geriatria practica saenz de miera

8/19/2019 Geriatria Practica Saenz de Miera

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GERIATRÍA PRÁCTICA


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Geriatría práctica

Álvaro Sáenz de Miera Camino

Especialista en medicina interna y geriatría.Egresado de la Facultad Mexicana de Medicina de la Universidad La Salle.

Fellow del American College of Physicians.Director Médico de REAPRENDE.

EditorialAlfil


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Geriatría prácticaTodos los derechos reservados por: 2009 Editorial Alfil, S. A. de C. V.Insurgentes Centro 51–A, Col. San Rafael06470 México, D. F.Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57e–mail: [email protected]

ISBN 978–607–7504–14–6ISBN 968–7620–94–3

Primera edición, 2009

Dirección editorial:José Paiz Tejada

Editor:Dr. Jorge Aldrete Velasco

Revisión técnica:Dra. Patricia Pérez Escobedo, Dr. Alfredo Mejía Luna

Revisión editorial:Irene Paiz, Berenice Flores

Diseño de portada:Arturo Delgado–Carlos Castell

Dibujos:Alejandro Rentería

Impreso por:In Ideas Printing Group, S. A. de C. V.Pitágoras 724, Col. Narvarte03020 México, D. F.Octubre de 2008

Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorización por escrito de los editores.

Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas terapéuticos sean correctos y compatiblescon los estándares de aceptación general de la fecha de la publicación. Sin embargo, es difícil estar por completo seguros de que toda la informa-ción proporcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material de instruccio-nes e información incluido en el inserto del empaque de cada agente o fármaco terapéutico antes de administrarlo. Es importante, en especial,cuando se utilizan medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteración, pérdida o daño quepudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y aplicación de cualquier parte del contenido de la presente obra.


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Colaboradores

Dra. Sara Gloria Aguilar NavarroEspecialista en Medicina Interna y Geriatría. Médica

Adscrita a la Clínica de Evaluación Geriátrica delINCMN “Dr. Salvador Zubirán”.Capítulo 35

Dr. Miguel Ahumada AyalaEspecialista en Medicina Interna y Endocrinología. En-docrinólogo del Hospital Ángeles del Pedregal. ProfesorEmérito de la Facultad Mexicana de Medicina de laULSA.Capítulo 10

Dr. José Alberto Ávila FunesEspecialista en Medicina Interna y Geriatría. MédicoAdscrito a la Clínica de Evaluación Geriátrica delINCMN “Dr. Salvador Zubirán”.Capítulo 35

Dr. Jesús Alberto Bahena AponteAsistente a la Dirección de Cirugía del Hospital y Funda-ción Clínica Médica Sur.Capítulo 24

Dr. Sergio Benites PalacioEspecialista en Angiología. Médico Adscrito al HospitalEspañol de México.Capítulos 18, 19

Dra. Gabriela Carrasco JuárezCirujana Odontóloga. Diplomada en Odontogeriatría.Profesora Titular de la Materia de Odontogeriatría de la

Universidad Latinoamericana. Profesora Titular deOdontogeriatría del Instituto de Longevidad Biosel.

Capítulo 21

N. P. Adriana Castillo de RubenEspecialista en Neuropsicología egresada del INNyN“Dr. Manuel Velasco Suárez”. Profesora de Asignaturaen la Universidad Panamericana. Profesora de Educa-ción Continua de la Universidad de las Américas. Direc-tora General de REAPRENDE, Centro de Rehabilita-ción Neuropsicológica y Club de Día.Capítulo 7

Dra. María Guadalupe Cervantes Sánchez

Especialista en Oncología Médica. Jefa del Servicio deOncología Médica del CMN “20 de Noviembre” delISSSTE. Directora de Exámenes de Oncología Médicadel Consejo Mexicano de Oncología. Editora en Jefe dela Revista Gaceta Mexicana de Oncología.Capítulo 3

Dr. Luis de Jesús Colín LizaldeEspecialista en Cardiología. Subespecialista en Electro-fisiología. Médico Adscrito al Servicio de Electrofisio-logía del Instituto Nacional de Cardiología “Dr. IgnacioChávez”.Capítulo 17

Dr. Fidencio Cons MolinaEspecialista en Reumatología. Director Médico de laClínica de Artritis y Osteoporosis de Mexicali, B. C.Profesor Titular de Reumatología de la Facultad de Me-dicina de la UABC, Mexicali, B. C.Capítulo 11

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VI (Colaboradores)Geriatría práctica

Dr. José Manuel Correa RoveloCirujano de Colon y Recto. Ex Presidente de la SociedadMexicana de Coloproctología. Member of The AmericanSociety of Colon and Rectal Surgeons. Director Generalde Cirugía del Hospital y Fundación Clínica Médica Sur.Capítulo 24

Dra. Lilia Cote EstradaCirujana General. Certificada por el Consejo Mexicanode Cirugía General y el Consejo Mexicano de Especia-listas en Enfermedades de Colon y Recto. Vicepresiden-ta de la Asociación Mexicana de Cirugía General.Capítulo 23

Mtra. Carmen Lucía Curcio BorreroMagister en Gerontología Social, Universidad de Barce-lona. Profesora de la Facultad de Ciencias para la Salud,

Universidad de Caldas, Colombia. Investigadora delGrupo Colciencias de Investigaciones en Gerontologíay Geriatría, Universidad de Caldas, Colombia.Capítulo 37

Dr. Juan Díaz SalazarEspecialista en Medicina Interna y Endocrinología. In-ternista y Endocrinólogo de la Fundación Médica Sur.Capítulo 9

Dr. Antonio Esqueda Mendoza

Especialista en Urología. Urólogo del Hospital Ángelesdel Pedregal.Capítulo 13

Dr. Alejandro Fuentes CantúEspecialista en Medicina Interna y Geriatría. Geriatra dela Fundación Médica Sur.Capítulo 35

Dr. Salvador Gaviño AmbrizEspecialista en Ginecología y Obstetricia. Especialista

en Biología de la Reproducción Humana. Profesor dePregrado de la UNAM. Representante de los DerechosSexuales y Reproductivos de la Federación Mexicana deGinecología y Obstetricia.Capítulo 12

Dr. José Fernando Gómez MontesEspecialista en Geriatría. Profesor del DepartamentoClínico Quirúrgico de la Facultad de Ciencias de la Sa-lud de la Universidad de Caldas, Colombia. Presidente

del Comité Latinoamericano de Geriatría de la IAG(COMLAT) 2008–2011.Capítulo 37

Dr. Francisco González MartínezEspecialista en Medicina Interna y Geriatría. Director de

Enseñanza del Hospital General de México.Capítulo 20

Dra. Vanessa Gordillo HuertaEspecialista en Reumatología. Médica Adscrita del Ser-vicio de Reumatología del Hospital General de Queré-taro del ISSSTE.Capítulo 31

Dr. Luis Miguel Gutiérrez RobledoEspecialista en Medicina Interna y Geriatría. Doctor enCiencias Médicas. Jefe de la Clínica de Evaluación

Geriátrica del INCMN “Dr. Salvador Zubirán”. ProfesorTitular de la Especialidad de Geriatría de la UNAM.Capítulo 35

Dr. José Halabe CheremEspecialista en Medicina Interna. Jefe de Enseñanza eInvestigación del Centro Médico ABC. Profesor de Pos-grado de Medicina Interna de la UNAM.Capítulo 2

Dra. Alicia Hamui SuttonProfesora Titular del Departamento de Medicina Fami-

liar en la Facultad de Medicina de la UNAM.Capítulo 2

Dr. Jorge Rafael Hernández SantosEspecialista en Anestesiología. Subespecialista en Al-gología. Jefe de la Clínica del Dolor del CMN “20 de No-viembre” del ISSSTE. Profesor Titular del Curso de Pos-grado de Alta Especialidad de la UNAM.Capítulo 38

Dr. Gustavo Hernández VerdeEspecialista en Medicina Interna. Maestro en Comuni-

cación Institucional. Director de Comunicación y Asun-tos Científicos de la AMIIF.Capítulo 47

Dra. Fedra Irazoque PalazuelosEspecialista en Reumatología. Jefa del Servicio de Reu-matología del CMN “20 de Noviembre” del ISSSTE.Profesora Titular del Curso de Posgrado de Reumatolo-gía de la UNAM. Presidenta del Consejo Mexicano deReumatología.Capítulos 30, 31


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VII Colaboradores

Dra. Adriana E. Liceaga FuentesCirugía General, Hospital Ángeles Mocel. Comité deResidentes, AMCG.Capítulo 23

Dr. Álvaro Lomelí Rivas

Especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Subdi-rector de Medicina de Rehabilitación del Instituto Na-cional de Rehabilitación. Secretario de la Sociedad Me-xicana de Rehabilitación Cardiopulmonar, A. C.Capítulo 45

Dr. Raúl Macedo CuéEspecialista en Oftalmología. Subespecialista en Neu-rooftalmología. Jefe del Servicio de Oftalmología delHR “Lic. Adolfo López Mateos” del ISSSTE. Profesorde Pregrado de la Facultad de Medicina de la UNAM.

