Geïsoleerde krachttraining voor ouderen

en de effecten op de zelfstandigheid en

veiligheid van het lopen

Het Waalboog Looprevalidatie- en Valpreventiemodel

John Branten, Geriatriefysiotherapeut, stichting De Waalboog, Nijmegen

ClaudicatioNet Congres, 14 maart 2019

Inhoud

• Relatie CI met (functie ↔ spierkracht)• Vorm correlatie spierkracht en functie• Criteria krachttraining en effecten op functie• Rol coördinatie bij toenemende kracht• Retrospectieve analyse bij 215 casussen• Mogelijkheden bij CI

Relatie claudicatio en loopparameters.

• Claudicatio leidt tot forse aanpassingen in kwaliteit van lopen– Lager tempo– Langzamere cadans– Langere bi-pedale fase– Minder afzet tijdens lopen

Camara 2012, Gommans 2017, Dziubek, 2015

Relatie claudicatio en spierkracht.

• Mensen met claudicatio hebben minder kracht– Gastrocnemicus, Tibialis Anterior, Quadriceps, Gluteï.

• Correleert met ABI

Dziubek, 2015 Basyches 2009, Mc Dermot 2004, Parmenter 2012

Relatie claudicatio en vallen.

• Slechtere balans en vaker vallen – ten gevolge van onvoldoende spierkracht

Gardner 2001

Relatie claudicatio en ADL.

• Lagere score op Short Physical Performance Battery– Samenhangend met lagere kracht.

Parmenter, 2012

Vasculaire afwijking Verlaagde ABI

Afname kracht

ADLValrisico

Kwaliteit lopen

Vasculaire afwijking Verlaagde ABI

Afname kracht

ADLValrisico

Kwaliteit lopen

Leeftijd en kracht

• Q-ceps bij gezonde ouderen 50% t.o.v. volwassenen• Normale ouderen gebruiken 97% van de q-ceps kracht bij opstaan• Na 2 weken – 1 maand immobilisatie 25% afname q-ceps

Hughes (1996), Suetta (2009), Bloomfield (1997)

Rogers en Evans (1993), Whipple (1987), Carpenter (1989)

Leeftijd en kracht

• Ouderen met een beperkte mobiliteit hebben 30% minder kracht

Rogers en Evans (1993), Whipple (1987), Carpenter (1989)

Leeftijd en kracht

Rogers en Evans (1993), Whipple (1987), Carpenter (1989)

• Verpleeghuisbewoners hebben nog minder kracht.

David Buchner, Age and Ageing, 1996

Kracht en functie (comfortabele loopsnelheid)

• Geen lineair verband, maar een curvilineair verband

C: Geen functieB: Groei van functieA: Geen functie toename

Drempelwaarde: ontstaan van functie?

Drempelwaarde

Drempelwaarden

– 1,9 N/kg opstaan uit stoel, 40 cm Ikezoe, 1997

– 2,0 N/kg 300 mtr lopen Yamasaki, 2002

– 2,5 N/kg trap op en af Ohmori, 2004

– 2,8 N/kg ADL zelfstandig Hasegawa, 2008

Criteria krachttraining

• “Hoge” intensiteit, 25 RM of zwaarder: meestal 8-10 RM• Frequente vaststelling van de actuele kracht• Deskundige (bv. fysiotherapeutische) begeleiding• Drie series• Driemaal per week• Pauze 48 uur

Fiatarone 1990

(overload: voldoende intensief en specifiek)

Fiatarone 1990

Quadriceps krachttraining, 1990

10 negentigjarigenCriteria High

Intensity StrengthTraining

174% toename quadricepskracht

Verbetering balans (koorddansersgang)

Krachttoename na 6 wekenResultaten quadriceps-krachttraining

N=12

0,00

0,50

1,00

1,50

2,00

2,50

3,00

Kracht bij aanvang: Kracht op einde

oefenprogramma:

