Enhanced Recovery After Surgery

Generella principer och strategier

SwERAS-dagarna 2017

ERAS Översikt och patofysiologi

Jonas Nygren

Kirurgkliniken, Ersta SjukhusSWERAS-dagarna23-24/11, 2017Stockholm

SwERAS-dagarna 2017

Disclosures

• None

SwERAS-dagarna 2017

The response to major surgeryleads to morbidity

• Metabolic homeostasis– Inflammation, insulin resistance, catabolism

• Fluid balance– Hypoperfusion, overhydration, oedemia

• Gut dysfunction– Nausea, vomiting, paralysis

• Pain– Somatic, visceral, neuropathic

• Cognitive dysfunction– Delirium, confusion, sleep disruption

• Post-operative deconditioning– Immobilisation, fatigue, anemia, starvation

It´s more to it than a perfect operation

SwERAS-dagarna 2017

Metabolic response to trauma

• Neuroendocrine response– Cortisol, catecholamines, glucagon, GH

• Inflammation– Cytokines

• Insulin resistance– Catabolism– Lipolysis– Protein breakdown– Hyperglycemia

SwERAS-dagarna 2017

SwERAS-dagarna 2017

The million dollar questionPostoperative insulin resistance

• Does it matter?

Postop NIDDM

Hyperglycemia + +

Insulin sensitivity - -

Glucose production + +

Glucose uptake - -

GLUT4 translocation - -

Glycogen formation - -

Beneficial when you were injured in ancient times ?

SwERAS-dagarna 2017

Preoperative insulin resistanceincreased risk for complications

The ORs were adjusted for potential confounders

Complication OR for every decrease by1 mg/kg/min

(Insulin sensitivity)

P value

Death 2.33 (0.94-5.78) 0.067

Major complication 2.23 (1.30-3.85) 0.004

Severe infection 4.98 (1.48-16.8) 0.010

Minor infection 1.97 (1.27-3.06) 0.003

Sato et al, JCEM 2010; 95: 4338-44

273 patients open cardiac surgery, insulin sensitivity determined at the end of op

SwERAS-dagarna 2017

Controlling perioperative physiologyMany small pieces of the puzzle

SwERAS-dagarna 2017

ERAS protocol results in

accelerated recovery

and shorter hospital stay

Multimodal treatment

ad modum

Henrik Kehlet,

Hvidovre, Danmark

SwERAS-dagarna 2017

Hospital stay after colonic surgery10

0

global

global

Möiniche (1995)Liu (1995)

Choi (1996)Bradshaw (1998)

Basse (2005)

Senagore (2003)Senagore (2002)Senagore (2001)Bardram (2000)Bardram (1995)

Basse (2005)

Basse (2004)

Anderson (2003)DiFronzo (2003)Delaney (2003)

Basse (2003)Stephen (2003)

Smedh (2001)Di Fronzo (1999)

Basse (2000)Kehlet (1999)

TraditionalOpen res

TraditionalLap res

Early fast track

Open res

Fast track

Lap res

Fast track

Open res

2

4

6

8

After H Kehlet 2004

SwERAS-dagarna 2017

Hvidovre

Stockholm

Tromsö

Edinburgh

MaastrichtNottingham

London

Berlin

Auckland

ÖrebroParis

Clermont-Ferrand

Lausanne

Milano

Zaragoza, SpainMcGill, Montreal

Duke UH, Durham, US

………

ERAS group / ERAS Society : Started in 2000

www.erassociety.orgSwERAS-dagarna 2017

ERAS

Regional

analgesia

Prevention

of ileus/

prokinetics

CHO -loading/

no fasting

Early

mobilisation

Periop fluid

management

DVT

prophylaxis

Preopcouncelling

Avoiding opioids

No premedication

No oral bowel prep

Perioperative

Nutrition

Active warming

Oral analgesics/

NSAID’s

Incisions

No NG tubes

Early removal

of catheters/drains

SwERAS-dagarna 2017

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Uni

ts

P_POSSUM

UK

SE

NO

NL

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Units

P_P

OS

SU

M

UK

SE

NO

NL

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Uni

ts

P_POSSUM

UK

SE

NO

NL

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Uni

ts

P_POSSUM

UK

SE

NO

NL

SwERAS-dagarna 2017

ERAS and clinical outcome ?Review of 6 RCTs (n=452)

Hospital stay

Complications

Vardhan, Clin Nutr, 2010SwERAS-dagarna 2017

Compliance to ERAS predict outcomes after colorectal surgery

•Predictors for improved clinical outcome

•Preoperative carbohydrate loading•Perioperative fluid volume

Gustafsson U, Arch Surg, 2011

0

10

20

30

40

50

60

70

80

<50% >70% >80% >90%

symptoms

30-day morbidity

Readmissions

*

*

*

*

*

*

*

*

Adherence

%

SwERAS-dagarna 2017

*

*

*

*

*

ERAS

Lap Colonic resection

• n=48

• 2 Complications

• 1 Readmission

Patel G, Am J Surg, 2010, Levy BF, Dis Col Rect, 2009SwERAS-dagarna 2017

Summary

• Major surgery is associated with significant morbidity and surgical stress

• ERAS are evidence based perioperative protocols that areshown to reduce surgical stress and to improve postoperative outcome

• ERAS Society provide tools to assist in implementing the program and to audit compliance and outcomes