Capítulo 4

Dr. José Mancera AndradeEspecialista en Geriatría.Capítulo 24

Dr. Felipe Martínez ArronteEspecialista en Medicina Interna y Geriatría. ProfesorTitular del Diplomado en Tanatología. Presidente de laAsociación Mexicana de Tanatología.Capítulo 40

Dr. Sergio Masse EbrardEspecialista en Dermatología. Jefe del Departamento deDermatología del Hospital Ángeles del Pedregal. Profe-sor Invitado de Dermatología Clínica de la Facultad Me-xicana de Medicina de la ULSA.Capítulos 32, 33

Dr. Gustavo Rodrigo Medina BeltránEspecialista en Medicina Interna y Geriatría. ProfesorTitular del Curso de Especialidad en Geriatría en el HGZNo. 27 del IMSS. Profesor Asistente de Posgrado de la

Escuela Superior de Medicina del IPN. Presidente delConsejo Mexicano de Geriatría.Capítulos 48, 49, 50

Dr. Héctor Eduardo Meza VázquezEspecialista en Urología. Jefe de la Sección de Androlo-gía del Servicio de Urología del CMN “Siglo XXI” delIMSS. Profesor Titular del Curso de Andrología de laUNAM.Capítulo 13

Dr. Marco Antonio Meza VudoyraEspecialista en Angiología y Cirugía Cardiovascular.Capítulo 34

Dr. Raúl Miranda ArceEspecialista en Psiquiatría y Psicoanálisis.Capítulo 46

Dr. Alejandro P. Montiel EstradaEspecialista en Medicina Interna y Geriatría. MédicoAdscrito al Servicio de Geriatría del Hospital Español deMéxico. Profesor Titular de la Cátedra de Geriatría en laUniversidad Anáhuac.Capítulo 42

Dr. Fernando Morales Martínez

Especialista en Geriatría. Catedrático de la Universidadde Costa Rica. Director General y Académico del Hospi-tal Nacional de Geriatría y Gerontología en San José,Costa Rica.Capítulo 39

Dr. Jesús Daniel Moreno GarcíaEspecialista en Ginecología y Obstetricia. Especialistaen Biología de la Reproducción Humana. Jefe del Servi-cio de Reproducción Humana del CMN “20 de Noviem-bre” del ISSSTE.

Capítulo 26

Dr. Alberto Nuño LeónEspecialista en Cardiología. Subespecialista en Electro-fisiología.Capítulo 17

Dr. David Olvera PérezMédico Cirujano egresado de la Facultad de Medicina,UNAM. Especializado en Cirugía General, CMN delIMSS y UNAM. Cursos de posgrado en Administración

de Salud Pública, Dirección de Hospitales, DesarrolloGerencial, Cirugía Laparoscópica y Cirugía General.Certificado por los Consejos de Cirugía General y deGastroenterología Quirúrgica.Capítulo 23

Dr. Jorge Ortiz AbúndezEspecialista en Urología. Urólogo del IMSS en Cuerna-vaca, Morelos.Capítulo 13


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VIII (Colaboradores)Geriatría práctica

Dr. Manuel Padilla SánchezEspecialista en Medicina Interna y Geriatría. Geriatra dela Fundación Médica Sur. Director General de la Resi-dencia Geriátrica.Capítulo 43

Dra. Angelina Pérez ZeaEspecialista en Medicina Interna y Geriatría. MédicaAdscrita al Servicio de Geriatría del Hospital Español deMéxico. Profesora Titular de Pregrado de Geriatría de laUniversidad Anáhuac.Capítulo 28

Lic. Enf. Elisa Quintero RamírezLicenciada en Enfermería. Subespecialidad en Geria-tría. Maestra en Administración de Instituciones de Sa-lud. Directora de Operaciones del Hospital “Santa Mó-

nica”.Capítulo 44

Dr. Luis Fernando Quinzaños SordoEspecialista de Urología. Subespecialista en Andrologíae Infertilidad Humana. Urólogo y Andrólogo del Hospi-tal Ángeles del Pedregal.Capítulo 29

Dr. Juan Miguel Rodríguez TrejoEspecialista en Cirugía Cardiovascular. Jefe del Servicio

de Cirugía Cardiovascular del CMN “20 de Noviembre”del ISSSTE. Profesor Titular de Posgrado de la Especia-lidad de Angiología y Cirugía Cardiovascular de laUNAM. Académico de la Academia Mexicana de Ciru-gía.Capítulos 18, 19

Dr. Álvaro Sáenz de Miera CaminoEspecialista en Medicina Interna y Geriatría. Egresadode la Facultad Mexicana de Medicina de la ULSA. Fe-llow del American College of Physicians. Director Mé-

dico de REAPRENDE.Capítulos 1, 14, 15, 22, 41

Dra. Nora Sánchez NicolatEspecialista en Angiología y Cirugía Cardiovascular.Médica Adscrita del Servicio de Angiología y CirugíaCardiovascular del HR “Lic. Adolfo López Mateos” delISSSTE. Profesora Adjunta del Curso de Angiología yCirugía Cardiovascular de la UNAM.Capítulo 34

Dr. José Eliazar Saravia FaríasEspecialista en Medicina interna. Profesor de Pregradoen la Escuela Nacional de Medicina del IPN. Médico deBase del Servicio de Medicina Interna del Hospital Ge-neral de México.Capítulo 20

Dr. Luis Sentíes CortinaEspecialista en Ginecología y Obstetricia. Jefe de la Di-visión de Ginecología y Obstetricia del Hospital Ánge-les Metropolitano. Subsecretario del Colegio Mexicanode Especialistas en Ginecología y Obstetricia.Capítulo 25

Dr. Julio Abel Serrano LozanoEspecialista en Angiología y Cirugía Cardiovascular.Jefe del Servicio de Angiología y Cirugía Cardiovascu-lar del HR “Lic. Adolfo López Mateos” del ISSSTE.

Profesor Titular del Curso de Posgrado en Angiología yCirugía Cardiovascular de la UNAM.Capítulo 34

Dr. Francisco Silva CampechanoEspecialista en Geriatría.Capítulo 27

Dra. Zoe Gloria Sondón GarcíaEspecialista en Ginecología y Obstetricia. Especialistaen Biología de la Reproducción Humana. Médica Ads-crita al Servicio de Reproducción Humana del CMN “20

de Noviembre” del ISSSTE.Capítulo 26

Dra. Mónica Tapia HernándezEspecialista en Medicina Interna y Geriatría. Profesorade Pregrado en la Facultad de Medicina de la UNAM.Médica Geriatra del Hospital Ángeles de las Lomas y delHospital Español de México.Capítulo 5

Dr. Sergio Tenopala VillegasEspecialista en Anestesiología. Subespecialista en Al-gología. Médico Adscrito en la Clínica del Dolor delCMN “20 de Noviembre” del ISSSTE. Profesor Adjuntodel Curso de Posgrado de Alta Especialidad de laUNAM.Capítulo 38

Dr. Juan Carlos Torres HuertaEspecialista en Anestesiología. Subespecialista en Al-gología. Médico Adscrito en la Clínica del Dolor delCMN “20 de Noviembre” del ISSSTE. Profesor Adjunto


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IX Colaboradores

del Curso de Posgrado de Alta Especialidad de laUNAM.Capítulo 38

Dra. Ana Laura Torres TiradoEspecialista en Dermatología. Directora de la Policlí-nica Dermatológica.Capítulos 32, 33

Dr. Óscar Ugalde HernándezEspecialista en Psicogeriatría. Jefe de la Clínica de Psi-cogeriatría del Instituto Nacional de Psiquiatría “Dr. Ra-món de la Fuente”. Profesor de Pregrado y Posgrado dela Facultad de Medicina de la UNAM.Capítulo 6

Dr. Alejandro Uribe HernándezEspecialista en Geriatría. Jefe del Servicio de Geriatríadel Hospital Central Norte de PEMEX. Profesor Titularde Pregrado de la Especialidad de Geriatría de laUNAM. Presidente de la Sociedad de Geriatría y Geron-tología, A. C.

Capítulo 36

Dr. Jorge Raúl Varela Sadurní Especialista en Cardiología. Cardiólogo del HospitalÁngeles Clínica Londres.Capítulo 16

Dr. Jorge Víctor Yamamoto CuevasEspecialista en Endocrinología.Capítulo 8


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X (Colaboradores)Geriatría práctica


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Contenido

Introducción XV. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Álvaro Sáenz de Miera Camino

Capítulo 1. Demografía y envejecimiento 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Álvaro Sáenz de Miera Camino

Capítulo 2. Vacunación para los adultos 7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . José Halabe Cherem, Alicia Hamui Sutton

Capítulo 3. Factores de riesgo de cáncer 11. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . María Guadalupe Cervantes Sánchez

Capítulo 4. Enfermedades oculares relacionadas con la edad 17. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Raúl Macedo Cué

Capítulo 5. Deterioro cognitivo leve 33. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mónica Tapia Hernández

Capítulo 6. Insomnio en el anciano 37. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Óscar Ugalde Hernández

Capítulo 7. Rehabilitación neuropsicológica 45. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adriana Castillo de Ruben

Capítulo 8. Función tiroidea en el paciente anciano 51. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jorge Víctor Yamamoto Cuevas

Capítulo 9. Diabetes mellitus tipo 2 57. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Juan Díaz Salazar

Capítulo 10. Síndrome metabólico en los adultos mayores 73. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Miguel Ahumada Ayala

Capítulo 11. Osteoporosis 79. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Fidencio Cons MolinaCapítulo 12. Climaterio y menopausia. Impacto en la paciente geriátrica 99. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Salvador Gaviño Ambriz

Capítulo 13. Climaterio masculino 109. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Héctor Eduardo Meza Vázquez, Antonio Esqueda Mendoza, Jorge Ortiz Abúndez

Capítulo 14. Hormona de crecimiento 127. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Álvaro Sáenz de Miera Camino

Capítulo 15. Dehidroepiandrosterona 135. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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XII (Contenido)Geriatría práctica

Álvaro Sáenz de Miera Camino

Capítulo 16. Infarto del miocardio en pacientes de la tercera edad 143. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jorge Raúl Varela Sadurní

Capítulo 17. Arritmias en la tercera edad 151. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Luis de Jesús Colín Lizalde, Alberto Nuño León

Capítulo 18. Enfermedad arterial periférica obliterante e insuficiencia arterial 163. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Juan Miguel Rodríguez Trejo, Sergio Benites PalacioCapítulo 19. Insuficiencia venosa de miembros inferiores 173. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Juan Miguel Rodríguez Trejo, Sergio Benites Palacio

Capítulo 20. Infecciones respiratorias en los adultos mayores 185. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Francisco González Martínez, José Eliazar Saravia Farías

Capítulo 21. Odontología geriátrica 197. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Gabriela Carrasco Juárez

