Gestión de incidentes en el hospital

Dra. Gisela Riedel Molina

Equipo IAAS Hospital Gmo. Grant Benavente

Facultad de Medicina, Universidad de Concepción

Octubre 2013

El día a día de un equipo de control de infecciones….

• Frecuentemente nos vemos enfrentados a situaciones que escapan a lo rutinario, e incluso superan nuestra competencia

• Los distintos servicios clínicos acuden ante el Equipo de IAAS con una variedad de problemáticas

• ¿Cómo abordar estos incidentes?

Situación número 1:

• Nos avisan que el agua sale macroscópicamente turbia de las llaves de los lavamanos de Pabellón

• Construcción aledaña tuvo problemas con la matriz de agua, se produjo un corte transitorio, procediendo luego a la reconexión

• Debemos resolver:

– ¿Se puede continuar con la tabla quirúrgica?

– ¿Cuándo es seguro utilizar nuevamente el agua?

¿Qué hicimos?

• Suspender la tabla electiva

• Para las cirugías que ya habían comenzado y las urgencias: uso de agua bidestilada y antiséptico en seco A/C

• Comunicarnos con la constructora y Operaciones

– Dejar el agua corriendo hasta que saliera clara

– ¿Cómo aseguramos que el agua puede ser utilizada una vez que se ha aclarado?

Aplicar protocolo para contingencia

Aviso a SEREMI para el control del agua

¿Qué entendemos por agua potable?

• Agua que cumple con todos los requisitos físicos, químicos, bacteriológicos y de desinfección establecidos en la Norma NCH 409/1, que aseguran su inocuidad y aptitud para el consumo humano

• Declarada como norma oficial de la República de Chile por decreto exento Nº 446 del Ministerio de Salud, de fecha 16 de junio de 2006.

• Esta norma establece los requisitos de calidad que debe cumplir el agua potable proveniente de cualquier servicio de abastecimiento (parte 1), y también establece un sistema de muestreo para asegurar la calidad (parte 2)

Decreto 735. Reglamento de los servicios de agua destinados al consumo humano Norma Chilena 409/ 1 Of. 2005. En www.leychile.cl y www.siss.gob.cl

Requisitos para el agua potable

• Inodora e insípida

• Color < 20 UC

• Turbiedad media mensual menor a 2 UNT

• Presencia mínima de coliformes totales – máximo en una muestra cuando se ha analizado < 10 muestras en el mes

– máximo en el 10% de las muestras cuando se ha analizado ≥ 10 muestras en el mes

• Ausencia de Escherichia coli.

• La concentración residual de cloro libre debe ser de 0,2 mg/L como mínima y 2 mg/L como máxima en cualquier punto de la red

• Concentraciones bajo el límite máximo fijado por ley de elementos químicos orgánicos e inorgánicos, plaguicidas, productos secundarios de la desinfección y elementos radioactivos

• Fluoración

¿Qué entendemos por coliformes?

Certificación del agua potable

• «La Secretaría Regional Ministerial de Salud respectiva podrá, mediante su propio sistema de muestreo, calificar la calidad bacteriológica del agua y en caso de detectar una contaminación exigirá, dentro del plazo que estime conveniente, la supresión de las causas de esta deficiencia, sin perjuicio de imponer la sanción correspondiente o adoptar la medida sanitaria que proceda»

• El control real de la desinfección se logra con estudio bacteriológico del

agua, para comprobar que no existe contaminación fecal y que los coliformes totales, de estar presentes, cumplen con la norma

• Lista de laboratorios acreditados para realizar estudio del agua por el Instituto Nacional de Normalización http://www.inn.cl/acreditacion/organismos/portada/index.php

Artículo n° 18 Decreto 735

Control de la calidad del agua

• En la práctica, se puede realizar un control rápido del proceso a través de la medición de la concentración de cloro libre residual en el agua tratada

• En Chile se ha autorizado el método colorimétrico de DPD, método oficial NCh 409/1 para las determinaciones en terreno de cloro libre residual

Finalmente…

• Cuando el agua ya estaba macroscópicamente limpia, se realizó medición de cloro libre residual resultando 0,4 ppm

• Con este resultado se reanudaron las actividades normales de Pabellón

En casos como este es clave

• Comunicación efectiva con el equipo de Operaciones del hospital

• Contar con protocolos de contingencia ante falta o problemas con el agua potable

Situación número 2

• Se avisa desde Esterilización que una carga de instrumental quirúrgico fue distribuido sin control químico virado. – Un funcionario de pabellón devolvió un artículo con el control no

virado, generándose una alerta.

– Se procedió a rastrear el resto de la carga y a identificar los pacientes expuestos

• Debemos definir:

– ¿Cuál es el riesgo de infección en los pacientes operados?

– ¿Existe justificación para una profilaxis antibiótica?

– ¿Cuál es el tiempo adecuado para el seguimiento de los pacientes expuestos?

