generalidades en imÁgenes del torax
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GENERALIDADES EN IMÁGENES DEL TORAX
Dr. Christian Silvio Rizzo
Jefe del Departamento de Radiología del Instituto de Tisioneumonologia Prof. Dr. Raúl Vaccarezza – Universidad de Buenos Aires
Jefe del Servicio de Resonancia Magnética Nuclear – Fundación Centro Diagnóstico Nuclear
Médico del Servicio de Radiodiagnóstico del Hospital de Infecciosas Dr. F.J. Muñiz
Introducción
El propósito de este breve escrito es contribuir a formar conceptos generales de las
imágenes del tórax, particularmente en radiología, tomografía computada, PET-CT y
resonancia magnética. Se describen brevemente los fundamentos de cada
subespecialidad y se incluyen imágenes características de patologías frecuentes,
apuntando a la máxima practicidad de lo expuesto y a la mayor utilidad para el lector.
Radiología
Los rayos X constituyen una forma de energía, una vibración electromagnética cuya
longitud de onda es imperceptible a nuestros sentidos. La característica principal de los
mismos es su capacidad para atravesar el organismo, quedando el resultado de ese pasaje
registrado en un elemento termosensible, como una radiografía, o en archivos
informatizados de un sistema que a su vez permiten su grabado en un pendrive, cd, DVD u
otros medios físicos.
Al atravesar nuestro organismo, los rayos X se encuentran con órganos cuya composición
(agua, aire, calcio, grasa) en diferentes proporciones determina la imagen obtenida. Los
elementos de mayor peso atómico (ej.: calcio en los huesos) ofrecen mayor resistencia al
paso de los rayos X, mientras que otros elementos, por ejemplo el aire en los pulmones,
no ofrecen resistencia. Esto determina la existencia de imágenes radioopacas (tendiendo
a ser blancas a la vista) o radiolucidas (tendiendo a ser oscuras). Como regla general, lo
mas radioopaco de nuestro organismo naturalmente se observa en las estructuras óseas;
en segunda instancia encontramos a los órganos de mayor cantidad de agua (corazón,
hígado, pared muscular) que contienen sangre y elementos proteicos; tendiendo a ser
radiolucidos encontramos al tejido adiposo y finalmente, el aire, siendo éste el elemento
más radiolucido de todos.
Existe un quinto elemento, el metal, que por peso atómico es el más radioopaco de todos,
pero corresponde en nuestro organismo a prótesis, arpones traumatológicos, implantes
dentarios, etc.
La radiografía constituye el método por excelencia en la exploración inicial del tórax. Una
correcta interpretación de la misma, fundamentada en nociones anatómicas y
características del método, permite alcanzar porcentajes aceptables de sensibilidad y
especificidad.
1. Tráquea. 2. Carina traqueal. 3. Bronquios principales. 4. Arterias pulmonares y ramas principales. 5. Venas pulmonares. 6. Botón aórtico. 7. Aurícula derecha. 8. Ventrículo izquierdo. 9. Aorta descendente. 10. Vena cava superior. 11. Cisura menor. 12. Diafragma derecho. 13. Diafragma izquierdo. 14. Cámara gástrica. 15. Clavículas. 16. 1ª costilla. 17. Escápula. 18. Pliegues axilares.
La Rx de perfil nos permite ubicar en tres dimensiones imágenes que mostraba la Rx frente. Es
muy importante que la persona esté en apnea en inspiración profunda con boca abierta (para
evitar efectuar Valsalva) al obtenerse la Rx para mostrar en su máxima expansión los pulmones
(las cúpulas diafragmáticas deben estar por debajo del arco posterior de la 10ª. Costilla,
habitualmente es más alta la derecha). El kilovoltaje (penetración de la Rx) debe adecuarse a los
diámetros torácicos. Una placa debe tener una adecuada “penetración”, que es cuando se
visualizan claramente en la Rx frente los espacios intervertebrales en el tercio superior del tórax y
solamente la sombra de la columna en el tercio inferior.
Si la radiación fue excesiva vemos una Rx “negra” (se visualiza bien la columna vertebral), y si fue
escasa la placa se ve “blanca”. Otro aspecto fundamental es el centrado de la Rx, que depende de
la colocación del sujeto en forma adecuada frente a la placa radiográfica. Existe un centrado en el
plano sagital, que se determina por la equidistancia de los extremos anteriores de las clavículas
respecto de las apófisis espinosas vertebrales, y un centrado en el plano horizontal que se
determina por la proyección del tercio interno de las clavículas entre 3er. y 4º. arcos costales
posteriores.
