gestiÓn en calidad - e.s.e hospital césar uribe de

MANUAL DE CALIDAD

GESTIÓN EN CALIDAD

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Macroproceso Proceso Paginas

Estratégico Gestión en calidad Página 2 de 35

Código: MA-01-04-001 Versión: 06 Fecha: 16/02/2021

Tabla de contenido.

1. GENERALIDADES ................................................................................................. 5

1.1. OBJETIVO ....................................................................................................... 5

1.2. ALCANCE DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD ................................... 5

1.3. EXCLUSIONES DEL SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD .......................... 5

1.4. RESPONSABLE .............................................................................................. 5

1.5. DEFINICIONES ................................................................................................ 6

2. EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL CESAR URIBE PIEDRAHITA. ...... 7

2.1. Reseña histórica. ............................................................................................. 7

2.2. Ubicación de la E.S.E Hospital Cesar Uribe Piedrahita. ................................... 8

2.3. PLATAFORMA ESTRATEGICA. ...................................................................... 9

2.3.1. MISIÓN. ........................................................................................................ 9

2.3.2. VISIÓN. ........................................................................................................ 9

2.3.3. PRINCIPIOS CORPORATIVOS. .................................................................. 9

2.3.4. VALORES ÉTICOS: ................................................................................... 10

2.3.5. CLIENTES DE LA E.S.E HOSPITAL CESAR URIBE PIEDRAHITA. .......... 10

2.3.6. REQUISITOS DE LOS CLIENTES. ............................................................ 14

3. SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD. .......................................................... 14

3.1. Requisitos generales. ..................................................................................... 15

3.2. Requisitos de la documentación. ................................................................... 15

3.3. Manual de calidad. ......................................................................................... 17

3.4. Control de documentos. ................................................................................. 17

3.5. Control de los registros. ................................................................................. 17

4. RESPONSABILIDAD DE LA DIRECCIÓN. .......................................................... 18

4.1. COMPROMISO DE LA DIRECCIÓN. ............................................................. 18

4.2. ENFOQUE AL CLIENTE. ............................................................................... 18

4.3. POLITICA DE CALIDAD. ............................................................................... 19

4.4. PLANIFICACIÓN ............................................................................................ 19

4.4.1. Objetivo general del sistema de gestión de calidad. ................................... 19

4.4.2. Objetivos específicos del sistema de gestión de calidad. ............................ 19

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4.4.2.1. Atención centrada en el usuario. ............................................................. 19

