general principle of radiotherapy and cervical cancer treatment
TRANSCRIPT
เอกสารประกอบการเรยนการสอน นกศกษาแพทยชนปท 5
รายวชา 388-562 สขภาพและโรคของสตร
ครงท 1 มนาคม 2554 ครงท 2 มนาคม 2556
รงสรกษาในมะเรงนรเวช มะเรงปากมดลก
หนวยรงสรกษา
คำ�นำ�
เอกสารประกอบการสอนฉบบนเปนสวนหนงของการเรยนการสอนรายวชา 388-562 สขภาพ
และโรคของสตร ในหวขอมะเรงทางนรเวช ซงไดปรบปรงและเพมเตมจาก เอกสารประกอบการสอน
เรอง รงสรกษาในมะเรงปากมดลกของ รศ.นพ.เตมศกด พงรศม ป พ.ศ. 2546 มวตถประสงคเพอให
มเนอหากาวทนความกาวหนาทางเทคโนโลยรงสรกษาทเกดขนในปจจบน
รปภาพและการจดเรยงทสวยงามในเอกสารประกอบการสอนฉบบน ผแตงไดรบความชวยเหลอ
จากคณพชรนทร โพธทอง และสมาชกหนวยผลตตำารา ภาพประกอบสวนหนงไดรบความชวยเหลอ
โดยการถายภาพจากคณนฤพล ฤทธคำารพ จากงานโสตทศนศกษา ทนายนดยงไปกวานนผแตงไดรบ
ความชวยเหลอในการถายภาพประกอบจากนกศกษาแพทย ปฐมภทร มลาภ และ นกศกษาแพทย
ศวพนธ สวรรณศร จงอาจกลาวไดวาเอกสารประกอบการสอนฉบบนเกดจากความรวมมอรวมใจของ
พนองชาวคณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยสงขลานครนทร
ผแตงขอขอบคณทกทานท ได ใหการสนบสนนในการทำาเอกสารประกอบการสอนฉบบน และ
หวงวาผอานเอกสารประกอบการสอนฉบบนจะรจกและเขาใจรงสรกษามากขน หากมขอเสนอแนะ
เพอพฒนาเอกสารประกอบคำาสอนฉบบนโปรดสงขอมลท[email protected]
นายแพทยธนาพนธพรวงศ
ส�รบญ
หนา
บทนำา 1
การรกษาโดยการฉายรงส 2
อนตรกรยาของรงสตอเนอเยอ 7
การตอบสนองของเนอเยอและอวยวะตอรงส 11
บทบาทของ5Rในทางรงสรกษา 13
ดชนบงชการรกษาและตวปรบผลทางรงส 15
กระบวนการทางรงสรกษา 19
บทบาทรงสรกษาในการรกษามะเรงปากมดลก 27
ภาวะแทรกซอนจากรงสรกษา 41
คำาถามและประเดนทนาสนใจ 49
การศกษาทควรอานเพมเตม 53
บรรณานกรม 55
บทนำ�
[Introduction]
การรกษามะเรงนรเวชในปจจบนเปนการรกษาแบบสหสาขา กลาวคอจำาเปนตองอาศยทมการ
รกษาอนประกอบไปดวยแพทยมะเรงนรเวชแพทยรงสรกษาแพทยรงสวนจฉยพยาบาลผเชยวชาญ
การดแลเฉพาะดาน รวมไปถงบคลากรอน โดยมจดมงหมายเพอใหผปวยสามารถมชวตยนยาวขนได
อยางมคณภาพ
โดยเฉพาะในมะเรงปากมดลกซงเปนมะเรงทางนรเวชทพบไดบอยในสตรไทยรงสรกษามบทบาท
สำาคญทงในการรกษาทหวงผลหายขาด เชน การฉายรงสในกรณทเปนระยะลกลามหรอ กรณทผปวย
ไมเหมาะสมทจะไดรบการผาตด อกทงเปนการรกษาเสรมหลงจากการผาตดในกรณทมความเสยงตอ
การกลบเปนซำาสง ในกรณรกษาเพอบรรเทาอาการ รงสถกใช ในการบรรเทาอาการปวดเนองจาก
มะเรงแพรกระจายไปกระดก(painfulbonemetastases)บรรเทาภาวะขาบวมหรอแนนทองเนองจาก
มการกระจายไปยงตอมนำาเหลองในชองทอง (para-aortic lymph nodemetastases) และในภาวะ
ฉกเฉนเชนเลอดออกทางชองคลอดในปรมาณมาก(massive vaginal bleeding) ซงเทคนคการฉาย
และปรมาณรงสทใชแตกตางกนในแตละกรณ รงสนอกจากจะทำาลายกอนเนองอกแลว รงสยงทำาลาย
เนอเยอปกตกอเกดผลขางเคยงทงในระยะสนและระยะยาวโดยสงผลใหคณภาพชวตของผปวยลดลง
ดงนนการฉายรงสจงควรทำาโดยทมผเชยวชาญ ความรความเขาใจในการรกษาจำาเปนตองทราบ
ตงแตฟสกสการแพทยพนฐาน ชวรงส รวมถงเขาใจในตวโรคและการรกษาซงจะกลาวถงในเอกสาร
ประกอบคำาสอนน
รงสรกษาในมะเรงนรเวช 3
ก�รรกษ�โดยก�รฉ�ยรงส
[Radiation treatment: teletherapy and brachytherapy]
วธการรกษาโดยการฉายรงสนนแบงรปแบบการรกษาเปน 2 แบบคอ การใหรงสระยะไกล
(teletherapy)และรงสระยะใกล(brachytherapy)
การใหรงสระยะไกล
คอ การใหรงสทจดกำาเนดรงสมระยะหางจากเปาหมายทตองการรกษา เหมาะกบเปาหมายทม
ขนาดใหญโดยแบงรปแบบของรงสทให3รปแบบคอ
1. โฟตอน และรงสแกมมา (Photon and gamma ray)
เชนรงสทไดจากเครองโคบอลต(Cobalt)เกดจากการสลายตวของCobalt-60ไดรงสแกมมา
ออกมามพลงงานเฉลย 1.25 เมกะอเลกตรอนโวลต และรงสทเกดจากเครองเรงอนภาคอเลกตรอน
(linearaccelerator)เครองมอนสามารถสรางโฟตอนหรอเอกซเรยออกมาไดหลายคาพลงงานเชน
6,10และ15เมกะโวลตมลกษะเปนคลนแมเหลกไฟฟาไมมมวลไมมประจการใหรงสจะมระยะหาง
จากแหลงกำาเนดถงผปวยประมาณ80-100เซนตเมตรขนอยกบเครองมอเครองโคบอลตและเครอง
เรงอนภาคอเลกตรอนถกแสดงในรปท1
หลงจากทมการปลอยโฟตอนออกมาจากแหลงกำาเนดแลวปรมาณรงสจะมการลดลงแบบฟงกชน
เอกซ โปแนนเชยล (exponential functions) จนเมอรงสตกกระทบผวหนงและมการถายเทพลงงาน
สรางกายระยะของการถายเทพลงงานทผวหนงจนถงถายเทพลงงานจนหมดเรยกวา skinsparing
โดยคานขนกบชนดและพลงงานของรงสเชนรงสแกมมาพลงงาน1.25เมกะอเลกตรอนโวลตมskin
sparing0.5เซนตเมตรโฟตอน6เมกะโวลตมskinsparing1.5เซนตเมตรเปนตนดงรปท2
รงสรกษาในมะเรงนรเวช4
รปท 1 เครองฉายรงส
ก. เครองโคบอลตผลตรงสโดยใชCobalt-60เปนสารตงตนมระยะหางจากจดกำาเนดจนถงจดหมน
80 เซนตเมตร ใหพลงงานเฉลย 1.25 เมกะอเลกตรอนโวลตเหมาะกบการรกษาในบรเวณทม
ความหนาไมมาก
ข. เครองเรงอนภาคอเลกตรอน เปนเครองผลตคลนแมเหลกไฟฟาพลงงานสง มระยะหางจาก
จดกำาเนดจนถงจดหมน100เซนตเมตรสามารถผลตรงสไดทงโฟตอนและอเลกตรอนหลายคา
พลงงาน บรเวณดานตรงขามหวฉายจะมฉากรบรงสเพอใชสรางภาพสำาหรบยนยนตำาแหนง
และบรเวณแขนทงสองขางของเครองมอปกรณเรยกวาonboardimagerใชสำาหรบสรางภาพ
เอกซเรยและเอกซเรยคอมพวเตอรแบบโคนบม(conebeamcomputedtomography)
(ก)
(ข)
รงสรกษาในมะเรงนรเวช 5
2. อเลกตรอน (Electron)
เปนรงสทเกดจากเครองเรงอนภาคอเลกตรอน มมวลและมประจลบ มลกษณะจำาเพาะคอ
พลงงานทใช ในการรกษาขนกบความลกเชนถาตองการเลอกรกษาทความลก2เซนตเมตรจะตองเลอก
อเลกตรอนทมพลงงาน6เมกะอเลกตรอนโวลตหรอทความลก3เซนตเมตรจะตองเลอกอเลกตรอน
ทมพลงงาน9เมกะอเลกตรอนโวลตหลงจากนนพลงงานจะลดลงอยางรวดเรวอเลกตรอนจงเหมาะกบ
กอนมะเรงทอยบรเวณผวหรอมความลกไมมากเกนไป
3. โปรตอน (Proton)
เกดจากเครองเรงอนภาค cyclotron มมวลและประจบวก ลกษณะจำาเพาะคอม Bragg
peakกลาวคออนภาคจะใหพลงงานเกอบทงหมดเมอเดนทางผานเขาเนอเยอไดระยะทางหนงดงแสดง
ในรปท2
การใหรงสระยะใกล
คอ การใหรงสโดยแหลงกำาเนดรงสชดตดกบตวกอนโดยแบงวธการใหหลายแบบ เชน การนาบ
(surfacemold)การเสยบ(interstitialimplantation)การสอด(intracavitarybrachytherapy)และ
รปท 2 ปรมาณรงสเมอผานผวโดยคดเปนรอยละของคาพลงงานเมอเทยบกบความลก จะเหนวาโฟตอน
และCobalt-60ทความลกเทากบศนยพลงงานจะไมเทากบรอยละ100จำาเปนจะตองมความลกท
พอเหมาะถงจะถายเทพลงงานไดเตมทโดยพลงงานทสงจะใชความลกทมากขนในการถายเทพลงงาน
สวนอเลกตรอนใชรกษาโดยใชความลกทชวงพลงงานมากกวาหรอเทากบรอยละ 90 (ดดแปลงจาก
เอกสารอางองท1หนา68)
รงสรกษาในมะเรงนรเวช6
การสวน(endovascularbrachytherapy)ซงลกษณะการลดลงของรงสเปนไปตามกฎกำาลงสองผกผน
(inverse square law) จงเหมาะกบกอนทมขนาดไมใหญจนเกนไป และมขอบเขตของกอนชดเจน
ถากอนมขนาดใหญอาจใชวธการฉายรงสระยะไกลกอน หลงจากนนจงตามดวยการใหรงสระยะใกล
แบงรงสตามอตราการสลายตวไดสามชนดดงตารางท1
การรกษาโดยการใหรงสระยะใกล ในรพ.สงขลานครนทรปจจบนใชระบบremoteafterloading
systemชนดhighdoserateซงระบบนจะตองใสเครองมอกอนหลงจากนนจงใชคอมพวเตอรควบคม
การเคลอนทของเมดแรผปฏบตงานไมไดสมผสกบรงสโดยตรงจงมความปลอดภยสงดงรปท3
ตารางท 1 ชนดของสารกมมนตภาพรงสแบงตามอตราการสลายตว
ชนด อตราการสลายตว ตวอยางแร
lowdoserate 0.4-2Gy/hr Radium-226,Cesium-137,Iridium-192
mediumdoserate 2-12Gy/hr Cesium-137
highdoserate >12Gy/hr Iridium-192
รปท 3 เครอง microselectron เปนเครองสำาหรบใสแรโดยระบบ remote afterloading system โดย
เมดแรเออรเดยมจะถกปลอยทางทอพลาสตกไปยงเครองมอทสอดใสไวทผปวย ในขณะใสแรนน
นกรงสการแพทยจะดแลผปวยผานทางโทรทศนวงจรปดในหองถดไป
รงสรกษาในมะเรงนรเวช 7
อนตรกรย�ของรงสตอเนอเยอ
[Interaction between radiation and tissue]
หลงจากทรงสตกกระทบตอรางกายแลวรงสสวนหนงจะเกดปฏกรยาตอรางกายโดยตรง (direct