SwERAS-dagarna 2017

It´s more to it than a perfect operation

SwERAS-dagarna 2017

Increased ERAS compliance – Improved survival

SwERAS-dagarna 2017

Fast-track surgery

arthroscop. op

mastectomy

parathyroid op.

adrenalectomy

cholecystectomy

rectal prolapse

fundoplication

lap/vag hyst.

hernia repair

carotid endart.

don. nephrectomy

pulm. resection

open hysterectomy

rad. prostatectomy

hip replacementaortic aneurism

colonic resection

ambulatory 1 – 2 days 2 – 3 days

Kehlet and Wilmore Am J Surg 2002;183:630

Kehlet and Dahl Lancet 2003;363:1921

Henrik Kehlet 2004

SwERAS-dagarna 2017

Study design

Basal TPN TPN + Insulin

08.00 10.00

Blood

SwERAS-dagarna 2017

Results

Glucose (mM) Insulin (U/L)

Controls Patients Controls Patients

B 4.30.3 6.71.5* 101 306*

TPN 6.00.4 9.02.2* 353 10624*

TPN+Ins 4.60.3 5.21.0 292 996861*

>30 times higher insulin

SwERAS-dagarna 2017

Glucose turnover

0.0

1.0

2.0

3.0

4.0

5.0

Basal TPN TPN+I Basal TPN TPN+I

mg

/kg

/min

Production Disposal

*

*

Controls

Patients *

SwERAS-dagarna 2017

Insulin treatment in ICU

The effects on glucose kinetics by ”Intensive insulin treatment” on trauma patients at ICU ?

SwERAS-dagarna 2017

Method

5 trauma patients (4 men, 24-67 ys)

ISS>15

24-72 h after trauma

Glucose kinetics (6-6D2-glucose)

5 matched controls

SwERAS-dagarna 2017

Conclusion

Insulin treatment in trauma patients:

Normalizes glucose levels

By inhibition of glucose production

No effect on glucose disposal

Reduced need for endogenous substrates for gluconeogenesis?

Link between glucose production and protein catabolism

SwERAS-dagarna 2017

Awad S, Clin Nutrition, 2009

Surgical stress – metabolic response

SwERAS-dagarna 2017

Enhanced Recovery After

Surgery

improve outcomes

SwERAS-dagarna 2017

PERIOPERATIVE Care

Eminence or Evidence ?

Lassen K et al, BMJ, 2005SwERAS-dagarna 2017

Preop HbA1c and Postop outcome in 150 ERAS patients undergoing colorectal surgery

0

2

4

6

8

10

day 0 day 1 day 2 day 3 day 4 day 5

P-G

luco

se m

M (

mean

)

HbA1c<5

HbA1c>5

0

50

100

150

200

day 1 day 2 day 3

HbA1c<5

HbA1c>5

0

10

20

30

40

50

%

<5

>5

Ulf Gustafsson, BJS, 2009

OR 2,9 (95 per cent c.i. 1,1 to 7,9); P = 0,037)

CRP

P-Glucose *

Postoperative complications

SwERAS-dagarna 2017

Glucose control in ICURCT in 1548 ICU patients

Blood glucose 4.5-6.1 mM vs. <12mM

• ICU stay 22%

• Ventilatory support 37%

• Mortality ICU 43%

• Mortality in hospital 34%

G van den Berghe, N Engl J Med 2001, Crit Care Med, 2003

> 8.3 mmol/L

6.1-8.3 mmol/L

< 6,1 mmol/L

SwERAS-dagarna 2017

Answer :Insulin Resistance in Response to Injury

• It does matter!

Postop NIDDM

Hyperglycemia + +

Insulin sensitivity - -

Glucose production + +

Glucose uptake - -

GLUT4 translocation - -

Glycogen formation - -

SwERAS-dagarna 2017

Awad S, Clin Nutrition, 2009

Rationale to avoid preoperative fasting

SwERAS-dagarna 2017

ERAS Strategier för riskreducering vid kirurgi

Magnus Iversenbitr Överläkare, Perioperativ Medicin & Intensivvård

Karolinska universitetssjukhuset, SolnaOrdförande Svensk förening för Postoperativ vård

Vice Ordförande SwERAS

SwERAS-dagarna 2017

ERAS För snabbare och säkrare återhämtning efter kirurgi

En metod för att reducera perioperativ riskgenom att med utgångspunkt från evidens för

handläggningen av ett typingrepp och med involverande av alla berörda kompetenser i

vårdkedjan gemensamt följa en överenskommen multimodal och standardiserad plan för vården,

tillsammans med patienten, och att löpande registrera, utvärdera och agera på följsamheten till

programmet och resultaten av det.SwERAS-dagarna 2017

Kirurgiskt trauma (”AUC”) -Vävnadsskada, Smärta, Blödning, Störd normalfysiologi

Fysiologisk stress -Neuroendokrint svar, Cellulärt svar, Metabolism,

CNS-påverkan, Cardiovaskulär & pulmonell belastning

Immunologisk aktivering -Immunförsvar, Blodkärlsförändringar, Koagulation,

Ändrad cellfunktion i alla våra organsystem

Multipel systempåverkan med möjlig utveckling av sekundära komplikationer, organsvikt och död

Perioperativ riskIngrepp, Patient, Kompetens, System, Förberedelser

SwERAS-dagarna 2017

What’s in it for an anaesthetist?

SwERAS-dagarna 2017

…most of the interventions!