4.4.2.2. Seguridad del paciente............................................................................ 20

4.4.2.3. Academia institucional – Docencia servicio. ............................................ 20

4.4.2.4. Desarrollo del talento humano................................................................. 20

4.4.2.5. Control total de la calidad. ....................................................................... 20

4.4.3. Planificación del sistema de gestión. .......................................................... 20

5. RESPONSABILIDAD, AUTORIDAD Y COMUNICACIÓN. ................................... 21

5.1. Responsabilidad y autoridad. ......................................................................... 21

5.1.1. Líder de calidad. ......................................................................................... 23

5.1.2. Comité de calidad. ...................................................................................... 23

5.1.2.1. Funciones del comité de calidad. ............................................................ 23

5.1.3. Funciones de los líderes de procesos: ........................................................ 24

5.1.3.1. Funciones específicas de los líderes de procesos: ..... ¡Error! Marcador no definido.

5.1.4. Comunicación interna. ................................................................................ 26

6. REALIZACIÓN DEL SERVICIO. .......................................................................... 26

6.1. Planificación de la prestación del servicio. ..................................................... 26

6.2. PROCESOS RELACIONADOS CON EL CLIENTE. ....................................... 26

6.2.1. Determinación de los requisitos relacionados con la prestación del servicio. 26

6.2.2. Revisión de los requisitos relacionados con la prestación del servicio. ....... 27

6.2.3. Comunicación con el cliente. ...................................................................... 27

7. GESTIÓN DE RECURSOS. ................................................................................. 27

7.1. Provisión de recursos. .................................................................................... 27

7.2. Compras. ....................................................................................................... 28

7.3. Recursos humanos. ....................................................................................... 28

7.4. Infraestructura. ............................................................................................... 28

7.5. Ambiente de trabajo. ...................................................................................... 29

8. PRODUCCIÓN Y PRESTACIÓN DEL SERVICIO. ............................................... 29

8.1. Control de la producción y de la prestación del servicio. ................................ 29

8.1.1. Validación de los procesos de la producción y de la prestación del servicio.

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29

8.2. IDENTIFICACIÓN Y TRAZABILIDAD. ............................................................ 30

8.3. DISEÑO Y DESARROLLO. ............................................................................ 30

8.4. CONTROL DE SALIDAS NO CONFORMES. ................................................ 30

9. EVALUACIÓN DEL DESEMPEÑO. ..................................................................... 30

9.1. SEGUIMIENTO, MEDICIÓN, ANALISIS Y EVALUACIÓN. ............................ 30

9.1.1. Satisfacción del cliente. .............................................................................. 31

9.1.2. Seguimiento y medición de los procesos. ................................................... 31

9.1.3. Seguimiento y medición del producto. ........................................................ 31

9.2. Análisis de datos. ........................................................................................... 31

9.3. Auditoría interna. ............................................................................................ 32

9.4. REVISIÓN POR LA DIRECCIÓN. .................................................................. 33

9.4.1. Entradas de la revisión por la dirección: ..................................................... 33

9.4.2. Salidas de la revisión por la dirección. ........................................................ 34

10. MEJORA CONTINUA. ......................................................................................... 34

10.1. ACCIONES CORRECTIVAS, PREVENTIVAS Y DE MEJORA. .................. 34

11. CONTROL DE CAMBIOS .................................................................................... 35

12. BIBLIOGRAFÍA. ................................................................................................... 35

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1. GENERALIDADES 1.1. OBJETIVO Presentar la estructura de nuestro Sistema de Gestión de Calidad, cumpliendo con los requisitos de la Norma NTC ISO 9001:2015, dentro de un enfoque integral orientado a satisfacer las necesidades de todos nuestros usuarios y grupos de valor. 1.2. ALCANCE DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD

Desde la identificación de las necesidades de los procesos, hasta la mejora continúa de los mismos.

1.3. EXCLUSIONES DEL SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD

Al SIG de la E.S.E. HOSPITAL CESAR URIBE PIEDRAHITA, aplican todos los numerales de la norma ISO 9001:2015, excepto el numeral 8.3 Diseño y desarrollo de los productos y servicios, debido a que para la prestación de servicios de salud habilitados no se requiere diseñar el servicio, su control se realiza con el 8.1 desde la ISO 9001:2015.

1.4. RESPONSABLE

El responsable de la actualización del contenido del manual de calidad, así como de su correcta divulgación es el equipo de calidad.

Elaboró: Equipo de calidad: Juan Castaño_________ Eliana Camargo _______ María Torres _________ Evelin Morales ________

Revisó: Dr. Carlos Mario Bedoya– Subdirector Científico.

Aprobó: Dr. Luis Octavio Gutiérrez Montes.

Fecha: 16/02/2021 Fecha: 16/02/2021 Fecha: 16/02/2021

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1.5. DEFINICIONES

Calidad: Grado en el que un conjunto de características inherentes cumple con los requisitos.

Manual de Calidad: Documento que especifica el Sistema de Gestión de la Calidad de una organización.

Misión: Es la formulación clave y amplia de la definición de la Institución, donde se expresan los propósitos de la organización detallando lo que se hace y los elementos que le soportan en una gerencia por resultados.

Política de Calidad: Intenciones globales y orientación de una organización, relativas a la calidad tal como se expresan formalmente por la alta dirección.

Objetivo de Calidad: Algo ambicionado, o pretendido, relacionado con la calidad.

PHVA: Planificar, Hacer, Verificar, Actuar, este es el ciclo de mejoramiento continuo o también llamado circulo de calidad.

Evaluación del desempeño: Actividad que se realiza con el fin de acompañar el Talento Humano Administrativo para su mejoramiento continuo, a partir de la identificación de los factores a mejorar y el seguimiento a las funciones, responsabilidades y actividades propias del cargo.

Función: Conjunto de tareas y atribuciones que el ocupante del cargo ejerce de manera sistemática y reiterada.

Macro-proceso: Conjunto de procesos que componen la ruta crítica de atención de los pacientes o que apoyan la atención de los mismos.

