general considerations of the nervous...

กายวิภาคศาสตร 1/17

Gross structures of brain…

GENERAL CONSIDERATIONS OF THE NERVOUS SYSTEM A. INTRODUCTION

1. Definition “Neuroanatomy”, The anatomy of the nervous system. เปนแขนงวิชาของประสาทวิทยา (Neurology) ซ่ึงเกี่ยวกับกายวิภาคศาสตรของระบบประสาท, ภาษาไทย เรียกวา “ประสาทกายวิภาคศาสตร”. 2. Nervous System Nervous system หมายรวมถึง nervous tissue ทั้งหมดในรางกายซึ่งกระจายกันอยูอยางกวางขวาง, องคประกอบสําคัญของ system น้ีไดแก

๑) nerve cells (neuron) ที่เปน functional cellular unit, เปน intercommunicating cells ซ่ึงนําขอมูลไปไดเปนระยะไกล ๆ และสงขอมูลน้ันสู neuron ตัวอ่ืน ๆ หรือไปสู cells ตาง ๆ ที่ไมใช nerve cells นอก nervous system ได เชน muscle cells, gland cells, และ adipose tissue เปนตน.

๒) glia cells เปน supporting cells ซ่ึงเปนทั้ง structural support และ metabolic support สําหรับ nerve cells ทั้งในชวง development และใน mature brain.

3. Subdivision of the Nervous System Main division

A. By Anatomy :- ระบบประสาทของคนแบงออกเปน 2 subdivision ตามลักษณะกายวิภาคศาสตร 1) Central nervous system (CNS) ประกอบดวยสมอง (brain) และไขสันหลัง (spinal cord)

ซ่ึงถูกลอมรอบดวยกระดูกและหอหุมดวย meninges ทําหนาที่ปองกัน (protective covering) และ fluid-filled spaces.

2) Peripheral nervous system (PNS) ซ่ึงถูก form ดวยประสาทสมอง (cranial nerves) และประสาทไขสันหลัง (spinal nerves).

B. By Physiology :- ระบบประสาทแบงออกเปน 2 systems ตามลักษณะหนาที่หรือสรีระวิทยา ไดแก

1) Somatic nervous system ทําหนาที่เลี้ยง structures ตาง ๆ ของผนังของลําตัว ไดแก กลามเนื้อ, ผิวหนัง และ mucous membrane 2) Autonomic (visceral) nervous system (ANS). ทําหนาที่ควบคุม activities ของ smooth muscles, glands ของอวัยวะภายใน (viscera) และ blood vessels, นอกจากนั้นยังนํา sensory information จาก structures ดังกลาวกลับเขาสูสวนของ brain. ANS แบงเปน sympathetic nervous system และ parasympathetic nervous system.



4. Terms used in Neuroanatomy

Table 1-2 Terms used in neuroanatomy Ventral, anterior Dorsal, posterior Superior, cranial Inferior Caudal Rostral Medial Median Lateral Ipsilateral Contralateral Bilateral

On the front (belly) side One the back side On the top (skull) side On the lower side In the lowermost position (at the tail end) On the forward side (at the nose end) Close to or toward the middle In the middle, the midplane (midsagittal) Toward the side (away from the middle) On the same side On the opposite side On both sides

B. GROSS ANATOMY OF THE BRAIN

1. Parts of the Brain ในชวง 6−week embryo สวนตาง ๆ ของ brain ที่ develop มาจาก secondary brain vesicles, นับจาก caudal part ไปสู rostral part มีดังน้ี: - myelencephalon พัฒนาเปน medulla oblongata,

- metencephalon พัฒนาเปน pons กับ cerebellum, - mesencephalon ของ mature brain โดยปรกติเรียก midbrain, - diencephalon พัฒนาเปน thalamus, epithalamus, hypothalamus, และ subthalamus,



- telencephalon พัฒนาเปน cerebral hemisphere คูหน่ึงขนาดใหญ คือ left และ right cerebral hemispheres หรือ cerebrum.

ดังน้ัน mature brain มีสวนตาง ๆ ที่เห็นนับจาก spinal cord ขึ้นมาตามลําดับดังน้ี: medulla oblongata, pons, cerebellum, midbrain, และ cerebrum. โดย midbrain, pons และ medulla oblongata form เปนสวนที่เรียก “brainstem”. 2. Sulci and Gyri of the Cerebral Hemisphere Cerebrum (cerebral hemisphere ซายและขวา) เปนสวนที่ใหญที่สุดของ brain และปดบังสวนอ่ืน ๆ ของ brain ไว และปดบังสวนอ่ืนของ brain ไว จะเห็นสวนอ่ืน ๆ เหลานั้นไดเฉพาะที่ดาน inferior surface ของ brain เทานั้น

พ้ืนผิวของ cerebral hemispheres มีลักษณะ 2 อยางที่สังเกตได คือ 1) สวนสันทูขดไปมาเรียก gyri 2) รองที่อยูระหวาง gyri เรียก sulci ทั้ง gyri และ sulci แมวาบางอันจะปรากฏ ลักษณะและการเรียงตัวที่คงที่ไมวา cerebrum ใด ๆ, แต

พบวา cerebrum แตละอันสามารถมี dimension ผันแปรแตกตางกันไปจาก cerebrum หน่ึงไปยังอีก cerebrum หน่ึง หรือแมแต hemispheres ของ brain เดียวกันก็พบวา hemisphere ทั้งสองขางอาจแตกตางกันได. 3. Poles of the Cerebral Hemisphere Cerebral hemisphere แตละขางมี 3 poles คือ

1) ที่ anterior end ลักษณะทู เปน frontal pole 2) ที่ posterior end ลักษณะแหลมกวาเปน occipital pole 3) ที่ anterior end ของ temporal lobe เปน temporal pole

4. Surfaces and Borders of the Cerebral Hemisphere

Cerebral hemisphere แตละขางมี 3 surfaces; superolateral (lateral), medial และ inferior surface. และมี 2 borders; superolateral (superior) border แยกระหวาง superolateral surface กับ medial surface; และ inferolateral (lateral) border แยกระหวาง superolateral surface กับ inferior surface. 5. Dorsal View of the Cerebrum

Cerebrum ทางดานบนลักษณะโคงนูนและมีเคาโครงรูปไข, ทางดานหลังกวางกวาทางดานหนา, มี deep median cleft เรียก longitudinal cerebral fissure แยก cerebral hemispheres ซายกับขวา. โดย



ทางดานหนาและดานหลังแยกกันสมบูรณ, สวนตอนกลาง, fissure น้ีจะลงไปไดแค corpus callosum, ซ่ึงเปน fibers ของ interhemispheric commissure ขนาดใหญที่ติดตอ hemispheres ทั้ง 2 ขางทอดขาม midline.