Krac

ht in

kilo

's vo

lgen

s 10

RM

Linker quadriceps

Rechter quadriceps

Gemiddelde kracht

Branten, 2000

Toename gemiddelde FAC-scoreResultaten quadriceps-krachttraining

N=12

0,00

1,00

2,00

3,00

4,00

5,00

FAC bij aanvang: FAC op einde oefenprogramma:

FAC

-sco

re

FAC-score

Branten, 2000

Praktijkvoorbeeld quadriceps-krachttraining

• Wandrek, voetlissen, katrollen en gewichten

• Gewichtsinstelling per been

• 8 RM (trial and error methode)

• Stappen van 250 gram

• Rustige, alternerende uitvoering, patiënt bepaalt tempo van bewegen

• Streven naar maximale extensie

19

Bij toenemen van de spierkracht verandert de coördinatie vrijwel

vanzelf bij het passeren van verschillende drempelwaardes.

Leidt tot klinisch relevante verbeteringen in het bewegen

Wonderlijk

(bij kwetsbare ouderen met een nog niet zelfstandige, belastbare functie)

Gevolgen van trainen van spierkracht

Effecten van geïsoleerde krachttraining

Verbeterde intramusculaire

coördinatie

• Toename vuurfrequentie

• Toename aantal actieve motorunits

• Betere synchronisatie van motorunits

Verbeterde intermusculaire

coördinatie

• Optimalisering afstemming met antagonist en synergist

• Alleen type II-vezel, pas na ongeveer 6 weken

• NB: kracht neemt 3-10 maal sterker toe dan CSA

Hypertrofie

Verbetering van de economie van het lopenHartman 2007

(Oorzakelijk) verband

KRACHT ?? FUNCTIE

FUNCTIE KRACHT ??

Kracht uit functie bij motorisch slecht functionerende ouderen

• MRC 5: voorwaarde voor een normale functie.

• MRC 4 of lager: patiënt zal moeten compenseren.

• Functioneel oefenen leidt (mede) tot trainen en verbeteren van de compensatoire motoriek.

• Mate waarin de feitelijk te oefenen spieren worden belast is onduidelijk.

Retrospectieve analyse (n=215)

27

“De effectiviteit van quadricepskrachttraining bij problemen met opstaan, lopen en gaan zitten bij

verpleeghuisbewonersEen retrospectieve analyse van 215 casussen”

28

John Branten, Marlous Steuns, Sjoerd van Velthoven, Koen Verstelle NTGF 2016

Velthoven S. v., Verstelle K. Geïsoleerde quadricepskrachttraining en het functioneel mobiliteitsprofiel, een prospectieve cohortstudie. Nijmegen 2011

FMP1. Zit StaanInstructie: Wilt u gaan staan.

4 Is in staat om veilig te gaan staan met of zonder hulp van de hand(en) vanuit een lage stoel met armleuningen.

3 Is in staat om veilig te gaan staan met of zonder hulp van de hand(en) vanuit een normale stoel met armleuningen.

2 Is in staat na herhaalde pogingen met behulp van de handen te gaan staan.1 Heeft minimale hulp nodig om te gaan staan of om zich staande te houden (bv. door facilitatie).0 Heeft veel of maximale hulp nodig om te gaan staan.

2. LoopscoreInstructie: Loopt u maar naar de andere kant van de zaal.

5 Kan veilig lopen op Belgisch trottoir, maakt draai van 180 graden, loopt veilig op zachte mat, en passeert veilig een drempel van 5x10 cm.

4 Kan zelfstandig veilig lopen op en vlakke ondergrond, maar heeft hulp nodig bij trappen, hellingen of oneffen ondergrond.

3 Heeft supervisie nodig voor de veiligheid (verbaal of af en toe fysiek) in de vorm van 1 persoon. Fysiek contact is slechts af en toe nodig. Voor de veiligheid kan (mag) de bewoner nog niet alleen lopen.