Proceso: Secuencia de actividades lógicamente relacionadas que emplean recursos de la organización, a los cuales se les agrega valor para dar resultados o productos definidos para un usuario interno o externo, en apoyo de los objetivos de la institución.

Procedimiento: Forma especificada para llevar a cabo las actividades de un proceso, en la caracterización de los procesos se describen sus actividades.

Instructivo: Documento en el que se describen en forma detallada las actividades que surgen de los procesos o los procedimientos y que por su grado de complejidad requieren aclararse o en el que se describe la forma de diligenciar los formatos del Sistema de Gestión de calidad.

Mapa de procesos: Es la Secuencia lógica y coordinada de cómo se van ejecutando los procesos para alcanzar los resultados del área, estos se dividen en cuatro macroprocesos: MACROPROCESO ESTRATÉGICO, (Incluye procesos relativos a la planificación y establecimiento de políticas y estrategias, fijación de objetivos estratégicos y de calidad, aseguramiento de la disponibilidad de recursos

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necesarios), MACROPROCESO MISIONAL (Incluye todos los procesos que proporcionan el resultado previsto por la empresa en el cumplimiento de su objeto social o razón de ser) MACROPROCESOS DE APOYO (Incluye todos los procesos para la provisión de los recursos que son necesarios en los procesos estratégicos, misionales, mejora continua), MACRO PROCESO DE EVALUACIÓN (Incluye los procesos utilizados para medir y recopilar datos destinados a realizar el análisis del desempeño y la mejora de la eficacia y la eficiencia).

Listado maestro de documentos: Es la lista de los documentos que se han elaborado y se utilizan en la institución, se escriben las fechas de elaboración y de modificación y la versión vigente, sirve para controlar que solo se usen las versiones vigentes de los documentos. Estos documentos pueden ser guías, protocolos, manuales, instructivos, procedimientos, entre otros.

Documento: Son datos o información que poseen significado y su medio de soporte. Los documentos pueden ser registros, procedimientos, manuales, guías, protocolos instrucciones, entre otros.

Registro: Son un tipo especial de documento, por medio de estos se presentan resultados obtenidos y evidencia de actividades desempeñadas, por lo general se utilizan formatos para registrar los datos.

Formato: Formulario para registrar los datos, después de diligenciados e convierten en registros.

2. EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL CESAR URIBE

PIEDRAHITA. 2.1. Reseña histórica. En 1951, se fecunda la idea y la necesidad de un puesto de salud subsidiado por el Estado, el cual garantizaría al pueblo caucasiano bienestar y calidad de vida. El nacimiento del Hospital fue un síntoma de progreso para toda la sub-región antioqueña del Bajo Cauca. Fue el inicio de una carrera saludable para la comunidad y el orgullo de los caucasianos. El 19 de Julio de 1959 se abren las puertas, para ese entonces la institución contaba con 25 camas, un cuarto para cirugía, dos consultorios médicos y una cocina. Su primer director fue el doctor Bayron Marín. El crecimiento del Hospital fue acelerado, pero prudente. Con el pasar de los años se remodela, construye quirófanos, consulta externa y odontología. El Hospital no se conformaba con ser de Caucasia, quería expandirse, proyectarse e impactar en la región.

