Genética y Salud Pública

Foro del Departamento de Ciencias de la Salud

Universidad Nacional de La Matanza4 de abril, 2013

Dr. Víctor B. Penchaszadeh

Profesor, Depto de Ciencias de la Salud,Universidad Nacional de La Matanza

Experto en Genética Humana, Organización Mundial de la SaludPresidente, Red Latinnoamericana y del Caribe de Bioética UNESCO

victorpenchas@gmail.com

Todas las características humanas está influídas por factores genéticos y ambientales

Red compleja de causalidad, con múltiples interacciones a lo largo del tiempo entre:

• Determinantes socioeconómicos: clase social, educación, inserción laboral, inequidades económicas

• Factores psicosociales y ambientales: dinámica familiar y crianza, tabaco, actividad física, dieta, atención de salud

• Genes: que influencian rasgos de conducta y morbilidad

Desarrollos en el campo de la salud de los últimos 50 años

• Control de las enfermedades infecciosas y nutricionales (?)

• Disminución de la mortalidad infantil y aumento de la expectativa de vida

• Enfermedades crónicas no-transmisibles como problema de salud pública

• Conciencia de la determinación social de la salud • Desarrollo de tecnologías diagnósticas• Nuevas terapéuticas • Auge de la genómica

Desarrollos en Genética I• Secuenciamiento del genoma: 25.000 genes (2% del

genoma) • Identificación de mutaciones en mas de 3000 genes

causantes de enfermedades monogénicas (pruebas ADN).

• Expansión de la pesquisa neonatal para errores congénitos.

• Desarrollo de técnicas citogenética de alta resolución y automatizadas.

• Desarrollo de ecografía fetal• Desarrollo de pesquisa durante el embarazo

(bioquímico, ecográfico) para anomalías cromosómicas

Desarrollos en Genética II• Nuevas técnicas en genética reproductiva:

amniocentesis, biopsia corial, fertilización in vitro, diagnóstico pre-implantatorio, AND fetal en sangre materna.

• Expansión de programas de detección de portadores recesivos con objetivos reproductivos

• “Escaneo genómico” para diagnóstico de enfermedades genéticas

• Poco en tratamiento: - mejoras en abordajes quirúrgicos y transplantes- reemplazo enzimático- terapia génica para cáncer, cardiovasculares…

• Farmacogenética

Prevalencia e impacto de las enfermedades genéticas

• Depende de la definición que se adopte• El impacto y la significacion de las dolencias

genéticas sobre la salud depende también de la situación general de salud de la población.

• La situación de salud, a su vez, depende del estado de desarrollo del país y de la equidad social en la distribución de bienes y servicios.

Cromosomas, ADN y Genes

CélulaCélulaNúcleoNúcleo

CromosomasCromosomas

Gen

ProteínaProteína

Anomalías Cromosómicas

• Caracterizadas por un exceso o deficiencia de material cromosómico

• En general son esporádicas (no heredadas)• Epidemiología:

- Prevalencia en abortos espontáneos: 60%- Prevalencia en nacidos vivos: 6 por 1000 - Asociación con edad materna

• Manifestaciones clínicas: malformaciones congénitas, retardo mental, trastornos de la diferenciación sexual

1 2 34 5

6 7 8 9 10 11 12

13 14 15 16 17 18

19 20 21 22 X Y

CARIOTIPO VARON NORMAL: 46,XY

A B

C

D E

F G

Las Mutaciones Alteran la Estructura y Función de la

Proteína que Produce el Gen

Proteína FuncionalProteína Funcional Proteína Disfuncional Proteína Disfuncional o Ausenteo Ausente

ASCO

Enfermedades Monogénicas

• Causadas por una mutación en un gen principal• Se conocen miles de enfermedades monogénicas,

con prevalencias individuales al nacer que varían de 1 en 1.000 a 1 en 100.000 nacimientos

• En su conjunto afectan a 1-2 % de nacidos vivos• Se trasmiten hereditariamente en forma recesiva o

dominante; autosómica o ligada al sexo

Enfermedades Monogénicas

• Suelen ser multisistémicas, crónicas y de difícil manejo y tratamiento

• Afectan la calidad y expectativa de vida • Algunos ejemplos:

