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Gestión de eventos adversos HPMExperiencia y desafíos
Noviembre 2018
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INICIOS
• 07/2008 se crea la Unidad de Calidad yseguridad del paciente
• 03/2012 gestión de eventos adversos• 08/2013 se conforma el primer comité deeventos adversos
• 10/2014 traslado hospital• 09/2016 reactivación comité de eventosadversos
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GESTION DE E.A.
• Prevención• Notificación• Análisis • Plan de mejora
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SISTEMA DE VIGILANCIA
Carácter mixto:• Notificación voluntaria• Revisión retrospectiva de historias clínicas
(GRD)• Revisión de reclamos• Revisión de protocolos operatorios
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SISTEMA DE NOTIFICACIÓN
• Formato papel (norma adaptada)àingreso sistema local
• Todos pueden notificar• Anónimo• Sin restricción (tipo EA)• No punitiva• Informe a la dirección• Informes anuales
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1,20% 1,23%
0,54%
1,09%
2,45%
3,23%
4,32%
2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
NUMERO TOTAL DE EVENTOS ADVERSO POR CADA 100 EGRESOS
DATOS ESTADÍSTICOS
Como lo hemos logrado el aumento sostenido?
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0,00%
0,20%
0,40%
0,60%
0,80%
1,00%
1,20%
1,40%
1,60%
Caidas UPP reintervenciones E de medicación Eventos adversos genérico
Evolución de tasa de notificación por cada 100 egresos de eventos distintos formularios en pacientes hospitalizados 1 semestre 2012 a 2018
2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
DATOS ESTADÍSTICOS
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DATOS ESTADISTICOS
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COMITÉ DE EVENTOS ADVERSOS.
• Reactivación año 2016• Participación de equipo
multidisciplinario • Objetivo: promover la
cultura de la seguridad.• Actualización de protocolo
(información a paciente)• Análisis de datos
estadísticos.• Análisis de eventos
transversales.
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ACTIVIDADES DE FOMENTO
• Reforzar la importancia del análisis del evento como oportunidad de mejora.
• Retroalimentación • Elaboración semestral
informe eventos adversosà difusión
• Elaboración de encuesta de eventos adversos
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ANALISIS Y PLAN DE MEJORA
• Equipo liderado por supervisor y/o jefe de servicio.
• Herramientas de análisis
• Eventos transversales àconducción Unidad de Calidad.
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DESAFIOS
• Sistema de gestión de eventos adversos digital que incluya:– Notificación– Validación– Análisis (herramientas)– Plan de mejora– Seguimiento
• Información al paciente (capacitación)• Aumentar registro del evento en historia clínica