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Por esta razón el Hospital se apodera del Bajo Cauca, la institución se convierte en regional bajo el mando del doctor Ramiro Giraldo Moreno. En 1984; pasan al área de cobertura del César Uribe Piedrahita, alrededor de 183.000 habitantes, en una zona, conformada por seis municipios, que está localizada al noreste del departamento en los límites con Sucre, Córdoba y Bolívar, y entre las Serranías de San Lucas y Ayapel. En el año de 2007 adquiere la certificación IAMI, Institución Amiga de la Mujer y de la Infancia, otorgada por la Dirección Seccional de Salud de Antioquia y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia, UNICEF. En el año 2018 la E.S.E. HOSPITAL CÉSAR URIBE PIEDRAHITA es una Institución Hospitalaria renovada, con alta capacidad instalada, con alta capacidad resolutiva, tecnología biomédica de punta, procesos y protocolos actualizados y personal administrativo y asistencial formados en la cultura del servicio para responder a la comunidad del Bajo Cauca Antioqueño y Alto San Jorge, con altos estándares de accesibilidad, calidad y eficiencia administrativa. El 23 de junio de 2017 la E.S.E. Hospital César Uribe Piedrahita inicia labores en el Municipio de Puerto Berrio operando el Hospital Municipal; esto conlleva a retos más grandes y ser de la E.S.E. Hospital Cesar Uribe Piedrahita una institución sólido financieramente que se proyecta al futuro inmediato con una nueva planta física, que entre otros servicios tendrá, aumento de las unidades hospitalarias, unidad de cuidados intensivos para adultos y pediátrica, unidad de imágenes diagnósticas de alta resolución a través de la telemedicina, laboratorio clínico de referencia, 3 quirófanos y toda la disposición y el calor humano que caracteriza a cada uno de nuestros funcionarios, porque en la E.S.E. Hospital César Uribe Piedrahita, ¡cuidamos de ti!, además de ser una institución certificada por ICONTEC en las norma de calidad ISO 9001:2015. El día 30 de marzo del 2020, se comienzan paulatinamente a trasladar los servicios asistenciales a la sede nueva principal de la E.S.E, ubicada en el barrio El Man del municipio de Caucasia, se trata de una sede más amplia y moderna, con un área de 19 mil metros cuadrados, la cual cuenta con capacidad para 120 camas de hospitalización, con modernas unidades de cuidados intensivos y cuidados especiales. 2.2. Ubicación de la E.S.E Hospital Cesar Uribe Piedrahita. La E.S.E Hospital Cesar Uribe Piedrahita se encuentra ubicada en el municipio de Caucasia Antioquia, con su sede principal en el barrio El Man, con dirección Crr. 20 #1ª – 100; cuenta con sede en el municipio de Puerto Berrio Antioquia, ubicada en el barrio centro en la Cra. 7 #48-03.

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2.3. PLATAFORMA ESTRATEGICA. 2.3.1. MISIÓN. Proporcionar servicios integrales de salud con calidad humana, responsabilidad social y ambiental, a la población del Bajo Cauca Antioqueño y Alto San Jorge. 2.3.2. VISIÓN. La E.S.E Hospital César Uribe Piedrahita será reconocida como una Empresa sólida y líder en la prestación de servicios de salud en la Zona Norte y Bajo Cauca del Departamento de Antioquia, contribuyendo con el bienestar físico, mental y social de la comunidad interna y externa, a través del mejoramiento y desarrollo del recurso humano y la inversión en la tecnología necesaria para cumplir con las necesidades de los usuarios. 2.3.3. PRINCIPIOS CORPORATIVOS. El personal de la E.S.E Hospital cesar Uribe Piedrahita, se regirá por las siguientes normas que definen la forma correcta de relacionarse unos con otros, mientras se haga parte de la institución; tales principios no son negociables y en todos los casos son exigibles so pena de ser sancionables en caso de incumplimiento.

Respeto a la Dignidad Humana: Garantizar los derechos universales e irrenunciables de la persona y la comunidad para mejorar la calidad de vida y el desarrollo individual y social, reconociendo que todas las personas tienen una misma dignidad y unos mismos derechos y merecen ser tratados en condiciones de libertad, igualdad, respeto a la vida y satisfacción de necesidades de salud. Incluye la disposición para comprender al otro tolerarlo, y conciliar las diferencias.

Calidad: Buscando mejorar permanentemente los atributos y estándares definidos para caracterizar la gestión de los procesos y los servicios, en el marco de la normatividad vigente aplicable, tal como aparece en el despliegue de la calidad desde el Direccionamiento Estratégico.

Integralidad: Brindando atención requerida por el usuario, de acuerdo al nivel de complejidad de la institución.

Solidaridad: facilitar los medios para brindar la atención requerida teniendo en cuenta las condiciones de vulnerabilidad y limitación física del usuario.

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Equidad: Atendiendo a los usuarios que se encuentren bajo el mismo plan de beneficios, sin ninguna discriminación de raza, religión, posición social, preferencias políticas, de conformidad con las disposiciones legales que organizan la atención en el país y los recursos disponibles de la E.S.E.