6. Lobes of the Cerebrum Cerebral hemisphere มีการแบงออกเปน area ตาง ๆ เรียก lobe, ซ่ึงมี 4 lobes บน lateral surface

ของ hemisphere และไดรับชื่อตาม cranial bone ที่คลุมอยู คือ frontal lobe, parietal lobe, temporal lobe, และ occipital lobe. จะมีจํานวน 5 lobes เม่ือรวมกับ insular lobe (“insula”) ซ่ึงเปน cortical area ที่ฝงลึกลงไปซอนอยูที่ floor ของ lateral sulcus, มองไมเห็นจาก surface view. ตําราบางเลมวา cerebrum แบงออกเปน 6 lobes โดยรวม limbic lobe ดวย แตไมถือวา limbic lobe และ insula เปน lobe ที่แทจริง.

6.1 Superolateral Cerebral Surface Superolateral surface มีความโคงนูนที่ adapt เขาไดกับความโคงนูนของ cranial vault, มี

sulci 2 sulci คือ lateral sulcus กับ central sulcus เปน sulci หลักที่จะใชแบง cerebral surface ออกเปน lobes.

การแบง lobe ของ cerebrum ใช land marks ดังตอไปน้ี 1) Lateral sulcus 2) Central sulcus 3) เสนสมมติที่สรางขึ้นโดยลากจาก parieto-occipital fissure ไปยัง preoccipital notch 4) เสนสมมติที่ลากจากตอนกลางของเสนในขอ (3) ไปยัง lateral sulcus

— Lateral sulcus (lateral fissure, Synvial fissure) เปน deep cleft บน inferior และ lateral surfaces, มีสวน stem สั้น ๆ, ซ่ึงแยกให 3 แขนง.

Stem ตั้งตนทางดานลางที่ anterior perforated substance, จากนั้น extend ขึ้นไประหวาง orbital surface ของ frontal lobe กับ anterior part ของ temporal lobe, เม่ือถึง lateral surface จึงแยกให 3 แขนง; 1) anterior horizontal ramus ทอดไปทางหนาประมาณ 2.5 ซม. เขาสู inferior frontal gyrus, 2) anterior ascending ramus ทอดขึ้นบนยาวเทากัน เขาสู gyrus เดียวกันกับขอ 1 3) posterior ramus ยาวที่สุด, ทอดไปทางหลัง และขึ้นบนเล็กนอย ทอดขาม lateral surface ประมาณ 7 ซม. แลวหักมุมวกขึ้นบนไปสิ้นสุดตรงสวน convex ที่สุดของ surface น้ีใน parietal lobe. Lateral sulcus แยก frontal lobe กับ temporal lobe, และทาง caudal ของ sulcus น้ีบน surface น้ีมันยังแยกสวนของ parietal lobe กับ temporal lobe ดวย.

— Central sulcus (central fissure, fissure of Rolando, Rolandic fissure) ตั้งตนบน medial surface ของ cerebral hemishere (ตําราบางเลมวามันไม extend ไปบน

medial surface) และปรากฏบน lateral surface หลังตอจุดกึ่งกลางระหวาง frontal กับ occipital poles เล็กนอย. Sulcus น้ีทอดคดเคี้ยวลงลางไปทางหนาตาม lateral surface, ทํามุมกับ superior



border ประมาณ 70 องศา, ไปสิ้นสุดที่เหนือ posterior ramus ของ lateral sulcus เล็กนอย, มักมี gyrus โคงแยก sulcus ทั้ง 2 เสมอ. Central sulcus แยก frontal lobe กับ parietal lobe.

— Parieto-occipital fissure เปนรอยแยกลึกบน median surface, ตัดผาน dorsal border ประมาณครึ่งทางระหวาง

occipital pole กับ central sulcus, แตอยูใกลไปทาง occipital pole เล็กนอย. — Preoccipital (occipital) notch (incisure)

เปนรอยเวาตื้นบน inferolateral (lateral) border ของ brain, อยู anterior ตอ occipital pole ประมาณ 5 ซม. (ตําราบางเลมวา 4 ซม.).

สวนของ cerebrum ที่อยูหลังเสนที่ลากจาก parieto-occipital fissure ไปยัง preoccipital notch เปน occipital lobe. สําหรับ parietal lobe อยูระหวาง central sulcus กับเสนสมมติที่สรางขึ้นเสนแรกน้ี (เสนที่ลากจาก parieto-occipital fissure ไปยัง pre-occipital notch) และอยู dorsal ตอสวนของ lateral sulcus และ dorsal ตอเสนที่สรางขึ้นเสนที่สอง, (เสนที่ลากจากตอนกลางของเสนแรกไปยัง lateral sulcus) สวนที่เหลือของ superolateral surface น้ีเปนของ temproal lobe. Insular Lobe (“insula”)

Insula เปน cortical area ที่ฝงลึกอยูที่ floor ของ lateral sulcus, ไมสามารถมองเห็นไดจาก surface view เพราะมี cortical area ที่เรียก opercula of the insula ปกคลุมอยู. ซ่ึงประกอบดวย

1. Frontal operculum อยูระหวาง horizontal ramus กับ ascending ramus, 2. Frontoparietal operculum อยูระหวาง ascending ramus กับ posterior ramus ของ lateral

sulcus, 3. Temporal operculum อยูต่ํากวา posterior ramus ของ lateral sulcus.

ลักษณะของ insula เปนรอยนูนรูป pyramid, apex ของมันชี้ลงลางไปทางหนาใกลกับ anterior perforated substance, มี circular sulcus ลอมเกือบรอบรอยนูนรูป pyramid, sulcus ดังกลาวขาดหายไปที่ apex. Medial part ของ apex เปนสวนที่เรียก limen insulae (gyrus ambiens). Surface ของ insula มี sulcus centralis insulae ทอดเฉียงไปทาง posterosuperior แบง surface ออกเปน anterior part (ขนาดใหญกวา) กับ posterior part (ขนาดเล็กกวา). Anterior part มี sulci ตื้น ๆ แบงออกเปน 3 หรือ 4 short gyri (gyri brevis), กับ posterior part มี long gyri (gyri longus) เด่ียว ๆ, ที่มักแยกออกเปนสองที่ upper end.

