geissler pankreaskarzinom kasuistiken
TRANSCRIPT
Pankreaskarzinom
Therapeutisch wichtige Fragestellungen
Kasuistiken
Michael GeißlerDKG-zertifiziertes Onkologisches Zentrum
Klinik für Allgemeine Innere Medizin, Onkologie/ Hämatologie, Gastroenterologie und Infektiologie
Klinikum Esslingen
Lokal fortgeschrittenes inoperables Pankreaskarzinom (LAPC)Fall 1
• 7/05 ED PankreaskopfkarzinomPyloruserhaltende Whipple-OperationHistologisch mittelgradig differenziertes duktales AdenokarzinompT3 pN0 (0/20) cM0 G2 R1 (retroperitoneal)Tumorboardbeschluß: 6 Zyklen Gemcitabine additiv. Staging nach 3 und 6 Monaten.
• 8/05 Start additive Therapie mit GemcitabineCA19-9 117 U/ml
• 8/05 – 2/06 additive Chemotherapie GemcitabineCA19-9 31 U/ml
• 2/06 – 2/08 klinisch und laborchemisch CR
• 6/08 CA19-9 95 U/ml, abd. Schmerzen
Lokal fortgeschrittenes inoperables Pankreaskarzinom (LAPC)Fall 1
• 6/08 Laparoskopie: Lokalrezidiv an der Mesenterialwurzel
Lokal fortgeschrittenes inoperables Pankreaskarzinom (LAPC)Fall 1
• 6/08 Laparoskopie: Lokalrezidiv an der Mesenterialwurzel
• 7/08 – 3/10 18 Zyklen Gemcitabine mono palliativleicht ansteigender TumormarkerIm CT und klinisch stabile Erkrankungbeginnende Leukopenie
• 3/10 Tumorboard: 2 Monate Therapiepause bei Leukopenie und fehlendem Progreß in Bildgebung.
• 5/10 Im CT stabile RF, keine Fernmetastasen (PET-CT), CA 19-9: 349 U/mlTumorboardbeschluß: potentiell kurative Radiochemotherapie mit Capecitabine bis 60 Gy mittels IMRT bei biologisch günstig verlaufendem Lokalrezidiv
Lokal fortgeschrittenes inoperables Pankreaskarzinom (LAPC)Fall 1
• 6/08 Laparoskopie: Lokalrezidiv an der Mesenterialwurzel
• 7/08 – 3/10 18 Zyklen Gemcitabine mono palliativleicht ansteigender TumormarkerIm CT und klinisch stabile Erkrankungbeginnende Leukopenie
• 3/10 Tumorboard: 2 Monate Therapiepause bei Leukopenie und fehlendem Progreß in Bildgebung.
• 5/10 Im CT stabile RF, keine Fernmetastasen (PET-CT), CA 19-9: 349 U/mlTumorboardbeschluß: potentiell kurative Radiochemotherapie mit Capecitabine bis 60 Gy mittels IMRT bei biologisch günstig verlaufendem Lokalrezidiv
7/10 CA19-9 610 U/ml9/10 CA19-9 475 U/ml, CT-Thorax/Abdomen stable disease12/10 CA19-9 315 U/ml3/11 CA19-9 180 U/ml CT-Thorax/Abdomen stable disease
Fall 1Fazit #1
R1 Resektion
• additive Chemotherapie mit Gemcitabine über 6 Monate
• Längere Therapiedauer nicht belegt• Offene Frage: Stellenwert einer
Radiochemotherapie bei Patienten ohne systemischen Progreß unter Chemotherapie nach 3?/6? Monaten
Fall 1Fazit #2
LAPC
• Palliative Chemotherapie mit Gemcitabine• keine Kombinationschemotherapien
• kein Erlotinib ! • Radiochemotherapie in ausgewählten Fällen
(Studien !)
LAPCStrategien für Radiochemotherapie
Huguet, F. et al. J Clin Oncol; 25:326-331 2007
PFS
OS
mOS 15 vs. 11,7 moP=0.0009
10,8 vs. 7,4 moP=0.005
30-35% Progression
Induktionschemotherapie RCTx
Dauer der Induktionschemotherapie
• 8 Wochen zu kurz (Moureau-Zabotto et al. JCO 2008)
Radiochemo-
therapie Operation
Chemo-
therapie
Radiochemo-
therapieOperationChemotherapie
Metastasen
LAPCStrategien für Radiochemotherapie
13
CT
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8
Induktionschemotherapie
FM neg.
FM pos.
