Dr. Carla TomassettiLeuven University Fertility Center - Dept. gynaecology and obstetrics

Gebruik van de Endometriosis FertilityIndex (EFI) voor behandeling van

endometriose-gebonden infertiliteit

• Endometriose en infertiliteit• Wat is de EFI?• Validatie van de EFI • Praktijkvoorbeelden

ENDOMETRIOSE EN INFERTILITEIT

Endometriose en infertiliteit• Maandelijkse kans op zwangerschap:

– Normaal koppel: 15-20% (leeftijd)– Onbehandelde endometriose: 2-10%

• Biologische mechanismen als verklaring?– Distorsie van de pelviene anatomie: adhesies!

• Verstoring eicel oppik- en transportfunctie

– Peritoneale (vocht) veranderingen vb. inflammatoire cytokines

– Hormonale, endocriene en ovulatoire veranderingen– Implantatiefunctie (eutoop endometrium)– Eicel/embryo kwaliteit (eiceldonatie-model)– Utero-tubair transport (contractiliteit)– Dyspareunie en coïtusfrequentie

Endometriosis en infertiliteit

Effect van hormonale therapie op vruchtbaarheid:ESHRE Eosis guidelines 2013

Endometriose en infertiliteit• Effect van endometriose-chirurgie:

– rAFS I-II: Cochrane (Jacobson 2007):

Meta-analyse van 2 RCT’s met conflicterend resultaat• Canadian (Marcoux 1997) n=341 <-> Gruppo Italiano (1999) n=101

ZS: OR 2.03, 95%CI 1.28-3.24 OR 0.76, 95%CI 0.31 to 1.88ZS >20w: OR 1.95, 95%CI 1.18-3.22 livebirth OR 0.85, 95%CI 0.32 to 2.28

– Combinatie ongoing en live birth: verbetering van de vruchtbaarheid : OR 1.64, 95% CI 1.05 to 2.57; NNT = 12

– ESHRE guideline 2013

Endometriose en infertiliteit• Effect van endometriose-chirurgie:

• rAFS III-IV: geen gerandomiseerde data

ESHRE guideline 2013

• Effect van endometriose-chirurgie rAFS III-IV:Colorectal involvement: systematic Review - Meuleman et al 2011 Hum Reprod Update

Endometriose en infertiliteit

ENDOMETRIOSIS FERTILITY INDEX (EFI)

Endometriosis Fertility Index (EFI)• 2010, Adamson & Pasta:

– Prospectieve collectie van data en FER-uitkomsten (n=579, 275 variabelen)

– Afleiden van een nieuw stagings-systeem dmv combinatie van de meest predictieve variabelen

– Validatie op een volgende prospectieve serie (n=222)

• EFI = Klinisch instrument om ZS-kansen zonder IVF (ART) te voorspellen bij patiënten na endometriose-chirurgie (alle rAFS-stadia) via:– Historische factoren– Adnexiële functie (op het EINDE van de ingreep)– Uitgebreidheid van de endometriose

• Score van 0 to 10 Adamson and Pasta, Fertil Steril, 2010

Endometriosis Fertility Index (EFI)• Adnexiële factoren:

‘least function (LF) score’• Tuba• Fimbriae• Ovarium

• Tuba• Beweging van de tuba over het ovarium• Transport van zaadcellen naar de uterus• Initiële localisatie vh embryo• Transport van embryo naar uterus

• Fimbriae• Oppikfunctie

• Ovarium: • eicelvoorraad, follikelmaturatie,

ovulatie • bereikbaarheid voor fimbriae

Adamson and Pasta, Fertil Steril, 2010

O = 2

O = 3 O = 2

T = 2 F = 2

O = 2

F = 2 T = 1

EFI: least function score

Adamson and Pasta, Fertil Steril, 2010

Endometriosis Fertility Index (EFI)• Historische factoren:

• Leeftijd• Duur van de infertiliteit• Obstetrische VG

ManVoorgaande endo-R\Diagn test resultaten

‘it is required that male andfemale gameters are sufficiently functional’ (Adamson, 2013)

Adamson and Pasta, Fertil Steril, 2010

Endometriosis Fertility Index (EFI)• Uitgebreidheid eose:

Endometriosis Fertility Index (EFI)

Adamson 2010, Fertil Steril

Grouping

VALIDATIE VAN DE EFI

Validatie van de EFI• Leuvens Universitair Fertiliteitscentrum

Tomassetti et al, Hum Reprod 2013

• Retrospective cohort study: externe validatie– Prospectief bijgehouden database– EFI retrospectief berekend in December 2011

• Sept 2006 – Sept 2010• 326 patiënten met postoperatief onmiddellijke ZS-

wens– 233 patiënten in non-ART traject

• Spontane evolutie, stim + timed coitus, stim + IUI

– 93 direct naar ART (IVF, ICSI, embryo- of eicel-reception)

Validatie van de EFI Tomassetti et al, Hum Reprod 2013

Validatie van de EFIVerdeling van de patiënten per EFI score Tomassetti et al, Hum Reprod 2013

Validatie van de EFI• Statistische analyses:

– Life table analyse (Kaplan-Meier), cumulative incidencerates (CI)

– 6 EFI subgroepen zoals bij Adamson+Pasta(0-3,4,5,6,7+8,9+10)

– Significant relation tussen EFI en non-ART zwangerschap?– Beoordeling van de kwalitatieve performantie

(predictive accuracy, discriminative ability) • mean squared error (MSE, ‘Brier score’)• proportion of variation explained by the model (R2) • area under the receiving-operating curve (AUC), the latter resulting

from values for sensitivity and specificity and also known as the index of concordance (C-index).