6.2 Medial Cerebral Surface 6.2.1 upper portion ลักษณะ upper portion ของ medial surface ของ brain แบนและอยูในแนวตั้ง, gyri บน

surface น้ีคอนขางแบน. Structure เดนที่สุดบน medial surface คือ corpus callosum เปน



interhemispheric commissure ขนาดใหญ, เม่ือถูกตัดใน median sagittal plane ปรากฏลักษณะเปนแถบของ fibers กวางและโคงอยูที่ floor ของ central region ของ longitudinal cerebral fissure.

Corpus callosum แบงเปนสวนตาง ๆ คือสวน anterior end ที่โคงเรียก genu ซ่ึงคอย ๆ เรียวเล็กลงมาทางดานหนาเปน rostrum บาง ๆ แลวตอเน่ืองลงลางไปทางหลัง หนา anterior commissure, ไปติดตอกับ lamina terminalis; genu ตอเน่ืองไปทางดานบนกับ middle portion ซ่ึงเปน main part เปนสวน trunk ซ่ึงโคงขึ้นบนและไปทางหลังไปสูสวน posterior end ของ corpus callosum ซ่ึงหนาและกลมเรียก splenium.

การศึกษา upper portion ของ medial cerebral surface ในที่น้ีแบงเปน a) Anterior region b) Posterior region c) Middle region

เม่ือลากเสนจากปลาย central sulcus บน medial surface ลงลางผาน paracentral lobule และ cingulate gyrus ไปจรด sulcus of corpus callosum ใกล midpoint ของ trunk ของ corpus callosum เสนที่สรางขึ้นเสนนี้เปนขอบเขตทางดานหลังของ frontal lobe ทาง medial surface, lobe น้ีครอบคลุม area ไปถึง frontal pole ทางดานหนา, โอบลอม anterior part ของ corpus callosum ดังน้ัน rostral half ของ paracentral lobule, cingulate gyrus และ medial frontal gyrus จึง form สวนมากของ medial surface ของ frontal lobe

a Anterior Region of the Medial Surface



Anterior region มี sulcus of corpus callosum (callosal sulcus) แยก corpus callosum ออกจาก cerebral cortex ที่อยูขางบน, gyrus ที่อยู superior ตอ sulcus น้ีคือ cingulate gyrus; ถัดขึ้นไปขางบนเปน cingulate sulcus ซ่ึงตั้งตนต่ํากวา rostrum, ตอนแรกผานไปทางหนา, แลววกขึ้นบนทอดไปทางหลังโดยโคงไปสอดคลองกับความโคงของ corpus callosum. Posterior end ของ cingulate sulcus วกขึ้นบนเปน marginal sulcus ไปสู superomedial margin ประมาณ 4 ซม. (หลัง midpoint ของมัน, posterior ตอ upper end ของ central sulcus).

Cingulate sulcus แยก cingulate gyrus กับ gyrus ที่อยูขางบนคือ superior frontal gyrus. Cingulate sulcus ยังมีแขนง paracentral sulcus สั้น ๆ แยกขึ้นไปจาก cingulate sulcus ประมาณ ตรงกับ midpoint ของ corpus callosum ยื่นขึ้นไปแบง superior frontal gyrus ออกเปน 2 สวน, ไดแก สวนหนาขนาดใหญกวาเรียก medial frontal gyrus, และสวนหลังที่เหลือเรียก paracentral lobule. เม่ือลากเสนจากปลาย central sulcus บน medial surface ลงลางผาน paracentral lobule และ cingulate gyrus ไปจรด sulcus of corpus callosum ใกล midpoint ของ trunk ของ corpus callosum. เสนที่สรางขึ้นเสนนี้เปนขอบเขตทางดาน posterior ของ frontal lobe ทาง medial surface, lobe น้ีครอบคลุม area ไปถึง frontal pole ทางดานหนา, โอบลอม anterior part ของ corpus callosum. ดังน้ัน, rostral half ของ paracentral lobule และ cingulate gyrus และ medial frontal gyrus จึง form สวนมากของ medial surface ของ frontal lobe. b Posterior Region of the Medial Surface Posterior region ของ medial surface มีรองลึก 2 รองทอดขาม:

1) calcarine sulcus ตั้งตน ventral ตอ splenium ของ corpus callosum ทอดโคง ไปสู occipital pole, ในบาง brain มันทอดตอไปบน lateral surface เปนระยะสั้น ๆ

2) parieto-occipital sulcus ตั้งตนบน superomedial margin ประมาณ 5 ซม. anterior ตอ occipital pole, ทอดเอียงลงลางไปทางหนาเล็กนอย, แลว join กับ calcarine sulcus หลัง splenium โดยทํามุมประมาณ 45 องศา. ในสมองมนุษย parieto-occipital sulcus น้ี join กับ calcarine sulcus เกือบจะเสมอ, โดยใหลักษณะตัวอักษร Y. สวนของ calcarine sulcus หนาตอจุดบรรจบของรองทั้ง 2 มักเรียก anterior part ของ calcarine sulcus, และสวนที่เหลือก็เปน posterior part ของ calcarine sulcus.

c Middle Region of the Medial Surface ขอบเขตทางดานหนาของ parietal lobe บน medial surface คือเสนสมมติที่ลาก

จากปลาย central sulcus ไปจรด sulcus of corpus callosum; สวนขอบเขตทางดานหลัง form โดย parieto-occipital sulcus. ระหวางขอบเขตทั้ง 2 น้ีประกอบดวย posterior portion ของทั้ง paracentral lobule และ cingulate gyrus และ precuneus ทั้งหมด, โดยมี marginal sulcus แยก paracentral lobule (posterior portion) ออกจาก precuneus.



Precuneus คือ gyrus ที่อยูระหวาง superomedial margin ทางดานบนกับ suprasplenial (subparietal) sulcus, [ซ่ึงเปนสวนที่ตอ (ไมโดยตรง) ไปทาง caudal ของ cingulate sulcus] ทางดานลาง, หลังตอ marginal sulcus และหนาตอ parieto-occipital sulcus.