Studien-ausschluss
CT
CT
R0-resektabel ?
ja
nein
OP
1 2 3 4
Gemcitabin 750 mg/qm/d
Erlotinib 100 mg/d; Dauertherapie
Wh d 29bis Progression
Prüfarm
Kontrollarm
W
REGISTRIERUNG
RANDOMISATION
Radiotherapie 28 x 1,8 Gy, GD 50,4 Gy
Beginn Follow upGemcitabin 1000 mg/qm/d
Pankreas – Karzinom: Synopse Conko 007 Studie
LAPCStrategien für Radiochemotherapie
Metastasiertes StadiumFall 2
• 4/10 Dyspnoe, Gewichtsverlust + Schmerzen im rechten Oberbauch- Diagnose Lungen- und Lebermetastasen (Lungenklinik)
Metastasiertes Stadium
• 4/10 Dyspnoe, Gewichtsverlust + Schmerzen im rechten Oberbauch- Diagnose Lungen- und Lebermetastasen (Lungenklinik) - RF Pankreaskorpus;
- CA 19-9 135 U/ml, keine histologische Sicherung
• 5/10 Vorstellung bei niedergelassenem Hämatologen/Onkologen zur
palliativen Chemotherapie des Pankreaskarzinoms
• 6-8/10 2 Zyklen Gemcitabine/ Erlotinib; rash 0-1°
• 8/10 sonographisch Tumorprogreß, CA 19-9 180 U/ml
• 9/10 Zweitmeinung Onkologisches Zentrum Esslingen
Metastasiertes Stadium
• 9/10 CT
Metastasiertes Stadium
• 9/10 CT
- histologische Sicherung Lebermetastase: hochgradig undifferenziertes solides Karzinom mit ausgedehnter Riesenzellbildungbzw. ein neuroendokrines Karzinom (bei herdförmiger Expression von Synaptophysin + Chromogranin A); ki 67: 70%
- Chromogranin A im Serum 1500 ug/l- Tumorboard: palliative Chemotherapie mit FOLFOX-6 bei WHO 1
• 9-12/10 8 Zyklen FOLFOX-6: PR, dann PD
- Tumorboard: AIO-modifziertes XELIRI bei WHO 1-2
• 1-4/11 6 Zyklen XELIRI: SD, jetzt wieder PD + Aszites mit Subileus
• 5/11 Palliativ care/ BSC
Metastasiertes StadiumFazit für die Praxis
• Tumorboardvorstellung jedes erstdiagnostizierten Tumorpatienten, auch wenn
augenscheinlich trivialer Fall
• Jede Tumorerkrankung des Pankreas sollte histologisch gesichert werden
S3 LL EmpfehlungVor der Durchfhrung einer spezifischen palliativen Therapie isteine bioptische Diagnosesicherung obligat, unabhngig davon, obes sich um ein lokal fortgeschrittenes, inoperables oder um ein metastasiertesPankreaskarzinom handelt.Empfehlungsgrad: B, Evidenzstrke 2a, starker Konsens
Metastasiertes StadiumFall 3
• 3/10 Dyspnoe, beidseitige LAE und Zufallsbefund Lebermetastasen
Metastasiertes StadiumFall 3
• 3/10 Dyspnoe, beidseitige LAE und Zufallsbefund Lebermetastasen
RF PankreaskorpusCA 19-9: > 50.000 U/ml
Metastasiertes StadiumFall 3
• 3/10 Dyspnoe, beidseitige LAE und Zufallsbefund Lebermetastasen
RF PankreaskorpusCA 19-9: > 50.000 U/ml
Metastasiertes StadiumFall 3
• 3/10 Histologie Lebermetastase: mäßiggradig differenziertes Adenokarzinom, passend zu Pankreaskarzinom; keine
Leberfibrose/zirrhose
Tumorboardbeschluß: palliative Chemotherapie mit Gemcitabin + Erlotinib 100 mg/d; Rash Evaluation nach Woche 4. Kein
Marcumar, NMH therapeutisch.
4-5/10 2 Zyklen Gemcitabine + Erlotinib, nach 2 Wochen rash II°
5/10CA19-9: 3530 U/ml, sonographisch gute PR
5/10-1/11 Zyklen III – X Gemcitabin + Erlotinib mit stabiler PR;
CA19-9 550 U/ml
Toxizität: Rash II°, Fatigue I°, Thrombopenie I°
Vo
r T
he
rap
ieN
ach
Zyk
lus
X
Metastasiertes StadiumFall 3
• 3/10 Histologie Lebermetastase: mäßiggradig differenziertes Adenokarzinom, passend zu Pankreaskarzinom; keine
Leberfibrose/zirrhose
Tumorboardbeschluß: palliative Chemotherapie mit Gemcitabin + Erlotinib 100 mg/d; Rash Evaluation nach Woche 4. Kein
Marcumar, NMH therapeutisch.