effect) ทำาลาย DNA ของเซลลนน อกสวนหนงจะเกดโดยทางออม (indirect effect) โดยรงส
ทำาปฏกรยากบนำา (H2O) เกดไฮดรอกซฟรเรดคอล (OH
-) เอกซเรยทใช ในการรกษาผปวยรอยละ 70
เกดปฏกรยาโดยทางออมแบงรปแบบการทำาลายDNAได3แบบคอ
1. Lethal damageเปนการทำาลายทเกดขนแบบdoublestrandbreakageไมสามารถยอน
กลบหรอซอมแซมไดเกดจากปฏกรยาการทำาลายโดยตรง(directeffect)
2. Sub-lethal damage (SLD)เปนการทำาลายทเกดขนแบบsinglestrandbreakageโดย
ทวไป เกดจากปฏกรยาการทำาลายจากรงสโดยออม (indirect effect) ซง SLD สามารถซอมแซมได
โดยอาศยเวลาเปนชวโมงภายใตสภาวะปกตแตถาไดรบรงสเพมขนจะสามารถทจะทำาใหเซลลตายได
3. Potential lethal damage เปนการทำาลายทเซลลไมสามารถซอมแซมตวเองได ในภาวะ
ปกตแตสามารถซอมแซมไดเมอมการเปลยนแปลงสงแวดลอมใหอยในสภาวะเหมาะสม
ดงนนหลงจากทเซลลไดรบรงสแลวจะสงผลคอ
1) เซลลจำานวนหนงจะไมสามารถแบงตวและรวมเปนกลมกอน(colonies)ไดเรยกการตาย
แบบนวาreproductivecelldeath
2) เซลลบางกลมมการแบงตวลดลงชาลงยงสามารถรวมเปนกลมกอนไดโดยแบงตวอกสก
ระยะจะหยดการแบงตว
3) เซลลบางเซลลไมไดรบผลจากรงส
รงสรกษาในมะเรงนรเวช8
เมอนำาปรมาณของเซลลท ไมตายมาเขยนกราฟเสนระหวางเซลลทเหลออยหลงจากการ
ฉายรงสเทยบกบปรมาณรงสทไดรบเรยกกราฟนวาcellsurvivalcurveโดยแนวแกนตงคอsurvival
fractionเปนจำานวนเซลลทเหลออยเปนรอยละเมอเทยบกบเซลลเรมตนแนวแกนนอนคอปรมาณรงสท
ไดรบจะพบลกษณะกราฟเปนsigmoidcurveดงรปท4ถาเปลยนแนวแกนsurvivalfractionจาก
รอยละเปนฟงกชนลอการทม(logarithmicfunction)จะไดกราฟเปนsemi-logarithmiccurveและ
กำาหนดใหปรมาณรงสททำาใหเซลตายไปครงหนงเปนlethaldoseหรอLD50
ปค.ศ.1972Douglasและคณะสรางแบบจำาลองดงรปท5โดยตงสมมตฐานวาการตาย
ของเซลลจากรงสเกดจาก2สวนสวนแรกเกดจากเซลลทตายเปนสดสวนโดยตรงจากรงสแสดงลกษณะ
เปนเสนตรง (linear component) และสวนทสองเกดจากเซลลทตายแสดงลกษณะเปนสดสวนโดย
ยกกำาลงสองกบปรมาณรงส(quadraticcomponent)เรยกแบบจำาลองนวาlinear-quadraticmodel
ดงสมการ
survivalfraction=e-(ad+bd2)
โดยกำาหนดคา
a เปนคาคงตวของ linear component เกดจากการทำาลายของเซลลทเกดจากการ ฉายรงสแลวเกดการตายแบบlethaldamage
b เปนคาคงตวของ quadratic component เกดจากการทำาลายของเซลล ทเกดจาก การฉายรงสแลวเซลลตายแบบsub-lethaldamage
สดสวนa/bเปนคาเฉพาะตวของเนอเยอบงบอกถงความไวของเนอเยอชนดนนตอปรมาณรงสทฉายในแตละครงมหนวยเปนGray(Gy)ดงนนเมอใหรงสในแตละครง (dose/fraction)ปรมาณมาก
เนอเยอซงมa/b นอยจะเกดผลกระทบมากกวาเนอเยอทมคาa/b มาก สดสวนa/b ในแตละอวยวะแตกตางกนโดยมากคำานวนผลขางเคยงเรอรงโดยใชสดสวนa/bเทากบ3และเนอเยอมะเรงแตละชนดจะมสดสวนa/bแตกตางกนโดยมะเรงปากมดลกจดอยในกลมทมคาa/bมาก
รงสรกษาในมะเรงนรเวช 9
รปท 4 แผนภมแสดงการรอดชวตของเซลลเมอเทยบกบปรมาณรงสทไดรบ
ก. เมอแนวแกนเปนรอยละจะเหนไดวากราฟมลกษณะเปนรป sigmoid แสดงคาเซลลทเหลออยม
คาเขาใกลศนย
ข. เซลลทเหลออยเปนlogarithmไดกราฟลกษณะเปนsemi-logarithmic
(ดดแปลงจากเอกสารอางองท1หนา96-97)
(ก)
(ข)
รงสรกษาในมะเรงนรเวช10
รปท 5 โอกาสทเซลลตายเมอเทยบกบปรมาณรงสทไดรบโดยแบงโอกาสการตายเปนสองสวนคอ
(1) สวนทมลกษณะการตายเสนแบบตรง(linearcomponent)และ
(2)สวนทมลกษณะการตายแบบสดสวนโดยยกกำาลงสองกบปรมาณรงส(quadraticcomponent)
ตามแบบจำาลองของDouglasและคณะ
(ดดแปลงจากเอกสารอางองท1หนา101)
รงสรกษาในมะเรงนรเวช 11
ก�รตอบสนองของเนอเยอและอวยวะตอรงส
[Tissue and organ response to radiation]
เนอเยอแตละชนดในรางกายมความไวตอรงสแตกตางกนเชนเมดเลอดขาวรงไขผวหนงและ
เยอบจะมความไวตอรงสมากเมดเลอดแดงกลามเนอกระดกและกระดกออนจะมความไวตอรงสนอย
ซงปรมาณของรงสทเนอเยอสามารถทนทานได(tolerancedose)จะเปนตวสำาคญในการกำาหนดปรมาณ
รงสทสามารถโดนอวยวะนนๆไดดงแสดงในตารางท2มคาสำาคญ2คาคอ
TD5/5คอปรมาณรงสนอยทสดทเนอเยอหรออวยวะนนทนไดโดยจะสงผลใหเกดผลขางเคยง
และแสดงอาการคลนกเรอรงปรมาณนอยกวารอยละ5ในชวงเวลา5ป
TD50/5 คอ ปรมาณรงสมากทสดทเนอเยอหรออวยวะนนทนได โดยจะสงผลใหเกด
ผลขางเคยงปรมาณนอยกวารอยละ50ในชวงเวลา5ป
ผลขางเคยงของเนอเยอตอรงส แบงตามระยะเวลาการเกดได3ชนดคอ
1.ผลขางเคยงเฉยบพลน (acutecomplication)ผลขางเคยงทเกดขนในชวง6 เดอนตงแต
เรมฉายรงส ซงเกดจากการทเนอเยอนนโดนรงสทำาลายเกนกวาทจะสามารถซอมแซมได โดยจะตอง
ไดรบปรมาณรงสมากจำานวนหนง
2.ผลขางเคยงกงเฉยบพลน(sub-acutecomplication)ผลขางเคยงทเกดขนในชวง6-12เดอน
ตงแตเรมฉายรงสเกดจากการทเนอเยอเรมมการเสอม
3.ผลขางเคยงเรอรง (chronic complication) ผลขางเคยงทเกดขนในชวงจาก 12 เดอน
ตงแตเรมฉายรงสเกดจากการทสารพนธกรรมภายในเซลลมการเปลยนแปลงไป
รงสรกษาในมะเรงนรเวช12
โดยสามารถอธบายหลกของการเกดผลขางเคยงได2แบบคอ
1.ผลกระทบทเกดโดยสามารถกำาหนดได (deterministic effect) ใชอธบายเกดผลขางเคยง
เฉยบพลบและผลขางเคยงกงเฉยบพลนคอผลขางเคยงทเกดขนเมอไดรบรงสปรมาณสงกวาระดบกน
(thresholddose)และผลขางเคยงจะเกดมากขนตามปรมาณรงสทไดรบเชนการเกดตอกระจกผวหนง
อกเสบหรอการเกดพงผดเปนตน
2. ผลกระทบทเกดโดยการสม (stochastic effect) ใชอธบายการเกดผลขางเคยงเรอรง คอ
ผลขางเคยงทเกดขนโดยไมจำาเปนตองมระดบกน แตเปนความนาจะเปนททราบไดจากการเกบขอมล
ทางสถตเชนการเกดมะเรง(carcinogenesis)
อวยวะ ผลขางเคยง TD 5/5 TD 50/5 ปรมาณอวยวะ
(Gy) (Gy) ท ไดรบรงส
skin acuteandchronicdermatitis 55 75 100cm2
smallbowel perforation,bleeding 45 50 400cm2
55 60 100cm2
rectum ulcer,stricture 60 80 100cm2
bladder contracture 60 80 total
ureter stricture 75 100 5-10cm
ovary sterilization 2-3 5-6 total
bone fracture,sclerosis 60 100 10cm2
muscle fibrosis 60 80 total
uterus perforation,necrosis 100 200 total
vagina ulcer,fistula 90 100 total
ตารางท 2ปรมาณรงสทเนอเยอสามารถทนทานไดแยกตามอวยวะ(หนวยเปนGray)
รงสรกษาในมะเรงนรเวช 13
บทบ�ทของ 5 R ในท�งรงสรกษ�
[The role of 5 R’s of radiotherapy]
ปจจบนการฉายรงสมกแบงใหเปนครง (fractionated radiotherapy) เนองจากการใหรงส
ปรมาณมากภายในครงเดยว ในบางครงไมเพยงพอทจะกำาจดมะเรง ทงยงเกดผลขางเคยงทรนแรง
การใหรงสโดยการแบงเปนครง เรมมการศกษาครงแรกในป ค.ศ. 1896 โดย Grubbe ซงใหรงสแก
ผปวยมะเรงเตานมวนละ1ชวโมงทกวนเปนเวลา18วนซงสามารถอธบายโดยใชหลกการ5R’sof
radiotherapyดงน
1. Repopulation
กอนมะเรงและเนอเยอปกตมความสามารถในการเพมจำานวน (proliferation) หลงไดรบรงส
ซงการrepopulationเปนกระบวนการสำาคญททำาใหเซลลมะเรงดอตอรงสตอนเรมฉายรงสขบวนการ
repopulationจะเรมอยางชาๆและหลงจากฉายรงสไดสกระยะหนงหากหยดฉายรงส เซลลมะเรงจะ
เรมมการเพมจำานวนอยางรวดเรว (accelerated repopulation) ดงนนการฉายรงสควรกระชบ เพอ
ปองกนacceleratedrepopulationของเซลลมะเรง
2. Repair
การฉายรงสโดยแบงเปนครงมวตถประสงคเพอใหเนอเยอปกตทเกด sub-lethal damage
มการซอมแซมตวเองหลงไดรบรงสดงนนจงควรมชวงเวลาพกระหวางการฉายรงสแตละครงทเพยงพอ
อยางนอย6-12ชวโมงเพอใหเนอเยอปกตไดมการซอมแซมตวเอง
3. Redistribution
ความไวของเซลลตอรงสแตกตางกนขนอยกบระยะในวฎจกรของเซลล โดยปกตเซลลไว
ตอรงสในG2phaseและMphaseและดอตอรงสในSphaseดงนนเมอแบงฉายเปนครงๆกจะ
เปนการเพมโอกาสใหเซลลในSphaseเคลอนมาอยในระยะทไวตอรงสมากขน
รงสรกษาในมะเรงนรเวช14
4. Reoxygenation
เซลลบางสวนจะเกดภาวะขาดออกซเจนในกอนมะเรงขนาดใหญถงแมวาจะมการปรบตวโดย
การสรางหลอดเลอดไปเลยงแลวกตาม แตออกซเจนกยงไมเพยงพอตอความตองการ เซลลทขาด
ออกซเจนจะดอตอรงส การฉายรงสเปนครงจะทำาใหขนาดของกอนเลกลงเนองจากเซลลทมออกซเจน
เพยงพอไดตายไปสงผลใหสวนทเหลออยไดรบออกซเจนไปเลยงมากขนเซลลจงไวตอรงสมากขน
