtemelen % 1-3

Teratojenite Nasıl Anlaşılır?

• Etik nedenlerle deney yapılamıyor,• Bazı kontrollü insan çalışmaları var

• Bilgilerimiz nereden geliyor?• Vaka çalışmaları,• Vaka kontrollü çalışmalar• Hayvan çalışmları

• Fikir verir, insanla ayni değil

Teratojeniteyi Neler Etkiliyor?

• Bebeğin genetik mirası,• Maruziyetin zamanı ve süresi,• Anne ve bebeğin beslenme durumu,• Etkenin özellikleri (teratojenite gücü),• Bebekte var olan hastalıklar

Kesin Teratojen İlaçlar

• Siklofosfamid,• Methotrexate,• Androjenler,• ACE İnhibitörleri,• Fenitoin,• Kokain,• Ethanol (yüksek dozda),• Valproik asid

İlaçların Risk Sınıflaması (FDA)

• Class A: Fötüs için risk yok,• Class B: Risk yok ama çalışmalar yetersiz,• Class C: Risk var. Kar zarar hesabına göre

karlı,• Class D: Risk için ciddi kanıtlar var,• Class E: İlaç kontendike

Placenta’dan İlaç Geçişi

• Basit pasif difüzyon,• Protein transportu ile

• Geçişi Etkileyenler:• Moleküler büyüklük,• İyonik durum,• Yağda eriyebilirlik,• Proteinlere bağlanılabilirlik

İlacın Bebeğe Etkisi

• Hayati maddeleri yok ediyor:• Vitamin,• Glikoz,• Amino asid vs

• Hücre büyüme/differansiyasyonu bozuyor,• En ciddi dönem:

• Organogenesis dönemi:• 21-56. günler

Gebelikte İlaç Kullanımı

• Unutmayalım, önce annenin sağlığı,• Uçaklarda hava maskesi, hostes örneği• Riskli olsa bile önce anneyi düşünelim, tedavi

edelim:• Astma ilaçları,• Aritmikler,• HIV• Status epilepticus

Bakacağımız İlaçlar

• Analjezikler,• Antibiyotikler,• Antiviraller,• Antikoagülanlar,• Antikonvülzanlar,

Bakacağımız İlaçlar

• Kardiyovasküler ilaçlar:• Vazopressörler,• Antihipertansifler,

• Astma, ÜSYE,• Diyabet İlaçları,• Anestezikler ve sedatifler,• Paralizan ilaçlar

Analjezikler

Parasetamol

• Terapötik dozlarda zararsız.• Entoksikasyon; N asetilsistein tedavisi

gecikirse:• Spontan düşük fazla

• Emzirirken kullanılabilir.• Süte çok az geçiyor.

Aspirin

• Küçük dozlarda; • Gebelik boyunca güvenilir

• PARIS çalışması (Perinatal Antiplatelet Review of International Studies Colobration);• Küçük doz aspirin preeklampsi, düşük riskini

Nonsteroidal Anti Enflamatuvar İlaçlar (NSAİ)

• Kullanmayalım:• 1 ve 3. trimestr• 2. trimestr:

• Olabilir…

• Neler olabilir:• Kardiyak defekt,• Gastroşizis vs.

Opiatlar

• Kısa süreli kullanılabilir,• Doğum esnasında dikkatli olalım;

• Bebeğe geçer• Kronik kullanım önerilmiyor,

• Anne/bebekte bağımlılık…• Emzirirken:

• Opiat analjezisi kullanılabilir,• Süte az geçer

Antibiyotikler

Penisilin Grubu

• Güvenli,• Hala en ucuz ve etkin tedavi• I-IV jenerasyon penisilinler: Güvenli

• (Benzatine, klavulonat, sulbaktam, tazobaktam vs.)

• I-IV jenerasyon sefalosporinler: • Güvenli

Makrolidler

• Gebelik ve emzirme döneminde güvenli;• Azitromycin,• Klaritromisin,• Eritromycin,

• Her şeye rağmen aman dikkat:• Yeterli insan tecrübesi yok

Sefalosporinler

• Gebelikte KULLANMAYALIM• Bebekte:

• Ototoksisite,• Nefrotoksisite

Flurokinolonlar

• Gebelikte asla…• Hayvan deneylerinde:

• Kemik/kıkırdak gelişimini bozuyor

Antiviral Ajanlar

Acyclovir

• Gebe/emzirirken kullanılabilir:• Teratojenite gösteren çalışma yok.

• Gebede hayati tehlike varsa, kullanalım:• Mesela:

• Herpes ensefaliti,• Maternal herpes simplex,• Vericalla pnömonisi

• Tedavi edilmezse, maternal ölüm:• %44

Antikoagülanlar

• Warfarin (Coumadine):• Teratojen…• Teratojenite 6-9. haftada max.• Nazal kemik hipoplazi, körlük, mental retardasyon

• Emzirirken dikkat:• Süte geçiyor,• Bebekte beyin kanaması

Antikoagülanlar

• Unfraksiyone heparin:• Plasenta geçmez.• Bebeğe zararı yok.