1. Tráquea. 2. Hilio. 3. Aorta. 4. Cisura mayor derecha. 5. Cisura mayor izquierda. 6. Cisura menor. 7. Ventrículo derecho. 8. Aurícula izquierda. 9. Vasos braquio-cefálicos. 10. Escápula. 11. Diafragma derecho. 12. Diafragma izquierdo. 13. Cámara gástrica
En las radiografías de tórax anteriores podemos observar un correlato anatómico que nos
permite ubicar estructuras en el plano anterior y posterior. Desde allí podemos analizar el
signo de la silueta, que sostiene que dos estructuras ubicadas en el mismo plano y en
contacto entre sí borran sus bordes.
Cuando conocemos la segmentación pulmonar, en particular, podemos ejemplificar este
concepto. La cisura mayor en ambos pulmones establece que los lóbulos superiores,
medio y lingula presentan una disposición anterior, mientras que los inferiores se ubican
posteriormente.
El lóbulo medio y la lingula se sitúan a ambos lados de la silueta cardiaca. Si por alguna
razón su contenido aéreo se reemplaza por otro elemento (sangre, pus, detritus
celulares), existirá un aumento de la densidad radiológica que puede borrar el borde
cardiaco. Ese borramiento (que no ocurre con procesos ocupantes de lóbulos inferiores
dado que se ubican en un plano posterior) explica el signo de la silueta y permite
determinar en una radiografía de tórax frente si una lesión es anterior o posterior y
eventualmente, su ubicación segmentaria.
En la radiografía de tórax frente y perfil anterior observamos como una gran opacidad
presenta una ubicación topográfica anterior, contactando con el mediastino y parte de la
silueta cardiaca, borrando su contorno. Esto certifica la ubicación anterior de la lesión y, a
partir de la segmentación pulmonar, el compromiso del lóbulo superior derecho,
observándose el límite inferior y posterior de la imagen determinados por la cisura menor
y mayor. Se reconoce además una atelectasia parcial del lóbulo medio, expresada como
un aumento de la densidad radiológica de forma algo triangular, con adherencias
pleurodiafragmaticas.
En esta radiografía de tórax frente observamos dos grandes opacidades redondeadas en
ambas bases pulmonares. La ubicada del lado izquierdo claramente presenta una
ubicación más anterior que la contralateral, ocultando el borde cardiaco izquierdo.
Adyacente a la misma se identifica una lesión circunferencial de contenido aéreo, y otra
lesión redondeada de contenido denso con sectores aéreos, próxima al vértice. Todas se
trataban de quistes hidatídicos pulmonares.
Tomografía computada
La tomografía computada comparte el uso de rayos X con la radiología. A diferencia de
ésta, la emisión de rayos es continua a partir de un tubo ubicado dentro de un gantry que
gira alrededor de la camilla en la cual descansa el paciente. Esa emisión de rayos recoge
mayor cantidad de información que la radiología convencional, y es trasladada a una
pantalla por sistemas de comunicación. La impresión de la imagen puede efectuarse en los
mismos medios físicos que los descriptos para radiología.
La emisión de rayos X en la radiología convencional sigue una dirección única y se registra,
por ejemplo, en una película radiográfica.
La emisión de rayos X en tomografía computada sigue un trayecto circunferencial
alrededor del cuerpo del paciente y se registra en sistemas informáticos, generando una
imagen axial o transversal.
Los tomógrafos multicorte actuales registran una gran cantidad de información del
volumen del organismo en pocos segundos, pero con una tasa de radiación elevada.
Un equipo de radiología convencional
Un tomógrafo computado
Radiografía de tórax de una paciente con múltiples lesiones quísticas; abajo, la tomografía
de la misma paciente. La información brindada por la tomografía es claramente superior.
Patrones radiológicos en patología pulmonar
A grandes rasgos podemos mencionar que en la estructura pulmonar existe un
componente aéreo, determinado por los alveolos, sostenidos por una estructura que
contiene vasos, linfáticos y tejido conectivo, denominado intersticio pulmonar. La unidad
funcional anatómica del pulmón está constituida por el lobulillo secundario. A los fines del
objetivo de este escrito, observaremos a continuación imágenes en donde se observa
patología del espacio aéreo (alveolar) y patología del intersticio pulmonar.
Patrón alveolar
La ocupación del espacio aéreo por sangre, pus, detritus celulares, líquido, grasa, etc., es
el reemplazo masivo del aire contenido en los alveolos por cualquiera de los elementos
mencionados. Esto determina la formación de un patrón alveolar, también denominado
consolidación parenquimatosa, condensación pulmonar, etc. Mientras que los alveolos
son ocupados, las estructuras bronquiales permanecen permeables al paso del aire. Un
bronquio permeable rodeado de alveolos ocupados constituye el signo del broncograma
aéreo.
