geschäftsstelle qualitätssicherung im krankenhaus · mittels der qs-filter-software generierte...

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Geschäftsstelle Qualitätssicherung

im Krankenhaus

Externe stationäre QS für Einsteiger Wer, wie, was, wieso, weshalb, warum?

Susanne Rode Infoveranstaltung 18./19.12.2017

Sonja Hyrenbach

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Was wir heute erzählen...

– Wieso, weshalb, warum:

Verfahrensarten/ Richtlinien

QSKH

Bundesverfahren

– Plan-QI

Landesverfahren

Qesü

QFR

– Wer, wo, was: Strukturen

G-BA

IQTIG

GeQiK

QSB

2 Hyrenbach, Sonja + Rode, Susanne

– Was:

– Auswertungen

– Strukturierter Dialog

– Wie: Beispiel Stellungnahmen

– Wann:

Ablaufschema

Fristen Datenlieferungen

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Wieso, weshalb, warum?

Gesetzliche Teilnahmeverpflichtung für nach §108 zugelassene

Krankenhäuser an der externen stationären Qualitätssicherung


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Wieso, weshalb, warum:

Verfahrensarten/ Richtlinien

Richtlinie Verfahren Beispiele

QSKH Externe stationäre QS DEK, NEO, PNEU,...

Plan. QI Ausgewählte QIs aus 15/1, 16/1 und 18/1

Qesü Sektorenübergreifende QS PCI, WI

(QFR Strukturvorgaben Perinatalzentren

Klärender Dialog)


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Externe stationäre QS - Bundesverfahren

QSKH-RL = Richtlinie über Maßnahmen der Qualitätssicherung in

Krankenhäusern

– Direkte / indirekte Verfahren

– QS-Filter

– 1 Datensatz / Patient

– Auswertung jährlich (Ausnahme plan. QI)

– Berechnung QI

– Datenvalidierung:

Dokumentationsrate / MDS

Auffälligkeitskriterien

Vor Ort-Besuche


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Externe stationäre QS - Landesverfahren

SGB V § 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3, Landesvertrag § 2 Abs. 2:

Lenkungsgremiums Baden-Württemberg berechtigt, weitere

Maßnahmen zur Qualitätssicherung zu beschließen.

– 80/1 (= QS Schlaganfall) und MRE

– 80/1:

QS-Filter: Hauptdiagnose Schlaganfall

2017 erstmals Datenvalidierung

1 Datensatz pro Patient

Auswertung: jährlich

Berechnung in der Anzahl von Jahr zu Jahr variierender Qualitätsindikatoren


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Externe stationäre QS - Landesverfahren

– MRE:

Zielsetzung: Etablierung strukturierter Screeningmaßnahmen bei Patienten mit erhöhtem Risiko für eine MRSA-Kolonisation, um die Verbreitung von MRSA einzudämmen und zur Prophylaxe nosokomialer Infektionen im Krankenhaus

MRSA und 4MRGN-Keime,

Übermittlung: Sammelerfassung aller Patienten des Halbjahres (Anzahl vollstationäre Patienten, Anzahl Screening, Anzahl Nachweise)

Auswertung: halbjährlich

Berechnung:

Screeningraten Häuser,

Erstnachweisrate,

Nosokomiale Besiedelung / Infektion


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Externe stationäre QS – plan. QI-RL

Plan. QI-RL = Richtlinie zu planungsrelevanten Qualitätsindikatoren

– Derzeit ausgewählte QI aus externer stationärer QS:

Gynäkologische Operationen (Modul 15/1) QI-ID 10211: Vollständige Entfernung des Ovars oder der Adnexe ohne pathologischen Befund

QI-ID 12874: Fehlende Histologie nach isoliertem Ovareingriff mit Gewebsentfernung

QI-ID 51906: Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O/E) an Organverletzungen bei laparoskopischer

Operation

Geburtshilfe (Modul 16/1) QI-ID 318: Anwesenheit eines Pädiaters bei Frühgeburten

QI-ID 330: Antenatale Kortikosteroidtherapie bei Frühgeburten mit einem präpartalen stationären Aufenthalt von

mindestens zwei Kalendertagen

QI-ID 1058: E-E-Zeit bei Notfallkaiserschnitt über 20 Minuten

QI-ID 50045: Perioperative Antibiotikaprophylaxe bei Kaiserschnittentbindung

QI-ID 51803:Qualitätsindex zum kritischen Outcome bei Reifgeborenen

Mammachirurgie (Modul 18/1)