SwERAS-dagarna 2017

Utmärkt sammanfattning av bakgrunden :- Can J Anesth (2015) vol 62 no 2

Fysiologin, patofysiologin ocha anestesiologens roll inom ERAS:

Anesthesiology Clin 33 (2015) 79-91Anesthesiology Clin 55 (2017) 38-50

SwERAS-dagarna 2017

ERAS Society’s recommendations for GI surgery- pathophysiological considerations and

consensus regarding Anaesthesia practice

- Acta Anaesth Scand 59 (2015) 1212-1231- Acta Anaesth Scand 60 (2016) 289-334

SwERAS-dagarna 2017

-Preoperativ riskbedömning och riskreducering.

Elisabeth Andersson Överläkare /MLA Ane/IVA

Södersjukhuset

SwERAS-dagarna 2017

Preoperativ riskbedömning

-Kartlägga generella och individuella per och postop risker med kirurgi.

-Identifiera högriskgrupper-vidare utredning.

-Undvika komplikationer.Avstå operation?

SwERAS-dagarna 2017

Patientfaktorer

• Nedsatt fysiologisk reserv i vitala organ?

• Cirkulation

• Respiration

• Njurar

• Lever

• CNS?

SwERAS-dagarna 2017

Kirurgiska faktorer

• Stor öppen kirurgi

• Förväntad grad av SIRS

SwERAS-dagarna 2017

Scoringmodeller

• ASA klass 1-4 (5-6)

• METs >4-5

• P-POSSUM Fysiologiska faktorer samt värdering av kirurgin

SwERAS-dagarna 2017

Högriskbedömning

• Scoringmodell ; Ålder, ASA-klass, funktionsnivå och grad av kirurgi

• P-POSSUM >5% mortalitet

• Utredning CPET (A-EKG med 02 upptagningstest)

• Samtal med patient och anhörig-risk, alternativ till operation?

• Pre/per/postop omhändertagande enligt PM Högrisk.

SwERAS-dagarna 2017

Inför kirurgi

MONIKA EGENVALL, ÖVERLÄKARE/KIR,PO BÄCKENCANCER, KAROLINSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET

SwERAS-dagarna 2017

• Nutrition

• Prehabilitering

• Rökstopp

• Alkoholkarens

• Kolhydratuppladdning

• Antibiotika

• Trombosprofylax StrumporEDA

SwERAS-dagarna 2017

Preoperativ Nutrition

• Gör nutritionsbedömning preoperativt

• Ge alltid po om det går

• Vissa patienter kan inte försörja sig helt po (fistlar, kort tarm mm)

• Allvarlig malnutrition (kirurgiska patienter)– BMI <18.5

– Kombinerat; viktnedgång >10%-15% på 6 mån

– SGA C eller NRS>5

– albumin<30 g/l

Espen Guidelines: Clinical Nutrition in surgery. Clin Nutr 2017SwERAS-dagarna 2017

Guidelines

Rektum Kolon Pancreas Lever VentrikelBaria-trisk

Nutrition

Malnutri-erade bör få

stöd

Stöd till mal-

nutrierade

Närings-dryck till malnutri-

erade

Närings-dryck till malnutri-

erade

Oral eller enteral

nutrition till mal-nutrierade

Evidensnivå Låg Låg Hög Mycket låg

Rekommenda-tionsrad Svag Stark Stark

SwERAS-dagarna 2017

Prehabilitation

• Att medvetet och strukturerat träna upp fysiskt och mentalt svaga länkar med syfte att minska risken för sjukdom och skada.

• Fysisk funktion före operation påverkar risken för postoperativ morbiditet och mortalitet (ffa hos äldre).

• Kirurgisk stress leder till nedsatt fysisk funktion

• Inaktivitet efter operation leder till;

– Minskad mulkelmassa

– Försämrad Hjärt/lung-funktion

– Lungkomplikationer

SwERAS-dagarna 2017

IMT före kirurgi leder till färre atelektaser

Cochrane Database of Systematic Reviews5 OCT 2015 DOI: 10.1002/14651858.CD010356.pub2http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD010356.pub2/full#CD010356-fig-0004

SwERAS-dagarna 2017

IMT före kirurgi ger färre lunginflammationer

Cochrane Database of Systematic Reviews5 OCT 2015 DOI: 10.1002/14651858.CD010356.pub2http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD010356.pub2/full#CD010356-fig-0005

SwERAS-dagarna 2017

Preoperative exercise therapy in surgical care

PET kan förbättra hjärt/lung-funktion men har inte visats ge någon klinisk effekt

SwERAS-dagarna 2017

Rekommendationer• Alla vuxna från 18 år och uppåt, rekommenderas att

vara fysiskt aktiva i sammanlagt minst 150 minuter i veckan (tex rask promenad). Intensiteten bör vara minst måttlig. Vid hög intensitet rekommenderas minst 75 minuter per vecka (tex löpning).

• Aktivitet av måttlig och hög intensitet kan även kombineras.