Capítulo 22. Estreñimiento 205. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Álvaro Sáenz de Miera Camino

Capítulo 23. Abdomen agudo 213. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lilia Cote Estrada, David Olvera Pérez, Adriana E. Liceaga Fuentes

Capítulo 24. Padecimientos anorrectales. Principales causas de morbilidad anorrectal 231. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . José Manuel Correa Rovelo, Jesús Alberto Bahena Aponte, José Mancera Andrade

Capítulo 25. Vigilancia ginecológica 243. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Luis Sentíes Cortina

Capítulo 26. Vulvovaginitis e infección urinaria en la mujer 261. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zoe Gloria Sondón García, Jesús Daniel Moreno García

Capítulo 27. Infecciones urinarias en el anciano 267. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Francisco Silva Campechano

Capítulo 28. Incontinencia urinaria 277. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Angelina Pérez Zea

Capítulo 29. Disfunción eréctil en el paciente geriátrico 281. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Luis Fernando Quinzaños Sordo

Capítulo 30. Osteoartritis 295. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Fedra Irazoque Palazuelos

Capítulo 31. Síndromes dolorosos de etiología reumática en la población geriátrica 301. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Vanessa Gordillo Huerta, Fedra Irazoque Palazuelos

Capítulo 32. Envejecimiento de la piel 305. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Sergio Masse Ebrard, Ana Laura Torres Tirado

Capítulo 33. Manifestaciones de enfermedades sistémicas en la piel senil 315. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ana Laura Torres Tirado, Sergio Masse Ebrard

Capítulo 34. Manejo de úlceras de estasis en el adulto mayor 323. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nora Sánchez Nicolat, Julio Abel Serrano Lozano, Marco Antonio Meza VudoyraCapítulo 35. La fragilidad: concepto emergente en geriatría 341. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sara Gloria Aguilar Navarro, José Alberto Ávila Funes, Alejandro Fuentes Cantú, Luis Miguel Gutiérrez Robledo

Capítulo 36. Desnutrición en el paciente geriátrico 349. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alejandro Uribe Hernández

Capítulo 37. Las caídas: un gigante de la geriatría 355. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . José Fernando Gómez Montes, Carmen Lucía Curcio Borrero

Capítulo 38. Dolor crónico 363. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jorge Rafael Hernández Santos, Sergio Tenopala Villegas, Juan Carlos Torres Huerta


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XIII Contenido

Capítulo 39. La sexualidad en la persona adulta mayor 381. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Fernando Morales Martínez

Capítulo 40. Muerte digna en el paciente geriátrico: distanasia, eutanasia y ortotanasia 387. . . . . . . . . . . . . . . . . . .Felipe Martínez Arronte

Capítulo 41. Manejo perioperatorio 393. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Álvaro Sáenz de Miera Camino

Capítulo 42. El paciente anciano hospitalizado 403. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alejandro P. Montiel Estrada

Capítulo 43. Casas hogar 409. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Manuel Padilla Sánchez

Capítulo 44. El cuidador primario 413. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Elisa Quintero Ramírez

Capítulo 45. Rehabilitación geriátrica 419. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Álvaro Lomelí Rivas

Capítulo 46. Riesgos en la salud mental de la práctica médica 429. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Raúl Miranda Arce

Capítulo 47. Avances en la investigación y desarrollo de un medicamento 443. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Gustavo Hernández Verde

Capítulo 48. Farmacología geriátrica 449. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Gustavo Rodrigo Medina Beltrán

Capítulo 49. Polifarmacia 463. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Gustavo Rodrigo Medina Beltrán

Capítulo 50. La educación médica en geriatría 467. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Gustavo Rodrigo Medina Beltrán

Índice alfabético 477. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


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XIV (Contenido)Geriatría práctica


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IntroducciónÁlvaro Sáenz de Miera Camino

El envejecimiento poblacional es uno de los fenómenosmás importantes del mundo, ya que su repercusión se re-

fleja con el incremento de la población anciana y con ellola necesidad de solucionar problemas socioeconómicos,de salud, familiares y políticos.

Todos los países se enfrentan a este suceso, y sus gran-des desafíos consisten en resolver y dar atención oportu-na a las personas adultas mayores. Basado en la capaci-dad de respuesta de la sociedad, este rubro requiereestudios profundos de la infraestructura médica y socialque se debe aplicar, con proyecciones a corto y a largoplazos.

Pero, ¿qué es exactamente el envejecimiento? Segúnla Guía completa del envejecimiento y salud de la Ameri-

can Geriatrics Society, el doctor Mark W. Williams lo de-fine como “un proceso progresivo y predecible que invo-lucra la evolución y maduración de los organismosvivos”.

Aunque el envejecimiento físico del cuerpo es inevi-table, la gente envejece de diferentes maneras. La gené-tica tiene una gran influencia en la forma en como seenvejece, junto con los factores ambientales y el estilo devida.

Por ejemplo, si los padres vivieron hasta los 90 añosde edad y los hijos hacen ejercicio, se alimentan bien ymanejan el estrés de manera eficaz, es probable que vi-van más que los individuos sedentarios, estresados yadictos a la comida chatarra, cuyos padres murieron jó-venes. Sin embargo, esto no brinda ninguna garantía.

Los aspectos sobre el envejecimiento y la expectativade vida se conocen desde hace mucho tiempo; no obstan-te, los nuevos descubrimientos sobre el envejecimientohan cambiado los viejos mitos. Por ejemplo, hoy se sabeque la enfermedad y el envejecimiento no por fuerza es-

tán relacionados; la investigación indica que la enferme-dad de Alzheimer no es un elemento natural del proceso

de envejecimiento, y las pruebas indican que los adultosmás viejos son más sanos ahora que la gente de la mismaedad muchos años antes. El cuerpo envejecido parece sercapaz de más de lo que se le ha reconocido.

Existen nuevas noticias acerca del envejecimiento.Excepto para las personas muy ancianas, la satisfacciónde la vida no parece decrecer con la vejez, a pesar de al-gunos problemas relacionados con la edad, como la de-clinación de la salud, la disminución de la economía per-sonal, la pérdida de la pareja y los amigos, la reducciónde la movilidad y la carencia de autoestima.

Estas revelaciones sobre el envejecimiento y la ex-

pectativa de vida provienen de la investigación geriátri-ca y de la medicina geriátrica. Ambas áreas son comple- jas porque incluyen muchas variables. Los gerontólogosestudian factores que influyen en el envejecimiento,como los genéticos y los ambientales, y el estilo de vida,así como los cambios en los patrones demográficos. Losinvestigadores también obtienen ideas valiosas acercadel envejecimiento cuando estudian este proceso en losanimales, aunque las extrapolaciones de los hallazgos deanimales a humanos no siempre son válidas.

La medicina geriátrica, el otro recurso principal deinformación sobre el envejecimiento, es una especiali-dad médica que se enfoca en el cuidado de la salud de laspersonas mayores. Los geriatras deben estar certificadosen medicina interna, primero, y después obtener una cer-tificación en geriatría.

Conforme la población mundial envejece, se esperaque se hagan más descubrimientos acerca del proceso deenvejecimiento, que es un nuevo campo manejado por lademografía y el descubrimiento científico.

XV


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XVI (Introducción)Geriatría práctica

La ciencia es capaz de describir el mundo invisible,pero es objetiva, porque descansa sobre pruebas objeti-vas; aunque algunos resultados experimentales son erró-neos, la historia de la evidencia es en gran parte acumula-tiva, en contraste con la historia de las teorías de altonivel.

Hoy los viejos son pioneros de una nueva clase de en-vejecimiento, y el siguiente siglo será dominado por laspreocupaciones acerca del envejecimiento.

México es un país que tiene un envejecimiento acele-rado, debido a que en los últimos 40 años se han incre-mentado los servicios de salud, los avances tecnológi-cos, los médicos, los programas de medicina preventiva,la vacunación, la disminución de la natalidad y la medi-cina de alto nivel, que está al alcance de la mayoría a tra-vés de las instituciones. Así, la población anciana ha au-mentando y la expectativa de vida es de 75 años para lasmujeres y de 65 años para los hombres, lo cual constituye

7% de personas mayores de 60 años de edad del total dela población mexicana.

Hay que tomar en cuenta que en 1930 la expectativade vida en México era de cerca de 30 años de edad. En1950 la población de 60 años en adelante constituía5.6%, y en 2000 alcanzó una cifra de 7%. En la actuali-dad hay cerca de 7 000 000 de personas mayores de 60años de edad, y se calcula que en 2030 serán 17 000 000,lo que equivalente a 12.6%.

Con base en este panorama comenzó a surgir una granpreocupación por la vejez en el medio de la medicina, locual motivó la creación de dos agrupaciones importan-

tes: la Sociedad de Geriatría y Gerontología de México(1977) y la Asociación Mexicana de Gerontología y Ge-riatría (1984). Estos organismos son fundamentalmentemultidisciplinarios, y están formados por médicos geria-tras, enfermeras, gericultistas, psicólogos, abogados ysociólogos, entre otros, con el fin de estudiar el envejeci-miento desde diferentes puntos de vista. Su principal ob- jetivo es difundir e investigar la problemática de la vejezen México a través de cursos, seminarios, congresos,programas en los medios de comunicación, simposios,etc. Se ha luchado para implementar servicios de geria-tría e introducir la materia en las universidades que im-parten la carrera de medicina y en diferentes institucio-nes académicas y de asistencia.

En 1979, por decreto presidencial, se fundó el Institu-to Nacional de la Senectud (INSEN), y en 1983 se llevóa cabo el primer curso de especialización en el HospitalGeneral de México, de la Secretaría de Salud. En 1986el Hospital “Lic. Adolfo López Mateos”, del ISSSTE,fundó el primer servicio oficial de geriatría a nivel nacio-nal e inició el curso de la especialidad con dos residentes.El DIF (Desarrollo Integral de la Familia) inició poste-

riormente un curso de la especialidad en la casa hogar Vi-cente García Torres, aunque desapareció poco tiempodespués por cuestiones políticas. El Instituto Nacionalde Nutrición también inició su curso de especialidad.