6.2.2 Lower Portion (“Inferomedial Surface”)

Surface น้ีลักษณะ concave เปนสวนของ temporal lobe ที่ตอเน่ืองไปทางหลังกับ occipital lobe, มี sulci และ gyri ตาง ๆ ทอดผานดังน้ี:

1) collateral sulcus เปน sulcus ยาว ตั้งตนทาง posterior ใกล occipital pole, ทอดไปทาง rostral ตาม tentorial surface ของ occipital lobe และ inferomedial surface ของ temporal lobe, ทาง anterior มันอาจตอเน่ืองไปกับ rhinal sulcus;

2) rhinal sulcus (แตมักไมตอกัน), sulcus น้ีทอดไปทางหนาในแนวเดียวกันกับ collateral sulcus แยก temporal pole จาก terminal part ของ parahippocampal gyrus ที่มวนเขาในและขึ้นบนแลวโคงไปทางหลังเปนรูปตะขอเรียก uncus;

3) occipitotemporal sulcus ทอดขนานและอยู lateral ตอ collateral sulcus, ตั้งตนใน occipital lobe แต anterior กวาจุดตั้งตนของ collateral sulcus. Sulcus น้ีมักไมตอเน่ืองกัน, แบงออกเปน 3 segments หรือมากกวา, และตลอดความยาวของมัน มันแยก medial occipitotemporal gyrus จาก lateral occipitotemporal gyrus; ตําราบางเลมเรียก sulcus น้ีวา inferior temporal sulcus ทั้งน้ีเพราะวา lateral occipitotemporal gyrus ตอเน่ืองไปรอบ ๆ inferolateral margin ของ temporal lobe กับ inferior temporal gyrus;

4) parahippocampal gyrus เดิมเรียก “hippocampal gyrus” มีตําแหนงอยูบน upper aspect ของ inferomedial surface ของ temporal lobe, มันทอดจาก isthmus ของ cingulate gyrus ที่ซ่ึงมันตอเน่ืองกัน โคงไปทางหนามุงสู temporal pole ไปจนสุดเปน uncus. ทางดานหลังมันทอดตอเน่ืองเขาสู occipital lobe โดยเปน lingual gyrus.

Collateral sulcus และ rhinal sulcus จะแยก parahippocampal gyrus ออกจาก medial occipitotemporal gyrus. ทางดานบนและดานหลัง, parahippocampal gyrus ถูกกั้นดวย hippocampal sulcus ซ่ึงแยก parahippocampal gyrus จาก dentate gyrus.

5) medial occipitotemporal gyrus เดิมเรียก fusiform gyrus, เปน gyrus ยาวบน basal surface ของ cerebrum, ทอดอยูระหวาง collateral กับ rhinal sulci ทางดานบน (medially) กับ occipitotemporal sulcus ทางดานลาง (laterally). โดย extend จากที่ใกล ๆ occipital pole ไปยัง temporal pole, ที่น่ันมันกลมกลืนหายเขาไปกับ anterior ends ของ temporal gyri จาก lateral surface ของ cerebrum;

6) lateral occipitotemporal gyrus ทอดขนานกับ medial occipitotemporal gyrus. แมวา ทางดานหนาจะ extend ไปจนถึง temporal pole, แตทางดานหลังไมได extend เขาไปใน occipital lobe. โดยถูกแยกทางดานบน (medially) จาก medial occipitotemporal gyrus ดวย occipitotemporal sulcus, ทาง



ดานลาง (laterally) โดย form เปน inferolateral margin ของ cerebral hemisphere และมันตอเน่ืองไปรอบ ๆ border น้ีกับ inferior temporal gyrus. เม่ือลากเสนโยงระหวาง preoccipital notch (incisures) กับ isthmus ของ cingulate gyrus (isthmus คือสวนแคบ ๆ ของ cingulate gyrus ตรงตําแหนง ventral ตอ splenium ของ corpus callosum, ที่ซ่ึงมันตอเน่ืองไปกับ parahippocampal gyrus). เสนที่ลากนี้จะเปนขอบเขตระหวาง temporal lobe และ occipital lobe. ดังน้ัน, temporal lobe บน inferomedial surface จึงประกอบดวย parahippocampal gyrus รวม uncus ดวย, medial และ lateral occipitotemporal gyri. Structures ที่ posterior ตอเสนน้ีเปน inferior surface ของ occipital lobe ซ่ึงไดแก posterior extensions ของ parahippocampal gyrus ที่เรียก lingual gyrus, และ posterior segments ของ medial และ lateral occipitotemporal gyri. ยังรวมถึง gyrus บน medial surface ไดแก cuneus ซ่ึงเปน wedge-shaped lobule อยูระหวาง parieto-occipital sulcus กับ calcarine sulcus. 7. Ventral Aspect or Base of the Brain

Ventral aspect ของ brain ปรากฏลักษณะเปน irregular surface ที่ adapt เขาไดกับ floor ของ cranial cavity ที่ไมสมํ่าเสมอ. ขั้นตนนี้เปนการแนะนํา structures หลัก ๆ ของ base ของ brain อยางคราว ๆ ดังน้ี:

7.1 Medulla Oblongata ซ่ึงตอเน่ืองไปกับ spinal cord ทาง foramen magnum, วางอยู ventral aspect ของ cerebellar hemispheres 2 ขาง.



7.2 Pons เปนแถบของ fibers กวางและนูน, อยู rostral ตอ medulla oblongata และแยกจาก medulla ดวยเพียง transverse groove. ทั้ง 2 ขางของ pons จะจมเขาสู cerebellum.

7.3 Cerebellum มองเห็นไดวามีตําแหนงอยู dorsal ตอ pons และ medulla oblongata, และเห็นไดงายจากสีเทาของมัน และ fissures จํานวนมากที่ขนานกัน.

7.4 Cerebral Peduncle มีลักษณะคลายเชือกเสนใหญคูหน่ึง, เห็นโผลออกมาจาก rostral border ของ pons และแยกออกจากกันขณะที่มันทอดไปสู under surface ของ cerebral hemispheres.

Cerebral peduncles form เปน ventral part ของ mesencephalon. ที่ปลายดาน rostral ของ peduncle แตละอันถูกลอมบางสวนดวยแถบแบน ๆ เรียก optic tract ซ่ึงตอเน่ืองไปกับ optic nerve ทาง optic chiasma. แองที่ลอมดวย cerebral peduncles ทั้ง 2, optic chiasma, และ optic tracts เรียก interpeduncular fossa. ภายใน fossa ดังกลาวเมื่อตั้งตนจากมุมทางดาน caudal ของมัน, อาจแยกสวน ตาง ๆ ตอไปน้ีได คือ posterior perforated substance, mammillary bodies, tuber cinereum, และ infundibulum. Rostral ตอ optic tracts ทั้ง 2 ขางมีบริเวณของ gray matter รูปสามเหลี่ยมเต็มไปดวยรูพรุน เรียกวา anterior perforated substance.