5. Radiosensitivity
เซลลมะเรงแตละชนดมความไวตอรงสแตกตางกน ซงความไวของเซลลตอรงสขนอยกบ
หลายปจจย เชน เซลลทมกระบวนการแบงตวเรวจะไวตอรงสมาก เซลลมะเรงทมการเจรญเตบโตไป
เหมอนเซลลตนกำาเนดไดด (well-differentiated cell) จะไวตอรงสนอย แตอยางไรกตามความไวตอ
รงสกไมไดบงบอกถงการหายจากโรคมะเรง
รงสรกษาในมะเรงนรเวช 15
ดชนบงชก�รรกษ�และตวปรบผลท�งรงส
[Therapeutic index and radiation modifier]
ถงแมวาการฉายรงสนนมเปาหมายเฉพาะสตำาแหนงทตองการรกษาเทานน แตอยางไรกตาม
เนอเยอปกตยงไดรบรงสดวยดงนนเพอใหการรกษามะเรงไดผลดและเนอเยอปกตไดรบผลขางเคยงนอย
จงมการกำาหนดคาบงชวาตำาแหนงทตองการรกษานนเหมาะสมในการฉายรงสหรอไม โดยคาดชน
บงชการรกษา (therapeutic index) เปนสดสวนของผลขางเคยงตอเนอเยอปกต (normal tissue
complication) กบ การควบคมโรคมะเรง (tumor control) ดงรปท 6 กราฟเสนดานซายแสดงการ
ควบคมโรค เสนดานขวาแสดง normal tissue complication ถาระยะหางระหวางสองเสนแคบ
แสดงวามะเรงไมเหมาะทจะรกษาโดยการฉายรงส เพราะปรมาณรงสทสามารถควบคมโรคไดมคา
ใกลเคยงกบปรมาณทเกดผลขางเคยง แตถาสองเสนนหางออกจากกนแสดงวาเหมาะสมกบการรกษา
โดยการฉายรงส
ปจจบนมการพฒนาการรกษาหลายวธทสงผลใหการรกษาโดยรงสดขน ซงมผลตอดชนบงชการ
รกษาดงน
1. เทคโนโลยในการฉายรงสชนสง (high technology radiation technique)
เชน3Dconformalradiotherapy,intensitymodulatedradiotherapy,imageguided
radiotherapy จะไมมผลตอทง การควบคมโรคมะเรงและผลขางเคยงตอเนอเยอปกต แตการฉายรงส
ทมความแมนยำาจะครอบคลมเฉพาะบรเวณทตองการรกษาดขนและลดปรมาณรงสทจะโดนเนอเยอปกต
และเกดผลขางเคยงลดลง
รงสรกษาในมะเรงนรเวช16
2. สารกอภาวะไวตอรงส (radio-sensitizer)
เปนสารทใหไปแลวสงผลใหเซลลเกดภาวะไวตอรงสซงจะสงผลตอเซลลมะเรงมากกวาเนอเยอ
ปกต เสมอนเปนการเพมระยะหางระหวางกราฟทงสองใหมากขน ยกตวอยางเชนการใหยาเคมบำาบด
สงผลใหทงกราฟการควบคมโรคมะเรงและผลขางเคยงตอเนอเยอปกต เลอนมาทางซายแตมผลตอ
กอนมะเรงมากกวา ดงนน การใหเคมบำาบดสงผลใหรงสมผลตอเนอเยอปกตมากขนดวย สวนยาทมง
รกษาแบบมเปาหมายเฉพาะเจาะจง (targeted therapy) จะทำาใหกราฟการควบคมโรคมะเรงเลอนมา
ทางซายดงนนจงไมทำาใหรงสมผลตอเนอเยอปกตมากขน
3. สารกอภาวะปองกนรงส (radio-protector)
เปนสารทใหไปแลวสงผลใหเซลลเกดภาวะทนตอรงส โดยสารทใหจะทำาลายอนมลอสระทจะ
ทำาลายสารพนธกรรมของเซลลนน ซงจะไดประโยชน ในอวยวะทสารนนไปสะสมอยเชน การใหยา
Amifostineในการปองกนภาวะปากแหงเนองจากตอมนำาลายฝอหลงการฉายรงส(xerostomia)ซงจะ
สงผลตอกราฟใหผลขางเคยงตอเนอเยอปกตใหเลอนไปทางขวา เสมอนเปนการเพมระยะหางระหวาง
กราฟทงสองใหมากขน
รงสรกษาในมะเรงนรเวช 17
(ก)
(ข)
(ค)
รปท 6 โอกาสการควบคมโรค
เมอเทยบกบปรมาณรงส
(ก) เสนทางดานซายมอแสดง
โอกาสควบคมโรค เสนทาง
ขวามอแสดงโอกาสการเกด
ผลขางเคยง
(ข) กราฟแสดงลกษณะมะเรงท
ไมควรรกษาโดยการฉายรงส
เนองจากเสนแสดงโอกาส
เพยงอยางเดยวการควบคม
โรค และผลขางเคยงอย
ชดกน
(ค) ลกษณะมะเรงท เหมาะกบ
การรกษาดวยรงสเนองจาก
เสนแสดงโอกาสการควบคม
โรคและผลข าง เค ยงอย
หางกน
(ดดแปลงจากเอกสารอางองท 1
หนา119,121)
รงสรกษาในมะเรงนรเวช 19
กระบวนก�รท�งรงสรกษ�
[Process in radiation treatment]
การรกษาผปวยดวยรงสนนมกระบวนการละเอยดแมนยำาและซบซอนนอกจากแพทยรงสรกษา
แลว จำาเปนตองอาศยบคลากรหลายกลม เชนนกฟสกสการแพทยนกรงสเทคนคและพยาบาลรงส
รกษาโดยแบงขนตอนออกเปน5ขนตอนดงรปท7
รปท 7แผนภมขนตอนการรกษาโดยการฉายรงส
รงสรกษาในมะเรงนรเวช20
1. วนจฉยและกำาหนดขอบเขตการรกษา (diagnosis and target localization)
ผปวยจะถกซกประวต ตรวจรางกาย และตรวจทางหองปฏบตการเทาทจำาเปน เพอประเมน
ระยะของโรคสภาพความพรอมของรางกายรวมทงอธบายถงภาวะของโรคตำาแหนงทจะรกษาประโยชน
ทจะไดรบจากการฉายรงส และผลขางเคยง ซงในการกำาหนดขอบเขตทจะฉายรงสนนจำาเปนทจะตอง
ทราบเกยวกบตวโรคและการกระจายตวของโรคตำาแหนงของตอมนำาเหลองทตองการรกษาซงเราได
แบงขอบเขตทตองการรกษาดงแสดงโดยรปท8
Gross tumor volume (GTV) คอกอนมะเรงปฐมภมรวมถงตอมนำาเหลองทมการ
กระจายตวทไดจากการตรวจรางกายหรอตรวจพบจากภาพรงส
Clinical target volume (CTV) คอบรเวณทนาจะมเซลลมะเรงกระจายออกไปแต
ไมสามารถตรวจพบได เชน รอบขางของ GTV และบรเวณตอมนำาเหลองทมโอกาส
กระจายตวสงรอยละ10-15
Internaltargetvolume(ITV)คอCTVโดยเพมขอบเขตของกอนมะเรงทมสามารถ
ขยบได ในทกทศทาง
Planning target volume คอ ITV โดยเพมขอบเขตของการผดพลาดจากการจดทา
ฉายรงส(Setupmargin)
รปท 8 นยามของปรมาตรเปาหมาย(targetvolume)
รงสรกษาในมะเรงนรเวช 21
2. การจำาลองการรกษา (simulation)
มเพอประเมนและจำาลองขอบเขตของการรกษาโดยเจาหนาทรงสเทคนคจะจดทาทาง
ผปวยใหเหมอนกบตอนฉายรงสจรง เชน ในมะเรงปากมดลกอาจใหผปวยนอนหงาย หรอนอนควำาใน
กรณทหนาทองหนามาก บางครงอาจจะใชอปกรณยดสญญากาศ (vacuum lock) และอปกรณ
รองขา (leg support) เพอใหผปวยสบายและสามารถอยในทานนไดเปนเวลานาน กรณมะเรงศรษะ
และลำาคออาจใชหนากากซงทำามาจากเทอร โมพลาสตก(thermoplasticmask)ซงมคณสมบตในการ
หลอมใหออนตวเมอไดรบความรอน และแขงตวเมอเยนลง ซงทำาใหกระชบตอรปหนา เมอยดอปกรณ
น ไวกบเตยง สงผลใหลดความคลาดเคลอนในการฉายรงส อปกรณเหลานเรยกโดยรวมวาอปกรณ
ชวยยด(immobilization)ดงแสดงโดยรปท9
(ก) (ข)
(ค)
รปท 9 อปกรณยดตรงผปวย
(ก) vacuumlock
(ข)legsupport
(ค) thermoplasicmask
รงสรกษาในมะเรงนรเวช22
(ก) (ข)
รปท 10 การวางแผนการรกษาโดยใชconventionalsimulator
(ก) เครองจำาลองการรกษาแบบ 2 มต มลกษณะเหมอนเครองฉายรงส แตปลอยรงสพลงงานตำา
สำาหรบการสรางภาพรงสเพอวางขอบเขตการรกษา
(ข) ภาพรงสทมการวางขอบเขตแลวมการใชวตถกำาบงรงสเพอปดสวนทไมตองการรกษาออกไป
วธการจำาลองการรกษามอย2วธคอ
2.1 การจำาลองการรกษาแบบธรรมดา (conventional simulation)
เปนการจำาลองการรกษาโดยใชเครองconventionalsimulatorซงเครองนจะมลกษณะ
คลายเครองฉายรงสแตจะใหรงสทมพลงงานตำากวาเพอใชสรางรป โดยการวางขอบเขตของการรกษา
ใชตำาแหนงอางองจากโครงสรางกระดก(bonylandmark)แสดงดงรปท10
2.2 การจำาลองการรกษาโดยเครองเอกซเรยคอมพวเตอร (computerized topographic
simulation)
เปนการจำาลองการรกษาโดยใชเครองเอกซเรยคอมพวเตอรซงเครองนจะตางจากเครอง
ทใชทางรงสวนจฉย คอ มรเปดทมขนาดใหญอยางนอย 80 เซนตเมตรหรอมากกวา เตยงมลกษณะ
แบนและมความแมนยำาสง มเลเซอรกำาหนดตำาแหนง ซงหลงจากทำาเอกซเรยคอมพวเตอรแลวสามารถ
ใชvisualsimulationสรางภาพdigitalreconstructionradiography(DRR)เพอกำาหนดขอบเขต
ของการฉายรงส ดงรปท 11 หรอสงขอมลเขาเครองวางแผนการรกษา (treatment planning) การ
จำาลองการรกษาโดยใชเอกซเรยคอมพวเตอรนนทำาใหสามารถเหนกอนมะเรงและอวยวะขางเคยงได
ชดเจนกวากำาหนดขอบเขตของการรกษาไดแมนยำากวาเทคนคconventionalsimulationแตอยางไร
กตามการวางแผนโดยใชเอกซเรยคอมพวเตอรนนจะมกระบวนการทยงยากขน
รงสรกษาในมะเรงนรเวช 23
รปท 11 กระบวนการการจำาลองการ
รกษาดวยเครองCTsimulation
(ก) เครองCTsimulationมลกษณะ
เหมอนเครองเอกซเรยคอมพวเตอร
แตตางกนทเตยงแบน รเปดม
ขนาดใหญกวาและมเลเซอรเพอ
กำาหนดตำาแหนง
(ข)และ(ค)รปจำาลองการรกษาโดย
ใช virtual simulation โดยนำา
รปเอกซเรยคอมพวเตอรท ไดมา
ทำาการจดเรยงขอมลใหมเพอให
แสดงรปพนผวและรปโครงสราง
กระดกและเนอเยอ(ค)
(ข)
(ก)
รงสรกษาในมะเรงนรเวช24
3. การวางแผนการรกษา (treatment planning)
กระบวนการนมเพอกำาหนดชนด ขนาด และจำานวนของลำารงสทจะใช ในการรกษา สามารถ
คำานวณแสดงการกระจายตวของลำารงส ซงทำาใหทมการรกษาสามารถประเมนปรมาณรงสทกอนมะเรง
และเนอเยอขางเคยงได
ในกระบวนการนจะนำาภาพท ไดจากการทำาเอกซเรยคอมพวเตอรเบองตน มากำาหนด