• Aktiviteten bör spridas ut över flera av veckans dagar och utföras i pass om minst 10 minuter.

www.fyss.se

GuidelinesIncreasing exercise preop may be of benefitEvidensnivå: låg-mycket lågRekommendationsgrad: svag-ingen

SwERAS-dagarna 2017

Rökstopp inför operation

• Rökare har ökad risk för komplikationer vid alla typer av operationer, ffa:

• Sårkomplikationer (infektion, ruptur, hematom, lambånekros)

• Anastomosläckage

• Lungkomplikationer (pneumoni, desaturation, bronkospasm)

• Pseudartros efter ortopedisk kirurgi

• Snus har inte visats ha samma effekt

Lindström et al. Läkartidningen nr 43 2010

SwERAS-dagarna 2017

Tobakseffekter

• Stör O2-transport (CO, N)

• Ökar trombocytaggregation (CO, N)

• Ökar viskositeten i blod (fler erytrocyter, ökad permeabilitet, CO)

• Minskad produktion av kollagen

• Kronisk syrebrist i periferin

Lindström et al. Läkartidningen nr 43 2010

SwERAS-dagarna 2017

Rökstopp 4-8 v preop

• Kraftig reduktion av komplikationer

• Många slutar röka på sikt

• Rökare ska informeras om ökad risk för komplikationer

• Ska erbjudas hjälp med avvänjning (nikotin + stödjande samtal)

• Bör inte röka efter operation heller

• Ju längre stopp desto bättre

GuidelinesSmoking should stop 4 weeks beforesurgeryEvidensnivå: moderat-högRekommendationsgrad: stark

SwERAS-dagarna 2017

Alkoholfri operation• >2 standardglas vin (12 g alkohol/glas)

fördubblar riskan för komplikationer

Funktion Komplikation Tid för reversering

Infektionsförsvar Infektion 2-8 v

Minskad ejektionsfraktion Hjärtkomplikationer 1 mån

Förlängd koagulationstid Blödning 1 v

Lågt proteininnehåll i sår Läkningsstörning <2 mån

Hög stress (cortisol, katekolaminer) 1-7 v

Förlängd vårdtid

er IVA-vårdWåhlin et al. Läkartidningen 2014SwERAS-dagarna 2017

Alkoholfrihet

• Högkonsumenter som är alkoholfria 4-8 veckor före operation minskar risken för komplikationer med 70 (23-80)%

• Ökad risk för död om >24g/d kvinna, 36 g/d man.

• De senaste veckorna före operation spelar störst roll.

• Någon lägsta gräns för risk vet vi ej

Wåhlin et al. Läkartidningen 2014

SwERAS-dagarna 2017

Hjälp patienten• Informera patienten om ökad komplikationsrisk

• Fråga ”när drack du senast?”

• Hur mycket dag för dag, börja med senaste veckan.

• Högkonsumenter bör få hjälp

• Normalkonsumenter bör få info om att alkoholfrihet 4-8 veckor före operation är sannolikt bra.

Rektum Kolon Pancreas Lever Ventrikel Bariatrisk

Alkoholkarens

4v utan stora

mängder

Missbrukare ska

sluta 4 v

Missbrukare alkoholfria 1

mån

Alkoholister ska vara

nyktra 2 år

Evidensnivå Låg Låg Låg Låg

Rekommendations-grad Stark Stark Stark Stark

SwERAS-dagarna 2017

Kolhydratuppladdning

63

• Fastetiden ska vara 2 timmar för klar flytande vätska och 6 timmar för fast föda (om ej kontraindikation).

• Obesa har långsammare ventrikeltömning

• Diabetespat med neuropati har långsammare tömning för fast föda

Preoperativ kolhydratuppladdning (Nutricia PreOp, 12,6 g/100 ml)

2-3 timmar före kirurgi

• minskar preoperativ törst, hunger och oro

• minskar postoperativ insulinresistens

• minskar förlust av muskel och muskelstyrka postoperativt

Hausel Anesth Analg 2001, Bisgaard BJS 2004, Hausel BJS 2005, Soop, Am J Physiol

Ecocrinol Metab 2001, Nygren, Clin Nutr 1998, Yuill Clin Nutr 2005, Henriksen Acta

Anaesth Scand 2003

SwERAS-dagarna 2017

Kolhydratuppladdning4x200ml PreOp-dryck på kvällen

PreOp-dryck 2x200 ml kl 05.30-06.00 (om ok enligt narkosen). Denna

dos upprepas klockan 8.00 om sen operationsstart.

Rektum Kolon Pancreas LeverVen-trikel Bariatrisk

KolhydratladdningCHO till icke-DM

Ja, kan ges till DM med med

CHO till icke-DM

CHO ska ges

Ytterligare data på obesa behövs, non-DM/DM/DM

med neuropati

EvidensnivåLåg-

ModeratLåg, DM-

mycket låg Låg LågLåg/Moderat/Lå

g

Rekommendations-grad Stark Stark, DM-låg Stark Svag Stark/-/-

SwERAS-dagarna 2017

Antibiotikaprofylax

• Minskar risken för infektion (40 till 10% vid kolorektalkirurgi)

• En dos räcker vanligen, max 3 doser, max 1 dag

• Po ska vara given 2 timmar före operation

– Trimsulfa och metronidazol bra vid kolorektalkir

– Mer tveksamt vid övre GI-kir

• Iv ska vara given vid knivstart (helst 30-60 min preop)

SwERAS-dagarna 2017

Po antibiotikaprofylax: svensk randomiserad studie vid kolorektalkirurgi

• 540 pat 2007-2011, randomiserades mellan poTS+metronidazol och iv cefuroxim+metronidazol

• Signifikant ökning av ytliga sårinfektioner (7 vs 3.6 p=0.022).

• Ingen skillnad i djupa sårinfektioner (1.6 vs1.8%).