Constituye evento centinela

• Evento adverso: situación o acontecimiento inesperado, relacionado con la atención sanitaria recibida por el paciente que tiene, o puede tener, consecuencias negativas para el mismo y que no está relacionado con el curso natural de la enfermedad

• Evento centinela: suceso inesperado que produce la muerte o serias secuelas físicas o psicológicas, o el riesgo potencial de que esto ocurra

Norma general técnica sobre calidad de la atención: Reporte de eventos adversos y eventos centinela Manual de estándar general de acreditación para prestadores institucionales de atención cerrada. Característica GCL 2.3

Reporte de brotes con aislamientos del paciente y del instrumental molecularmente relacionados

• La mayoría de los brotes reportados en relación a quiebres en el proceso de esterilización encuentran fallas pero no pueden documentar el hallazgo del microorganismo involucrado en el material – Outbreak of Ochrobactrum anthropi endophthalmitis following

cataract surgery. Journal of Hospital Infection 2013; 83: 337- 340

– Surgical site infections linked to contaminated surgical instruments. Journal of Hospital Infection 2012; 81: 231-238

– Hospital outbreak of atypical mycobacterial infection of port sites after laparoscopic surgery. Journal of Hospital Infection 2006: 64: 344-347

– Polymicrobial ventriculitis and evaluation of an outbreak in a surgical intensive care unit due to inadequate sterilization Journal of Hospital Infection 2002; 50: 170-174

Reporte de brotes asociados a fallas en el proceso de esterilización

ISQ asociada a inadecuada esterilización

• Se han reportado brotes de infección de sitio quirúrgico (ISQ), y otras infecciones, asociados a inadecuada esterilización del instrumental

• Sin embargo

– No existe una cuantificación del riesgo de ISQ al utilizar instrumental no estéril

– No hay datos acerca de un beneficio potencial de alguna intervención post exposición (ATB)

– No hay evidencia acerca del tiempo apropiado de seguimiento

• Analogía con las definiciones de vigilancia de ISQ

Finalmente…

• Seguimiento por un mes de los pacientes operados (un año en caso de implantes) por parte del equipo IAAS

• Intervención en Esterilización y Pabellón para corrección deficiencias y capacitación

En casos como este es clave

• Comunicación efectiva de Esterilización – Pabellón o servicios clínicos - IAAS

• Trazabilidad del material sometido a esterilización

• Protocolizar en la institución las medidas ante utilización de instrumental o insumos no estériles

¿Qué elementos debería contener tal protocolo?

• Sistema de trazabilidad del instrumental sometido a Esterilización

• Responsabilidades

– Aviso a servicios o unidades involucradas

– Seguimiento de los pacientes expuestos

– Notificación al paciente según la Ley de Derechos y Deberes del Paciente

– Corrección de fallas detectadas

• Metodología de seguimiento

• Formato intervención

• Laboratorio de Microbiología da aviso que varias muestras para cultivo obtenidas en Pabellón resultan positivas a Bacillus spp.

– Principalmente muestras de cabezas femorales de pacientes sometidos electivamente a reemplazo con endoprótesis

– Éstas son reservadas para banco de huesos con control microbiológico rutinario

• Debemos definir:

– ¿Corresponde a brote o pseudobrote?

– ¿Cuál es la fuente ambiental de contaminación de estas muestras?

Situación número 3

¿Qué hicimos?

• Averiguar acerca de la condición clínica de los pacientes afectados

• Revisión de de los controles biológicos asociadas a las cargas de las cajas quirúrgicas involucradas, y de los implantes

• Revisión del aseo de superficies de los pabellones quirúrgicos

• Revisión de los sistemas de manejo de aire de pabellón

Definición de pseudobrote

• Un pseudo brote es una situación en la cual un microorganismo es recuperado desde cultivos a una tasa mayor a la esperada, pero no puede ser clínicamente relacionado con episodios de infección

• Esta situación puede resultar de

– contaminación extrínseca durante la toma de muestra

– contaminación intrínseca de los medios de cultivo al momento de su manufactura o preparación

Infection Control and Hospital Epidemiology 1995; 16: 82-7

Bacillus spp.

• Bacillus sp. son bacilos Gram positivos, aerobios facultativos productores de esporas que están ampliamente distribuidos en el ambiente, incluyendo un reservorio hospitalario

• Supervivencia en superficies por tiempo prolongado y transporte por el aire. Su crecimiento se ve favorecido en ambientes húmedos y cálidos

• Su hallazgo se asocia generalmente a contaminación aunque tienen potencial patogénico en hospederos inmunosuprimidos

• Descritos como agente de variadas infecciones nosocomiales como bacteriemia, meningitis e infección de sitio quirúrgico

• También asociado a pseudo infecciones (especialmente bacteriemia) y pseudo brotes

Clinical Microbiology Reviews 2010, 23(2):382

Brotes y pseudobrotes Bacillus

J Infect Chemother (2012) 18:303–307

Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2011; 30(2): 219-226

Brotes y pseudobrotes Bacillus

Asociados a reservorio ambiental

Control de la limpieza de superficies

• Puede realizarse por

– Inspección visual

– Bioluminiscencia

– Cultivos de superficie

– Tintura fluorescente y luz UV

• Bioluminiscencia permite una medición cuantitativa y rápida

• Resultado disponible en el momento permite corregir prácticas cuando se está supervisando

• ¿Estándar para considerar limpia una superficie de pabellón?