ตำาแหนงของกอนมะเรงและเนอเยอขางเคยงซงในกรณทภาพทางเอกซเรยคอมพวเตอรไมสามารถเหน
ตำาแหนงของกอนไดชดเจน อาจใชภาพคลนแมเหลกไฟฟา (magnetic resonance imaging) หรอ
PET-scanเพอมาชวยในการกำาหนดตำาแหนง
ถดมาจะทำาการวางตำาแหนงของลำารงส เชน ฉายหนาหลงสองทศทางตรงกนขาม
หรอฉายรงสเขาทง 4 ทศทาง ในบางครงอาจใชเทคนคพเศษ เชน การฉายรงสแบบปรบความเขม
ดงรปท12
หลงจากนนจะมการคำานวณและประเมนการกระจายตวของรงสทกอนมะเรงและเนอเยอ
ปกตไดรบ ถาไมไดดงทตองการ เชน บางจดมปรมาณรงสมากเกนไป (hot spot) ซงอาจทำาใหผลขาง
เคยงมากขนหรอบางจดมปรมาณรงสนอยเกนไป(coldspot)อาจทำาใหปรมาณรงสไมเพยงพอในการ
รกษาผททำาการวางแผนการรกษาจะตองกลบไปกำาหนดลำารงสและคาพลงงานใหมบางครงอาจตองใช
วตถกำาบงรงสหรอวตถรปลม โดยการวางแผนการรกษาลกษณะนเรยกวาการวางแผนแบบไปขางหนา
(forwardplanning)
4. การยนยนตำาแหนงทจะรกษา (treatment verification)
เนองจากการฉายรงสตองการความแมนยำาเพอทจะคลมกอนมะเรงใหมากทสด และเกดผล
ขางเคยงนอยทสด การยนยนตำาแหนงจงมความสำาคญ ซงการยนยนตำาแหนงการรกษาทำาโดยฉาย
รงสจากเครองเรงอนภาคอเลกตรอนผานตวผปวยไปยงฉากรบรงส ดงนนรปท ไดจงเปนตำาแหนง
ทจะฉายผปวยจรง หลงจากนนนำารปท ไดมาเปรยบเทยบกบรปจากการจำาลองการรกษา เพอดความ
คลาดเคลอนจากการฉายรงสดงรปท13
5. การฉายรงสจรง (treatment delivery)
ในขนตอนนเจาหนาทรงสเทคนคจะจดทาผปวยเหมอนตอนจำาลองการรกษา และตรวจสอบ
ขอมลผปวย ปรมาณรงสทจะฉาย และอปกรณพเศษทใช เมอตรวจสอบขอมลเสรจแลวจงเรมฉายรงส
จรง
รงสรกษาในมะเรงนรเวช 25
รปท 12 การกระจายตวของรงส
เมอใชเทคนค 3 มต และฉายรงส
แบบปรบความเขม
(ก)และ (ข) แสดงการวางแผน
แบบสามมตโดยใชการฉาย
แบบ 2 ทศทาง คอ antero
posteriorและแบบ4ทศทาง
คอ anteroposterior และ
lateral
(ค) การกระจายตวของรงสโดยวธ
ปรบความแขม จะเหนวาการ
กระจายตวของรงสโคงเขารป
บรเวณทตองการรกษา
(ก)
(ข)
(ค)
รปท 13 การยนยนตำาแหนงบรเวณฉายรงสเปนกระบวนการเพอตรวจสอบความคลาดเคลอนในการฉายรงส
จากการฉายในแตละครง
(ก) รปจากเครองจำาลองการรกษาแสดงขอบเขตการรกษาบรเวณองเชงกรานในทานอนหงาย โดย
แสดงขอบเขตดานหนาและขอบเขตดานขาง
(ข)รปจากเครองฉายรงสสรางภาพโดยใชรงสพลงงานสงจากเครองเรงอนภาคอเลกตรอนฉายผาน
ผปวยไปยงelectronicportalimagingdevice(EPID)เหนไดวาภาพทไดจากเครองฉายจะ
ชดนอยกวาภาพทไดจากเครองจำาลองการรกษาสาเหตเนองจากพลงงานของรงสทใชสรางภาพ
แตกตางกนเมอดตำาแหนงทฉายพบวามความคลาดเคลอนแตยงสามารถยอมรบได
รงสรกษาในมะเรงนรเวช 27
บทบ�ทรงสรกษ�ในก�รรกษ�มะเรงป�กมดลก
[Role of radiotherapy in cervical carcinoma]
มะเรงปากมดลกเปนมะเรงทพบไดบอยในหญงไทย มากกวารอยละ 90 มสาเหตมาจาก เชอ
humanpapillomavirusสายพนธ16และ18สวนใหญเกดบรเวณsquamocolumnar junction
โดยมากผลทางพยาธวทยาเปนsquamouscellcarcinomaและสามารถหายขาดได โดยการฉายรงส
กำาหนดปรมาณรงสทตำาแหนงสมมตเรยกวาจดAและB(pointA,B)แสดงดงรปท14ซงบรเวณ
ทตองฉายรงสนอกจากบรเวณทมกอนมะเรง แลวยงคลมตอมนำาเหลองทมความเสยงในการกระจายสง
โดยโอกาสกระจายไปยงตอมนำาเหลองแบงตามระยะแสดงดงตารางท3(2)
stage Pelvic node Para-aoritc node
CIS
IA1 <1%
IA2 2-8%
IB1
IB2 15%(10-30%) 5%
II 30%(20-45%) 15%
III 55%(44-68%) 20%
IV 70% 30%
ตารางท 3 ระยะของโรคและโอกาสกระจายตวมายงตอมนำาเหลอง
รงสรกษาในมะเรงนรเวช28
บทบาทของรงสรกษาในการรกษามะเรงปากมดลก มดงน(3)
1. ผปวยระยะ carcinoma in situในระยะนโดยมากอาศยการผาตดเปนการรกษาหลกซง
รกษาโดยการตดมดลก โดยอาจตองตดบรเวณชองคลอดเพมเตม หรอ ทำาการรกษาโดย conization
สวนการฉายรงสเหมาะกบผปวยบางกลมเชน มสภาพรางกายไมพรอม ไมสามารถทจะรบการผาตดได
มรอยโรคลงมาถงผนงชองคลอดหรอมหลายตำาแหนงทงในบรเวณปากมดลกและชองคลอดโดยเทคนค
การฉายรงสนนใชวธใสแรเพยงอยางเดยวเนองจากโอกาสการกระจายตวไปตอมนำาเหลองตำามาก
2. ผปวยระยะตน (early stage: IA-IIA) ในระยะนการรกษาโดยการผาตดและการฉายรงส
ไดผลเทาเทยมกน
ในระยะ IA1
- ทำาการรกษาโดยการทำาextrafascialhysterectomyหรอทำาconizationถาตองการ
fertilitypreservationรอยโรคตองมความลกนอยกวา1มลลเมตร
- ในกรณทไมผาตด สามารถรกษาโดยการใสแรโดยใหปรมาณรงสท point A 60-65Gy
รปท 14 ตำาแหนงของจดสมมตAและBโดยจดสมมตAคอตำาแหนงทวดจากexternalcervicalOs
ขนไป2 เซนตเมตรและออกไปทางดานขางดานละ2 เชนตเมตร เปนจดท uterinearteryตด
กบ ureter และจดสมมต B คอตำาแหนงทวดจาก external cervical Os ขนไป 2 เซนตเมตร
และออกไปทางดานขางดานละ5เชนตเมตรเปนจดของตอมนำาเหลององเชงกราน
(ดดแปลงจากเอกสารอางองท1หนา426)
รงสรกษาในมะเรงนรเวช 29
ในระยะ IA2
- ระยะนโอกาสทจะมการกระจายตวไปตอมนำาเหลองทองเชงกรานสงขนดงนนการผาตด
จงตองทำา radical hysterectomy รวมกบการผาตดตอมนำาเหลอง ในองเชงกราน บางครงอาจตอง
ตดตอมนำาเหลองpara-aorticเพอสงตรวจเปนตวอยางดวยในกรณทตองการfertilitypreservation
อาจทำาradicaltrachelectomyคอตดคอมดลกแทนการทำาradicalhysterectomy
- การรกษาโดยการฉายรงสทำาโดยใชทงการฉายแสงและใสแรรวมกนโดยใหปรมาณรงส
ทpointA75-80Gy
ในระยะ IB1-IIA
- การผาตดสามารถทำาได โดย radical hysterectomy รวมกบการเลาะตอมนำาเหลอง
ในองเชงกรานและตดตอมนำาเหลองpara-aorticเพอสงตรวจเปนตวอยางแตผปวยบางรายหลงจาก
ทไดรบการผาตดจำาเปนตองไดรบการรกษาเสรมในกรณดงตอไปน(5,6)
a.การรกษาเสรมโดยการใหรงสเคมบำาบด โดยผปวยมปจจยเสยงขอใดขอหนงอน
ไดแก
• Positivemargin
• Positiveparametrium
• Positivelymphnode
b.การรกษาเสรมโดยการใหรงสเพยงอยางเดยวเมอมความเสยงตอไปน 2 ใน 3 ขอ
• Tumorsizeมากกวาหรอเทากบ4เซนตเมตร
• Deepstromalinvasionมากกวา1/3
• Lymphovascularinvasion
- การฉายรงสรวมกบใสแรสามารถใหผลการรกษาไดเทาเทยมกนกบการผาตดโดยอางอง
การศกษาของLandoniและคณะ(4)ผปวยมะเรงปากมดลกระยะIB1และIIAทกอนนอยกวาหรอเทากบ
4เซนตเมตรสามารถรกษาโดยการฉายรงสอยางเดยวโดยทมปรมาณรงสทpointA80-85Gyแต
ผปวยทมกอนมะเรงปฐมภมมากกวา 4 เซนตเมตร ภายหลงการผาตด มโอกาสตองไดรบการรกษา
โดยการฉายรงส หรอรงสเคมบำาบดเพมสงถงรอยละ 80 ซงผปวยท ไดรบการรกษามากกวาหนงวธ
จะมผลขางเคยงจากการรกษาเพมขนอยางมนยสำาคญทางสถตดงนนในบางแนวทางการรกษาการรกษา
จงแนะนำาใหผปวยทอยในระยะIB2และIIAรกษาโดยการทำารงสเคมบำาบดโดยใหปรมาณรงสทpoint
Aมากกวา85Gyซงขอแตกตางของการฉายรงสและการผาตดแสดงไวดงตารางท4
รงสรกษาในมะเรงนรเวช30
3. ผปวยระยะลกลาม (locally advance disease: IIB-IVA) การรกษาโดยรงสเคมบำาบด
โดยใหเคมบำาบดสตรplatinumbaseเปนการรกษามาตรฐานปจจบนซงจากการศกษาพบวาการรกษา
วธนเพมอตราการรอดชวตอยางมนยสำาคญทางสถต
4. ผปวยทมการแพรกระจาย (metastatic disease: IVB) โดยมากมกกระจายมายงปอด
กระดก ตอมนำาเหลองบรเวณชองทอง และไหปลารา แตมกไมไปทสมอง ดงนนโดยมากมกจะฉายรงส
เพอบรรเทาอาการปวด หรอฉายรงสทตอมนำาเหลองชองทอง เพอบรรเทาอาการแนนทองหรอขาบวม
ทเกดจากการกดทบของกอนมะเรง
5. ผปวยทมภาวะฉกเฉนเชนภาวะเลอดออกมากทางชองคลอดจากกอนมะเรง
6. ผปวยทมรอยโรคกลบเปนซำา (local recurrence)
แนวทางการกำาหนดปรมาณรงสท ใชรกษามะเรงปากมดลกของ รพ.สงขลานครนทรมราย
ละเอยดดงน
1. รงสรกษาเปนการรกษาหลกดงแสดงในตารางท5
ตารางท 4 จดพจารณาเทยบระหวางการผาตดและการฉายรงส
จดพจารณา การผาตด การฉายรงส
เวลาในการรกษา ใชเวลาสนอาจตองนอนโรงพยาบาล ใชเวลาประมาณ7-8สปดาห
ประมาณ1สปดาหหลงการผาตด โดยจะตองมาโรงพยาบาลเพอฉายรงส
ทกวนยกเวนวนหยดราชการ
ผลขางเคยง เหมอนการผาตดทวไปแตในคนทอาย มโอกาสเกดradiationproctitis,
จากการรกษา มากมโรคประจำาตวหรออวนมาก radiation cystitis และ lymphedema