• Därefter gavs po antibiotika vid kolorektalkir kl 6 eller kl 8 (1a respektive 2a operation) och antalet sårinfektioner minskade.

Hjalmarsson et al Läkartidningen 39 2017SwERAS-dagarna 2017

Antibiotikaprofylax

Rektum Kolon Pancreas Lever Ventrikel Bariatrisk

AntibiotikaEn dos iv före hudincision

Iv 30-60 min

preop

1 dos iv 30-60 min preop

1 dos iv >1 tim preop ”Po” ”Po"

Evidensnivå Hög Hög Hög Moderat

Rekommendations-grad Stark Stark Stark Stark

SwERAS-dagarna 2017

Trombosprofylax

• Vid stor kirurgi i buk/bäcken ska trombosprofylax ges

• Kompressionsstrumpor ska användas, ev pumpstövlar

• Förlängd profylax (28 d i stället för under vårdtiden)

–Minskar risk för alla VTE (14.3-6.1%)

–Minskar risk för symptomgivande VTE (1,7-0.2%)

–Ökar inte risken för blödning

– Compliance hög >97%

• Vet inte säkert vilken vinst vi har vid MIS och ERAS

SwERAS-dagarna 2017

Trombosprofylax

Rektum Kolon Pancreas Lever Ventrikel Bariatrisk

Trombosprofylax LMWH

Ja, 28 d vid

cancerJa, 28 d

vid cancer

Tom 4 v efter

utskrivning Ska ges

Ska ges, individuell

dos

Evidensnivå Hög Hög Hög Moderat Hög

Rekommendationsgrad Stark Stark Stark Stark Stark

Trombosprofylaxstrumpor Ja Ja

pumpstövlar till

högriskpat

Evidensnivå Hög Hög Låg

Rekommendationsgrad Stark Stark Svag

SwERAS-dagarna 2017

PATIENTUNDERVISNING

Margaretha Lindberg

ERAS-sjuksköterska

kolorektalsektionen

Norrlands universitetssjukhus

Patientundervisning

SwERAS-dagarna 2017

Protokoll

Standardiserad undervisning av patient och anhörig ges av sjuksköterska. Separat besök 1 vecka innan inläggningen.

Patientens egen roll i återhämtningen

Utskrivningskriterierna förklaras

Utskrivningsdatum planeras redan nu

Upprepa informationen

SwERAS-dagarna 2017

Detaljerad patientundervisning omförväntat vårdförlopp reducerar:

rädsla

ångest

stress

analgetikabehov

tarmparalys

komplikationer

vårdtid

SwERAS-dagarna 2017

Health literacy/ Hälsokompetens

Individens förmåga att ta till sig, förstå, bedöma och använda hälsorelevant information.

88 % av seniorer i Canada är health illiterates

Health Literacy in Canada: A Healthy Understanding 2008 (Ottawa: 2008). SwERAS-dagarna 2017

• Skriftlig och muntlig information

• Enkelt språk

• Bilder

• Broschyr

• Patientdagbok

• Multimediainfo

SwERAS-dagarna 2017

Patientundervisning

ERAS guidelines:

• låg evidensgrad

• stark rekommendation

SwERAS-dagarna 2017

Sammanfattning patientinformation

Innan inläggning

Upprepad

Skriftlig, muntlig, enkel, bilder

SwERAS-dagarna 2017

Peroperativa anestesiologiska strategier

• Preoperativ fasta

• Smärtlindring

• Anestesi

• Normotermi

• Vätska och cirkulation

SwERAS-dagarna 2017

Preoperativ fasta

• Generella fasteregler:

• 6 tim fast föda

• 2 tim klara drycker inkl kolhydratladdning.

• Fasta gäller inte läkemedel!

SwERAS-dagarna 2017

Smärtlindringsstrategier

-Peroperativ smärtlindring syftar till att dämpa inflammatoriskt svar på det kirurgiska traumat och möjliggöra tidig mobilisering postop samt minska opioidbehov!

-Öppen kirurgi-EDA

-Laparoskopisk kirurgi- något mer oklar evidens.

-Morfinspinal,Intravenöst lidokain,Infiltrationskatetrar.MMA.

SwERAS-dagarna 2017

Anestesi

Syftar också till att dämpa det inflammatoriska svaret på det kirurgiska traumat

-Väl smärtlindrad

-Adekvat sömndjup MAC 0,7-1,3, BIS 40-60

-Undvik långverkande anestesimedel/sederande/opioider

-Reversera muskelrelax TOF >90%

-PONV profylax PONV scoring Steroider, Ondansetron,Dridol.

Syftar till att möjliggöra mobilisering, minska postop illamående och smärta.Samt till att möjliggöra tidigt po intag.

SwERAS-dagarna 2017

Normotermi

Temp >36 grader

Hypotermi: koagulationsrubbningar, försämrad sårläkning, kardiovaskulära komplikationer

• Preop uppvärmning-2 tim innan.

• Perop värme

• Varma vätskor

• Perop temperaturmätning

• Undvik shivering –Ökat 02 behov, MR 5-10 ggr, stress:

• Behandla med värme ,Petidin eller Catapresan.

SwERAS-dagarna 2017

Vätska och cirkulation

• Undvik övervätskning; risk för postop komplikationer som försämrad sårläkning, anastomosläckage, kardiella och respiratoriska komplikationer.

• Säkerställ adekvat 02 leverens D02-adekvat cirkulerande volym.