• Düşük molekül ağırlıklı heparin:• Gebelikte kullanılabilir,

Antikoagülanlar

• Gebede antikoagülasyon gerekiyorsa;• «Heparin» kullanalım…

Antikonvülzan İlaçlar

Antikonvülzan İlaçlar (Sorunlar)

• Gebede nöbet:• Spontan düşük,• Hipoksik injury nedeni

• Antikonvülzanlar: • Teratojenik…

• Peki, ne yapalım?• Tedavi şart ve önemli.

• Sakal bıyık hikayesi…

Antikonvülzan İlaçlar (Sorunlar)

• Kar-zarar hesabı,• Nöbeti durduralım (her şeye rağmen),• Monoterapi

• En düşük dozda

• Phenytoin:• Teratojenik,• Emzirirken kullanılabilir

Antikonvülzan İlaçlar

• Carbamazepine:• Gebede ve emzirirken tehlikli,• Aman, dikkat…

• Valproic asit:• Class D (gebelikte), kullanma.• Emzirirken kullanılabilir.

Kardiyovasküler İlaçlar

Antiaritmikler

• Adenozin:• Gebelik ve lohusalıkta güvenli

• Amiodarone:• Kullanma;

• Class D,• İçeriğinde bol iyod

• Hipo-hipertiroidi-guatr (bebekte)

Antiaritmikler

• Digoksin:• Kullanılabilir

Vazopressörler

Vazopressörler

• Temel prensip:• Hayati tehlike varsa:

• Kullan.

• Dopamin:• Yeterli bilgimiz yok,

• Epinefrin/Norepinefrin:• Bebekte riskli

Antihipertansifler

Antihipertansifler

• ACE İnhibitörleri:• Kullanmayalım, kontendike.

• Class D

Blokerler:• Tercih edilecek grup

• Labetalol tercih edilmeli

Antihipertansifler

• Ca++ kanal blokerleri:• Kullanılabilir,

• Gebelik ve lohusalıkta

• Nitrogliserin:• Kullanılabilir gibi ama yeterli bilgimiz yok

Astma İlaçları

• Astmatik anneler riskli:• Neonatal ölüm,• Erken doğum,• Düşük ağırlıklı doğum sık

Astma İlaçları

Adrenerjik kullanılabilir:• Albuterol,• Metaproteranol,• Terbutaline vs.

• Ipratropium kullanılabilir :• Gebelik ve,• Emzirmede

Astma İlaçları

• Kortikosteroidler:• Sık kullanılıyor.• Bulgular çok net değil,• Mecbursak kullanalım,• Emzirirken güvenli

Paralizan Ajanlar

Paralizan Ajanlar

• Süksinil kolin:• Zararlı olduğunu gösteren bilgi yok:

• Elimizde yeterli bulgu yok,

• Rocironium ve Vecuronium:• Zararı olmadığı düşünülüyor,

• Elimizde yeterli bulgu yok

Sonuç

• İlaçlar % 1-3 oranında anomalilerden sorumlu:• Ciddi oran

• Organogenez dönemi çok riskli:• Aman dikkat: 21-56. günler…

• Bu ilaçlara dikkat:• Antikonvilzan, warfarin türevleri,• NSAII, Flurokinolonlar,• ACE inhibitörleri, hipoglisemik ajanlar

İlaçlar ve Etkileri• Lokal anestezik:

• Küçük onarımda...

• Genel anestezi:• Teratojenik değil,• Düşük riski?

• Narkotik analjezik:• Güvenli,• Fötal solunum depres. ¿ ,

• Basit analjezi:• Parasetamol

• Antibiotik:• Penisilin, ß laktamaz inh.,• Sefalosporin, eritromisin,

• Aminoglikozid:• Kesin endikasyon varsa,• VIII. sinir...

• Aşılar: Ok• Tetanoz aşı ve serum,• Kuduz aşı ve serum,• Hepatit B aşısı

Sonuç

• Kanıtın yokluğu, yokluğun kanıtı değildir!• Prof. Dr. Sedat YANTURALI (Mr. Carl Sagan),

• Hocam:• Bilgilerimizin yarısının doğruluğundan şüphe:

• Ama, hangi yarısı?• Ben de bilmiyorum

Sonuç

• İlaç verir/önerirken:• Elimiz titresin• Tekrar düşünelim

• Empati:• Kardeşim, eşim, olsaydı?

• Verir miydik, acaba?

Son Sonuç .-)

• İnşallah son dersim;• Doçent olarak (08.03.2016)

Çok Teşekkür Ederim

gurkan.ersoy@ymail.comhttps://www.facebook.com/gurkan.ersoy.5

https://twitter.com/ersoygurkan