PATRON ALVEOLAR LOCALIZADO: NEUMONIA
El ejemplo clásico de un patrón alveolar localizado es la neumonía. En la radiografía de la
izquierda se observa una consolidación del lóbulo superior izquierdo; en la tomografía de
la derecha se identifica una ocupación alveolar del lóbulo medio con imágenes
bronquiales permeables (broncograma aéreo) y un discreto derrame pleural derecho.
Puede observarse también un patrón alveolar difuso, abarcando más de un lóbulo o
segmento, e inclusive extensivo a ambos pulmones.
PATRON ALVEOLAR DIFUSO: EDEMA AGUDO DE PULMON
Un ejemplo del patrón alveolar difuso se observa en el edema agudo de pulmón. En la
progresión radiológica (a-d), se aprecia la radiografía inicial normal, el proceso de
ocupación del espacio aéreo y su regresión posterior con el tratamiento.
La ocupación alveolar siempre genera un aumento de la densidad radiológica. De acuerdo
al grado de ocupación y a los elementos que la producen, podemos diferenciar un patrón
de vidrio esmerilado, caracterizado por ser más tenue en su grado de opacidad. Este
patrón suele identificarse con más facilidad en la tomografía computada.
En ambos cortes tomograficos se observa un patrón de vidrio esmerilado, cuya densidad
no supera la de las estructuras vasculares. En los segmentos basales de ambos pulmones
en la imagen de la derecha se reconoce una consolidación franca con broncograma aéreo.
Patrón intersticial
Toda patología con afectación del intersticio pulmonar puede generar un patrón
intersticial, caracterizado por un aumento de la densidad del tejido de sostén pulmonar,
que se dispone como una red en ambos parénquimas pulmonares.
En algunos casos, el patrón intersticial adquiere una morfología característica de la
entidad patológica, sobre todo si predomina un compromiso de los ganglios linfáticos, el
tejido conectivo de sostén propiamente dicho, o las estructuras vasculares.
El patrón intersticial puede coexistir con otros patrones, al igual que el patrón alveolar, si
bien éste último, de acuerdo a sus características, puede ocultar la presencia de otros
patrones.
En esta imagen tomografica se observa una acentuación del intersticio pulmonar
predominando a nivel del lóbulo superior izquierdo, adquiriendo una forma hexaédrica de
acuerdo a los septos interlobulillares. También se reconocen adenomegalias
mediastinales. El paciente presentaba un cuadro de linfangitis carcinomatosa.
El correlato anatómico entre un corte focalizado y magnificado de la estructura pulmonar
evidenciando el intersticio engrosado y la tomografía computada, donde también se
observa derrame pleural bilateral.
Patrón nodular
La presencia de nódulos en el parénquima pulmonar determina un patrón observable en
múltiples patologías. Se entiende por nódulo a toda lesión pulmonar o pleural cuya
representación radiológica corresponde a una opacidad mayormente redondeada,
discreta y bien definida, desde los 2 hasta los 30 mm de diámetro mayor. La tomografía
computada de alta resolución (TCAR) permite profundizar este concepto y agregar
términos como micronodulos, nodulillos, micronodulillar, etc. De todas maneras, el
objetivo trazado es poder reconocer, más allá del tamaño, la presencia de opacidades
definibles como nódulos en las imágenes del tórax.
Radiografía y tomografía de tórax objetivando múltiples imágenes nodulares de diverso
tamaño en un paciente con tuberculosis.
En la radiografía
focalizada de la
izquierda y la
tomografía
correspondiente se
observan múltiples
nódulos de pequeño
tamaño,
correspondientes a una
silicotuberculosis.
Se identifican múltiples lesiones nodulares en las radiografías de tórax frente y perfil,
correspondiendo a metástasis pulmonares bilaterales.
Patrón tumoral
Una opacidad irregular de bordes difusos, mayor de 30 mm de diámetro máximo, de
características ocupantes, constituye un patrón tumoral.
Se identifica una
opacidad de gran
tamaño, de
bordes
irregulares, que
infiltra el arco
costal posterior y
corresponde a un
tumor de pulmón
próximo al vértice
derecho.
Patrón destructivo
Se caracteriza por la pérdida de los elementos anatómicos normales del pulmón a punto
de partida de procesos predominantemente infecciosos, si bien también puede
observarse en entidades congénitas e idiopáticas.
Suelen originarse áreas de contenido aéreo, con mayor o menor delimitación, y de
diferente grosor de sus paredes, como veremos a continuación.