• Vätsketillförsel mha SV –optimering. Esofagusdoppler med algoritm för tillförsel av vätskebolus.

• GDT vs Near Zero balance

SwERAS-dagarna 2017

KIRURGI DRÄNAGE SONDER

ULF GUSTAFSSON, ÖverläkareKirurgkliniken, Danderyds sjukhus

SwERAS-dagarna 2017

KIRURGI

År 2000:

Medellinje eller transversella. Små snitt är bättre än stora……..

O’Dwyer PJ, McGregor JR, McDermott EW, Murphy JJ, O’Higgins NJ. Patient recovery following cholecystectomy through a 6 cm or 15 cm transverse subcostal incision: a prospective randomized clinical trial. Postgrad Med J. 1992;68(804):817-819.

SwERAS-dagarna 2017

KIRURGI: FÖRBÄTTRADE RESULTAT: TVÅ LÖSNINGAR

ERAS (Enhanced Recovery After Surgery)

LAPAROSKOPISK KIRURGI

SwERAS-dagarna 2017

KIRURGI: LAPAROSKOPISK

COST (RCT, 2004)Leung (RCT 2004)CLASSIC (RCT, 2005)COLOR (RCT, 2005)COLOR II (RCT Rectum 2015)Tjandra (META, 2006)COREAN (RCT 2010, 2014)ALaCaRT (RCT 2015)ACOSOG (RCT 2015)Cochrane (META 2014)

SÄKERBÄTTRE RECOVERYFÄRRE KOMPLIKATIONERONKOLOGI: INGEN SKILLNAD

FÅ STUDIER JÄMFÖR LAP ÖPPEN INOM ETT ERAS PROTOKOLLSwERAS-dagarna 2017

KIRURGI: LAFA STUDIEN

• A) Laparoscopy + ERAS

• B) Open + ERAS

• C) Laparoscopy + Traditional

• D) Open + Traditional

Independent predictors of outcome:

Laparoscopic surgery Female sex Early oral food Early mobilisation

Vlug MS, Wind J, Hollmann MW, Ubbink DT, Cense HA, Engel AF, Gerhards MF van Wagensveld BA, van der Zaag ES, van Geloven AA, Sprangers MA, Cuesta MA, Bemelman WA

SwERAS-dagarna 2017

KIRURGI: ROBOT

ERAS GUIDELINES 2017/18: “No evidence that introducing robotic technology adds any advantage but increases costs considerably”

JAMA. 2017 Oct 24;318(16):1569-1580. Effect of Robotic-Assisted vsConventional Laparoscopic Surgery on Risk of Conversion to Open Laparotomy Among Patients Undergoing Resection for Rectal Cancer: The ROLARR Randomized Clinical Trial

LÄGRE KONVERTERINGS FREKVENS

SwERAS-dagarna 2017

DRÄN

SÅRDRÄN

• Dränera serös vätska eller blod• Upptäcka anastomosläckage-------------------------------------------- Kolon: 11 RCT Rektum: 3 RCT

ERAS GUIDELINES 2017/18

Summary and recommendationPelvic and peritoneal drains should not be used routinely.Evidence levelHighRecommendation gradeStrong

SwERAS-dagarna 2017

DRÄN

URINKATETER

• Undvika urinretention• Mäta urinproduktion-----------------------------• Tid-urinvägsinfektion• Motverkar mobilisering

RETENTION / INFEKTIONRCT: N=215 (Buk+Thorax)Dag 1 vs Dag 4

Retention: 8% vs 2%Infektion: 2% vs 14%

Zaouter C, Kaneva P, Carli F. Less urinary tract infection by earlier removal of bladder catheter in surgical patients receiving thoracic epidural analgesia. Reg Anesth Pain Med. 2009 Oct;34(6):542–8.

SwERAS-dagarna 2017

URINKATETER

BÄCKENKIRURGI

Ökad risk för retention: 15-25% om KAD dras dag 1Rekommendation: 2-3 dagarOm risk för KAD längre än 5 dagar (komplex bäckenkirurgi); Suprapubisk KAD

SwERAS-dagarna 2017

URINKATETER

URINMÄTNING (KAD behövs EJ av detta skäl)

Njurmedicin: Oliguri definition= <400ml, eller cirka <0.2ml/kg/hOperation: output <0.5ml/kg/h= Därför har man gett onödigt mycket vätska

RCT: Vätsketerapi med mål <0.2ml/kg/h (under och efter kirurgi)Minskar risk för övervätskning och är säker

Puckett JR, Pickering JW, Palmer SC, McCall JL, Kluger MT, De Zoysa J, et al. Low Versus Standard Urine Output Targets in Patients Undergoing Major Abdominal Surgery: A Randomized Noninferiority Trial. Ann Surg. 2017 May;265(5):874–81.

SwERAS-dagarna 2017

ERAS GUIDELINES 2017/18

RecommendationsRoutine transurethral catheterization is recommended for 1-3 days after colorectal surgery. The duration should be individualized based on known risk factors for retention: male gender, epidural analgesia and pelvic surgery. Patients at low risk should have routine removal of catheter on the first day after surgery, while patients with moderate or high risk require catheterization for up to 3 days.

Quality of evidence level: HighRecommendation grade: Strong

SwERAS-dagarna 2017

SONDER

MAGSOND• Evakuera luft, vätska• Minska aspirationsrisk• Underlätta kirurgi------------------------------- Försenar mobilisering /matintag Ökar risk för luftvägsinfektion

ERAS GUIDELINES 2017/18

Summary and recommendation:Postoperative nasogastric tubes should not be used routinely; in inserted during surgery, they should be removed before reversal of anesthesia.