En 1990 se fundó el Consejo Mexicano de Geriatría,que recibió la idoneidad en 1991 por parte de la Acade-

mia Nacional de Medicina y el Comité Nacional de Con-sejos de Especialidades Médicas, e inició la primera cer-tificación de especialistas en 1992. Hoy en día hay cercade 300 geriatras certificados y 70 recertificados, así como 40 médicos con cédula de profesiones, la cual esun reconocimiento a la especialidad por parte de la Se-cretaría de Educación Pública (SEP).

En 1993 se fundó la primera organización privada deatención al adulto mayor (AGER), que implementó unprograma de atención a jubilados de las institucionesbancarias y pacientes privados. Dicho programa atiendea los pacientes en el consultorio y a domicilio con un

equipo multidisciplinario de geriatría, enfermería, geri-cultistas, rehabilitación, rayos X, inhaloterapia y labora-torio, y se ha logrado disminuir la hospitalización o insti-tucionalización del paciente geriátrico.

Hasta 1994 la Universidad Nacional Autónoma deMéxico (UNAM) dio el reconocimiento a la especiali-dad, mientras que el Instituto Politécnico Nacional(IPN) comenzó a otorgarlo en 2000; más tarde se sumóel Consejo Mexicano de Geriatría.

El Departamento del Distrito Federal ha promovidoen los últimos años importantes programas de tipo socialpara la atención del adulto mayor. El CETIS 10 fundó la

Escuela de Gericultistas, que es única en el mundo. ElHospital “Fray Bernardino Álvarez” instituyó el primerservicio de psicogeriatría en México. En Chihuahua selogró un convenio entre las instituciones del Sector Sa-lud y las empresas privadas para formar una organiza-ción denominada PRODIA, en favor de la atención deladulto mayor.

En junio de 2002 el Comité de Atención a GruposVulnerables y el Subcomité de Atención al Adulto Ma-yor de la H. Cámara de Diputados de los Estados UnidosMexicanos, junto con el Instituto Nacional de las Perso-nas Adultas Mayores (INAPAM), un grupo importantede jubilados y organismos que se dedican a la atencióndel adulto mayor, lograron la publicación en el DiarioOficial de la Federación de la “Ley de los Derechos delos Adultos Mayores”.

En el transcurso de los últimos años se han fundadodiversas agrupaciones en varios estados de la RepúblicaMexicana, como Jalisco, Veracruz, Chiapas, el estado deMéxico, Nuevo León y Morelos.

Para alcanzar el bienestar integral de la población dela tercera edad en América Latina es necesaria la institu-


18/512

XVII Introducción

ción de políticas de salud con objetivos claros a cortoplazo y que las instituciones académicas intercambienprogramas y promuevan la capacitación a todos los nive-les, con el fin de mantener la integración de la familia yprolongar la vida de los adultos mayores.

La idea de escribir este libro nació de la necesidad deabarcar los problemas más frecuentes a los que se en-

frentan los médicos para el manejo de los adultos mayo-res, con un enfoque práctico. En esta obra participanconnotados especialistas de la medicina mexicana, ami-gos además, con una amplia experiencia en el tratamien-to de padecimientos relacionados con la vejez.

Espero que este trabajo cumpla sus expectativas y sa-

tisfaga sus necesidades, para poder brindar una mejorcalidad de atención a los pacientes.


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XVIII (Introducción)Geriatría práctica


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E d i t o r i a l A l f i l .

F o t o c o p i a r s i n a u t o r i z a c i ó n e s u n d e l i t o .

Capítulo 1

Demografía y envejecimientoÁlvaro Sáenz de Miera Camino

NÚMERO DE PERSONAS DE60 AÑOS DE EDAD O MÁS

El número de personas de 60 años de edad o más se esti-mó en 629 millones en todo el mundo en 2002 y se pro-yecta un crecimiento a casi 2 000 millones en 2050; enese momento la población de viejos será mayor que lade niños de 0 a 14 años por primera vez en la historia.La mayoría de los adultos mayores residen en Asia(54%) y en Europa (24%).

En México, en 2000, la población era de 97 483 412habitantes, de los cuales 48.82% eran hombres y 51.18%eran mujeres, con una edad promedio de 22 años. Loshabitantes de 60 años y más sumaban 6 948 457, o sea7% (Italia era el país más “viejo” con 24% y Nigeria elmás “joven” con 3%), de los cuales 46.8% eran hombresy 53.20% eran mujeres.

PORCENTAJE DE POBLACIÓNDE 60 AÑOS DE EDAD O MÁS

Hoy, una de cada diez personas tiene 60 años o más; para2050, la ONU proyecta una de cada cinco, y para 2050una de cada tres.

En la actualidad el porcentaje mayor está en los paí-ses desarrollados, pero el ritmo de crecimiento en los nodesarrollados es más rápido y la transición de jóvenesa viejos se comprimirá con el tiempo.

LOS MÁS VIEJOS

Hoy en día los más viejos (80 o más) implican 12% dela población de 60 años de edad o más y son el grupo concrecimiento más rápido; para 2050 serán 19%. Entre lapoblación centenaria (100 años de edad o más) se pro-yecta un crecimiento de 15 veces, de aproximadamente210 000 en 2002 a 3.2 millones en 2050. En México losmás viejos representan 14% de la población de 60 añosde edad o más; no se cuenta con datos del número decentenarios.

EXPECTATIVA DE VIDAA LOS 60 AÑOS DE EDAD

El mundo ha experimentado una mejoría drástica en lalongevidad. La expectativa de vida al nacer ha ascen-dido de 20 años en 1950 a su nivel actual de 66 años. Losque sobreviven a los 60 años pueden esperar vivir otros17 años y, si son mujeres, otros 20. Sin embargo, haygrandes diferencias en los niveles de mortalidad entrelos países; en los menos desarrollados, los hombres quellegan a los 60 años de edad pueden esperar sólo 16 añosmás de vida, igual que las mujeres, mientras que en lospaíses desarrollados serán 18 años para los hombres y23 para las mujeres. En México la expectativa de vidaen 2004 era de 72.7 años para los hombres y 77.6 paralas mujeres.

1


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2 (Capítulo 1)Geriatría práctica

RELACIÓN DE ACUERDOCON EL GÉNERO

La mayoría de las personas mayores son mujeres. Debi-

do a que la expectativa de vida es mayor en las mujeresque en los hombres, en 2002 había 81 hombres por cada100 mujeres; entre los más viejos había sólo 53 hombrespor cada 100 mujeres. La relación hombre–mujer (índi-ce de masculinidad) es menor en los países más desarro-llados (71 por cada 100) que en los menos desarrollados(80 por cada 100). En México el índice de masculinidades de 85 hombres por cada 100 mujeres.

PORCENTAJE DE POBLACIÓN

VIEJA QUE SIGUE CASADA

Los hombres viejos tienden más a casarse que las muje-res. Mientras que 78% de los hombres están casados,sólo 44% de las mujeres lo están. Las mujeres sobrevi-ven más a sus esposos porque viven más y porque gene-ralmente son más jóvenes que ellos. En México había627 762 viudos y 2 364 752 viudas (4 veces más) en elaño 2000; 7% viven solos, 17% con su pareja y el restocon sus hijos u otros parientes.

Sabemos que las parejas de individuos enfermos en-frentan un alto riesgo de enfermedad y muerte en sí mis-mos, fenómeno llamado “colapso del cuidador”; en unestudio reciente de la Universidad de Harvard1 se en-contró que el riesgo es considerable: los hombres tuvie-ron 4.5% más muertes después de que sus esposas fue-ron hospitalizadas, mientras que las mujeres tuvieron3% más predisposición a la muerte. Si la pareja muere,el riesgo de muerte del compañero (accidente, suicidio,infecciones o enfermedades preexistentes) aumentacinco veces: 21% en los hombres y 17% en las mujeres.

El riesgo en el compañero fue especialmente alto dentrode los seis meses siguientes a que la pareja fue hospitali-zada por un problema grave; un internamiento por en-fermedad vascular cerebral, un infarto agudo del mio-cardio, una neumonía o una fractura de cadera elevaronel riesgo de 10 a 35% en los hombres y de 10 a 23% enlas mujeres. La hospitalización por demencia y los pro-blemas psiquiátricos elevaron el riesgo de muerte de 47a 58% en los hombres y de 38 a 77% en las mujeres. Heaquí que los esfuerzos de atención deben enfocarse dela misma manera en el cuidador y en el enfermo.

RELACIÓN DE APOYO POTENCIALO DEPENDENCIA ECONÓMICA

La relación de apoyo potencial (PSR) es el número de

personas de 15 a 64 años de edad por uno de 65 años omás e indica la carga de dependencia en los trabajadorespotenciales. El impacto del envejecimiento demográfi-co es visible en el PSR, el cual ha caído y seguirá hacién-dolo. Entre 1950 y 2002 el PSR cayó de 12 a 9 personasen edad laborable por cada persona de 65 años de edado más. La PSR tiene importantes implicaciones para losesquemas de seguridad social, particularmente en lossistemas tradicionales, en los cuales los trabajadores ac-tuales pagan los beneficios de los jubilados actuales. EnMéxico el PSR era de 14 en 2004, donde la poblacióneconómicamente activa sumaba 42 566 000 y los pen-

sionados 2 997 181 (18.3% de 60 a 64 años de edad y49% de 65 años en adelante).

EDAD DEL RETIRO

En las regiones más desarrolladas los hombres son ele-gibles para pensión completa a los 65 años de edad enmás de la mitad de los países, mientras que en las muje-res va de 55 a 59. La edad promedio de retiro en los paí-

ses menos desarrollados es de entre 60 y 64 años paralos hombres y 64 años o menos para las mujeres. En Mé-xico está establecido en el IMSS y el ISSSTE que la ju-bilación se obtiene a los 25 años de trabajo en la mujery 28 en el hombre; en el sector privado la edad de jubila-ción es a los 65 años; sin embargo, las personas trabajanen promedio hasta los 75 años. Petróleos Mexicanos, elInstituto Mexicano del Seguro Social y la Comisión Fe-deral de Electricidad ocupan 8% de los jubilados y 30%de los beneficios en pensiones.