การผาตดอาจมผลขางเคยงมากขน ซงเปนเรอรง
ผปวยทไดรบการผาตดรวมกบการฉายรงส
หรอรงสเคมบำาบดจะมผลขางเคยงเพมขน
คณภาพชวต คณภาพชวตดกวาชดเจนในเรอง คณภาพชวตแยลงในเรองsexualfunction
sexualfunctionสามารถรกษา เนองจากการทำางานของรงไขโดนทำาลาย
การทำางานของรงไขและ ชองคลอดมความยดหยนและ
ความยดหยนของชองคลอดได หลอลนลดลงสงผลใหเกดชองคลอดตบ
แคบลงและเจบขณะมเพศสมพนธได
รงสรกษาในมะเรงนรเวช 31
Staging or
Conditions
2.รงสรกษาหลงการผาตด
2.1 หลงการผาตดsimplehysterectomyแสดงในตารางท6
2.2 หลงการผาตดradicalhysterectomyแสดงในตารางท7
3. รงสรกษาหลงการเปนกลบซำา(recurrence)
รงสรกษามประโยชนในกรณทการเปนกลบซำาในองเชงกราน ไดแก บรเวณปากมดลก ตอม
นำาเหลอง ในองเชงกรานและparametriumดงนนจงควรตรวจรางกายสงตรวจทางหองปฏบตการ
และการถายภาพรงสเพอแยกผปวยทมการแพรกระจายไปอวยวะอนแลว(distantmetastasis)ออกไป
เสยกอน
3.1 หลงการผาตดsimpleหรอradicalhysterectomyแสดงในตารางท8
3.2 หลงไดรบรงสรกษาผปวยกลมนบางคนจะไดประโยชนจากการใสแรรายละเอยดแสดง
ในตารางท9เมอมขอบงชดงตอไปนครบทง3ประการคอ
3.2.1 เปนกลบซำานานกวา2ปนบจากวนทไดรบรงสรกษาครงสดทาย
3.2.2 รอยโรคเปนเฉพาะทปากมดลก
3.2.3 ไมมอาการอจจาระหรอปสสาวะเปนเลอดจากรงสรกษา
ตารางท 5 ปรมาณรงสทใชรกษาในกรณทใชการฉายรงสเปนการรกษาหลก
Staging or
Conditions
External radiation Intracavitary radiation
Whole Pevis Midline block Prescribed point : Numbers
(Gy) (add to Gy) Dose/fraction of fractions
CINIII,CIS,IA - - pointA:7 4
IB 30 40 pointA:7 4
40 - pointA:6.5
4II,III 40 50 pointA:6.5 4
50 addparametrium pointA:6.5 3
5-10
IVA 50 - pointA:6.5 3
60-70 - - -
smallfieldafter50
IVBpalliativedosetosymptomaticsites - -
รงสรกษาในมะเรงนรเวช32
ตารางท 6 ปรมาณรงสทใชรกษาในกรณทใชการฉายรงสหลงการผาตดsimplehysterectomy
Staging or
Conditions
ตารางท 7 ปรมาณรงสทใชรกษาในกรณทใชการฉายรงสหลงการผาตดradicalhysterectomy
Staging or
Conditions
External radiation Intracavitary radiation
Whole Pevis Midline block Prescribed point : Numbers
(Gy) (add to Gy) Dose/fraction of fractions
-lympho-vascular 40 50 0.5cmfromsurface 3
invasion ofapplicator:7
-microscopic
residualtumor
-grossresidual 40 50 0.5cmfromsurface 4
tumor ofapplicator:7
External radiation Intracavitary radiation
Whole Pevis Midline block Prescribed point : Numbers
(Gy) (add to Gy) Dose/fraction of fractions
-positiveexcised 50 - - -
lymphnode
-positivenon- 60smallfield - - -
excisedlymph after50
node
-deepstromal 40 50 0.5cmfrom 3
invasion surfaceof
-lympho-vascular applicator:7
invasion
-microscopic
residualtumor
-grossresidual 40 50 0.5cmfrom 4
tumor surfaceof
applicator:7
รงสรกษาในมะเรงนรเวช 33
External radiation Intracavitary radiation
Whole Pevis Midline block Prescribed point : Numbers
(Gy) (add to Gy) Dose/fraction of fractions
-microscopic 40 50 0.5cmfromsurface 3
residualtumor ofapplicator:7
-grossresidual 40 50 0.5cmfromsurface 4
tumor ofapplicator:7
Staging or
Conditions
ตารางท 8 ปรมาณรงสท ใชรกษาในกรณทกลบเปนซำาหลงการผาตด simple หรอ radical
hysterectomy
External radiation Intracavitary radiation
Whole Pevis Midline block Prescribed point : Numbers
(Gy) (add to Gy) Dose/fraction of fractions
-noprevious - - pointA:7 2
surgery
-previoussurgery 0.5cmfromsurface 3
ofapplicator:7
Staging or
Conditions
ตารางท 9 ปรมาณรงสทใชรกษาในกรณทกลบเปนซำาหลงไดรบรงสรกษา
รงสรกษาในมะเรงนรเวช34
กระบวนการรกษามะเรงปากมดลกโดยรงสสรปได ดงน
1. ผปวยจะเปลยนอยในชดเสอคลม นอนในทานอนหงายบนเตยงสำาหรบการจำาลองการรกษา
ปลายเทาชดมอกอดทหนาอกถาผปวยมหนาทองหนามากจะนอนในทานอนควำาสนเทาชดมอทงสองขาง
อยเหนอศรษะ
2.แพทยกำาหนดขอบเขตของการรกษาโดย
a.กรณฉายเฉพาะองเชงกราน(pelvicfield)แบบanteroposterior(AP/PA)
- ขอบบน ถาในมะเรงระยะตนไมมการกระจายมายงตอมนำาเหลองขอบบนอย
ทระดบL5-S1
ถาอยระดบอยในระยะลกลามหรอมการกระจายมายงตอมนำาเหลอง
ขอบบนอยทระดบL4-5
ถามการกระจายตวมายง common iliac lymph node ขอบบน
อยเลอนทระดบL3-4
- ขอบลาง ระดบinferiorramusของobturatorforamen
อาจคลมperineumกรณลกลามไปถง1/3ของชองคลอดชวงลาง
- ขอบดานขาง 2เซนตเมตรหางจากpelvicbrim
b.กรณฉายเฉพาะองเชงกราน(pelvicfield)แบบ4fieldจะฉายเหมอนแบบaแตจะเพม
รงสจากดานขาง(Lateral)
- ขอบบน ระดบเดยวกบขอบบนของAP/PA
- ขอบลาง ระดบเดยวกบขอบลางของAP/PA
- ขอบหนา 1เซนตเมตรหนาตอpelvicsymphysis
- ขอบหลง คลมกระดกsacrumทงหมด
c.กรณฉายองเชงกรานรวมกบตอมนำาเหลองpara-aortic(extendedfield)
- ขอบบน ระดบT11-12หรอT12-L1
- ขอบลาง ระดบเดยวกบpelvicfield
- ขอบขาง เหมอนpelvicfieldแตในระดบชองทองคลมTransverseprocess
สองขาง
d.กรณปดกลางเพอใสแร(midlineshield)
- นำาวตถกนรงส(shield)ทมความกวาง4เซนตเมตรปดบรเวณแนวกลางลำาตว
ตวอยางขอบเขตการฉายรงสแบบaและbแสดงในรปท15ตวอยางขอบเขตการฉายรงสแบบ
cและdแสดงในรปท16และ17ตามลำาดบ
รงสรกษาในมะเรงนรเวช 35
รปท 15 ตวอยางขอบเขตการรกษากรณฉายเฉพาะองเชงกราน (pelvic field) แบบ anteroposterior
(AP/PA)และแบบlateral
(A)
(B)
รงสรกษาในมะเรงนรเวช36
รปท 16 ตวอยางขอบเขตการฉายรงสบรเวณองเชงกรานรวมกบตอมนำาเหลอง para-aortic
(extended field radiotherapy) จะเหนวาขอบลางของขอบเขตการฉายรงสบรเวณ
ตอมนำาเหลอง para-aortic ตรงกบขอบบนของขอบเขตการฉายรงสบรเวณองเชงกราน
โดยในรปนผปวยไดรบการฉายรงสโดยใช“Halfbeam”เทคนคซงจะไมมปรมาณรงสทบซอน
ระหวางขอบเขตการรกษาบรเวณองเชงกรานและขอบเขตการรกษาบรเวณตอมนำาเหลอง
para-aortic จากรปจะเหนไดวาเมอฉายรงสบรเวณ para-aortic ปรมาณรงสจะโดนลำาไส
มากขนซงอาจสงผลใหผปวยมอาการคลนไสอาเจยนมากขนดวย
รงสรกษาในมะเรงนรเวช 37
3. หลงจากฉายรงสไดระยะหนงผปวยจะถกประเมนอกครงวาสามารถใสแรไดหรอไมถาประเมน
แลวใสไดผปวยจะไดรบการนดใสแร3-4ครงขนอยกบปรมาณรงสขณะเรมปดกลางโดยกระบวนการ
ใสแรดงแสดงดงรปท18
กระบวนการการใสอปกรณผปวยจะถกใสสายสวนปสสาวะและใสสารทบรงส(contrast
media)7มลลลตรเขาไปในบอลลนจากนนแพทยจะตรวจภายในเพอประเมนและทำาการใสอปกรณเฉพาะ
สำาหรบมะเรงปากมดลกประกอบไปดวยintrauterinetandem1ชนและvaginalovoid2ชนหลง
จากใสเครองมอไดตำาแหนงทเหมาะสมแลว แพทยจะทำาการใสผากอซในชองคลอด เพอดนกระเพาะ
ปสสาวะและลำาไส ใหญสวนปลายใหออกหางจากอปกรณ และเปนการยดตรงตำาแหนงอปกรณระหวาง
การรกษาสดทายจะใสวตถทบรงสเขาทางทวารหนกเพอกำาหนดตำาแหนงอางอง
รปท 17 ตวอยางขอบเขตการฉายรงสบรเวณองเชงกรานรวมกบการปดกลาง(midline block) ซงการ
ปดกลางจะมความกวาง 4 เซนตเมตร เพอทจะลดปรมาณรงสทกระเพาะปสสาวะและลำาไสตรง
หลงจากเรมการฉายรงสโดยใชขอบเขตการฉายนผปวยจะไดรบรงสเพมเตมทจด A โดยวธการ
ใหรงสระยะใกลรปแบบของการปดกลางอาจแตกตางกนในผปวยแตละรายและแตละสถาบนเทคนค
การปดกลางอาจไมเหมอนกน
รงสรกษาในมะเรงนรเวช38
(ก)
(ค)
(จ)
รปท 18 กระบวนการในการใสแร ในมะเรง
ปากมดลก
(ก) และ (ข) แสดงอปกรณอนไดแก tandem
ซงอยตรงกลางและ ovoid 2 ขาง ซง
tandem จะถกสอดผานปากมดลกเขาไป
อย ในโพรงมดลก และ ovoid จะอยท
lateralfornixทง2ขาง
(ค) และ(ง)แสดงภาพรงสองเชงกรานหลงจาก
ใสเครองมอเรยบรอยแลว จะเหนตำาแหนง
อางองของบรเวณกระเพาะปสสาวะและ
ผนงไสตรง
(จ) การกระจายตวของรงสเปนรปชมพ
(ข)
(ง)
รงสรกษาในมะเรงนรเวช 39
กระบวนการกำาหนดตำาแหนงอปกรณนกรงสการแพทยถายภาพรงสทองนอย2ภาพโดย