2 Heeft vrijwel continu hulp nodig van 1 persoon voor het evenwicht of coördinatie tijdens het lopen.

1 Heeft bij het lopen continu hulp nodig van 1 persoon om zowel gewicht als balans te kunnen bewaren.

0 Kan niet zelfstandig lopen of heeft bij het lopen hulp nodig van meer dan 1 persoon.3. Staan ZitInstructie: Wilt u gaan zitten.

4 In staat veilig en gecontroleerd te gaan zitten, zonder of met gebruik van de hand(en), in een lage stoel met armleuningen.

3 In staat veilig en gecontroleerd te gaan zitten, zonder of met gebruik van de hand(en), in een normale stoel met armleuningen.

2 Kan veilig gaan zitten maar heeft geen controle over het gaan zitten.1 Kan zelfstandig gaan zitten maar heeft verbale assistentie nodig.0 Heeft fysieke assistentie nodig om te gaan zitten.

FMP-subschaal opstaan1. Zit Staan

Instructie: Wilt u gaan staan.

4 Is in staat om veilig te gaan staan met of zonder hulp van de hand(en) vanuit een lage stoel met

armleuningen.

3 Is in staat om veilig te gaan staan met of zonder hulp van de hand(en) vanuit een normale stoel

met armleuningen.

2 Is in staat na herhaalde pogingen met behulp van de handen te gaan staan.

1 Heeft minimale hulp nodig om te gaan staan of om zich staande te houden (bv. door facilitatie).

0 Heeft veel of maximale hulp nodig om te gaan staan.

Klinisch relevante verschillen!!

FMP-subschaal opstaan1. Zit Staan

Instructie: Wilt u gaan staan.

4 Is in staat om veilig te gaan staan met of zonder hulp van de hand(en) vanuit een lage stoel met

armleuningen.

3 Is in staat om veilig te gaan staan met of zonder hulp van de hand(en) vanuit een normale stoel

met armleuningen.

2 Is in staat na herhaalde pogingen met behulp van de handen te gaan staan.

1 Heeft minimale hulp nodig om te gaan staan of om zich staande te houden (bv. door facilitatie).

0 Heeft veel of maximale hulp nodig om te gaan staan.

Zich aanpassende coördinatie!!

FMP-subschaal lopen2. Loopscore

Instructie: Loopt u maar naar de andere kant van de zaal.

5 Kan veilig lopen op Belgisch trottoir, maakt draai van 180 graden, loopt veilig op zachte mat en

passeert veilig een drempel van 5x10 cm.

4 Kan zelfstandig veilig lopen op en vlakke ondergrond, maar heeft hulp nodig bij trappen,

hellingen of oneffen ondergrond.

3 Heeft supervisie nodig voor de veiligheid (verbaal of af en toe fysiek) in de vorm van 1 persoon.

Fysiek contact is slechts af en toe nodig. Voor de veiligheid kan (mag) de bewoner nog niet

alleen lopen.

2 Heeft vrijwel continu hulp nodig van 1 persoon voor het evenwicht of coördinatie tijdens het

lopen.

1 Heeft bij het lopen continu hulp nodig van 1 persoon om zowel gewicht als balans te kunnen

bewaren.

0 Kan niet zelfstandig lopen of heeft bij het lopen hulp nodig van meer dan 1 persoon.

FMP-subschaal gaan zitten

3. Staan Zit

Instructie: Wilt u gaan zitten.

4 In staat veilig en gecontroleerd te gaan zitten, zonder of met gebruik van de hand(en), in een

lage stoel met armleuningen.

3 In staat veilig en gecontroleerd te gaan zitten, zonder of met gebruik van de hand(en), in een

normale stoel met armleuningen.