PORCENTAJE DE LA POBLACIÓNMAYOR EN LA FUERZA LABORAL

Los países con un ingreso per capita alto tienden a tenermenos participación de los viejos en el trabajo. En lasregiones más desarrolladas, 21% de los hombres y 10%de las mujeres de 60 años o más son económicamenteactivos, comparados con 50% de los hombres y 19% de


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3 Demografía y envejecimiento



las mujeres en las menos desarrolladas. Los adultos ma-yores participan en mayor cantidad en los mercadoslaborales de los países menos desarrollados, debido a lalimitada cobertura de los esquemas de retiro y a los es-casos ingresos que obtienen. En México, la tasa de parti-cipación económica por cada 100 personas de 65 años

de edad o más es de 29.7 (hombres 47.9 y mujeres 14.4)y en personas de 80 años de edad o más es de 25.De los hombres, 35.7% tienen una pensión o jubila-

ción, 5.7% están incapacitados y 55.3% se dedican aotra actividad. De las mujeres, 6.3% tienen una pensióno jubilación, 68.3% se dedican al hogar y 25% se dedi-can a otra actividad.

El nivel de pobreza en América Latina (según el Ban-co Mundial) es de 38%, con un promedio nacional de22% (en Brasil es de 18.5%).

Las estrategias informales para mejorar la economíason: la familia extendida (redes sociales), las transfe-

rencias privadas (remesas) y la acumulación de activos(ahorros e inversiones).

En México, el gasto destinado al cuidado y atenciónde los adultos mayores (atención médica, curaciones,control del dolor, administración de medicamentos,prevención, curación o cuidados paliativos) es 0.2% delPIB (50% financiado por particulares) comparado con1.25% promedio en los países miembros de la OCDE(Suecia destina 3%). Aquí existen 300 instituciones pri-vadas de atención al adulto mayor con una cobertura desólo 0.3% del total.

DISCAPACITADOS

En 2004 había en México 744 000 discapacitados ma-yores de 60 años, de los cuales 47.22% eran hombres y52.78% eran mujeres. El porcentaje de cada tipo de dis-capacidad era: motriz 45%, auditiva 15%, de lenguaje4.9%, visual 26%, mental 16.1% y otras 0.7%.

SERVICIOS DE SALUD

En 2004 el gasto en salud fue de 182 000 millones de pe-sos, lo cual implica 13.73% del gasto total del país y2.56% del PIB (en EUA implica 14% del PIB).

El total de derechohabientes de las instituciones delSistema Nacional de Salud era de 40.1 millones

(48.35%), de los cuales 80.6% corresponden al IMSS,14.7% al ISSSTE, 2.7% a PEMEX y la Secretaría de laDefensa y Marina, y 2.7% a otras.

Los médicos en el Sistema Nacional de Salud eran124 906 y 50 375 en las instituciones privadas, y en total1.8 médicos por cada 1 000 habitantes (en el Reino Uni-

do es de 6). Los especialistas en geriatría certificadospor el Consejo Mexicano eran 250 (0.03 por cada 1 000personas de 60 años de edad o más).

Las 10 principales causas de defunción en la pobla-ción de 65 años de edad o más fueron: enfermedades delcorazón (23%), diabetes mellitus (15%), tumores ma-lignos (13.3%), enfermedades cardiovasculares (8.1%),enfermedad pulmonar obstructiva crónica (4.9%), en-fermedades del hígado (4%), influenza y neumonía(2.9%), accidentes (2.7%), desnutrición (2.5%) e insu-ficiencia renal (2.3%).

Los adultos mayores ocupan 50% del gasto en salud

y no hay infraestructura suficiente ni recursos médicos.El cuadro 1–1 muestra los datos generales del Depar-

tamento de Economía y Asuntos Sociales de la ONUelaborados en 2002, donde se compara el total mundialy los países más y menos desarrollados con América La-tina y México en particular. En ella se puede observarque México todavía está muy rezagado en lo que se re-fiere a la atención de la población geriátrica y que hayque dedicar muchos recursos y esfuerzo humano parapoder alcanzar a los países desarrollados.

EL FUTURO

En la era de la medicina genómica los médicos podránmoverse de las intervenciones de crisis a la medicinapredictiva. Parece que durante las siguientes dos déca-das se harán muestreos en poblaciones enteras o subgru-pos específicos para obtener información genética y di-rigir las intervenciones individuales para mejorar lasalud y prevenir enfermedades.

Hasta hoy, el muestreo de la población que involucraa la genética se ha enfocado en la identificación de per-sonas con algunas alteraciones mendelianas y, por lotanto, en la información de enfermedades,2 la prueba depoblaciones selectas para estudio de portadores y el usode diagnóstico prenatal para reducir la frecuencia de en-fermedad en las poblaciones subsecuentes.

Pero en el futuro la información genética será másusada en muestreo poblacional para determinar la sus-ceptibilidad individual a las enfermedades comunescomo la cardiaca, la diabetes y el cáncer. Dicho mues-


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Cuadro 1–1. Envejecimiento poblacional en 2002

Total

Más desarrollados

Menos desarrollados

Los menos desarrollados

América Latina y el Caribe

México

Número (millones)

2002

628 874

235 523

393 351

34 419

43 678

7 345

2050

1 963 767

395 106

1 568 660

175 713

181 191

35 716

% de la

2002

10

20

8

5

8

7

2050

21

33

19

9

22

24

% 90 o más

2002

12

17

9

7

11

12

2050

19

29

17

10

18

19

Actualmente

H/M

78/44

79/44

77/44

85/40

76/43

80/50

Fuerza detrabajo,

H/M

40/15

21/10

50/19

74/42

47/12

60/15

Relación

60

81

71

88

86

81

85

90

53

44

64

75

65

70

20

1

1

1

Las figuras usadas en 2050 son de la variante media de fert ilidad de la ONU.

Para 2050 el país más “viejo” será España con 42% de su población de 60 años de edad y más. Los más “jóvenes” serán Angola,

Fuente: ONU; Departamento de Economía y Asuntos Sociales.

casados2000

poblacióntotal

o más o más

géneroH/100 M;

2002


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5 Demografía y envejecimiento



treo identificará los grupos de riesgo, con el fin de quelos esfuerzos de prevención primaria (como dieta y ejer-cicio) o secundaria (como detección temprana o inter-vención farmacológica) puedan iniciarse.

Toda esa información llevará a la modificación de losmuestreos, los cuales se basan actualmente en los pro-

medios de población (muestreo de personas mayores de50 años de edad para la detección de cáncer de colon).3

Aunque el uso de información genética tiene un gran

potencial, debe hacerse una investigación muy cuidado-sa para asegurar que tales pruebas de muestreo, una vezintroducidas, tendrán un adecuado costo–beneficio.

Sin duda la medicina genómica intervendrá para pro-longar la longevidad, y es posible que en el futuro lagente que no se enferme quiera morirse de tan vieja, ya

que habrá tantos habitantes en la Tierra que no habráagua o alimento para todos y entonces habrá un mayornúmero de prácticas como la eutanasia.

REFERENCIAS

1. World Population Prospects:The 2000 Revision. Vol. I: Com-prehensive tables. Vol. II: Sex and age; United Nations De-mographic Yearbook; national statistics; United Nations,Bureau of the Census, International Program Center; Interna-tional Data Base; Estimates and Projections of the Economi-cally Active Population 1950–2010, 4a ed. (Geneva, Interna-tional Labor Office, 1996); Social Security ProgramsThroughout the World 1999.

2. INEGI: Censo General de Población y Vivienda 2002.3. Consejo Nacional de Población 2005.4. Informe sobre Políticas sobre Envejecimiento de la Organi-

zación para la Cooperación y Desarrollo Económico(OCDE).

5. Christakis N, Allison P: Mortality after the hospitalizationof a spouse. N Engl J Med 2006;354:719–730.

6. Khoury MJ, Mc Cabe LL, Mc Cabe ERB: Populationscreening in the age of genomic medicine. N Engl J Med 2003;348:50–58.

7. Junght ET: “Prevention” and the goals of genetic medicine. Hum Gene Ther 1995;6:1595–1605.

8. Ransohoff DF, Sandler RS: Screening for colorectal cancer. N Engl J Med 2002;346:40–44.


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Capítulo 2

Vacunación para los adultosJosé Halabe Cherem, Alicia Hamui Sutton

La tendencia actual en la medicina ha variado de la cura-ción a la prevención del daño. Hasta hace no mucho

tiempo, cuando se hablaba de vacunas sólo se pensaba enlos niños; sin embargo, en la población adulta la inmuni-zación desempeña una función muy importante en la pre-vención de muchas enfermedades.1 La vacunación en losadultos ha sido accesible gracias a los descubrimientosde nuevas vacunas y a los nuevos esquemas de revacuna-ción que antes no existían.1 El adulto, a diferencia delniño, cuenta con un sistema inmunitario maduro que ga-rantiza una mejor respuesta de la que ocurre en los niños;además, en el adulto no existe el inconveniente de latransmisión transplacentaria de anticuerpos que interfie-re con la respuesta a la inmunización. Por otro lado, los

adultos están expuestos a ciertos riesgos laborales o losrelacionados con la actividad sexual que pueden propi-ciar enfermedades prevenibles a través de la vacuna-ción.2 Para fines prácticos podemos dividir la vacunaciónpara los adultos en tres grandes grupos:

1. Vacunación para los adultos sanos.2. Vacunación para los adultos con otras enfermeda-

des.3. Vacunación para los viajeros.