Tomassetti et al, Hum Reprod 2013

Cumulatieve non-ART ZS-cijfers van de volledige populatie (K-M versus CI)

Validatie van de EFI

Tomassetti et al, Hum Reprod 2013

Cumulatieve non-ART ZS-cijfers (K-M) per EFI subgroep

Duidelijk significante relatie tussenEFI en tijd tot non-ART zwangerschap(p=0.0004)

Matige performantie voor predictieSmall decrease in Brier scoreLow estimates for R² (range from 7% to 13%) Low Cτ 0.63 (0.5 - 1.0 : random – perfect)

Validatie van de EFI

Tomassetti et al, Hum Reprod 2013

Adamson and Pasta, 2010

Validatie van de EFI• Niet alleen significante relatie, maar ook:

– Lineaire relatie tss EFI en non-ART ZS-kans (Cox regressie)– Toename van 1 punt van EFI resulteert in een relatieve stijging van de

non-ART ZS-kans met 31%• De ‘least function score’ (LF) levert de grootste bijdrage aan de

totale score: – Meer dan de ‘endometriose’-scores– EFI – LF: nog steeds significante bijdrage van de andere factoren

(p=0.016• ART-behandeling kan op een objectieve manier uitgesteld of

voorgesteld worden - los van de rAFS stadiëring– Geruststelling bij goede prognose - vermijden van tijdverlies bij slechte

prognose– Bevestiging van het beleid in LUFc

Tomassetti et al, Hum Reprod 2013

Validatie van de EFI• Andere validaties

– Wei et al, 2011: • Retrospectieve analyse,

n=350, K-M• Bevestiging van sign relatie

EFI en ZS (hoe?)– Yacoub et al, 2011 (abstract WES

Montpellier):• Retrospectieve analyse• Relatie EFI en ZS-kansen met

IUI of IVF• Geen significante relatie

tussen rAFS en ZS-uitkomst

PRAKTIJKVOORBEELDEN

Casus 1

• 30 jaar• A0P1G1

– IVF-zwangerschap (2de cyclus - elders), normale ZS en partus

– Voordien 4 gefaalde IUI in nat cyclus wegens ‘unexplained’ infertiliteit (normale echografie, hysteroscopie en HSG; normaal spermiogram) 12 maanden

Casus 1

• Probleem:– Secundaire subfertiliteit 1 jaar– Ernstige endometriose-klachten

• Dysmenorree graad 3 (ondanks Apranax)• Dyschezie permenstrueel met krampen +++• Pijnlijke en frequente mictie pre/permenstrueel• Geen dyspareunie• Vermoeidheid

Casus 1

• Klinisch onderzoek: nodus linker SUB zonder doorgroei

• Echografie:– Blaasnodus– Nodus posterior sigmoid– Meerdere kleine noduli

in het RVS

Casus 1

• RX colon: transmurale endometriose in het proximale sigmoid, lengte 10cm

• RX IVP: normaal

Casus 1• Ingreep 1/2013:

– CO2-laser laparoscopie resectie endometriosenoduli (ureterstents, hysteroscopie)

– lapsc sigmoidresectie met transanaleextractie

– rAFS IV(50 punten)

Casus 1

• EFI 10/10– ZS-kans zonder IVF:

• 62,5% op 12m

• Voorgesteld beleid:– 6-12m spt evolutie

(ondanks VG IVF)

4 4

4

4

4

4

44 8

55 10

Casus 1

• Pilstop 4/2013• Spontaan zwanger heden 12w

Casus 2

• 27 jaar• A0P0G0• Primaire infertiliteit 1 jaar• Endometriose-klachten:

– Dysmenorree graad 1-2– Dyspareunie (diep)– Dyschezie en pijnlijke mictie permenstrueel– Occasioneel diarree

Casus 2• Klinisch onderzoek:

– Centrale nodus zonder duidelijke doorgroei, 2cm

• Echografie:– Subserosaal myoom fundaal links 40x24x40mm– Endometrioma links 43x35x38, licht gedilateerde

tuba links– douglasobliteratie, grote nodus op de anterieure

recto-sigmoidale overgang (met verstoring van het volledige aspect van de muscularis) van 23x10mm.

– Tevens nodus rectovaginaal septum van 3.3x1.7 mm en retrocervicale nodus (in de douglasholte) van 6.1x5.1 mm met uitloper naar de darmnodus

Casus 2• RX colon: transmurale

invasie van de colonwand op rectosigmoidaal niveau.

• RX IVP: peri-ureteraleendometriose: mediaalwaarts verloop van de linker pelvischeureter

Casus 2

• Ingreep:– Stent, hysc– CO2-laserlaparoscopie

resectie endometriosenoduli en cyste en myomectomie

– Laparoscopische anteriorresectie met transrectale extractie en side to end reconstructie.

Casus 2

Casus 2

• EFI 4/10:– Kans op non-IVF ZS na 12: max 25%– Cave recidief endometrioma– (spermastaal partner is normaal)

• Beleid: lage drempel voor IVF, evt korte periode spt evolutie– Pat wenst 6m spontane evolutie

Casus 2

• Heden: na 6m nog geen zwangerschap– IVF-procedure wordt opgestart

Vragen?