QI-ID 2163: Primäre Axilladissektion bei DCIS

QI-ID 52279: Intraop. Präparatradiografie oder intraop. Präparatsonografie bei sonografischer Drahtmarkierung

QI-ID 52330: Intraop. Präparatradiografie oder intraop. Präparatsonografie bei mammograf. Drahtmarkierung

– Zu Planungszwecken der Krankenhausplanung

– Auswertung vierteljährlich + jährlich


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Sektorenübergreifende QS – Qesü-RL

Qesü-RL = Richtlinie zur einrichtungs- und sektorenübergreifenden

Qualitätssicherung

– Zusammenführung von Patientendaten aus Krankenhäusern, Praxen

und Krankenkassen

– PCI, NWI

– Sollstatistik

– Auswertung quartalsweise und jährlich

– Patientenbefragung (bei PCI geplant)

– Einrichtungsbefragung (NWI)


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Sektorenübergreifende QS:

Zusammenführung Daten QS-WI

Fritz Müller

Krankenhaus Beispielhausen OPS 5-896.2e:Chirurgische Wundtoilette T84.5: Inf. u. entzündl.Reaktion Gelenkendoprothese

Krankenhaus Musterstadt

PID

Krankenkasse von Fritz Müller

PID über DAS (GeQiK)

Zusammenführung über PID

Hyrenbach, Sonja + Rode, Susanne 10

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Strukturvorgaben Perinatalzentren – QFR-RL

– QFR-RL = Qualitätssicherungs-Richtlinie Früh- und Reifgeborene:

40 Prozent Fachweiterbildung „Pädiatrische Intensivpflege“

Pflegeschüssel intensivtherapiepflichtige Kinder < 1500g 1:1

intensivüberwachungspflichtige Kinder < 1500g 1:2

Erfüllung in mindestens 95% aller Schichten UND es dürfen nicht mehr als zwei

Schichten, mit Abweichung direkt aufeinanderfolgen.

Es muss ein Personalmanagementkonzept vorliegen für ungeplante

Neuaufnahmen oder Personalausfälle

– Übergangfrist bis 31.12.2019

Bei Meldung der Nichteinhaltung an den G-BA Klärender

Dialog mit den Lenkungsgremien/ Geschäftsstellen


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Wer, wo, was?


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Wer, was: Strukturen – Flussschema QSKH

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1) Datenformulare, QI werden vorgegeben

4) Strukturierter Dialog indirekte Verfahren

4) Strukturierter Dialog direkte V.

2a) Datensätze werden übermittelt

2b) Datensätze werden weitergeleitet

5) Auswertungsergebnisse des SD indirekter Verfahren werden übermittelt

6) Erstellt Qualitätsreport

3a) Wertet indir. Verfahren aus

3b) Wertet dir. Verfahren aus

Hyrenbach, Sonja + Rode, Susanne

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Lenkungsgremium (Qesü) der LAG incl. unparteiischem Vorsitzenden

Wer, was: Strukturen – Flussschema Qesü

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G-BA, Unterausschuss Qualitätssicherung

Expertengremium Institut nach §137a

IQTIG

Landesarbeitsgemeinschaft LAG (GKV, BWKG, KVBW, KZVBW)

(Patientenvertreter mit Mitberatungsrecht im LKG) zu beteiligen an LAG sind: PKV; Pflege; LÄK,…

Geschäftsstelle der LAG Fachkommissionen

Selektiv-vertragl.Leistungserbringer Krankenhäuser Vertragsärzte

Datenannahme ambulanter Bereich Datenannahme stationäre Bereich

Hyrenbach, Sonja + Rode, Susanne

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Wer, wo: G-BA


- Sitz in Berlin - = Gremium der

Selbstverwaltung im Gesundheitswesen

- Verabschiedet Richtlinien

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Wer, wo: IQTIG

– Nachfolger von AQUA, BQS

– Sitz in Berlin

– Am 9.1.2015 gegründet von den Partnern der Selbstverwaltung im

Gesundheitswesen und dem Bundesministerium für Gesundheit

– Seit 1.1.2016 Erfüllung der Aufgaben im Rahmen der

einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung, wie in § 137a SGB V

beschrieben:

Erarbeitet Spezifikationen, Qualitätsindikatoren

Auswertung „direkter Verfahren“

Bundesauswertung

Erstellt QS-Report


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Wer, wo: GeQiK

– Auftraggeber sind die im LKG vertretenen Institutionen

– Medizinisch-inhaltliche Kompetenz durch Modulspezifische

Arbeitsgruppen

– Erhält Datensätze aus allen Krankenhäusern Baden-Württembergs

– Auswertung indirekter Verfahren + Landesverfahren

– Strukturierter Dialog mit den Krankenhäusern

– Bereitstellung der Ergebnisse für Qualitätsbericht und Berichterstattung

an den G-BA


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Wer, wo: Geschäftsstelle der LAG