VACUNACIÓN PARALOS ADULTOS SANOS

En los adultos mayores de 18 años de edad es recomen-dable la aplicación de las vacunas del tétanos y la difte-

ria, la hepatitis B, el sarampión y la rubéola; esta últimaen mujeres en edad reproductiva, no embarazadas y sin

inmunidad previa. En los adultos mayores de 65 años deedad se recomienda, además de las previas, administrarlas vacunas del neumococo y la influenza.

El toxoide combinado TD (tétanos–difteria)3 debeadministrarse en tres dosis de 0.5 mL por vía intramus-cular al tiempo cero, al mes y a los seis meses, y deberárevacunarse cada 10 años. La hepatitis B4 se recomien-da en dosis de 20 g administrados al tiempo cero, almes y a los seis meses. La duración exacta de la protec-ción se desconoce, por lo que aún está en estudio eltiempo en que debe aplicarse un refuerzo de esta vacu-na. La vacuna del sarampión5 se recomienda en adultos

no vacunados adecuadamente en la infancia, sin antece-dentes de haber padecido la enfermedad y que nacierondespués de 1956. Los brotes de sarampión en adultos enalgún momento se atribuyeron a la falta de permanenciade los anticuerpos inducidos, pero hoy en día se sabeque se debieron a la aplicación demasiado temprana dela vacuna en los niños en la época en que los anticuerposmaternos circulantes impedían una respuesta inmunita-ria. La vacuna para prevenir la rubéola se implementaen programas de vacunación con diferentes estrategias,ya que en general está dirigida a proteger más al feto quea la madre y se aplica una sola dosis.

La medida de prevención más importante de la in-fluenza es la vacuna derivada de los virus A y B. Estavacuna se elabora a partir de virus inactivados y su com-posición se modifica anualmente de acuerdo con las ca-racterísticas de los virus que circulan en la siguientetemporada; se administra por vía intramuscular en elmúsculo deltoides a dosis de 0.25 mL en los meses deseptiembre, octubre y noviembre. La vacuna contra el

7


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Cuadro 2–1. Vacunación para los adultos sanospor grupos de edad8

Grupo de edad Vacuna

18 a 24 años de edad Tétanos y difteriaSarampiónRubéola*

Hepatitis B25 a 64 años de edad Tétanos, difteria y rubéola*65 años de edad en ade-

lanteTétanos y difteria

NeumococoInfluenza

* Mujeres en edad reproductiva, no embarazadas y sin inmunidadprevia.

neumococo se aplica en una sola dosis y los criterios derevacunación indican la aplicación de otra dosis cinco

o seis años después; aunque su eficacia varía entre 50 y60%, el riesgo–beneficio considera que es convenientesu aplicación (cuadro 2–1).

VACUNACIÓN PARA LOS ADULTOSCON OTRAS ENFERMEDADES

La vacuna de la influenza se les debe administrar a lospacientes con insuficiencia renal crónica, diabéticos,con linfomas y leucemias, y con enfermedad pulmonarobstructiva crónica, así como a todo el personal de saludy a los residentes de asilos independientemente de suedad.

La vacuna contra el neumococo6 se administra endiabéticos, alcohólicos, pacientes que padecen cual-quier tipo de neoplasia, neumópatas, pacientes a los quese les va a realizar una esplenectomía y enfermos con in-suficiencia renal crónica.

La hepatitis B se le aplica a todo el personal de salud,

drogadictos y sujetos promiscuos. Por su parte, en nues-tro país se indica la vacuna del meningococo únicamen-te en personas que hayan tenido contacto con pacientescon meningococcemia.

La vacuna contra la fiebre Q únicamente se les debeadministrar a médicos veterinarios u otras personas queestén en contacto con ganado.

La vacuna del Haemophilus influenzae tipo b está in-dicada en pacientes con anemia de células falciformes,con neoplasias hematológicas y esplenectomizados(cuadro 2–2).

Cuadro 2–2. Vacunación para losadultos con otras enfermedades8

Vacuna Grupo de riesgo

Influenza Pacientes con trastornos renales crónicosDiabéticosPacientes con neoplasias hematológicasNeumópatasPersonal de saludResidentes de asilos

Neumococo DiabéticosAlcohólicosPacientes con neoplasiasNeumópatasAsplénicosPacientes con trastornos renales crónicos

Hepatitis B Personal de saludPersonal en contacto con sangre o deri-

vados

PrisionerosEnfermos mentalesDrogadictosSujetos con promiscuidad sexual

Meningococo Contacto con individuos con meningo-coco

Fiebre Q VeterinariosPersonas en contacto con ganado

Haemophilus Anemia de células falciformesinfluenzae Pacientes con neoplasias hematológicaspo Asplénicos

VACUNACIÓN PARA LOS VIAJEROS

Para viajar a cualquier país del mundo se requiere quelos viajeros tengan las vacunaciones establecidas por laOrganización Mundial de la Salud (OMS). Sin embar-go, algunos viajeros que van a África, al sureste asiáticoy a algunos países de América del Sur requieren la apli-cación de la vacuna contra la fiebre amarilla.

Cuadro 2–3. Vacunación para los viajeros8

Vacuna Destino

Fiebre amarilla África, sureste asiático y Américadel Sur

Encefalitis japo-nesa

Asia (China, Japón, Tailandia)

Hepatitis A México, Centroamérica, SudaméricaMeningococo África SubsaharianaCólera Asia, África, América Latina, la India


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9Vacunación para los adultos



Cuadro 2–4. Vacunación para los adultos: reacciones secundarias y contraindicaciones7

Vacuna Reacciones secundarias Contraindicaciones

BCG Eritema local, úlcera, linfadenitis regional Síndrome de inmunodefi-ciencia adquirida, leuce-mia, embarazo

Cólera Diarrea leve Inmunosupresión grave,

embarazoDifteria Eritema y dolor local HipersensibilidadEncefalit is japonesa Reacción local, fiebre, mialgias, síntomas gastrointestinales HipersensibilidadFiebre amarilla Fiebre, cefalea, debilidad muscular Inmunosupresión graveHaemophilus influenzae tipo b Fiebre, eritema, tumefacción Hipersensibilidad, embarazoHepatitis A Dolor en el sitio de inyección, fiebre, cefalitis, fatiga, náusea,

hiporexiaHipersensibilidad

Hepatitis B Náusea, fiebre, malestar general, artralgias, mareo, prurito,ictericia, síntomas gripales, dolor abdominal

Hipersensibilidad

Influenza Dolor en el sitio de la aplicación, febrícula, malestar general,mialgias

Hipersensibilidad, embarazo

Meningococo Dolor local, eritema, tumefacción, fiebre, convulsiones febriles Hipersensibilidad, embarazoNeumococo Eritema, dolor leve, induración en el sitio de la aplicación,

exantema, mialgias

Hipersensibilidad

Parotiditis Fiebre, inflamación leve de las parótidas, erupción, prurito,púrpura y, en contadas ocasiones, sordera y encefalitis

Hipersensibilidad, emba-razo, inmunosupresióngrave

Polio Cefalea, vómito, diarrea Inmunosupresión grave,embarazo, diarrea

Rabia Cefalea, mialgia, náusea, edema, fiebreRubéola Artritis aguda y crónica, neuropatía, trombocitopenia Inmunosupresión grave,

embarazoSarampión Fiebre entre el 5º y el 12º día, exantema mínimo, malestar

general, tos, coriza, cefalea. Dolor y eritema en el sitio de lainyección

Hipersensibilidad, emba-razo, inmunosupresióngrave

Tétanos Eritema y dolor local Hipersensibilidad

Varicela Exantema y fiebre Inmunosupresión grave,embarazo

La vacuna de encefalitis japonesa se recomienda paralos pacientes que van a viajar a China, Japón y Tailan-dia.

La vacuna de la hepatitis A se recomienda para laspersonas que van a viajar a México, América Central yAmérica del Sur.

La vacuna contra el meningococo deben aplicárselalos que viajan hacia África Subsahariana y la del cóleralos que van a Asia, África, América Latina y la India(cuadro 2–3).

REACCIONES SECUNDARIASY CONTRAINDICACIONES

Por supuesto que no hay ninguna vacuna inocua y lasreacciones secundarias van desde eritema local, mani-festaciones gastrointestinales, fiebre, erupción, prurito,anemia, neutropenia y trombocitopenia hasta manifes-taciones neurológicas graves (cuadro 2–4).

REFERENCIAS

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4. Munguía ME, Osuna J, Soberón X: Avances hacia una va-cuna recombinante contra el tétanos. En: Cabrera Contreras R,Gómez de León P, Cravioto A: Vacunas. Fundamentos para sudesarrollo. México, Manual Moderno, UNAM, 1996:61–74.


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5. Krugman S, Stevens Cladd E: Hepatitis B vaccine. En:Plotnik, Mortimer: Vaccines. 4ª ed. EUA, W. B. Saunders,2004:419–438.

6. Isaacs D, Menser M: Measles, mumps, rubella and varice-lla. En: Moxon ER (ed.): Modern vaccines. Current practiceand new approaches. A lancet review. Gran Bretaña, EdwardArnold, 1990:50–58.

7. Dear KH, Andrews R, Tatham D: Vaccines for preventingpneumococcal infection in adults. Cochrane Database Syst

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Capítulo 3

Factores de riesgo de cáncerMaría Guadalupe Cervantes Sánchez

El cáncer es una enfermedad quizá tan antigua como elgénero humano; en el papiro de Ebers (1500 a.C.) ha-

blan de esta enfermedad. La palabra cáncer, que signifi-ca “cangrejo”, era empleada comúnmente desde la épo-ca de Hipócrates y Galeno.

En tiempos de los faraones se tenía conocimiento dealgunos factores etiológicos, por ejemplo el cáncer devejiga producido por parásitos, pero es indiscutible quequien sentó las bases de la presencia de carcinógenosquímicos, como los hidrocarburos policíclicos, fue elgran observador Percival Pott, que en 1775 descubrióque los deshollinadores padecían cáncer de escroto.1

Hoy se conoce una gran cantidad de factores relacio-nados con la etiología del cáncer y los diversos factores

involucrados.Desde 1913 Voberi2 estableció el moderno paradig-

ma acerca de que la mutación de una célula somáticacausa la proliferación celular no controlada llamadacáncer, el cual sigue siendo el mismo en este siglo XXI.