7.5 Inferior Surface of the Frontal Lobe (orbital surface of frontal lobe) บริเวณนี้มีลักษณะ concave และวางอยูบน anterior cranial fossa ในกะโหลกศีรษะ ซ่ึง form โดย orbital plate ของ frontal bone ทาง lateral, cribriform plate ของ ethmoid bone ทาง medial, และ lesser wing ของ sphenoid bone ทาง posterior. ทาง medial สุดของ surface น้ีมีรองลึกเปนแนวตรงทอดอยูทาง anteroposterior เรียก olfactory sulcus, ภายใน sulcus น้ีมี olfactory bulb และ olfactory tract วางอยู. Medial ตอ sulcus น้ีเปน gyrus rectus เปน gyrus แคบ และตรง ที่ occupy อยูตาม ventromedial margin ของ frontal lobe. Lateral ตอ olfactory sulcus, มี orbital sulci รูปตัวอักษร H หรือ X.; Gyri รอบ ๆ (และใน) ตัวอักษร H เรียกวา orbital gyri (แตละ gyrus ไดชื่อตามตําแหนงที่อยูคือ medial, lateral, anterior และ posterior orbital gyrus).

7.6 Inferior Surface of the Temporal Lobe form เปน area สวนมากที่เหลือบน ventral surface ของ hemisphere. Temporal pole เอง ก็เหลื่อมล้ําไปบน caudal portion ของ orbital gyri ดวย.

C. GROSS ANATOMY OF THE SPINAL CORD

1. Parts of the Spinal Cord Spinal cord หรือ spinal medulla develop ขึ้นมาจาก caudal portion ของ embryonic neural tube และมีการเปลี่ยนแปลงนอยที่สุด คือยังคงลักษณะเปนปลอง (segment) ซ่ึงตางจาก brain ที่มีการเปลี่ยนแปลงไปอยางมาก. ดังน้ัน spinal cord จึงเปนสวนเดียวของ adult nervous system ที่ยังคงรักษา primitive segmental arrangement เอาไวอยางชัดเจน.

Spinal cord แบงออกไดเปน 5 สวน แตละสวนประกอบดวยจํานวน spinal cord segments ดังน้ี 1) Cervical portion ประกอบดวย 8 cervical cord segments



2) Thoracic portion ประกอบดวย 12 thoracic cord segments 3) Lumbar portion ประกอบดวย 5 lumbar cord segments 4) Sacral portion ประกอบดวย 5 sacral cord segments 5) Coccygeal portion ประกอบดวย 1 coccygealm cord segments แตละ segment แยกให spinal nerve 1 คู, ดังน้ันจึงมี 8 cervical nerves, 12 thoracic nerves, 5 lumbar

nerves, 5 sacral nerves และ 1 coccygeal nerve (รวม 31 คู). โดยที่ใน child จํานวน vertebra มี 33 ชิ้น (7 cervical, 12 thoracic, 5 lumbar, 5 sacral, 4 coccygeal), แตใน adult มีเพียง 26 ชิ้น (เน่ืองจาก 5 sacral, fuse กันเปน sacrum, 4 coccygeal, fuse กันเปน coccyx). 2. Site of the Spinal Cord

Spinal cord เปน structure รูปทรงกระบอกยาว, ถูกหุมไวดวยเยื่อหุม (meninges) ของมัน, ทอดอยูใน vertebral canal. Spinal cord extend จากระดับ foramen magnum, โดยตอเน่ืองกับ medulla oblongata สิ้นสุดที่ระดับ lower border ของ 1st lumbar vertebra หรือ upper border ของ 2nd lumbar vertebra. Spinal cord คนไทยยาวโดยเฉลี่ย, ผูชาย 42.3 + 2.5 ซม., ผูหญิง 38.9 + 3.1 ซม. (mean = 40.8 + 3.2 cm.) (Boonpirak, N., and Apinhasmit, W. : Length and Caudal Level of Termination of the Spinal cord in Thai Adults. Acta Anat. 1994; 149 : 74-78). ชายชาวยุโรป spinal cord ยาวโดยเฉลี่ย 45 ซม.

3. External Form of the Spinal Cord

Spinal cord มีรูปทรงกระบอกแตไมเปนรูปทรงกระบอกสมบูรณ คอนขางแบนในแนว anteropos-terior, โดยเฉพาะอยางยิ่งที่ cervical region, Diameter ของ spinal cord ก็ไมไดเทากันตลอด, มีสวนขยายโต 2 แหง

1) cervical enlargement [cervical cord segment ที่ 4 (ตําราบางเลมวาที่ 3) ถึง thoracic cord segment ที่ 1 (ตําราบางเลมวาที่ 2)] ซ่ึงสัมพันธกับ nerve ที่เลี้ยงบริเวณ upper limb

2) lumbar (lumbosacral) enlargement [lumbar cord segment ที่ 2 (ตําราบางเลมวาที่ 1) ถึง sacral cord segment ที่ 3] ซ่ึงสัมพันธกับ nerve ที่เลี้ยงบริเวณ lower limb. ที่ต่ํากวา lumbar enlargement, spinal cord มีขนาดเล็กลงอยางรวดเร็ว และสิ้นสุดลงมีลักษณะ เปน

cone-shaped เรียก conus medullaris. จาก apex ของ conus medullaris มี connective tissue filament เรียก filum terminale descend ลงไปสู posterior surface ของ coccyx, ยาวประมาณ 20 ซม.

Filum terminale แบงเปน 2 สวน คือ 1) Filum terminale internum เปน filum terminale สวนบน ยาวประมาณ 15 ซม. ติดที่ apex

ของ conus medullaris ทอดลงไปอยูภายใน tubular sheath ของ dura mater จนถึงระดับ caudal border ของ 2nd sacral vertebra;

2) Filum terminale externum เปน filum terminale สวนลาง ยาวประมาณ 5 ซม. fuse กับ dura mater ที่หุมมันอยูอยางใกลชิด form เปน coccygeal ligament ไปติดที่ dorsum ของ coccyx.