Evidence level: High

Recommendation grade:Strong

SwERAS-dagarna 2017

Postoperativt omhändertagande

Magnus Iversenbitr Överläkare, Perioperativ Medicin & Intensivvård

Karolinska universitetssjukhuset, SolnaOrdförande i Svensk förening för Postoperativ vård

Vice Ordförande i SwERAS

SwERAS-dagarna 2017

PONV- Kontroll av postoperativt illamående viktigt för den fortsatta vården

- Riskvärdera preop (<50åå, kvinna, icke-rökare,laparascopi>1h, illamåendeanamnes, gyn/ÖNH/skallbas)

- Profylax mer effektiv än behandling

- Undvik opiater, inhalationanest., övervätskning

- Multimodal farmakologisk behandling (Kortison, 5-HT-rec.ag, NK-1-rec.ag, AH, Ach, Butyrofenoner)

- Icke-farmakologisk(akupkt/pressur, lugn, O2, nutritionellt & GI-status)

SwERAS-dagarna 2017

Smärta - konsekvenser

SwERAS-dagarna 2017

Smärtlindring

Funktionellt mål: obehindrad diafragmal andning och mobilisering!

Alltid mer effektivt att förebygga än behandla smärtgenombrott!

Öppen bukkirurgi:- Infiltration (före bättre än efter)

- Multimodal opiatsparande – JA (paracetamol, NSAID, ketamin, gabapentin etc)- Thoracal EDA – Ja- iv Lidocain - Kanske- Sårkateter – Nej- Ledningsblockad bukvägg (TAP) – Kanske (men inom Ortopedi tex: Block – Ja)

Laparoscopisk kirurgi:- Infiltration (före bättre än efter)

- Multimodal opiatsparande – JA (paracetamin, NSAID, ketamin, gabapentin etc)- Thoracal EDA – Nej- iv Lidocain – Kanske- Spinalt Mo – Kanske- Ledningsblockad bukvägg (TAP) – Kanske (men inom Ortopedi tex: Blockader – Ja)

SwERAS-dagarna 2017

Var noggrann med uppföljningen av analgesinPlanera och agera för att undvika utveckling av långvarig smärta!Följ dynamiken! Utvärdera och justera fortlöpande valda metoder!

SwERAS-dagarna 2017

Sängläge & Narkos –>Atelektaser (sammanfallet lungparenchym)

–> Shuntning –> Hypoxi (där ökad O2-tillförsel hjälper föga)

risk för hypoxisk organpåverkan & utgör grogrund för pneumonier

SwERAS-dagarna 2017

AndningsvårdUnderlätta bukandning & öka funktionell residualkapacitet genom

God smärtlindring, Höjd huvudända, Blåsa upp lungorna (PEP), Mobilisera!

SwERAS-dagarna 2017

Adekvat cirkulation =tillräckligt flöde (O2-leverans) och tillräckligt perfusionstryck.Mät & följ dynamiken! Farligt att bara ge mer och mer vätska!

SwERAS-dagarna 2017

Postoperativ cirkulation och hypotoni- Systeminflammatoriskt syndrom (SIRS) –>

Vasodilatation och Ödembildning (och nedsatt inotropi)

- Narkos/sedering –> Vasodilatation (och nedsatt inotropi)

- Vätskeförluster (synliga & osynliga) vs Cirkulerande blodvolym

- EDA & SPA är sympaticusdämpande (Th2-L2) –> Vasodilatation(samt om hög utbredning: bradycardi eller utebliven tachycardi)

- Ortostatism - sänglägesbetingad (tilltar om ej mobilisering) + påverkas av ovan

Mål: Adekvat genomblödning/syresättning av kritiska organ samt Mobilisering!Åtgärd: Utvärdera och modifiera/optimera orsaker om möjligt!

Använd vasopressor (NA) om inte uppenbart volymbehov föreligger.SwERAS-dagarna 2017

Postoperativ diures & njurfunktionBeakta riskfaktorer, situation och förlopp!

Riskfaktorer för AKI: ålder, njurstatus, komorbiditet, dehydrering, hypoxi, inflammatorisk aktivering!, hypotension/hypoperfusion, övervätskning.

ADH-frisättning från neurohypofysen ger oliguri och insöndras vid:

ökad osmolalitethypovolemistress

Postoperativ timdiures > 0,7 ml/kg/h– Övervätskning! Värdera närmare. Avsluta icke nödvändiga infusioner!

Postoperativ timdiures (0,3)0,5-0,7 ml/kg/h- Normal till hög postoperativ diures. Minska vätsketillförseln. Undvik riskfaktorer.

.Postoperativ timdiures < (0,3)0,5ml/kg/h (>6h)

- Risk för AKI eller OK?? Reevaluera riskfaktorerna, förlopp och hemodynamik.Eftersträva normalfysiologi och följ upp (PNA-Krea?).