El conocimiento de que esta afección es una enfer-medad genética, así como su asociación con hormonas,virus, radiaciones, medio ambiente y sustancias ya estádescrito desde hace más de medio siglo,1 aunque con eladvenimiento de la biología molecular se conocen conmayor precisión.

DESARROLLO DEL CÁNCER

Las células cancerosas tienen diversas anormalidadesfenotípicas que incluyen la pérdida de la diferenciación,

el incremento de la motilidad, la capacidad de invasióny la disminución de la sensibilidad a los medicamentos.

Una anormalidad virtualmente patognomónica a todaslas células cancerosas es la pérdida del control del ciclocelular; la transformación de una célula normal a unacélula maligna depende de la mutación de productos ge-néticos importantes en la integración de las señales in-tracelulares y extracelulares del ciclo celular. La pérdi-da de cualquier tipo de función origina la pérdida de lasseñales de regulación del crecimiento celular y, porende, el cáncer.

Desde hace varias décadas se sabe que la toleranciainmunitaria es un mecanismo de evasión del tumor yque los mecanismos de inducción y mantenimiento de

dicha tolerancia han sido uno de los mayores focos deinvestigación para el entendimiento de cómo el sistemainmunitario discrimina entre lo propio y lo ajeno permi-tiendo la autoinmunidad; así como existe una respuestainmunitaria para virus, bacterias y otros patógenos uni-celulares y multicelulares, también la hay para las célu-las cancerosas; no obstante, el sistema inmunitario estácompuesto de linfocitos, los cuales desempeñan un pa-pel central.3

Existe una hipótesis que explica la relativa baja fre-cuencia del desarrollo de tumores en huéspedes inmuno-competentes y asume que el sistema inmunitario puedeser capaz de controlar y eliminar la mayoría de los tu-mores en su desarrollo temprano, lo cual explica la altaincidencia de cáncer relacionada con terapia inmunosu-presora crónica, inmunodeficiencias crónicas o adquiri-das, y otras enfermedades autoinmunitarias.

Recientemente han surgido nuevas estrategias paraincrementar las respuestas antitumorales con diferentestipos de inmunoterapia, como el trasplante de células

11


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alogénicas, que aún se encuentra en etapas de investiga-ción.4

GENES Y CÁNCER

El cáncer se considera en la actualidad una enfermedadgenética, que de ninguna manera es sinónimo de heredi-taria, debido a que es una alteración clonal cuyo origenes una sola célula con un DNA alterado, donde el meca-nismo de regulación para la proliferación se ha roto pordiferentes causas. Hay distintos tipos de genes asocia-dos con la carcinogénesis, y son conocidos como onco-genes y genes supresores; los primeros inducen el creci-miento celular y los segundos lo inhiben, por lo que su

mutación o pérdida dará lugar a la promoción del creci-miento anormal.5

Los genes supresores son el modelo de la producciónde cáncer; el primer gen supresor clonado fue el gen Rb 1,que está relacionado con el retinoblastoma, cáncer típicohereditario en el humano.6 Este gen supresor de tumorescodifica la proteína pRB, que inhibe el factor estimu-lante del crecimiento E2F; con los estímulos adecuadosesta proteína experimenta una fosforilación que inhibesu función y le permite al E2F unirse al DNA y estimularsu crecimiento; sin embargo, en el fibroblasto senil seha visto la sobreexpresión de proteínas inhibitorias quehacen que la proteína pRB no se encuentre fosforiladay, por lo tanto, no inhiba el factor estimulante de creci-miento.

El ejemplo más importante de gen supresor es el p53,que se localiza en el cromosoma 17p, cuya pérdida omutación produce principalmente inestabilidad genó-mica e inhibición de la apoptosis vía trascendental parala muerte de las células malignas; dicho gen se conside-ra el “guardián genético”, y es el gen humano mutadomás frecuente en los pacientes con cáncer.7,8 Particular-mente en los ancianos, el p53 cumple una función pri-

mordial en el desarrollo de las neoplasias malignas.9

Otros importantes genes supresores con funciones simi-lares son el BRCA 1 y el BRCA 2, que se asocian espe-cialmente con el cáncer de mama y el de ovario y en me-nor proporción con el de próstata, páncreas y de mamaen el hombre.10 Una publicación reciente acerca de loscuatro protectores de la integridad genómica más im-portantes, como el p53, las telomerasas ATM, el hTERTy el TRF2, demostró que la expresión de tres de estoscuatro genes se encontraba significativamente dismi-nuida en la población mayor de 65 años de edad, lo cual

avala que las telomerasas están estrechamente ligadascon la edad y el cáncer.11

En resumen, las funciones de los genes supresoresson regular el crecimiento, reparar el DNA, inducirapoptosis, estabilizar el cromosoma y la adhesión celu-lar, y regular la trascripción.12

TUMORES HEREDITARIOS

En el contexto del cáncer como una enfermedad heredi-taria es relativamente fácil entender la relación queguarda con la presencia de todos estos genes supresoreshereditarios. Los tumores de transmisión genética en eladulto son poco frecuentes (menos de 10%) y en los ni-ños se observan hasta en 30%.5

La característica de los cánceres hereditarios es suaparición a temprana edad cuando se los compara consus similares esporádicos, que pueden ser múltiples obilaterales y con historial familiar de cáncer.

La transformación puede ocurrir por diferentes me-canismos, como son los defectos en la reparación delDNA, cuyos ejemplos típicos son el xeroderma pig-mentoso, caracterizado por una extremada fotosensibi-lidad que origina neoplasias de la piel. La ataxia telan-giectásica, la pancitopenia de Fanconi y el síndrome deBloom son síndromes con un aumento de riesgo paracáncer.

Los genes supresores BRCA 1 y 2 son responsables de5 a 10% de todos los cánceres de mama y de más de 80%del cáncer de mama hereditario; es importante destacarque las mujeres que portan estos genes tienen de 50 a80% de posibilidades de desarrollar cáncer de mama, locual exige un seguimiento estrecho desde tempranaedad.10 La arquitectura del tejido anormal cuyo proto-tipo es la poliposis juvenil, caracterizada por ser unaenfermedad autosómica dominante de pólipos hamarto-matosos en el colon que se convierten en cáncer a tem-prana edad (adolescencia), está determinada por la alte-

ración genética dada por la mutación de los genes PTENy SMAD4.13

Los síndromes multisistémicos genéticos son desór-denes con predisposición al cáncer y están caracteriza-dos por manifestarse en diversos órganos; entre ellos es-tán el retinoblastoma–osteosarcoma hereditario, laneoplasia endocrina múltiple tipo 2, el xeroderma pig-mentoso, la neurofibromatosis tipo 1 y tipo 2, el tumorde Wilms hereditario y síndromes relacionados, el sín-drome del carcinoma de células basales, el cáncer fami-liar de colon y el síndrome de Li–Fraumeni;5 este último


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13Factores de riesgo de cáncer



es de transmisión dominante y se asocia con la presenciade diversos tumores, como sarcomas de tejidos blandos,osteosarcoma, tumores cerebrales, carcinomas adrena-les, leucemias y cáncer de mama en edad temprana, y loocasiona la mutación del gen supresor p53, la cual seidentificó en cinco familias en 1990, se confirmó por

diferentes grupos como un cáncer familiar y constituyóuno de los más importantes descubrimientos en la epi-demiología del cáncer.14

El conocimiento de estas asociaciones genéticas esde gran trascendencia, ya que se conoce el riesgo de lapersona susceptible para su desarrollo y se puede preve-nir impidiendo el último paso de la carcinogénesis, obien por su detección en etapas iniciales.

Factores físicos

Existen tres agentes físicos conocidos que causan cán-cer en los seres humanos: la luz ultravioleta del sol, lasradiaciones ionizantes y el asbesto.

La luz ultravioleta del sol es responsable de una grancantidad de neoplasias en la piel y en México ocupa elprimer lugar de incidencia;15 si bien en su mayoría sonneoplasias de lento crecimiento y raramente hacen me-tástasis, ocasionan el melanoma maligno, cáncer queproduce una gran mortalidad a nivel mundial.

La relación de las radiaciones ionizantes con el cán-cer se conoce desde hace varios años; por desgracia, la

mayor fuente de información la constituyeron los sobre-vivientes de las bombas atómicas de Hiroshima y Naga-saki, en los que se observaron los cánceres más frecuen-tes inducidos por radiación: leucemias, linfomas, cáncerde mama, de tiroides y de pulmón, y sarcomas óseos.

La población más expuesta a nivel mundial, ademásde los sobrevivientes de los accidentes nucleares, son losradiólogos, los mineros, los pintores con radio, los trabajadores nucleares, los pacientes radiados por otra enfer-medad (enfermedades benignas, enfermedad de Hodg-kin, cáncer de mama, cáncer en edad pediátrica, etc.).

Las fibras de asbesto son citotóxicas y genotóxicas;

inducen daño en el DNA y el riesgo latente de producirmesoteliomas.16

VIRUS Y CÁNCER

La mayoría de los desarrollos más importantes de la bio-logía molecular moderna se derivan de la oncología vi-

ral con el descubrimiento de la transcriptasa reversa, elRNA mensajero, el desarrollo de la tecnología de DNArecombinante y el descubrimiento de oncogenes y ge-nes supresores, tan relacionados con los virus.