– Propuesto < 200 - 250 URL

Lewis. Journal of Hospital Infection 2008; 69:156–168 Boyce. Infect Control Hosp Epidemiol 2009; 30:678-684

Control de la limpieza de superficies de pabellón por bioluminiscencia

Pabellón

Fecha supervisión

Hora del último aseo

Hora Supervisión

Operador último aseo

Supervisor

Observaciones

Superficie a evaluar

Lectura

Valor de corte

Mesa quirúrgica 250 URL

Máquina anestesia 250 URL

Lámpara quirúrgica 250 URL

Mueble insumos

anestesia

250 URL

Carro de intubación 250 URL

Mesa arsenalera 250 URL

Electrobisturi 250 URL

Mesa pabellonera 250 URL

Control del aire ambiental para inferir el funcionamiento de los sistemas de aire en pabellones quirúrgicos

• Control microbiológico de aire ambiental con equipos que aspiran e impactan un volumen de aire determinado sobre una placa de agar

• Air IDEAL (BioMerieux) permite evaluar 1000L (1m3) en 10 minutos.

• Se utilizan placas comerciales de agar Saboureaud con CAF, que se incuban a 37°C por 1 semana.

• MAS 100 NT

• Problemas • Falta de estandarización de la técnica • ¿Con el pabellón en uso o vacío?

• Definición de la frecuencia adecuada de muestreo • Supervisión periódica vs incidental (puesta en marcha, construcciones, sospecha

de infecciones relacionadas)

• Estándar aceptable de crecimiento de hongos ambientales

• Idealmente cero UFC de hongos patógenos, < 5-10 UFC/m3 de otros hongos ambientales

• La correlación del crecimiento de hongos u otras esporas con el desarrollo de infección no es directa

• Dan una muestra indirecta del funcionamiento de los sistemas de aire

Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica 2013; 31(6): 396–401

Control del aire ambiental para inferir el funcionamiento de los sistemas de aire en pabellones quirúrgicos

Muestreo de material particulado en el aire

• Material particulado (MP): material suspendido en el aire en forma de partículas sólidas o gotas de líquido (aerosoles)

• Determinación de MP de un diámetro específico mediante análisis gravimétrico (determinación de la concentración de partículas basado en la diferencia de peso) en filtros expuestos de micro fibra de cuarzo

– Uso de equipos de muestreo de aire (bombas de vacío), filtros de distinto tamaño y pesaje pre y post

• Las técnicas de medición de particulado informan el total de partículas bajo un diámetro determinado (<10 µm, < 5 µm, < 2,5 µm)

– Esto hace difícil discriminar cuál filtro es el que falla

• ¿Cuál es la norma para un pabellón?

Manual de procedimientos para determinación de material particulado. MINSAL 2009

Medición de particulado en el aire

• Obras de reparación de pabellones quirúrgicos de Hospital de Coquimbo post terremoto 1997

• Mediciones de material particulado en los pabellones previo a las obras: media 75 µg/m3 (38 – 156)

• Iniciadas las obras se realizaron mediciones periódicas, con valores medios de 100, 130 y 160 µg/m3

• En agosto y septiembre de 2001 (período de mayor intensidad de demoliciones), los valores subieron a 600 y 1000 µg/m3

• Correlato con aumento de infecciones de herida operatoria

Revista Chilena de Cirugía 2004; 56(3): 210- 215

Medición de parámetros técnicos de los sistemas de aire

• Medición de dimensiones del pabellón, y velocidad y caudal de aire

• Cálculo de recambios de aire por hora

• Tipo de presurización (positiva – negativa)

• Renovación del aire y porcentaje de porcentaje de aire exterior

Finalmente…

• 10 muestras positivas (B, pumilus, B. thuringienses, B. cereus) sin infecciones clínicas asociadas

• Seguimiento de los casos ante eventual complicación

• Intervención sobre el aseo de superficies de pabellón en base a resultado supervisión

• Hallazgo de deficiencias en los recambios de aire de pabellón que fueron corregidos

• Sin nuevos cultivos positivos

En casos como este es clave

• Comunicación efectiva con el laboratorio de Microbiología y con equipo de Operaciones del hospital

• Trazabilidad del instrumental quirúrgico

• Programa de mantención preventiva de los equipos de manejo de aire en áreas críticas

• Contar con medios para documentar problemas con las superficies o el aire de pabellón

Conclusiones

El equipo de IAAS debe mantener canales de comunicación fluidos con todos los servicios clínicos y unidades de apoyo de la institución, con el Laboratorio y con el área administrativa, especialmente Operaciones o Servicios Generales

El equipo de IAAS debe tener acceso a la búsqueda de información y comunicación con las autoridades de salud (SEREMI – MINSAL) y con otros equipos del área que puedan prestar apoyo

Debemos protocolizar las medidas a tomar ante contingencias «esperables» o «no tan infrecuentes»