4. Fissures and Sulci of the Spinal Cord หลังจาก remove เอาเยื่อหุมไขสันหลังออกแลว, spinal cord เม่ือปราศจากเยื่อหุม surface ของมัน

แสดงรองตามยาวจํานวนหนึ่งดังน้ี: 1. anterior median fissure ทอดไปตาม middle line บนและตลอด anterior surface, ลึกเขาไป

ประมาณ 3 มม. หรือเกือบ 1 ใน 3 ของ anteroposterior diameter ของมัน. 2. posterior median sulcus เปนรองตื้น ๆ บน posterior surface ทอดไปตาม middle line เชนกัน. 3. posterolateral sulcus เปนรองแคบๆ แตลึก อยูบนแตละขางของ posterior median sulcus

ทั้งซายและขวาตามแนว attachment ของ dorsal root ของ spinal nerves. 4. anterolateral sulcus เปนรองกวางแตตื้น, เปนรองที่มองเกือบไมเห็น, อยูบนแตละขางของ

anterior median fissure ทั้งซายและขวาตามแนว attachment ของ ventral roots ของ spinal nerves. รองทั้ง 6 รองน้ี extend ตลอดความยาวของ spinal cord

5. posterointermediate sulcus เปนรองตามยาวที่เพ่ิมขึ้นบน posterior surface ของ cord ใน cervical และ upper thoracic spinal segment, ปรากฏอยูระหวาง posterior median sulcus กับ posterolateral sulcus แตคอนขาง จะใกลไปทาง posterior median sulcus มากกวา.



5. Nerve Roots of the Spinal Cord 5.1 Spinal Root of N XI

จาก lateral aspect ของ spinal cord ตั้งแต junction ของ spinal cord กับ medulla oblongata จนถึง cervical segment ที่ 6 (ตําราบางเลมวา upper 4 to 6 cervical segments, บางเลมวา upper 5 (or 6) cervical segments, บางเลมวา first 5 cervical segments), มี rootlets ของ spinal portion ของ accessory nerve โผลออกมาระหวาง dorsal roots กับ ventral roots. Rootlets เหลานี้รวมกัน form เปน common trunk (external branch) ascend ขึ้นไปหลังตอ denticulate ligaments ทอดชิด dorsal roots เขาสู skull ทาง foramen magnum, และในที่สุดออกจาก skull ผานทาง jugular foramen รวมกับ CNIX และ CNX. Spinal part ของ NXI ทําหนาที่เลี้ยง sternocleidomastoid และ upper part ของ trapezius muscles ดานเดียวกัน.

5.2 Dorsal Root of the Spinal Nerve จาก posterolateral sulcus ตลอดความยาวของ spinal cord, มี dorsal roots (หรือ sensory

root; Gray’s 1995 วามี efferent fiber รอยละ 3). แตละ root ประกอบดวย 6 หรือ 8 rootlets, โผลออกมาเกือบไมขาดสายตามแนวยาวของ sulcus ลักษณะเรียงตัวเปนระเบียบ. Rootlets เหลานี้ที่ออกมาจาก 1 segment ของ spinal cord, รวมกันเปน 1 dorsal root ของ spinal nerve ของ segment น้ัน, มี 1 spinal ganglion บนแตละ dorsal root. 5.3 Ventral Root of the Spinal nerve

จาก anterolateral sulcus ที่กวางและไมชัดเจน ตลอดความยาวของ spinal cord, มี ventral root (หรือ motor root; Gray’s 1995 วามี afferent nerve fibers เชนเดียวกันแตมีในปริมาณนอย) ซ่ึงมี root filament (rootlets) โผลจาก sulcus โดยออกมาเปนกลุมๆ, บางกลุมเรียงตัวเคียงขางกันมากกวาจะเรียงตัวเปนระเบียบอยาง dorsal root, Rootlets จาก 1 segment ของ spinal cord รวมซึ่งกันและกัน form เปน 1



ventral root, Ventral root รวมกับ dorsal root ที่ตรงกัน (segment เดียวกัน) เลยตําแหนง spinal ganglion form เปน mixed spinal nerve

บริเวณของ spinal cord ที่สัมพันธกับการโผลออกมาของ spinal nerve 1 คู เรียกวา 1 spinal segment, แตไมมีสิ่งชี้บอกการแบงเปน segment อยางแทจริงบน surface, แตอาจแยก segments เหลานี้ออกจากกันดวยเสนที่ลากผาน root filament สูงสุดของ spinal nerve แตละคูตอเน่ืองกันตามลําดับ เสนที่สูงสุดอยูเหนือ origin ของ 1st cervical nerve, แสดงตําแหนงการแยก spinal cord จาก medulla oblongata ดวยการแบงตามวิธีน้ีจึงมี 8 segments ใน cervical portion ของ spinal cord, 12 segments ใน thoracic, 5 ใน lumbar, และ 5 ใน sacral, ขณะที่มีเพียง 1 coccygeal segment 6. Relation of the Spinal Cord and Nerve Root to the Vertebral Column

ตลอด 3 เดือนแรกของการ development, spinal cord เติบโตดวยอัตราการเติบโตเดียวกันกับ vertebral column. ในชวงนี้, spinal cord จึง occupy ตลอด vertebral canal, spinal nerves ผานออกในแนว horizontal ไปทาง lateral ไปสูทางออกของมันทาง intervertebral foramina ที่สัมพันธกัน, เพ่ือไปใหถึงที่สัมพันธกัน target structures ของมัน.

ขณะที่ development ดําเนินตอไป, vertebral column เพ่ิมความยาวขึ้นอยางรวดเร็วมากกวา spinal cord. อัตราการเติบโตของ structures 2 อยางนี้ยังคงเปนเชนนี้ไปตลอดชวง fetal life ที่เหลือ. โดยที่ spinal cord ซ่ึงถูกยึดอยูอยางม่ันคงทางดานบนดวยการติดของมันที่ brain, ดังน้ัน, spinal cord จึงถูกดึงขึ้นไปตาม vertebral canal

เมื่อตอนเกิด, caudal end ของ cord อยูตรงกับระดับ intervertebral disc ระหวาง 2nd กับ 3rd lumbar vertebra. อัตราการเติบโตที่ตางกันเล็กนอยนี้ยังคงดําเนินตอไปในชวงวัยเด็ก (childhood).

จนกระทั่งในชวงวัยผูใหญ (adult), caudal end ของ cord สิ้นสุดโดยเฉลี่ยตรงกับระดับของ disc ระหวาง 1st กับ 2nd lumbar vertebra. Spinal cord คนไทย คา mean level ของ cord termination ตรงกับ intervertebral disc ระหวาง 1st กับ 2nd lumbar vertebrae. (Boonpirak, N., Apinhasmit, W./Acta Anat 1994; 149 : 74-78).