- Anemia falciforme y talasemias- Fibrosis quística- Hemofilias- Sindrome de X frágil- Distrofias musculares- Ataxias cerebelosas- Errores congénitos del metabolismo

Trastornos Multifactoriales

• Interacción entre factores ambientales (dieta, nutrición, contaminantes químicos, infecciones, stress, radiaciones, etc) con múltiples genes predisponentes del organismo, a lo largo de la vida

• Las manifestaciones clínicas son: - malformaciones congénitas

- enfermedades complejas

Malformaciones congénitas

• Heterogeneidad etiológica• Efectos teratógenicos de:

- infecciones

- radiaciones

- contaminantes ambientales, pesticidas

- medicamentos y drogas• Trastornos genéticos• Interacción genético-ambiental (multifactorial)

Enfermedades comunes por interacción del ambiente con predisposición genética

• Cáncer• Enfermedad coronaria• Diabetes• Obesidad • Asma• Epilepsia• Enfermedad de Alzheimer• Psicosis mayores

Porcentaje de cancer de colon, ACV, enfermedad coronaria y diabetes tipo 2 Potenciablemente prevennible por modificaciones del “estilo de vida”(Willet, Science 296: 695, 2002)

Intervenciones de genética para mejorar la salud

Objetivo “Ayudar a la gente con desventajas de origen

genético a vivir y reproducirse lo mas normalmente posible” (OMS, 1965)

Tipos de IntervencionesA. Atención de los problemas clínicos individuales/familiares como parte del sistema de atención de salud (servicios de genética clínica)

B. Programas dirigidos a la población, con énfasis en prevención (genética de salud pública)

Programas de Genética de Salud Pública. (Genética Comunitaria)

• Medidas de prevención primaria, secundaria y terciaria para disminuir el impacto de las enfermedades genéticas y defectos congénitos en la población.

• Políticas públicas de los organismos de salud que abarcan a toda la población.

• Tienen base en el nivel de atención primaria de la salud.• El objetivo no es “eugenésico” y se respetan la dignidad, la

autonomía y los derechos reproductivos de las personas.

\\

Prevención primaria

• Educación pública en genética• Uso de la historia familiar para la deteccion de

riesgos genéticos• Planificación familiar • Fortificacion con ácido fólico• Nutrición materna y atención prenatal adecuada• Prevención de mutágenos y teratógenos• Inmunización contra la rubéola

Prevención basada en opciones reproductivas.

• Detección de portadores de genes recesivos prevalentes en la población con propósitos de decisiones reproductivas

• Tamizaje prenatal por marcadores séricos maternos y ultrasonografía fetal

• Asesoramiento genético y oferta de diagnóstico prenatal en situaciones pertinentes

• Decisiones autónomas de las parejas en todos los pasos de estos programas, incluyendo la continuación o terminación de embarazos afectados

Ejemplos de Prevención Basada en Opciones Reproductivas

• Talasemia en Chipre, Grecia, Iran • Enfermedades recesivas frecuentes en judios

europeos• Anemia falciforme en Cuba• Sindrome de Down en USA y Europa Occidental• Malformaciones detectadas por ultrasonografia

fetal

Prevención Secundaria:Ejemplo: Pesquisa neonatal

• Programa de salud pública definido y financiado por el estado

• Expansión del la pesquisa neonatal con tecnología de masa en tandem

• Consideraciones de costo/eficiencia y balance de prioridades

• Requisitos de organización, laboratorios de tamizaje y de confirmación diagnóstica, control de calidad, seguimiento y tratamiento de los niños afectados detectados

Prevención Basada en Pruebas Predictivas

• Aplicables a enfermedades monogénicas: pruebas presintomáticas

• Aplicables a enfermedades comunes con predisposición genética (cáncer, cardiovasculares, diabetes, demencia de Alzheimer, etc): pruebas de susceptibilidad o predisposición

• Puntos a considerar: poder predictivo, validez clínica y utilidad clínica (existencia de intervenciones preventivas y terapéuticas)