– Auftraggeber ist die Landesarbeitsgemeinschaft (= Kassen, BWKG,

KV, KZBV)

– Medizinisch-inhaltliche Kompetenz durch modulspezifische

Fachkommissionen (noch einzurichten)

– GeQiK ist aktuell die Geschäftsstelle der LAG in BW

– In BW: Erhält Datensätze von den Krankenhäusern (Qesü-RL § 9

(1)) weil gleichzeitig Datenannahmestelle stationär

– Bekommt Auswertungen vom IQTIG zur Verfügung gestellt

– Strukturierter Dialog unter Beteiligung der Fachkommissionen


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Wer, wo: QSB

Das wissen Sie am besten

– Jedes Krankenhaus muss einen QS-Beauftragten benennen

= Ansprechpartner für die GeQiK!!!

Koordiniert Übermittlung der Datensätze aller Module aller

Fachbereiche standortbezogen an GeQiK

Verteilen die Jahresauswertungen an die zuständigen

Abteilungen (internes QM)

Nehmen Stellung im Strukturierten Dialog bei rechnerisch

auffälligen Ergebnissen, bzw. fassen zusammen, anonymisieren


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Was? Auswertung

– Unterjährige Auswertungen „Statistik online“

– Jahresauswertungen

– Datenbankbestand (unterjährige Fallzahl-Übersichten)

– Zertifikate (Jährliche Fallzahlbescheinigung)

– Bei Schlaganfall: unterjährige Prüf-DV (Auffälligkeitskriterien)


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Was? Auswertung

– Zugang über QSB online (interner Bereich für QSB)


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Was? Auswertung

– Aufbau:

Basisstatistik (unterjährig + Jahresauswertung)

Qualitätsindikatoren (Jahresauswertung)

Übersicht

Einzeldarstellung

Listen mit auffälligen Vorgangsnummern (Fallanalyse)


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Was? Auswertung

– Aufbau:

Basisstatistik (unterjährig und Jahresauswertung):

deskriptive Darstellung der grundlegenden Ergebnisse der in dem

Leistungsbereich erfassten Items im Vergleich zu den Ergebnissen aller

teilnehmenden Kliniken.


QS-Bogen

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Was? Auswertung

– Aufbau: Qualitätsindikatoren-Übersicht (Jahresauswertung)

Tabellarische

Übersicht zu den

Ergebnissen

sämtlicher

Qualitätsindikatoren


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Was? Auswertung

– Aufbau: Qualitätsindikatoren-Einzeldarstellung (Jahresauswertung)

Detaillierte Informationen

zur Analyse der

einzelnen


Rechenregeln und Referenzbereiche gemäß bundesweit einheitlicher Vorgaben

(www.iqtig.org).


http://www.iqtig.org/

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Was? Auswertung

– Qualitätsindikatoren-Datenbank


www.iqtig.org

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Was? Auswertung

– Aufbau: Qualitätsindikatoren-Einzeldarstellung (Jahresauswertung)

graphische

Darstellungen

zur Analyse der

einzelnen



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Was? Auswertung

– Aufbau: Listen mit auffälligen Vorgangsnummern (Fallanalyse)

(Jahresauswertung)

Auffällige Vorgangsnummern

zu den Qualitätsindikatoren

für (Einzel-)Fallanalyse


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Was? Auswertung

– Bei Schlaganfall: unterjährige Prüf-DV (Auffälligkeitskriterien) online


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Was? Auswertung

– Datenbankbestand (täglich) Datenbankstand – gesamt

Datenbankstand - aufgeteilt nach

Fachabteilungen

Datenbankstand - aufgeteilt nach

Registriernummern

Die Transaktionen (Datenlieferungen)

im einzelnen

Anzahl der korrekt dokumentierten

Bögen pro Aufnahmequartal – 2016

Sollstatistik-QSKH – 2016

Sollstatistik-QESUE – 2016

Risikostatistik (Basisdaten) - 2016

– Zertifikate (jährlich)

Dokumentationsraten

Positivliste

http://www.geqik.de/fs2016.php


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Was? Auswertung

Dokumentationsrate Zertifikate

QS-Daten „IST“

Soll-Statistik „SOLL“

Strukturierter Dialog

bei Über- oder

Unterdokumentation

in einem Modul

Dokumentationsrate

pro Modul

Gesamt

pro Zähl-LB

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Was? Auswertung - Positivliste