Virus de DNALos virus de DNA humano con propiedades oncogéni-cas son los virus de la hepatitis B y C (que producen he-patocarcinoma), el virus de Epstein–Barr, relacionadocon el linfoma de Burkitt, el linfoma inmunoblástico, elcarcinoma nasofaríngeo, la enfermedad de Hodgkin yel adenocarcinoma gástrico.17 Los pacientes con infec-ción por VIH se pueden asociar con sarcoma de Kaposi,linfoma de cavidad oral y enfermedad de Castleman,producida por el virus de KSHV. Sin duda, son los virusdel papiloma humano los más estudiados como agentes

etiológicos; existen mas de 80 tipos descritos con deta-lle y la característica de estos virus es su tropismo espe-cífico para las células epiteliales escamosas; de ahí sufuerte asociación con el cáncer de cérvix, en particularlos VPH 16, 18, 31, el de ano, el de piel y el de laringe.18

Virus de RNA

Los retrovirus han sido estudiados especialmente comocausas importantes de cáncer en el ser humano y han sidofuertes herramientas tanto para la oncogénesis viral

como para la no viral. Los virus HTLV I y II producen laleucemia de células T tipo I y II, y el virus de la hepatitisC tiene una fuerte asociación con el hepatocarcinoma.18

Virus de inmunodeficiencia humana

Por definición, los pacientes infectados con el virus deinmunodeficiencia humana son susceptibles al cáncer,como el sarcoma de Kaposi, la enfermedad de Hodgkin,el cáncer de cérvix y los linfomas. En las últimas déca-das se ha visto una disminución del sarcoma de Kaposi

y un incremento de los linfomas agresivos de células B,el cual se relaciona con el virus de Epstein–Barr y la ac-tivación del C–myc.19

TABAQUISMO Y CÁNCER

Los productos del tabaco son las sustancias químicasque más deterioran la salud a nivel mundial y se estima


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que en 2030 el tabaco será la causa más importante demuerte en el mundo, ya que en adición a las enfermeda-des cardiovasculares y el enfisema produce cáncer depulmón (entre otros), el cual ocasiona más muertes a ni-vel mundial, incluido México, donde es la primera causade mortalidad.15 Existe una variabilidad interindividual

para la susceptibilidad de carcinogénesis por tabaco y lapregunta es: ¿por qué sólo una fracción de los grandesfumadores desarrollan cáncer? La respuesta afirma queexisten genes que producen esta susceptibilidad; unejemplo de varias alteraciones descubiertas reciente-mente es el CYP2A6, la enzima responsable de inacti-var la nicotina, que si se encuentra alterada originaráuna mayor posibilidad de cáncer.20 Aunque en la actua-lidad se conocen diferentes teorías en relación con laproducción de este cáncer, el único método preventivoes no fumar.

CARCINOGÉNESIS INDUCIDA PORMEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS

En esta era moderna del tratamiento del cáncer ha habi-do un incremento sustancial en la sobrevivencia de lospacientes con diversas enfermedades malignas y se haproducido un gran cambio en el que las neoplasias incu-rables pueden ser potencialmente curables aun en eta-pas avanzadas; los ejemplos más sorprendentes son laenfermedad de Hodgkin y el cáncer de testículo, y des-pués los linfomas no Hodgkin y el cáncer de mama, queaunque no han sido tan impresionantes han tenido ga-nancias en curación y sobrevivencia con ayuda del usode una gran cantidad de medicamentos y otros trata-mientos, como las radiaciones; sin embargo, estas tera-pias curativas también pueden producir complicacionestardías, como la tan temida producción de segundasneoplasias. El riesgo potencial de que los agentes anti-neoplásicos induzcan cáncer fue sugerido desde hace

más de medio siglo, pero fue a partir del seguimiento delos sobrevivientes de cáncer cuando se tuvo un mejorconocimiento del riesgo potencial de los pacientes cura-dos para tener una segunda neoplasia. No sólo se ha ob-servado esta toxicidad en los procedimientos contra elcáncer, sino también en el manejo de enfermedades cro-nicodegenerativas no malignas como artritis reumatoi-de, esclerodermia, granulomatosis, síndrome nefróticoy postrasplantes, donde el manejo integral incluye me-dicamentos inmunosupresores como los agentes citotó-xicos: la ciclofosfamida, el metotrexato, la azatioprina,

los esteroides, etc. Los agentes antineoplásicos tienendiferente grado de potencial oncogénico en los seres hu-manos y entre ellos destacan los de alto riesgo, como elmelfalán, el busulfán, la mecloretamina, la procarba-zina, la ciclofosfamida, la doxorrubicina, la azatioprina,la vinblastina, las nitrosureas, el etopósido y el cispla-

tino.21,22

Segundas neoplasias en sobrevivientescon enfermedad de Hodgkin

Uno de los grandes triunfos de la terapia moderna delcáncer y modelo de curación es, sin duda, la enfermedadde Hodgkin, aunque ha dado como resultado complica-ciones tardías como las segundas neoplasias. La leuce-mia aguda no linfocítica es la complicación más fre-cuente y reportada cientos de veces por grandes series.23

En especial la combinación de MOPP (mostaza nitroge-nada–oncovín–prednisona–procarbazina) ha sido el es-quema que rotundamente ocasionó esta neoplasia con unriesgo relativo de 5.9%; por fortuna, hoy en día el riesgorelativo con el esquema estándar que utilizamos deABVD (adriamicina–bleomicina, vinblastina–dacarba-zina) es sólo de 1.5%, con iguales o superiores posibili-dades de curación. En una revisión de 32 591 pacientescon esta enfermedad se observaron 2 153 casos de se-gundas neoplasias, de las cuales 1 726 fueron tumoressólidos especialmente en el estómago, el esófago, la veji-ga, las mamas, el cérvix y sarcomas óseos; los autoresconcluyeron que 25 años después del diagnóstico el ries-go actuarial para desarrollar un tumor sólido fue de21.9% y que dicho riesgo disminuía con la edad.24

Agentes inmunosupresores

Los agentes citotóxicos, como la azatioprina y la ciclo-fosfamida, también son inmunosupresores utilizadospara el tratamiento de diversas enfermedades no onco-lógicas como la artritis reumatoide, la esclerodermia, la

glomerulonefritis, el síndrome nefrótico y el síndromede Sjögren, así como para el manejo de pacientes quefueron trasplantados. La experiencia con estos y otrosagentes inmunosupresores indica un diferente mecanis-mo de acción en la inducción de neoplasias malignas enlos pacientes tratados por cáncer, los cuales tienen unaalta incidencia de linfomas con rastros frecuentes de lapresencia de virus de Epstein–Barr y con sitios de pre-sentación, como el sistema nervioso central, que puedendeberse a inmunosupresión crónica, dando como resul-tado una disminución de la vigilancia inmunitaria, la


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15Factores de riesgo de cáncer



cual semeja a la inmunodeficiencia crónica de otras en-fermedades hereditarias como el síndrome de Wiskott–Aldrich.3

EL CÁNCER EN LOS ANCIANOS

A nivel mundial (especialmente en la población occiden-tal) se ha obtenido un incremento en el promedio de vida;hoy en día un hombre de 65 años de edad tiene la posibili-dad de vivir 14 años más, y una mujer 18 años más.25

En México, pese a ser un país en vías de desarrollo, lascifras anteriores son similares y el promedio de vida enla mujer es de 77 años y en el hombre de 72 años;26 laedad está acompañada por varias alteraciones que dismi-nuyen las reservas orgánicas y producen alteraciones in-

munitarias y funcionales, lo cual puede ocasionar ciertospadecimientos como enfermedades cardiovasculares, ar-trosis, osteoporosis, enfermedades neurodegenerativasy, por supuesto, cáncer.

La incidencia más alta de la mayoría de los cánceresestá en las personas mayores de 60 años de edad, por loque si partimos de esta base el factor más importanteque determina el riesgo de padecer cáncer es la edad. Noobstante, la edad per se no es determinante para la pro-ducción de cáncer y no existen diferencias etiológicascontundentes en jóvenes y en ancianos; sin embargo,hay varios motivos para este aumento de cáncer en losadultos mayores, como acumulación de alteraciones ge-néticas, cambio en la sensibilidad, mayor exposición acarcinógenos, disminución del metabolismo, excreciónde los carcinógenos, disminución de la vigilancia inmu-nitaria, reducción de los mecanismos de reparación delDNA, aumento de la inestabilidad genética, activación–amplificación de oncogenes o pérdida de genes supre-sores (p53, Rb, etc.), mayor sensibilidad a oncogenesvirales, tendencia aumentada para un desequilibrio hor-monal y, recientemente publicado, alteración de telo-merasas ligada con la edad.9,11,27

Las dos neoplasias malignas más frecuentes en lospaíses desarrollados son el cáncer de mama y el de prós-tata; más de 70% de ellos se diagnostican en personasmayores de 65 años de edad.28

En México el cáncer de próstata es el más frecuenteen los varones (excluido el de piel) con la misma edadde presentación que en el resto del mundo, a diferenciadel cáncer de mama, que en este país se presenta a los57 años de edad promedio; en cambio, se presenta en60% de las mujeres mayores de 60 años y es la segunda

neoplasia más frecuente en la mujer precedida de cáncercervicouterino;15 lo anterior obliga al conocimiento delos factores de riesgo y la detección temprana de estasneoplasias que con frecuencia se presentan en los adul-tos mayores.

En el cáncer de mama los factores pueden ser de dife-

rente importancia en las mujeres mayores y en las jóve-nes; los que más influyen en la etiología de las mujeresde más de 75 años de edad son la edad del primer hijo,la menopausia tardía (más que edad de menarca) y elhistorial familiar.29

El cáncer de próstata es una enfermedad que predo-mina en los adultos mayores con una edad promedio de65 a 75 años de edad; los factores de riesgo son similaresen todos los pacientes (dieta rica en grasas, mutacionesde genes supresores, antecedentes familiares en primergrado)30–32 y quizá la única diferencia es que la muta-ción del gen supresor BRCA 1 sólo está presente en los

menores de 65 años de edad.33

CONCLUSIONES

Considerando esta transición epidemiológica mundialcon un incremento en la proporción de los pacientes concáncer mayores de 65 años de edad al momento del diag-nóstico, es necesario investigar los factores más impor-tantes que influyen en su etiología, prevención y trata-miento, y considerar que el adulto mayor puede tener unaser

geriatria practica saenz de miera

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