2 Kan veilig gaan zitten, maar heeft geen controle over het gaan zitten.

1 Kan zelfstandig gaan zitten, maar heeft verbale assistentie nodig.

0 Heeft fysieke assistentie nodig om te gaan zitten.

Branten et al., 2013, Ludwig et al., 2013 en Branten et al., 2015

Voordelen van het FMP

Gebruiksvriendelijk

Transparant (drie-cijferige score: ZS-Lopen-SZ, bv 3-4-3, 0-0-0, 2-3-1)

Betrouwbaar

(Ecologisch) valide

Voorspellend voor ADL op afdeling (ICC FMP-PMS = 0,82-0,89, p < 0,001)

Achtergronden

• Sinds 2001 registratie van gegevens krachttraining en functionele klinimetrie in excel database.

35

Achtergronden

• Sinds 2001 registratie van gegevens krachttraining en functionele klinimetrie in excel database.

• Begin 2011 (start studie) ongeveer 1100 casussen opgenomen

• Doelstelling: volgen van revalidatieproces. Kracht (quadriceps) en functionele score (FMP).

37

Design

• Inclusie: minimaal 4 weken lang, 2 of 3 keer per week quadricepstraining, 1 week uitval mocht dan 5 weken totaal (minimum).

• Exclusie: een nevenbehandeling, personen slechts 1 maal in dataset

• Registreren q-ceps waarden en FMP scores

• Verschillende doelgroepen:

– Chonische somatie, chronische PG (beg. en verz.), PG JD, Revalidatie en Dagbehandeling.

38

Trainingsduur en 10RM krachtswinstGemiddelde, standaarddeviatie en range

Duur van de behandeling(wkn)

Rechter q-cepskracht start (kg, 10RM)

Rechter q-cepskracht eind (kg, 10RM)

Procent. toename kracht rechts

Linker q-cepskracht start (kg, 10RM)

Linker q-cepskracht eind (kg, 10RM)

Procent. toename kracht links

Gem 5,26 2,74 4,92 131,70% 2,65 4,8 130,73%

SD 2,26 1,71 2,38 148,46% 1,67 2,32 158,66%

Min 4 0 0 80,00% 0 0 25,00%

Max 15 8,75 17 800,00% 11 16 1100,00%

Significant verschil tussen aanvang en eind

• Quadricepskracht sterk significant toegenomen (gepaarde t-test < 0.001). • FMP-scores zijn sterk significant toegenomen (Wilcoxon Z scores: FMP-ZS, FMP-LS, FMP-

SZ resp. 8,724, 9,165, 8,311, alle significanties < 0,001)

Opvallend:• Klinisch relevant

Mogelijkheden voor behandeling CI

• 34 mensen gerandomiseerd naar krachttraining (KT) en loopbandtraining (LT)

• 12 weken, 2 x pwk. KT en LT beiden even zwaar• LT: 15 keer 2 min, zo intensief dat laatste 30 sec pijn optrad. Borg: 11-13

(15)• KT: 8 oefeningen voor BE, romp en OE. Borg: 11-13 (15)• Resultaten vergelijkbaar (later optreden van pijn, langere loopafstand,

periode lopen met pijn gelijk), KT minder pijnlijk• Verklaring: spieren krachtiger, economischer gebruik van kracht, minder

O2 behoefte.

Ritti Diaz, 2010

Samenvattend

• CI literatuur: Ook werken aan krachttraining en krachtuithoudingsvermogen• Doel: symptomen CI minimaliseren (verhogen kracht, verbeteren stabiliteit

kniegewricht en balans, verbeteren loopvermogen en dagelijks functioneren)• Krachttraining met apparatuur lijkt effectief in uitstellen van CI pijn tijdens lopen

en vergroot range.• Training is minder pijnlijk: zinnig bij compliance-problemen• De trial and error 8-10 RM methode is de meest aangewezen vorm voor

krachttraining• Zorgvuldig analyseren van motoriek is van belang• Krachttraining bij kwetsbare ouderen levert functionele winst op, duidelijke

drempelwaarden aanwezig.

j.branten@waalboog.nl

Vragen?