4-5/10 2 Zyklen Gemcitabine + Erlotinib, nach 2 Wochen rash II°
5/10CA19-9: 3530 U/ml, sonographisch gute PR
5/10-1/11 Zyklen III – X Gemcitabin + Erlotinib mit stabiler PR;
CA19-9 550 U/ml
Toxizität: Rash II°, Fatigue I°, Thrombopenie I°
1-4/11 Zyklen X-XIII Gemcitabin + Erlotinib
4/11Progreß sonographisch und im CT (pulmonal); CA 19-9: 6500 U/ml
Metastasiertes StadiumFall 3
• 3/10 Histologie Lebermetastase: mäßiggradig differenziertes Adenokarzinom, passend zu Pankreaskarzinom; keine
Leberfibrose/zirrhose
Tumorboardbeschluß: palliative Chemotherapie mit Gemcitabin + Erlotinib 100 mg/d; Rash Evaluation nach Woche 4. Kein
Marcumar, NMH therapeutisch.
4-5/10 2 Zyklen Gemcitabine + Erlotinib, nach 2 Wochen rash II°
5/10CA19-9: 3530 U/ml, sonographisch gute PR
5/10-1/11 Zyklen III – X Gemcitabin + Erlotinib mit stabiler PR;
CA19-9 550 U/ml
Toxizität: Rash II°, Fatigue I°, Thrombopenie I°
1-4/11 Zyklen X-XIII Gemcitabin + Erlotinib
4/11Progreß sonographisch und im CT (pulmonal); CA 19-9: 6500 U/ml
Metastasiertes StadiumFall 3
• 4/11 Tumorboardbeschluß: 2nd-line OFF; WHO 0-1
Metastasiertes StadiumFall 3Fazit für die Praxis
• Patienten mit rash >I°unter Gemcitabin + Erlotinib haben vergleichsweise
gute Prognose.
OS (Monate [95% CI])
Rash
Grad 0 Grad 1 Grad ≥2 Alle Grade
GE-P arm 4.3 (3.4–5.4) 7.1(6.1–9.6) 8.3 (6.0–10.7) 8.1 (6.6–9.6)
HR=0.56*(95% CI: 0.41–0.76)
p=0.0001
HR=0.50(95% CI: 0.36–0.70)
p<0.0001
HR=0.53(95% CI: 0.41–0.68)
p<0.0001
GE-B arm 5.0 (3.9–6.4) 7.4 (5.8–9.1) 8.4 (7.2–10.2) 7.9 (7.1–9.1)
HR=0.60(95% CI: 0.44–0.83)
p=0.0017
HR=0.49(95% CI: 0.35–0.69)
p<0.0001
HR=0.54(95% CI: 0.41–0.72)
p<0.0001
Alle Patienten 4.8 (3.7–5.4) 7.4 (6.4–9.1) 8.4 (7.2–9.9) 8.0 (7.1–9.1)
HR=0.59 (95% CI: 0.47–0.73)
p<0.0001
HR=0.50 (95% CI: 0.39–0.63)
p<0.0001
HR=0.54 (95% CI: 0.44–0.65)
p<0.0001
* Alle Hazard Ratios (HRs) sind f* Alle Hazard Ratios (HRs) sind füür r ““RashRash”” versus versus ““ kein Rashkein Rash”” berechnetberechnet
AViTAAViTA--Studie: Beziehung OS und RashStudie: Beziehung OS und Rash
Verslype et al. JCO 2009 #4532
Beziehung OS und RashBeziehung OS und Rash
Manzano et al. JCO 2010 #4094
Metastasiertes StadiumFall 3Fazit für die Praxis
• Patienten mit rash >I°unter Gemcitabin + Erlotinib haben vergleichsweise
gute Prognose.
• Standardvorgehen 1st-line
Zusammenfassung� Gemcitabin+Erlotinib ist die erste
Kombinationstherapie, die im Vergleich zu Gemcitabin-Mono ein signifikant verlängertes Überleben erzielte
� Gemcitabin+Erlotinib ist beim Patienten mit schlechtem Performance Status mit sig. besseren Überleben vergesellschaftet als Gemcitabin-Mono
� Die Entwickung von Rash ist ein signifikanter
4
Behandlung mit Erlotinib sollte beendet werden