ตางแนวแกนกนเพอกำาหนดพกดสามมตและคำานวณปรมาณรงสโดยทวไปนยมใชทาanteroposterior
และทาlateral
การคำานวณปรมาณรงสนกฟสกสการแพทยจะกำาหนดตำาแหนงทเหมาะสมของเมดแรและ
คำานวณปรมาณรงสตามทแพทยกำาหนดซงระบบทใชเปนทแพรหลายในปจจบนคอระบบManchester
systemซงจะไดการกระจายตวของรงสเปนรปชมพ
หลงจากตรวจสอบตำาแหนงและคำานวณปรมาณรงสแลวนกรงสการแพทยจะตอทอนำาแร
จากเครองมอเขาสตวผปวย โดยใชระบบคอมพวเตอรควบคมระยะไกล ใชเวลาในการใสเมดแรไมเกน
30นาทซงใชเวลาโดยรวมทงหมดประมาณ3ชวโมง
4. ระหวางรกษาผปวยจะตดตามการรกษาสปดาหละ 1 ครง เพอประเมนภาวะแทรกซอนจาก
รงสรกษา เชนอาการออนเพลยเบออาหารทองเสยเปนตน
รงสรกษาในมะเรงนรเวช 41
ภ�วะแทรกซอนจ�กรงสรกษ�
[Complication of radiation treatment]
ภาวะแทรกซอนจากรงสรกษาในมะเรงปากมดลกทางคลนก(7,8)แบงเปน2ระยะคอ
1. ภาวะแทรกซอนเฉยบพลน (acute radiation complication)
เกดจากเซลลของอวยวะนนถกรงสทำาลายในขณะทมการแบงตว มากกวาเซลลทเกดขน
ทดแทน ภาวะแทรกซอนชนดนเกดในระหวางการรกษาจนถง 90 วน นบจากวนแรกของการรกษา
สามารถแบงระดบความรนแรงตามRadiationTherapyOncologyGroup/EuropeanOrganization
forResearchandTreatmentofCancer(RTOG/EORTC)ดงแสดงในตารางท10
1.1 ผวหนง
ภาวะแทรกซอนทพบคอ การอกเสบของผวหนงเปนรอยแดง (erythema) ผวคลำาขน
(hyperpigmentation)แหงเปนขย(drydesquamation)หรอหลดลอกเปนแผลแฉะ(moistdesqua-
mation) ซงปจจบน ภาวะแทรกซอนตอผวหนงและเนอเยอใตผวหนงเกดขนลดลงกวาในอดตมาก
เพราะคณสมบตทางรงสทเรยกวาskin-sparingeffectของเครองฉายรงสพลงงานสงระดบเมกะโวลต
แตเนองจากบรเวณทไดรบรงสในการรกษามะเรงปากมดลก คอ ทองนอยและขาหนบ มรอยพบของ
ผวหนงและการเสยดสอยตลอดเวลา จงมโอกาสเกดภาวะแทรกซอนไดงายกวาบรเวณอน โดยเฉพาะ
ผปวยทมรอยโรคลกลามลงมาในชองคลอด
คำาแนะนำาในการดแลตนเอง
งดการเสยดสเชดถไถเกาโกนขนประคบถงนำารอน
งดใชเครองสำาอางยาระงบกลน
สวมเสอผานมหลวมบางทระบายอากาศไดดเชนผาฝาย
รงสรกษาในมะเรงนรเวช42
อาบนำาหรอถกนำาอยางนมนวลไดแตไมควรขดฟอกหรอใชสบเขมขนทมเครองสำาอาง
ผสม
ใชผานมสะอาดซบใหแหงหลงอาบนำาหรอทำาความสะอาดการรกษาเมอเรมมmoist
desquamationใชการทำาแผลแบบdrydressingหรอwetdressingโดยอาจใช
hydrocolloid dressing เพอชวยกระตนใหแผลหายเรวขน แตตองระวงเรองการ
วางกอซไมใหหนาเกนไปและไมควรตดเทปกาวบรเวณทฉายรงสเพราะเมอลอกออก
จะทำาใหเกดการระคายเคองและถลอกมากขน
1.2 ระบบทางเดนปสสาวะ
กระเพาะปสสาวะและทอปสสาวะอกเสบ (cysto-urethritis) ผปวยอาจไมมอาการเลย
หรอมอาการกลนปสสาวะไมได (incontinence) มความรสกปวดปสสาวะอยางมาก ทำาใหตองรบท
จะเขาหองนำาทกครง เพราะมความรสกวาปสสาวะกำาลงจะราดออกมา (urgency) ปสสาวะบอยขน
(frequency) โดยเฉพาะกลางคน (nocturia) และปวดเวลาปสสาวะ (dysuria) ภาวะแทรกซอนน
พบไดบอย ในผปวยทมการตดเชอทางเดนปสสาวะอยเดม ผปวยเบาหวาน เคยไดรบการผาตดหรอ
สองกลองในระบบทางเดนปสสาวะมรอยโรคในกระเพาะปสสาวะหรอไดรบเคมบำาบดcyclophospha-
mideรวมดวยคำาแนะนำาในการดแลตนเอง
ดมนำาวนละไมตำากวา2-2.5ลตร
ไมควรกลนปสสาวะ
1.3 ระบบทางเดนอาหาร
ผปวยอาจมอาการเบออาหาร หรอ คลนไส อาเจยน ลำาไสอกเสบ (enteritis) ทำาให
ทองเสย ถายอจจาระบอยขน หรอถาถายเปนนำาจำานวนมากหลายครง อาจมอาการปวดมวนทอง
รวมดวย ภาวะแทรกซอนนพบไดบอยในผปวยทเคยไดรบการผาตดมากอน สำาหรบการอกเสบของ
ลำาไส ใหญสวนปลาย (proctitis) ผปวยจะมอาการปวดเบง (rectal tenesmus) ถายอจจาระบอย
กลนไมได อจจาระเหลวจำานวนไมมาก มมกเลอดปน ภาวะแทรกซอนนพบไดบอยในผปวยทเปน
รดสดวงทวาร
คำาแนะนำาในการดแลตนเอง
ควรรบประทานอาหารออนรสไมจดและยอยงาย
งดอาหารไขมนรสจดไมสกยอยยาก
ไมควรหยดรบประทานอาหารใหรบประทานมอละไมมากแตบอยครงขน
การรกษาในกรณทถายเหลวหรอปวดทองมากอาจใหLoperamideและBuscopan
เพอบรรเทาอาการบางครงถามอาการปวดเบงมากอาจตองใหยาแกปวดเพอบรรเทาอาการ
รงสรกษาในมะเรงนรเวช 43
ตารางท 10 ระดบความรนแรงของภาวะแทรกซอนเฉยบพลนจากรงสรกษาตามระบบRTOG/EORTC
Organ 0 1 2 3 4
Tissue
skin no follicular,faint tenderofbright confluent,moist ulceration,
change ofdullerythema; erythema. desquamationother hemorrhage,
over epilation;dry Patchymoist thanskinfolds; necrosis
baseline desquamation; desquamation: pittingedema
decreased moderateedema
sweating
upper no anorexiawith anorexiawith anorexiawith>15% Ileus,
G.I change <5%weight <15%weightloss weightlossfrom subacute
lossfrom frompretreatment pretreatmentbaselineoracute
pretreatment baseline/nausea orrequiringN-G obstruction,
baseline/nausea &/orvomiting tubeorparenteral perforation,
notrequiring requiring support.Nausea&/or GI bleeding
antiemetics/ antiemetics/ vomitingrequiring requiring
abdominal abdominal tubeorparenteral transfusion/
discomfortnot painrequiring support/abdominal abdominal
requiring analgesics pain,severedespite painrequiring
parasympatholytic medication/hemat- tubedecom-
drugsor emesisormelena/ pressionor
analgesics abdominaldistensionbowel
(flatplateradiograph diversion
demonstrates
distendedbowel
loops)
1.4 ระบบอวยวะสบพนธ ชองคลอดอกเสบ (vaginitis)
ทำาใหรสกปวดแสบในชองคลอดซงอาจมการตดเชอซำาตกขาวมกลนเหมนได
คำาแนะนำาในการดแลตนเอง
งดเพศสมพนธขณะรบการรกษาดวยรงส
รงสรกษาในมะเรงนรเวช44
Organ 0 1 2 3 4
Tissue
lowerG.I no increasedfrequency diarrhearequiring diarrhearequiring acuteof
including change orchangeinquality parasympatholytic parenteralsupport/ subacute
pelvis ofbowelhabits drugs(e.g.Lomotil)/ severemucousof obstruction,
notrequiring mucousdischarge blooddischarge fistulaof
medication/rectal notnecessitating necessitatingsanitary perforation;
discomfortnot sanitarypads/rectal pads/abdominal GIbleeding
requiringanalgesics orabdominalpain distension(flatplate requiring
requiringanalgesics radiographdemon- transfusion/
stratesdistended abdominal
bowelloops) painor
tenesmus
painor
tenesmus
requiringtube
decompres-
sionorbowel
diversion
genitouri- no frequencyof frequencyof frequencywith hematuria
nary change urinationor urinationof urgencyand requiring
nocturiatwice urinationof nocturiahourlyof transfusion/
pretreatmenthabit/ nocturiathat morefrequent/ acutebladder
dysuria,urgency islessfrequent dysuria,pelvispain obstruction
notrequiring thaneveryhour. orbladderspasm not
medication Dysuria,urgency, requiringregular, secondaryto
bladderspasm frequentnarcotic/ clotpassage,
requiringlocal grosshematuria ulceration,
anesthetic with/withoutclot ornecrosis
(e.g.Pyridium) passage
Hct(%) >32 28-<32 <28 transfusionrequired -
WBC >4.0 3.0-<4.0 2.0-<3.0 1.0-<2.0 <1.0
(x1000)
Plt >100 75-<100 50-<75 25-<50 <2.5,
(x100) spontaneous
bleeding
ตารางท 10 ระดบความรนแรงของภาวะแทรกซอนเฉยบพลนจากรงสรกษาตามระบบRTOG/EORTC(ตอ)
รงสรกษาในมะเรงนรเวช 45
2. ภาวะแทรกซอนเรอรง (chronic radiation complication)
เกดจากการเปลยนแปลงของหลอดเลอดในอวยวะเมอไดรบรงสปรมาณมาก ทำาใหเซลลขาด
เลอดและตายไป โดยไมสามารถสรางเซลลใหมขนทดแทนได ภาวะแทรกซอนนเกดหลงการรกษาเสรจ
สนไปแลวโดยนบตงแต 90 วนจากวนแรกของการรกษาเปนตนไปสามารถแบงระดบความรนแรงตาม