Intervenciones de Salud para Enfermedades Comunes con Influencia

Genética• Basadas en medidas dirigidas a la población

general: control de factores de riesgo a los cuales tofda la población está expuesta: tabaco, sedentarismmo, dieta inadecuada, contaminantes, estress, etc). Eficacia comprobada

• Basadas en la detección de individuos con susceptibilidad genética mediante pruebas predictivas, seguido de medidas preventivas individualizadas. Eficacia desconocida (costo, poder predictivo de las pruebas, validez y utilidad clínica)

Percentage of colon cancer, stroke, coronary heart disease and type-2 diabetes that is potentially preventable by life-style modifications (Willet, Science 296: 695, 2002)

La Genética en los Servicios de Salud

• Diagnóstico• Asesoramiento genético• Seguimiento y tratamiento• Opciones reproductivas para enfrentar el riesgo de

recurrencia• Atención de los aspectos psicosociales• Pruebas genéticas presintomaticas de

enfermedades mendelianas• Pruebas de predisposición para enfermedades

complejas• Diagnóstico prenatal

Genética en la Atención Primaria de la Salud

• Educación al publico sobre riesgos genéticos• Primer nivel en la detección de riesgos genéticos:

historia familiar, edad materna, contacto con teratógenos, etc

• Enfasis en:- riesgos familiares y de estilos de vida para enfermedades comunes- genética reproductiva- detección de pacientes a ser referidos al servicio de genética de nivel secundario o terciario

• Intervenciones para la promoción de la salud

Desafíos en la Atención Primaria

• Capacitación de los profesionales de salud en genética

• Supervisión y control de calidad

• Sistema de referencia y contra-referencia a los niveles secundario y terciario de atención

Genética en los Niveles Secundario y Terciario de Atención

• Supervisión y apoyo a los programas del nivel primario

• Confirmación diagnóstica• Laboratorios especializados• Seguimiento a pacientes del tamizaje neonatal• Asesoramiento genético• Terapias especializadas• Genética en enfermedades comunes: cáncer,

cardiovasculares, diabetes, obesidad…

Aspectos a Tener en Cuenta• La variaciones genéticas explican sólo una

pequeña fracción de la diversidad humana en salud y aspectos de conducta

• Los rasgos de la conducta y las enfermedades comunes dependen de interacciones complejas y de larga duración entre el medio ambiente en constante cambio y nuestros genes

• La mayoría de los genes que influencian rasgos de conducta y enfermedades comunes tienen baja penetrancia y por ende las pruebas genéticas de sus mutaciones tienen un bajo valor predictivo

Medicina “personalizada”?

• La detección de individuos con susceptibilidad genética a una enfermedad y la implementación en ellos de “medicina a medida” no es tan eficiente como se proclama y puede acentuar inequidades

• El control de factores ambientales de riesgo (hábito de fumar, inactividad física, dietas inadecuadas, contaminantes químicos, estress, etc) es mas eficiente en la prevención de enfermedades

• Es necesario encontrar el equilibrio adecuado entre enfoques individualizados y de salud pública

La Controversia Sobre el Aborto Afecta el desarrollo de la Genética Médica

• La interrupción del embarazo en caso de afecciones fetales graves:

- no es aborto terapéutico

- no es aborto “eugenésico”

- no hace juicio de valor sobre las personas que viven con esa afección o enfermedad

- es un derecho de conciencia de la mujer embarazada, reconocido por las legislaciones del 80% de los países del mundo

Líneas a seguir en genética y salud pública I

• El futuro de las aplicaciones de la genética en los servicios de salud dependerá:- del sistema de salud que prevalezca: socializado (Cuba, Costa Rica), semi-socializado (Brasil, Chile, Europa), privatizado (USA)- de las políticas públicas de salud - de los recursos del sistema: Gasto anual per capita en salud: USA $8000; países de ingresos medios $500; países de ingresos bajos <$100- de legislaciones regresivas o progresistas en materia de derechos reproductivos- de la continua capacitación en genética de los profesionales de salud y el desarrollo de la tecnologia