Comportamiento Ético: Disposición de los funcionarios públicos para cumplir cabalmente con los postulados y mandatos de la constitución y la ley, en términos de: Transparencia. Comportamiento claro, evidente, que no deja dudas y que no presenta ambigüedad. Integridad. Comportamiento recto, probo e intachable, en el desempeño de la función pública y el manejo honrado y pulcro de los bienes públicos. Eficiencia. Uso racionable los recursos públicos Orientación al bien común por encima del interés particular. 2.3.4. VALORES ÉTICOS: Calidad Humana Respeto Honestidad Ética Responsabilidad Solidaridad Lealtad 2.3.5. CLIENTES DE LA E.S.E HOSPITAL CESAR URIBE PIEDRAHITA. La E.S.E tiene definidos como clientes:

Grupo de valor/clientes Necesidades Expectativas

Categoría Nombre

Entes de control

MINSALUD

Que la E.S.E cumpla con la normatividad aplicable y que garantice el

Que la E.S.E tenga altos estándares de calidad en la prestación de sus servicios.

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cumplimiento de los atributos del SOGCS.

SUPERSALUD

Que la E.S.E cumpla con todos los requerimientos de información establecidos en la normatividad aplicable.

Que la E.S.E facilite información oportuna y veraz y que la prestación de sus servicios sea satisfactoria.

CONTRALORÍA

Que la E.S.E cuente con un área contable que se fundamente en la normatividad establecida por la Contraloría General de la Nación y conforme a la normatividad aplicable.

Que la gestión contable de la E.S.E esté enmarcada en los la transparencia y la legalidad conforme a la normatividad vigente.

PROCURADURÍA

Que los servidores públicos de la E.S.E cumplan con la normatividad aplicable en transparencia y legalidad.

Que los funcionarios de la E.S.E sean íntegros y no se vean relacionados con actos de corrupción o ilegalidad.

SSSA

Que la E.S.E garantice el cumplimiento de los atributos del SOGCS y la normatividad aplicable a las empresas públicas del sector salud.

Que la ES.E. como institución departamental sea reconocida por su buena gestión y el cumplimiento normativo aplicable al sector salud y que no se vea relacionada en actos de corrupción.

Secretaria de Salud Caucasia

Que la E.S.E cumpla las Leyes, políticas y normas

Que la E.S.E tenga altos estándares de calidad en la

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técnico- científicas, administrativas y financieras en materia de salud.

prestación de sus servicios.

Servidores Públicos

Carrera administrativa

Que la E.S.E garantice los derechos económicos y legales, establecidos por el estado a los funcionarios de carrera administrativa y la oportunidad a seguir creciendo en el sector público; y se faciliten las herramientas para realizar su gestión.

Que todos los cargos de carrera administrativa en vacancia sean suplidos a través del mérito y que se les brinde la oportunidad a estos funcionarios de seguir creciendo profesionalmente en la institución.

Período

Que la E.S.E garantice los derechos económicos y legales, establecidos por el estado y se faciliten las herramientas para realizar su gestión.

Que las funciones establecidas en el manual de funciones estén de acuerdo con la normatividad aplicable.

Libre nombramiento y remoción

Que la E.S.E garantice los derechos económicos y legales, establecidos en el manual de funciones del hospital y se faciliten las

Que las funciones establecidas en el manual de funciones estén de acuerdo con la normatividad aplicable.

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herramientas para realizar su gestión.

Ciudadanía

Usuarios: 1. Primera Infancia 2. Infancia 3. Adolescencia 4. Adulto Joven 5. Adulto Mayor

Que la E.S.E satisfaga las necesidades en la prestación de los servicios de salud a todos los usuarios conforme a la normalidad aplicable.

Que la E.S.E facilite a los usuarios diferentes opciones para la solicitud de los servicios de salud ambulatorios y que para la prestación de los servicios de urgencias e internación se haga a través de un servicio oportuno, pertinente, accesible, confiable y seguro.

Asociación de usuarios

Que la E.S.E cuente como mínimo con una asociación de usuarios y esta sea incluida en espacios de participación ciudadana.

Que la E.S.E cree espacios de participación ciudadana a través de todos los canales posibles, con el fin de aumentar la satisfacción de los usuarios con la ayuda de la asociación de usuarios.