RadiationTherapyOncologyGroup/EuropeanOrganizationforResearchandTreatmentof
Cancer(RTOG/EORTC)ดงแสดงในตารางท11
2.1 ผวหนงและเนอเยอใตผวหนง
ผวหนงบรเวณทไดรบรงสปรมาณมากจะเกดการเปลยนแปลงของหลอดเลอดบางครง
มองเหนหลอดเลอดฝอยทขยายใหญขน ลกษณะคลายใยแมงมม เรยกวา telangiectasia ในกรณ
หลอดเลอดทมาเลยงผวหนงถกทำาลายมากจะเกดภาวะskinatrophyและกลายเปนแผลเรอรงไดงาย
โดยเฉพาะผปวยทเปนโรคเกยวกบหลอดเลอดอยแลว เชน เบาหวานสำาหรบเนอเยอใตผวหนงจะเกด
ภาวะsubcutaneousfibrosisไดผปวยจะรสกแขงตงในบรเวณดงกลาวและอาจทำาใหรางกายสวนท
อยถดไปบวมเนองจากการไหลเวยนโลหตและนำาเหลองไมสะดวก
2.2 ระบบทางเดนปสสาวะ
ผปวยท ไดรบรงสบรเวณกระเพาะปสสาวะปรมาณสงกวา 60-70 Gy หลอดเลอดท
ผนงจะมการเปลยนแปลง เกดภาวะ obliterative endarteritis และ telangiectasia รวมกบ ภาวะ
interstitial fibrosisทำาใหกระเพาะปสสาวะมความจลดลง ผปวยจะมอาการปสสาวะบอยขน กลน
ปสสาวะไมไดปวดเวลาปสสาวะและมเลอดปนเรยกวาhemorrhagiccystitisซงมกเกดหลงการรกษา
ทางรงสครบแลว3-4ป
2.3 ระบบทางเดนอาหาร
ผปวยทไดรบรงสบรเวณลำาไสสวนใดสวนหนงปรมาณสงกวา 45 Gy ขนไป เยอบของ
ผนงลำาไสจะถกทำาลาย เกดเปนรอยแผลในชน mucosa และ submucosa รวมกบการเปลยนแปลง
ของหลอดเลอดทมาเลยง ทำาใหลำาไสเกด fibrosis และตบแคบ ผปวยจะปวดทองอยางมาก บางราย
มอาการของภาวะmalabsorbtionทองเสยเรอรงรวมดวยภาวะแทรกซอนนพบไดบอยในผปวยทเคย
ผาตดในชองทองมากอน เคยไดรบเคมบำาบดโรคของลำาไส และโรคของหลอดเลอด เชน ความดน
โลหตสง เบาหวาน สำาหรบลำาไส ใหญสวนปลายทไดรบรงสปรมาณสงกวา 60 Gy เยอบผนงลำาไสจะ
ถกทำาลายเกดเปนแผลหรอ fistula รวมกบการเปลยนแปลงของหลอดเลอดทมาเลยง ทำาใหแผล
หายชาลำาไสตบแคบผปวยจะถายอจจาระลำาบากมเลอดปนรวมกบอาการปวดเบงซงมกเกดหลงการ
รกษาทางรงสครบแลวภายใน2ป
รงสรกษาในมะเรงนรเวช46
ตารางท 11 ระดบความรนแรงของภาวะแทรกซอนเรอรงจากรงสรกษาตามระบบRTOG/EORTC
2.4 ระบบอวยวะสบพนธ
ชองคลอดภายหลงการฉายรงสหรอการใสแร จะมโอกาสเกดภาวะ vaginal stenosis
เนองจากการเปลยนแปลงภายหลงการอกเสบของเยอบผนงชองคลอดจะตบแคบลงและแหงเนองจาก
ไมมการหลงของสารหลอลนตามปกต ทำาใหรสกเจบขณะรวมเพศ (dyspareunia) ผปวยอาจมความ
ตองการทางเพศลดลงซงเปนผลจากระดบฮอรโมนเพศทลดลงหรอภาวะทางจตใจภายหลงการรบรเรอง
โรคมะเรงคดวาเปนบาปหรอเปนการลงโทษจากพฤตกรรมทางเพศทเปนปจจยเสยงของโรคหรอกลววา
โรคจะแพรไปยงคนอนได
คำาแนะนำาในการดแลตนเอง
มเพศสมพนธไดภายหลงการรกษาครบประมาณ1-2เดอนควรใชสารหลอลนชวย
หรอเปลยนทาในการรวมเพศเพอลดความเจบปวด
ใชอปกรณถางขยายชองคลอดอยางสมำาเสมอ
Organ 0 1 2 3 4
Tissue
skin none slightatrophy; patchatrophy; markedatrophy; ulceration
pigmentation moderate gross
change; telangiectasia; telangiectasia
somehairloss totalhairloss
subcuta- none slightinduration moderate severeinduration necrosis
neous (fibrosis) fibrosisbut andlossof
tissue andlossof asymptomatic; subcutaneous
subcutaneous slightfield tissue;field
fat contracture; contracture
<10%linear >10%linear
reduction measurement
small/ none milddiarrhea; moderatediarrhea obstructionor necrosis/
Large mildcramping; andcolic;mild bleeding, perforation
intestine bowel cramping;bowel requiringsurgery Fistula
movement5 movement>5times
timesdaily; daily;excessive
slightrectal rectalmucus
dischargeor orintermittent
bleeding bleeding
ตารางท 11 ระดบความรนแรงของภาวะแทรกซอนเรอรงจากรงสรกษาตามระบบRTOG/EORTC(ตอ)
Organ 0 1 2 3 4
Tissue
bladder none slightepithelial moderatefrequency; severefrequency necrosis/
atrophy;minor generalized &dysuria;severe contracted
telangiectasia telangiectasia; generalized bladder
(microscopic intermittent telangiectasia (capacity
hematuria) macroscopic (oftenwith <100 cc);
hematuria petechiae);frequent severe
hematuria;reduction hemorrhagic
inbladdercapacity cystitis
(<150cc)
bone none asymptomatic; moderatepainor severepainor necrosis/
nogrowth tenderness;growth tenderness;completespontaneous
retardation; retardation;irregular arrestofbone fracture
reducedbone bonesclerosis growth;dense
density bonesclerosis
รงสรกษาในมะเรงนรเวช 49
ไมอยากใสแร ขอฉายแสงอยางเดยวไดหรอไม
การฉายรงสและการใสแรมวตถประสงคตางกน การฉายรงสมประโยชนสำาหรบการรกษา
รอยโรคในบรเวณกวาง สวนการใสแรสำาหรบบรเวณเลกๆ การรกษาเพอหวงผลหายขาด โดยการ
ฉายรงสอยางเดยวจะตองใหรงสในปรมาณสง ทำาใหเนอเยอปกต เชน กระเพาะปสสาวะ ลำาไส ไดรบ
รงสปรมาณสงตามไปดวย มโอกาสเกดภาวะแทรกซอนไดงาย วธการรกษาทดทสด คอ ฉายรงส
กอนจนรอยโรคมขนาดเลกลงแลวจงใสแรตอ ซงจะสามารถเพมปรมาณรงสสงๆ ในบรเวณเลกๆ ทม
รอยโรคได โดยเนอเยอปกตไดรบรงสเพมเตมอกไมมาก การฉายรงสเพยงอยางเดยว มทใช ในมะเรง
ระยะลกลามเชนระยะIVAโรคลกลามถงกระเพาะปสสาวะหรอลำาไสเมอฉายรงสปรมาณ50-60Gy
แลว รอยโรคยงมขนาดใหญ ไมสามารถใสแรไดอยางมประสทธภาพได จงจำาเปนตองฉายรงสตอ แต
ตองลดขนาดของบรเวณทฉายรงสลงเพอใหเนอเยอปกตไดรงสเพมนอยทสด
ตองฉายแสงนานเปนเดอน ขอใสแรอยางเดยวไปเลยไดหรอไม
การใสแรอยางเดยว มทใช ในมะเรงระยะตน คอ IA1 เทานน เนองจากมรอยโรคอยเฉพาะ
ปากมดลกและมโอกาสลกลามไปตอมนำาเหลองในองเชงกรานนอยกวารอยละ1มะเรงระยะIA2ขนไป
มโอกาสลกลามไปตอมนำาเหลองในองเชงกรานมากกวารอยละ5และรอยโรคมขนาดใหญขนการใสแร
อยางเดยวใหไดตำาแหนงเหมาะสมทำาไดยาก และรงสทไดจากการใสแรจะไปไมถงและไมเพยงพอในการ
รกษารอยโรคดงกลาวจงตองฉายรงสรวมดวยเสมอ
คำ�ถ�มและประเดนทน�สนใจ
[Question and answer]
รงสรกษาในมะเรงนรเวช50
ทำาไมตองฉายแสงทกวน ถาหยดไปบางจะมผลเสยหรอไม
การฉายรงสเพอหวงผลหายขาด จำาเปนตองใหรงสในบรเวณรอยโรคปรมาณสงพอทจะทำาลาย
เซลลมะเรงจงอาจมผลกระทบตอเซลลปกตทอยใกลเคยงไปดวยแตเนองจากเซลลปกตสามารถซอมแซม
ตนเองไดดกวาเซลลมะเรง การแบงปรมาณรงสออกฉายใหผปวยทละนอย 1.8-2.0 Gy วนละครง
จนครบปรมาณรงสรวมทแพทยตองการไมไดฉายรงสใหเสรจสนในครงเดยวจงเปนการเปดโอกาสให
เซลลปกตเหลาน ไดซอมแซมตนเองในชวงเวลาพกระหวางการฉายรงสของแตละวน สามารถลด
ภาวะแทรกซอนทเกดขนไดดกวาการเรงฉายรงสปรมาณมากๆ ในจำานวนไมกครง การหยดฉายรงส
ระยะเวลาไมนาน เชน การหยดวนเสารอาทตย ไมมผลกระทบตอผลการรกษา แตถามการหยดเปน
ระยะเวลานานระหวางการรกษา จะมผลทำาใหรอยโรคทยงไมถกทำาลายจนหมดเจรญเตบโตขนมาใหม
การหยดฉายรงสระหวางการรกษาและการใสแรหลงจากฉายรงสครบแลวนานเกนไปจนทำาใหระยะเวลา
ในการรกษารวมนานขน มผลกระทบตออตราการควบคมโรคและอตรารอดชวตของผปวยมะเรงปาก
มดลกระยะ IB, IIA และ IIB โดยผปวยท ไดรบการรกษาเสรจสนภายใน 7 สปดาหจะไดผลดทสด
ถาเกน9สปดาหจะไดผลไมดระยะเวลาในการรกษารวมน ไมมผลในผปวยระยะIII
หลงการรกษาเสรจสนแลว ตองทำาอยางไรตออกหรอไม
ภายหลงการรกษาทงการผาตด รงสรกษาและเคมบำาบดเสรจสน ผปวยมะเรงปากมดลก
ทกราย ควรมาตรวจตดตามผลหลงการรกษาอยางสมำาเสมอ เพอเฝาระวงการเปนกลบซำาหรอแพร
กระจายของมะเรงไปยง อวยวะอน การตดตามและปองกนการเกดภาวะแทรกซอน โดยเฉพาะใน
ชวงหลงการรกษา 2 ปแรก ซงผปวยทมการเปนกลบซำาหรอภาวะแทรกซอนมกเกดขนในชวงเวลาน
ในปแรกหลงการรกษาควรตรวจตดตามผลทก3-4เดอนในปท2ทก4เดอนในปท3-5ทก6เดอน
และหลงจาก5ปทก1ปเปนอยางนอย
เคยฉายแสงมาแลว ฉายซำาไดอกหรอไม
การใหรงสรกษาซำาในบรเวณทเคยไดรบรงสมาแลว จะมโอกาสเกดภาวะแทรกซอนเรอรง
มากขน เนองจากการเปลยนแปลงของหลอดเลอด และเนอเยอทถกทำาลายไมมการทดแทนใหม หลง
ไดรบรงสปรมาณสงการพจารณาใหรงสรกษาซำาตองคำานงถง