เน่ืองจาก spinal cord สิ้นสุดตรงกับระดับ lumbar vertebra ชิ้นที่ 1 หรือชิ้นที่ 2, สวนใหญของ cervical roots ทอดเกือบโดยตรงออกไปทางดานขาง, ขณะที่ roots ของ thoracic nerve ทอดเอียงเล็กนอยลงไปทาง caudal เพราะมีการเปลี่ยนตําแหนงเพียงเล็กนอย. สวน roots ของ lumbar, sacral, และ coccygeal nerves ตองมีความยาวมากเพราะจะตองผานไปใหถึง intervertebral foramina ที่ถูกตองแทจริงของมัน, โดยตองทอดลงไปในแนวดิ่งใน vertebral canal รอบ ๆ conus medullaris และ filum terminale. โดยวิธีการนี้มันจึง form เปน bundle ขนาดใหญที่ประกอบดวย roots ของ spinal nerves ทั้งหมดที่ต่ํากวา lumbar vertebra ชิ้นที่ 1 และ bundle ของ nerve roots น้ีลักษณะคลายหางมาจึงไดรับชื่อ cauda equina (horse’s tail).



7. Spinal Meninges Spinal cord มีเยื่อหุม 3 ชั้น (meninges) เชนเดียวกับ brain, นับจากนอกเขาในไดแก 1) dura mater (pachymeninx, pachymininx) 2) arachnoid mater 3) pia mater Arachnoid และ pin mater เรียกรวมกันวา leptomeninges (leptomeninx). 7.1 Spinal Dura Mater

Dura mater เปนชั้นที่หนาที่สุด, เปนเยื่อที่ไมยืดหยุน, มี protective function, เปนชั้นที่มี blood vessel. ลักษณะเปน fibrous tubular sheath ยาว ประกอบดวยชั้นของ dense collagenous tissue ที่หนาและเหนียว, extend จากระดับของ margin ของ foramen magnum ไปยัง upper part ของ sacrum (ระดับ sacral vertebra ที่ 2).

ที่ระดับ foramen magnum, spinal dura mater ตอเน่ืองไปกับ cranial dura mater. ในขณะที่ lower part ของ vertebral canal, spinal dura mater แคบลงอยางรวดเร็วและสิ้นสุดเปน tube ปลายตันที่ประมาณระดับของ 2nd sacral vertebra เปน dural sac. ที่ต่ํากวา 2nd sacral vertebra, dura mater ติดตามหุม filum terminale externum form เปน fibrous cord บาง ๆ เรียก coccygeal ligament โดย extend ไปทาง caudal ไปติดที่ dorsum ของ coccyx. ขณะที่ spinal root แตละอันยื่นออกไปใกล intervertebral foramen, มันจะทอดเขา funnel-shaped tube ซ่ึงเปนสวนที่ยื่นยาวเปน tube ออกไปจาก dura mater เรียกวา dural sheath, หุมรอบ spinal roots และ spinal nerves ขณะที่มันผานออกจากทาง intervertebral foramina. Dural sheath เหลานี้สั้นใน upper vertebral column แตจะคอย ๆ ยาวขึ้นรวมกับการเอียงมากขึ้นของ spinal roots. Dural sheaths ของ spinal nerves จะ fuse กับ epineurium ของ spinal nerve ภายในหรือเลย intervertebral foramina ออกไปเล็กนอย. Spaces

— Extradural (epidural) space เปน space อยูระหวาง spinal dura mater กับ periosteum. Space น้ีมี loose areolar connective

tissue, fat และ internal vertebral venous plexuses. ซ่ึงมีขนาดใหญที่สุดที่ระดับ lumbar vertebra ที่ 2. เม่ือฉีดยาชาเฉพาะที่เขาไปใน epidural space (epidural anesthesia) จะทําใหเกิด paravertebral nerve block อยาง extensive

Caudal anesthesia คือการฉีดยาชาเขาไปใน epidural space โดยผาน sacral canal ซ่ึงใชใน obstetrics. — Subdural space

เปน potential space ระหวาง spinal dura mater กับ arachnoid mater, มี serous fluid เปน film บาง ๆ. Subdural space ตอเน่ืองเปนระยะสั้น ๆ ไปตาม spinal nerves.



7.2 Spinal Arachnoid

เยื่อหุมชั้นน้ีคอนขางเปน membrane ที่บอบบางและใสและเปน nonvascular membrane, form เปน tubular sheath หุม spinal cord อยางหลวม ๆ, วางแนบชิดกับ deep aspect ของ dura mater (มี subdural space ที่กลาวแลว). ทางดานบนมันตอเน่ืองไปกับ cranial arachnoid mater. ทางดานลาง arachnoid tube กวางขึ้นเพ่ือหุม cauda equina และสิ้นสุดดวยกันกับ dural sac (ระดับ 2nd sacral vertebra) และถูกแทงทะลุออกไปดวย filum terminale. ที่แตละขางมี tube ยื่นยาวอยูภายใน dural sheaths เพ่ือหุม spinal roots ดวย, แตเปนเพียงระยะสั้น ๆ เทานั้น.

Spaces — Subarachnoid space เปน cavity กวางอยูระหวาง arachnoid กับ pia mater, มี cerebrospinal fluid (CSF) บรรจุอยู,

มี connective tissue strands เล็กนอยทอดขาม space โดย extend จาก arachnoid ไปยัง pia mater. และมี subarachnoid septum ที่ผันแปรได, extend จาก cord ไปทางหลังใน median plane.

7.3 Spinal Pia Mater Spinal pia mater เปน vascular membrane ที่บาง และมัว (ไมใสอยาง arachnoid)

ประกอบดวย 1) inner membranous layer เรียกวา intima pia, 2) ชั้นที่อยูตื้นกวา (more superficial) เรียกวา epipial layer. Intima pia ประกอบดวย reticular และ elastic fibers ละเอียด, หุมแนบชิด surface ของ

spinal cord และติดตามเขาไปใน anterior median fissure, และ form เปน posterior median septum และ incomplete septa อ่ืน ๆ. และยัง form เปนเยื่อหุมสําหรับ rootlets อีกดวย. ตําแหนงที่ซ่ึง blood vessels ทอดเขาและออกจาก CNS, intima pia จะ invaginate เขาไป form เปน perivascular space. Intima pia คลายคลึงกับ arachnoid คือเปน avascular membrane, nutrients ของมัน derive มาจาก cerebrospinal fluid และ nervous tissue ขางใต.