Imágenes quísticas pulmonares de
paredes finas, objetivables en la
radiografía de tórax frente, en la
ampliada y en la tomografía.
Es un caso de linfangioleiomiomatosis,
entidad que sólo se observa en
pacientes de sexo femenino.
Otra patología similar a la anterior, con lesiones quísticas de paredes algo irregulares
alternando con opacidades nodulares. Se trata de una histiocitosis X.
Destrucción focal del parénquima pulmonar con paredes gruesas y aire dentro de la
lesión: en la radiografía en lóbulo superior derecho y en el lóbulo superior izquierdo en la
tomografía. En ambos casos se trataba de un absceso pulmonar.
Las bullas constituyen espacios aéreos de delimitación anárquica con paredes de diferente
espesor. De acuerdo a su ubicación contribuyen a determinar el tipo de enfisema
(centrilobulillar, panlobulillar, paraseptal, bulloso).
En la radiografía de tórax frente y perfil se observa acentuado atrapamiento aéreo e
hiperclaridad pulmonar bilateral, a punto de partida de bullas y acentuado enfisema
confirmado por la tomografía computada.
Atelectasia
El colapso de los elementos constitutivos del pulmón se denomina atelectasia, y se
traduce en la imagen como un aumento de la densidad radiológica del segmento o lóbulo
comprometido con su delimitación anatómica mayormente respetada.
Atelectasia del lóbulo superior derecho, con su correlato en la tomografía computada. Se
observan adenomegalias en el espacio retrocavo pretraqueal acompañando a una
formación expansiva del lóbulo superior.
La atelectasia del lóbulo superior en pacientes adultos sugiere la presencia de un tumor.
Las atelectasias pueden también observarse como secuelas de un proceso neumónico o
cualquier entidad que provoque la perdida de nutrientes al sector pulmonar afectado.
Hiperclaridad pulmonar localizada
En algunas patologías suele observarse un aumento de la radiolucencia o hiperclaridad
pulmonar en una topografía definida. Tal es el caso, por ejemplo, del enfisema lobar
congénito.
PULMON HIPERCLARO
Se identifica un aumento de la transparencia pulmonar localizado en el lóbulo superior
izquierdo. Corresponde en este caso a un enfisema lobar congénito.
PET-CT
Las siglas PET (Positron EmissionTomography) y CT (Computed Tomography) dan nombre
al método que justamente fusiona la medicina nuclear con la tomografía computada.
Sintéticamente, la medicina nuclear emplea sustancias radiactivas que al ingresar al
organismo son metabolizadas por las células, emitiendo una señal particular si presentan
alguna patología. Esto determina una gran sensibilidad del método, que es potenciada por
la especificidad anatómica de la tomografía computada.
En el tórax el PET-CT es particularmente útil en la estadificación del cáncer de pulmón y en
la diferenciación de entidades tumorales con respecto a procesos infecciosos.
Estas imágenes de PET-CT muestran su capacidad de corregistracion simultánea, a partir
de la medicina nuclear, la tomografía computada y la fusión entre ambas. Se identifican
lesiones con avidez por el radiotrazador inyectado en el parénquima pulmonar de
diferentes pacientes, sugiriendo procesos de alta actividad metabólica tales como
infecciones y neoplasias.
El PET-CT es muy útil para pacientes oncológicos ya que permite definir, en el caso del
tórax, la existencia de ganglios linfáticos mediastinales infiltrados secundariamente por un
cáncer de pulmón, que no resultan concluyentes en la tomografía computada.
Resonancia magnética
La resonancia magnética es un método diagnóstico muy difundido y útil por su capacidad
para ponderar tejidos en múltiples planos anatómicos. No utiliza rayos X, sino que emite
pulsos de radiofrecuencia aplicando un campo magnético potente que hace que las
células del organismo se ubiquen espacialmente de una determinada manera, de acuerdo
a secuencias específicas (T1, T2, STIR, etc.)
No es útil para el examen del parénquima pulmonar; en el caso del tórax se aplica para la
evaluación del mediastino y de los vértices pulmonares que puedan estar infiltrados por
lesiones expansivas, principalmente tumorales.
La imagen de resonancia magnética de la izquierda es una secuencia T1 normal, sin
hallazgos patológicos; obsérvese la ausencia de señal del aire en los pulmones. En la
imagen de la derecha se observa una lesión hiperintensa en el vértice derecho,
provocando compresión del mediastino y en contacto con el bronquio del lóbulo superior
homolateral. También infiltra a la pared pleural superior, y corresponde a un tumor de
vértice derecho.