Veedurías ciudadanas

Que la E.S.E les facilite el ejercicio de vigilancia sobre la gestión pública de los recursos y bienes de la misma.

Que la E.S.E facilite espacios para la supervisión de la gestión de los recursos públicos de la institución.

Entidades Promotoras de Salud

Que se cumplan los compromisos pactados en la contratación con la E.S.E

Alto nivel de satisfacción de sus usuarios.

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Proveedores del talento humano - Asociaciones sindicales

Que la E.S.E realice en los tiempos oportunos las interventorías de cada uno de los procesos para la legalización de las cuentas.

Que la E.S.E cumpla con los pagos oportunos por la ejecución de los procesos al interior de la institución, para a su vez, cumplir con los colaboradores vinculados a cada una de estas asociaciones sindicales.

Proveedores de suministros de servicios, medicamentos e insumos.

Que la E.S.E ejecute pagos periódicos para el flujo de caja de cada proveedor conforme al consumo o a la prestación de los servicios.

Que la E.S.E incremente la venta de servicios y el consumo de medicamentos e insumos, para asegurar un incremento proporcional de las ganancias.

2.3.6. REQUISITOS DE LOS CLIENTES. Pertinencia. Accesibilidad. Continuidad. Oportunidad. Seguridad. Satisfacción de las necesidades. Veracidad de la información. Cumplimiento de la normatividad. 3. SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD.

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3.1. Requisitos generales. El Sistema de Gestión de Calidad gira en torno a la Misión, Visión, Política de calidad, objetivos de calidad, indicadores de gestión, procesos y procedimientos de la E.S.E Hospital Cesar Uribe Piedrahita, documentado, implementado y mantenido, mejorando continuamente su eficacia, por medio del monitoreo de los indicadores de cada uno de los procesos. La institución ha determinado los procesos necesarios para el sistema de gestión de calidad, con secuencia, interacción, y disponibilidad de recursos e información necesarios para apoyar su operación a estos procesos, los cuales están descritos en el documento anexo (véase mapa de procesos). 3.2. Requisitos de la documentación.

La E.S.E Hospital Cesar Uribe Piedrahita, dentro del sistema de gestión de la calidad, ha documentado la Política de calidad, los objetivos de calidad, el manual de calidad, los procedimientos documentados de cada uno de los procesos y los registros requeridos por la norma. Es importante describir la estructura documental que se definió para el sistema de Gestión de Calidad, pues así se muestra el marco referencial para la elaboración de los documentos necesarios. A continuación se estructura la pirámide documental de la E.S.E:

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Nivel 1: Toda la legislación aplicable al sector salud.

Nivel 2: Plan de desarrollo y plan de gestión institucional, aquí también se incluyen los planes operativos.

Nivel 3: Se estructura el mapa de procesos institucional en el cual se define la interacción entre cada uno de los procesos de los macroprocesos.

Nivel 4: En la caracterización de los procesos se realiza la definición de los proveedores y clientes, incluyendo las entradas al proceso, los requisitos de calidad de las entradas, la descripción de las actividades, las salidas y los requisitos de calidad de las salidas de los procesos, controles e indicadores con que se miden, así como los registros que se diligencian, la documentación de referencia y los recursos necesarios.

Nivel 5: Están todos los manuales, procedimientos, instructivos, guías y protocolos, programas que se realicen para cumplir las actividades de los procesos del sistema de gestión de calidad.

Nivel 6: En este ultimo nivel, van los registros ahora definidos como información documentada, ya sean físicos, digitales o del software que proporcionen evidencia de la ejecución de los procesos.

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3.3. Manual de calidad.

La alta dirección elabora este Manual de Calidad con el fin de agrupar en un documento todos los elementos del sistema de Gestión de calidad, definiendo el alcance del sistema de gestión, los procedimientos documentados aplicables al sistema de gestión y la descripción de interacción entre los procesos. 3.4. Control de documentos.

La Gerencia, el proceso de gestión de calidad y los responsables de los procesos hacen el control de los documentos del Sistema de Gestión de Calidad; y se encuentra plasmado en el Procedimiento de Control de Documentos y Registros PR-01-04-002, en el cual se establecen los controles para:

Aprobar los documentos en cuanto a su adecuación antes de su emisión.

Revisar y actualizar los documentos cuando sea necesario, y aprobarlos nuevamente.