Epipial layer form โดย meshwork ของ collagenous fiber bundles ตอเน่ืองไปกับ arachnoid trabeculae. Blood vessels ของ spinal cord lie อยูภายใน epipial layer. ในบริเวณของ conus medullaris, epipial tissue form เปนสิ่งหอหุม filum terminale. พอเลย conus ไป pia mater หอหุมตอเน่ืองไปบน filum terminale โดยไมมี dentate ligaments. — Denticulate ligament (dentate ligament, ligamentum denticulatum)

เปน fibrous sheet แบน ๆ ในรูปของริบบิ้น, medial border ของมันติดอยูบนแตละขางของ spinal cord ระหวาง ventral กับ dorsal spinal roots, สําหรับ lateral border ของ ligament ขอบลักษณะยื่นเปน triangular process เปนจัก ๆ หรือฟนเลื่อย, แตละ process extend ไปทาง lateral ผาน arachnoid ไปติดที่



inner surface ของ dura mater ชวยยึด spinal cord โดยปรกติมีขางละ 21 อัน. Process อันบนสุดติดที่ dura เหนือขอบของ foramen magnum, สวน process แตละอันที่เหลือติดอยูที่ระหวาง dural sheaths 2 อันที่อยูชิดกัน. Process อันลางสุดติดต่ํากวา dural sheath สําหรับ thoracic nerve สุดทาย คือระหวาง ทางออกของ 12th thoracic กับ 1st lumbar spinal nerve.

--------------------------------------------------------

NEUROANATOMY “General Considerations of the Nervous System”

Bibliography 1. William, P.L., Bannister, L.H., Berry, M.M., Collins, P., Dyson, M., Dussek, J.E., and Ferguson,

M.W.J. (Editorial Board) : Gray’s Anatomy, 38th ed. ELBS with Churchill Livingstone, New York. 1995.

2. Martin, J.H. : Neuroanatomy, Text and Atlas, International Edition, 2nd ed. Appleton & Lange, Stamford. 1996.

3. Everett, N.B., : Funtional Neuroanatmy, 6th ed. Lea & Febiger, Philadelphia. 1971. 4. Parent, A. : Carpenter’s Human Neuroanatmy, 9th ed. Williams & Wilkins, Tokyo, 1996. 5. Barr, M.L., and Kiernan J.A. : The Human Nervous System, 6th ed. J.B. Lippincott Company,

Philadelphia, 1993. 6. Crosby, E.C., Humphrey, T., and Lauer, E.W. : Correlative Anatomy of the Nervous System, The

Macmillan Company, New York, 1962. 7. Boonpirak, N, and Apinhasmit, W : Length and Caudal Level of Termination of the Spinal Cord in

Thai Adults, Acta Anat. 1994; 149 : 74-78. 8. Carpenter, M.B., Core text of Neuroanatomy, 4th ed. Williams & Wilkins, Tokyo. 1991. 9. Waxman, S.G., Correlative neuroanatomy, international edition, 23rd ed. Appleton’s Lange. USA,

1996. 10. Afifi, A.K. and Bergman, R.A., Functional neuroanatomy, Mcgraw-Hill, New York, 1998.

--------------------------------------------------------



Objectives and Outline of Contents

นักศึกษาปที่ 2

รหัสวิชา ทพกย 242 (ประสาทกายวิภาคศาสตร) ภาควิชา กายวิภาคศาสตร ชื่อเรื่อง Gross Structures of Brain and Spinal Cord ผูสอน รองศาสตราจารยอรพินท เติมวิชชากร เวลาสอน บรรยาย 2 ชั่วโมง ภาคปฏิบัติ 1 คาบ วัตถุประสงค นักศึกษาสามารถอธิบายสิ่งตอไปน้ีได:-

ก. ข้ันแนะนํา : 1. คํานิยามของ “neuroanatomy”, 2. ระบบประสาท (ความรูบางประการ), 3. การแบงสวนของระบบประสาท, 4. เทอมที่ใชในประสาทกายวิภาคศาสตร

ข. กายวิภาคศาสตรของสมอง : 1. สวนตาง ๆ ของสมอง (ชวงหนึ่งของ embryo และสมองผูใหญ), 2. รองและลอนของซีกสมองใหญ, 3. สวนปลายสุดของซีกสมองใหญ, 4. พ้ืนผิวและขอบของซีกสมองใหญ, 5. ดานบนของสมอง (ลักษณะและเคาโครง, การแยกเปน 2 ซีก), 6. กลีบสมอง โดยแบงทางพื้นผิวดานขางและดานชิดแนวกลาง, 7. ดานฐานของสมอง.

ค. กายวิภาคศาสตรของไขสันหลัง : 1. สวนตาง ๆ ของไขสันหลัง, 2. ที่อยูของไขสันหลัง, 3. ลักษณะภายนอกของไขสันหลัง, 4. รอยแยกและรองของไขสันหลัง, 5. รากประสาทของไขสันหลัง, 6. ความสัมพันธของไขสันหลังและรากประสาทตอลําสันหลัง, 7. เยื่อหุมไขสันหลัง. เน้ือหาการสอน

A. Introduction : 1. Definition (“neuroanatomy”), 2. Nervous system; 3. Subdivision of the nervous system, 4. Terms used in neuroanatomy.

B. Gross anatomy of the brain : 1. Parts of the brain, 2. Sulci and gyri of the cerebral hemisphere, 3. Poles of the cerebral hemisphere, 4. Surfaces and borders of the cerebral hemisphere, 5. Dorsal view of the cerebrum, 6. Lobes of the cerebrum :- Superolateral cerebral surface and the medial cerebral surface (“inferomedial surface”) 7. Ventral aspect or base of the brain.

C. Gross anatomy of the spinal cord : 1. Part of the spinal cord, 2. Site of the spinal cord, 3. External form of the spinal cord, 4. Fissures and sulci of the spinal cord, 5. Nerve roots of the

spinal cord, 6. Relation of the spinal cord and nerve root to the vertebral column, 7. Spinal meninges. สื่อที่ใชในการประกอบการสอน: คอมพิวเตอร, เอกสารประกอบการสอน



วิธีการประเมิน: ภาคทฤษฎี ขอสอบปรนัย ภาคปฏิบัติ สอบในหองปฏิบัติการ

---------------------------------------------

general considerations of the nervous...

Documents