Krankenhaus Musterhaus Musterstadt IK Musternummer 1234567

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Was? Strukturierter Dialog

– Ziel

– Ablauf (Aufgreifkriterien, Hinweis / Stellungnahme / Gespräch)

– Offenlegung


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Wie nicht? Schlechte Stellungnahme

– Pauschale Aussage, die zeigt, dass man sich nicht mit den einzelnen

Fällen auseinandergesetzt hat


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– Keine zusammenfassende Schlussfolgerung

– Keine Aufteilung nach Modulen / QI

– Falsche Vorgangsnummern

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– Generelles „Frust ablassen“

– Kein Erkennen von Verbesserungsbedarf

– Kein Ableiten von Maßnahmen zur Verbesserung


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Wie? Gute Stellungnahme

– Enthält BW-Nummer

– Enthält angefragtes Modul

– Zeigt, dass man sich die einzelnen Fälle nochmals angeschaut hat

– Fasst zusammen, welche Problematik(en) zugrunde lieg(t)(en)

– Leitet Maßnahmen ab, die zur Verbesserung führen sollen


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Wie? Gute Stellungnahme - Beispiel


Einzeln analy-siert

Zusammenfassung des Problems

Abgeleitete Maßnahmen

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Wann? Fristen Datenlieferungen QS-Daten

Erfassungsjahr 2017

– Indirekte Verfahren

09/4-09/6, 10/2,17/1, DEK, NEO, PNEU sowie

inkl. der PID-Verfahren 09/1-09/3, HEP, KEP: 28.02.2018

15/1, 16/1, 18/1 (vierteljährliche Abgabefrist) (plan.QI):

15.05.2017, 15.08.2017, 15.11.2017 und 28.02.2018

– Landesverfahren

80/1: 28.02.2018

MRSA und 4MRGN (halbjährliche Abgabefrist): 31.08. 2017 und

28.02.2018

– Sektorenübergreifende Verfahren

PCI, QSWI: 15.05., 15.08., 15.11.2017 und 28.02.2018

Weiterhin verbleibt die Möglichkeit geänderte, korrigierte oder neue

Datensätze bis zum 28.02.2018 nachzuliefern


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Wann? Fristen Datenlieferungen QS-Daten

mit Änderungen ab VJ2018

– 09/4-09/6, 10/2,17/1, DEK, NEO, PNEU, 09/1-09/3,

HEP, KEP, 80/1, MRE, 15/1, 16/1, 18/1, PCI, QSWI: 28.02.Folgejahr

– 15/1, 16/1, 18/1, PCI, QSWI, ab VJ2018: 09/4-09/6,

10/2,17/1, DEK, NEO, PNEU, 09/1-09/3, HEP, KEP 15.05.akt. Jahr

15.08.akt. Jahr

– MRE (halbjährliche Abgabefrist) 31.08.akt. Jahr

– 15/1, 16/1, 18/1, PCI, QSWI, ab VJ2018: 09/4-09/6,

10/2,17/1, DEK, NEO, PNEU, 09/1-09/3, HEP, KEP 15.11.akt. Jahr

Weiterhin verbleibt die Möglichkeit geänderte, korrigierte oder neue

Datensätze bis zum 28.02.Folgejahr nachzuliefern


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Wann? Fristen Lieferungen Soll-/Risikostatistik

Erfassungsjahr 2017 und Änderungen VJ2018

– Sollstatistik

mittels der QS-Filter-Software generierte methodische Sollstatistik

zusammen mit der Konformitätserklärung

2017: ab 1. Februar 2018 bis spätestens 28. Februar 2018

2018: bis spätestens 15. Februar 2019

– Risikostatistik

Für die Daten 2017 des Leistungsbereichs Dekubitusprophylaxe sind

alle Krankenhäuser aufgefordert eine eigenständige Risikostatistik

für den Leistungsbereich Dekubitusprophylaxe abzuliefern.

2017: ab 1. Januar 2018 bis spätestens 28. Februar 2018

2018: bis spätestens 15. Februar 2019


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QSB online Portal

– Webbasiertes Dokumenten-Portal mit Download-Möglichkeit für

Auswertungen

Zertifikate, Datenbankbestand

Schriftlicher Strukturierter Dialog:

Anschreiben mit Aufforderung zur Stellungnahme / Hinweise

– Numerische Auffälligkeiten mit Klärungsbedarf

Dankschreiben

ggf. Nachfragen

Einladung zum kollegialen Gespräch

– Gesprächsprotokolle


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