SwERAS-dagarna 2017

Glukemisk kontroll

5-9 mmol/L

Insulin efter behov, men målet är avhängigt övervakningsgrad

SwERAS-dagarna 2017

Tidig mobilisering, mobilisering och mobilisering- både ett mål för vägen tillbaka & ett kvitto på att vi lyckats

SwERAS-dagarna 2017

Tidigt födointag• Tidigt matintag

• minskar antalet infektioner

• minskar vårdtid

• ökar inte risken för anastomos-läckage (kolorektal)

• ökar risken för kräkning

• Näringsdrycker

Förbättrar främst närningsstatus och QoL hos undernärda men har också visats vara

till fördel för patienten som genomgår elektiv kirurgi

• Patienter ska uppmuntras att börja äta så fort som möjligt efter operation.

Iv näring om pat inte förväntas kunna äta på 5 dagar.

Lewis BMJ 2001, Watters Ann Surg 1997, Beattie Gut 2000, Keele Gut 1997, Smedley BJS 2004SwERAS-dagarna 2017

Monika Egenvall

Frikostig med V-sond

SwERAS-dagarna 2017

Tidigt födointag

Rektum Kolon Pancreas Lever Ventrikel Bariatrisk

Tidigt födointag efter kirurgi

Fritt efter 4 h

Så tidigt som

möjligt

Normal diet, öka under 3-

4dFlesta kan äta dag 1

Dryck och mat "at will"

D1

Flytande hypokalorisk, Behöver Fe,

B12, Ca, glukoskontroll

Evidensnivå Moderat Hög Moderat Moderat Moderat

Rekommendations-grad Stark Stark Stark Stark Stark

SwERAS-dagarna 2017

Fysisk mobilisering, utskrivning, uppföljning

Helena Åslev

Fredrik Hjern

Danderyds sjukhusSwERAS-dagarna 2017

Perioperativ vård vid tarmkirurgi

SwERAS-dagarna 2017

Patient

Epidural/TAP

MGO/tugg-gummi

Kolhydrat-laddning

Tidigmobilisering

Periop vätskor

DVT profylax

Pre-op rådgivning

Remifentanyl/ultiva

Ingen premed

Ingen mekanisk tarm-rengöring

PerioperativNutrition

Bairhugger

Oral analgetika

Miniinvasiv lap.op

Ingen ventrikel-sond

Tidigt borttagandeav KAD/drän

SwERAS-dagarna 2017

Undervisa Patient

SwERAS-dagarna 2017

Sängliggande

SwERAS-dagarna 2017

Sängliggande

Ökar insulinresistens

Minskar muskelstyrka

Försämrar pulmonell funktion

Försämrar syresättningen

• Kehlet; Am J Surg; 2002, Almeida et.al., BJA: 2017

SwERAS-dagarna 2017

Tidig fysisk mobilisering

• Available RCTs do not support the directbeneficial clinical effects of postoperative mobilisation .

• Prolonged immobilisation increases the risk ofpneumonia, insulin resistance and muscleweakness. Patients should therefore be mobilised.

Evidence level:Low (extrapolated data, weak effect)

Recommendation grade: Strong

Gustafsson UO et al Guidelines WJS 2012

SwERAS-dagarna 2017

Tidig Mobilisering

Operationsdagen - 2 timmar ur sängen

Dag 1- utskrivningsdag - 6 timmar ur sängen

Alla måltider intas i matsalen

Ingen TV annat än i dagrum

TarmslinganGymnastikövningar utefter

Daglig sjukgymnastik-Gångträning 2 ggr/dag

Andningsträning

SwERAS-dagarna 2017

Utskrivningskriterier

Patienten äter och dricker och är mobiliserad

Tarmen fungerar (gas- eller faecesavgång).

Postoperativa smärtor hanterbara (VAS<4) med posmärtstillande.

Inga kliniska tecken på komplikation.

SwERAS-dagarna 2017

Utskrivning

• Förbered och involvera patienten tidigt.

• Utskrivningsklar och utskrivning inte alltid samma sak• Identifiera tidigt vårdbehov

• Tidig kontakt med kommun, rehabiliteringsenhet, geriatrik

SwERAS-dagarna 2017

Telefonkontakt, återbesök

• 2-5 dagar efter utskrivning• ERAS koordinator, kontaktsjuksköterska

eller den sköterska som skrev ut patienten

• Strukurerad mall för samtalet.

• Återbesök • Svar på PAD, fortsatt behandling

• Identifiera komplikationer efter utskrivning

• Reflektion av vårdtiden

Telefonuppföljning ERAS 2-4 dagar efter utskrivning

Namn:_____________________________ Personnummer:_______________

Telefonuppföljning den:___________ kl:________

Diagnos/operation_________________________________________

Vårdtid:______________________________________

Patientfrågor

Smärta Smärtskattning vid vila enligt NRS _________

Smärtskattning vid mobilisering enligt NRS____________

Behöver du ta värktabletter? JA □ Nej □

Nutrition Går det bra att dricka? JA □ NEJ □

Går det bra att äta? JA □ NEJ □

Är du illamående? JA □ NEJ □

Elimination Är magen igång? JA □ Nej □

Miktionsbesvär? JA □ NEJ □

Aktivitet Ute på promenad Aktiv i hemmet Vilar mest Behöver hjälp

Kommentarer

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

SwERAS-dagarna 2017

Audit

• Outcome• Resultat av kirurgin,

komplikationer, vårdtid

• Registrera också följsamhet till de olika delarna i vårdprogrammet. • Vi vill gärna tro att alla patienter får

del av alla delar i vårdprogrammet

• Identifiera systematiska fel i omhändertagandet.

• Registrera patientens upplevelse

SwERAS-dagarna 2017

Centres of Excellence

SwERAS-dagarna 2017