- ปรมาณรงสทเคยไดรบในบรเวณดงกลาวในอดต
- ระยะเวลาหลงรงสรกษาในอดตกบการเปนกลบซำา
-ภาวะแทรกซอนเรอรงทเกดขนแลว
- อาการจากรอยโรคทกลบเปนซำา
รงสรกษาซำาอกครง จงจำาเปนตองลดปรมาณและขอบเขตบรเวณทใหรงสลง เพอเลยงภาวะ
แทรกซอนดงกลาวสวนใหญจงเปนการรกษาเพอบรรเทาอาการ
รงสรกษาในมะเรงนรเวช 51
รงสรกษาทำาใหมะเรงแพรกระจาย และอายสนจรงหรอ
ไมเปนความจรง รงสรกษาเปนการรกษาเฉพาะทเชนเดยวกบการผาตด ถารอยโรคยง
ไมแพรกระจายไปอวยวะอนกอนการรกษา รงสรกษาจะชวยปองกนการแพรกระจายและเพมอตราการ
รอดชวตได แตถามการแพรกระจายไปอวยวะอนกอนการรกษาและไมสามารถตรวจพบได เมอใหการ
รกษาเฉพาะท ไปแลว รอยโรคในตำาแหนงดงกลาวอาจแสดงอาการขนมาภายหลง ผปวยจงเขาใจผด
วาฉายรงสแลวทำาใหแพรกระจาย ในปจจบน มการใชยาเคมบำาบด เชน cisplatin ทกสปดาหรวม
ในระหวางรงสรกษา(concurrentchemo-radiation)เพอจดการกบปญหาดงกลาวในมะเรงระยะIB2
ขนไปสามารถลดอตราการเสยชวตในผปวยกลมน ได
ฉายแสงแลว ผมจะรวงหรอไม
การฉายรงสสำาหรบมะเรงปากมดลกเปนการฉายรงสบรเวณทองนอย ภาวะแทรกซอน
จะเกดเฉพาะท จงไมทำาใหผมรวง ถาเปนการฉายรงสทศรษะ เพอบรรเทาอาการจากมะเรงลกลาม
ไปสมอง ผมจงจะรวง ในปจจบน การรกษามะเรงปากมดลกมขอบงช ในการใหยาเคมบำาบดรวมไปกบ
รงสรกษามากขนอาการผมรวงจากยาเคมบำาบดจะเกดในระหวางการฉายรงสได
ฉายแสง ใสแรแลว เมอไรจะหมดฤทธ จะเปนอนตรายกบผอนหรอไม
ไม เปนอนตรายกบใครท งการฉายรงสและใสแร ผปวยยงสามารถมชวตประจำาวน
รบประทานอาหารนอน ใชสงของรวมกบผอน ทงเดก คนชราและหญงมครรภไดตามปกต ในการ
ฉายรงส ผปวยไดรบรงสในชวงเวลาสนๆ ขณะอยในหองฉายรงสเทานน พลงงานจากรงสจะถกดดซบ
เกดปฏกรยาทางเคมและชววทยาในเนอเยอทรบรงสตามลำาดบ ซงจะออกฤทธหรอมผลในการรกษา
โรค เกดการเปลยนแปลงของเซลล ในรางกาย ระยะเวลาหนง แตไมมรงสตกคางหรอกอใหเกดสาร
รงสใดๆ ในเนอเยอดงกลาว การใสแร สารกมมนตรงสทสอดใสในตวผปวย จะใหรงสแกเนอเยอ
ใกลเคยง ในทำานองเดยวกนกบการฉายรงส เมอใหการรกษาเสรจสนแลว สารกมมนตรงสจะถกเอา
ออกจากตวผปวยพรอมกบอปกรณตางๆ จงไมมรงสตกคางหรอกอใหเกดสารรงสใดๆ ในเนอเยอ
เชนกน ไมควรสบสนการใสแรกบการดมนำาแร เชน ไอโอดน-131 ในการรกษามะเรงตอมไทรอยด
ซงสารกมมนตรงสจะอยในรางกายจงจำาเปนตองแยกผปวยจากบคคลอนระยะเวลาหนง
คาใชจายในการฉายรงส ใสแร แพงหรอไม
อตราคาบรการทางรงสรกษาของสถาบนตางๆ จะแตกตางกนไมมาก สำาหรบคารกษามะเรง
ปากมดลกของโรงพยาบาลสงขลานครนทร ผปวยทใชสทธขาราชการ พนกงานรฐวสาหกจ ผปวย
ประกนสงคม ผปวยบตรประกนสขภาพทวหนา (30 บาท) สามารถใชสทธดงกลาวได โดยไมตอง
เสยคาใชจายเองอยางไรกตามการรกษาทางรงสเปนการรกษาทใชเวลายาวนานเปนเดอนการเดนทาง
มารบการรกษาจงจำาเปนตองคำานงถงคาใชจายในการเดนทางการดำารงชวตระหวางการรกษาดวย
รงสรกษาในมะเรงนรเวช 53
1. Landoni F, Maneo A, Colombo A et al. Randomised study of radical surgery
versusradiotherapyforstageIb-IIacervicalcancer.Lancet1997;350:535-40.
2.Sedlis A, Bundy BN, Rotman MZ, Lentz SS, Muderspach LI, Zaino RJ: A
randomizedtrialofpelvicradiationtherapyversusnofurthertherapyinselected
patients with stage IB carcinoma of the cervix after radical hysterectomy and
pelvic lymphadenectomy:AGynecologicOncologyGroup Study.GynecolOncol
1999;73:177-83.
3.Rotman M, Sedlis A, Piedmonte MR et al. A phase III randomized trial of
postoperativepelvicirradiationinStageIBcervicalcarcinomawithpoorprognostic
features:follow-upofagynecologiconcologygroupstudy.IntJRadiatOncolBiol
Phys2006;65:169-76.
4.PetersWA, 3rd, Liu PY, Barrett RJ et al. Concurrent chemotherapy and pelvic
radiation therapy compared with pelvic radiation therapy alone as adjuvant
therapy after radical surgery in high-risk early-stage cancer of the cervix.
JClinOncol2000;18:1606-13.
5. Keys HM, Bundy BN, Stehman FB et al. Radiation therapy with and without
extrafascial hysterectomy for bulky stage IB cervical carcinoma: a randomized
trialoftheGynecologicOncologyGroup.GynecolOncol2003;89:343-53.
ก�รศกษ�ทควรอ�นเพมเตม
[Suggested reading]
รงสรกษาในมะเรงนรเวช54
6.Pearcey R, Brundage M, Drouin P et al. Phase III trial comparing radical
radiotherapywithandwithoutcisplatinchemotherapyinpatientswithadvanced
squamouscellcancerofthecervix.JClinOncol2002;20:966-72.
7.Morris M, Eifel PJ, Lu J et al. Pelvic radiation with concurrent chemotherapy
compared with pelvic and para-aortic radiation for high-risk cervical cancer.
NEnglJMed1999;340:1137-43
8.EifelPJ,WinterK,MorrisMetal.Pelvicirradiationwithconcurrentchemotherapy
versus pelvic and para-aortic irradiation for high-risk cervical cancer: an update
ofradiationtherapyoncologygrouptrial(RTOG)90-01.JClinOncol2004;872-80.
9.WhitneyCW, SauseW, Bundy BN et al. Randomized comparison of fluorouracil
plus cisplatin versus hydroxyurea as an adjunct to radiation therapy in stage
IIB-IVA carcinoma of the cervix with negative para-aortic lymph nodes: a
GynecologicOncologyGroupandSouthwestOncologyGroupstudy.JClinOncol
1999;17:1339-48.
10. Rose PG, Bundy BN,Watkins EB et al. Concurrent cisplatin-based radiotherapy
andchemotherapyfor locallyadvancedcervicalcancer.NEnglJMed1999;340:
1144-53.
11.Rose PG, Ali S, Watkins E et al. Long-term follow-up of a randomized trial
comparing concurrent single agent cisplatin, cisplatin-based combination
chemotherapy, or hydroxyurea during pelvic irradiation for locally advanced
cervical cancer: a Gynecologic Oncology Group Study. J Clin Oncol 2007;25:
2804-10.
รงสรกษาในมะเรงนรเวช 55
1. BeyzadeogluM,OzyigitG,EbruliC,editors.Basicradiationoncology.NewYork:
Springer;2010
2. Halperin EC, Perez CA, Brady LW, editors. Perez and Brady’s Principles and
PracticeofRadiationOncology,5thed.LippincottWilliams&Wilkins;2008
3.National comprehensive cancer network [Home page from internet]. Pensilvania:
NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology[updated2011Feb20;cited2011Jan
12].Availablefrom:http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp
4.Landoni F, Maneo A, Colombo A et al. Randomised study of radical surgery
versusradiotherapyforstageIb-IIacervicalcancer.Lancet1997;350:535-40.
5.Sedlis A, Bundy BN, RotmanMZ et al. A randomized trial of pelvic radiation
therapy versus no further therapy in selected patientswith stage IB carcinoma
ofthecervixafterradicalhysterectomyandpelviclymphadenectomy:AGyneco-
logicOncologyGroupStudy.GynecolOncol1999;73:177-83.
6.Keys HM, Bundy BN, Stehman FB et al. Radiation therapy with and without
extrafascialhysterectomyforbulkystageIBcervicalcarcinoma:arandomizedtrial
oftheGynecologicOncologyGroup.GynecolOncol2003;89:343-53.
7.SmallW,WoloschakG editors. Radiation toxicity:A practical guide.NewYork:
Springer;2008.
8.FaitfullS,WellM.Supportivecareinradiotherapy.Philadelphia:ChurchillLivingstone;
2003.
บรรณ�นกรม
[References]
รงสรกษาในมะเรงนรเวช มะเรงปากมดลก
หนวยรงสรกษา