Líneas a seguir en genética y salud pública II

• Los servicios de genética serán tan buenos o tan malos como el sistema de salud del que forman parte

• Fortalecimiento del sistema público de salud con criterios de prioridades y de eficiencia (tanto en general como en genética)

• Fortalecimiento de la atención primaria de la salud y de actividades de genética comunitaria en ese nivel

• La tecnología genética debe usarse con estricto criterio de seguridad y efectividad (p.ej. validez y utilidad clinica)

Líneas a seguir en genética y salud pública III

• Regionalizacion de servicios de genetica y fortalecimiento del sistema de referencia y contra-referencia

• Capacitacion de los profesionales de salud con criterios de contexto y de la sfunciones que deben desempeñar

• Fortalecer los sistemas de informacion y comunicacion

• Atencion a los aspectos eticos y sociales

Aspectos Éticos en Genética

• Respeto a la autonomía y dignidad de las personas• Atención y respeto a las características socio-

culturales, evitando estereotipos• Equidad en el acceso a los servicios• Voluntariedad• Estigmatización y discriminación genética• Reduccionismo y el determinismo genético• Los objetivos de salud pública en genética no son

eugenésicos y no deben violar los derechos individuales

Recomendaciones para los servicios de genética médica en América Latina. I. (O.M.S., Porto Alegre, 2003; OPS, Río de

Janeiro, 2007)

• Conocer la frecuencia, tipo, e impacto médico, psicosocial y económico de los trastornos genéticos en la comunidad.

• Conocer y respetar las características socio-culturales de la comunidad (creencias, tradiciones, expectativas).

• Objetivos de los servicios planteados en términos en salud y bienestar de pacientes y familiares, y no sólo en términos poblacionales o de salud pública.

Recomendaciones para los servicios de genética medica. II.

• Determinar necesidades y prioridades por la magnitud y severidad de los problemas, y el impacto esperado de las acciones médicas.

• Acciones coordinadas en todos los niveles de atención, con énfasis en el nivel primario (genética comunitaria)

• Integración de los servicios de genética con los servicios generales de salud, en particular los de planificación familiar, atención prenatal y del parto, atención del recién nacido, control de crecimiento y desarrollo, prevención de cáncer y enfermedades crónicas en general.

Recomendaciones para los servicios de genética medica. III.

• Enseñanza de genética clínica y comunitaria en las profesiones de la salud, con énfasis en médicos generales, pediatras y obstetras:- pregrados médicos, enfermería, psicología, etc- postgrados clínicos y de salud pública

• Educación del público en genética: desmistificación, priorización de aspectos preventivos y hábitos de vida saludables

Recomendaciones para los servicios de genética medica. IV.

• Desarrollo de recursos humanos especializados:

- genetistas clínicos

- genetistas de laboratorio (citogenética, genética bioquímica, genética molecular)

- personal de salud entrenado en asesoramiento genético

• Desarrollo de infraestructura de laboratorio

Recomendaciones para los servicios de genética medica.V.

• Estimular la formación de organizaciones de pacientes y familiares

• Desmistificar la genética impulsando el debate público sobre el valor de la diversidad genética del hombre, el significado biológico y la construcción social de las discapacidades, el racismo, la estigmatización y la discriminación genética.

“Genómica y Salud Mundial”O.M.S., 2002. I

• “Los programas de tamizaje y diagnóstico genético deben ser parte de los servicios de salud accesibles a toda la poblacion, y no sólo en el sector privado, pues de lo contrario se empeorarán la salud y otras inequidades”

• “Existe la posibilidad de una mala asignación social de recursos de salud si se comienzan a usar pruebas genéticas indiscriminadamente en ausencia de intervenciones terapéuticas costo-efectivas”

“Genómica y Salud Mundial”O.M.S., 2002. II

• “Los ministerios de salud debieran desarrollar estructuras para la evaluación de pruebas genéticas en sus aplicaciones a la salud e investigación, de manera de asegurar que den respuesta a las necesidades locales de salud con criterios de costo-efectividad”

• “Los países no debieran dejar la introducción de programas de pruebas genéticas en manos del sector privado, ya que no representaría un buen uso de recursos limitados”.