Asegurar que se identifican los cambios y el estado de la versión vigente de los documentos, y que las versiones de los documentos se encuentran disponibles en los puntos de uso.

Asegurar que los documentos permanecen legibles y son fácilmente identificables.

Asegurar que se identifican los documentos de origen externo y que se controla su distribución.

Prevenir el uso no intencionado de documentos obsoletos, y aplicarles una identificación adecuada en el caso de que se mantengan por cualquier razón.

3.5. Control de los registros.

El proceso de Gestión de la calidad, elabora y actualiza periódicamente el Listado Maestro de documentos y registros de la empresa; Los líderes de los procesos deben establecer y mantener el control de los registros de calidad que proporcionen evidencia de la conformidad con los requisitos, así como de la operación eficaz del Sistema de Gestión de la Calidad; para esto, se tiene establecido el Procedimiento de control de documentos y registros PR-01-04-002, en el cual se definen los controles necesarios para garantizar su identificación, almacenamiento, protección, recuperación, tiempo de retención y disposición.

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4. RESPONSABILIDAD DE LA DIRECCIÓN.

Todos los funcionarios y contratistas de la E.S.E Hospital Cesar Uribe Piedrahita, se comprometen a trabajar por el mejoramiento de los procesos y de la calidad de la atención, cumpliendo la Política de Calidad en las actividades cotidianas y aportando día a día para alcanzar los objetivos de calidad, formulados para el Sistema de Gestión de la Calidad.

La alta dirección lidera e impulsa el Sistema de Gestión de la Calidad y participa activamente en su desarrollo y permanente actualización.

4.1. COMPROMISO DE LA DIRECCIÓN.

La alta dirección de la E.S.E Hospital Cesar Uribe Piedrahita, hace público su compromiso con el Sistema de Gestión de la Calidad como una herramienta de mejora continua.

Para el efecto se adoptan e implementan los distintos documentos del proceso tales como, mapa de procesos, políticas y objetivos de calidad, manual de calidad, caracterización de procesos, procedimientos, planes, instructivos y formatos, además de los necesarios para el sistema Obligatorio de Garantía de calidad, como son guías medicas de atención y protocolos de atención.

En consecuencia, la alta dirección manifiesta la disponibilidad para suministrar los recursos que sean necesarios para la implementación, mantenimiento y mejora permanente del Sistema de Gestión de la Calidad; todo lo anterior enmarcado dentro de los principios y valores Institucionales y conforme a las normas legales vigentes y demás disposiciones de carácter interno.

4.2. ENFOQUE AL CLIENTE.

La E.S.E Hospital César Uribe Piedrahita, a través de la Alta Dirección, asegura que los requisitos relacionados con la prestación del servicio, se determinen y se cumplan con el propósito de aumentar la satisfacción de los usuarios.

La empresa ha establecido diferentes canales de comunicación que le permiten el contacto directo y permanente con los usuarios, estos son:

Portal institucional: http://www.hcup.gov.co

Conmutador PBX: (57) (4) 3201210.

Servicio de call center.

http://www.hcup.gov.co/

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Oficina de atención al usuario.

Divulgación de derechos y deberes e identificación de necesidades.

Buzón de sugerencias, quejas o reclamos.

4.3. POLITICA DE CALIDAD.

La E.S.E. Hospital César Uribe Piedrahita como prestadora de servicios de salud está comprometida con el mejoramiento continuo de la calidad en la gestión de sus procesos, brindando servicios de salud seguros, oportunos, confiables, integrales, accesibles y pertinentes, que satisfagan las expectativas y contribuyan con el bienestar físico, mental y social de sus usuarios, la comunidad, los clientes internos y demás interesados, con personal ético, competente y comprometido; disposición de tecnología y uso adecuado de los recursos, cumpliendo con los estándares y requerimientos aplicables, mediante el establecimiento y mantenimiento de un Sistema Integrado de Calidad en la Gestión; y además, lograr solidez financiera, liderazgo, permanencia en el mercado y mayor competitividad.

4.4. PLANIFICACIÓN

4.4.1. Objetivo general del sistema de gestión de calidad.

Garantizar la operación, mantenimiento, ajuste y mejora continúa del SICG, para satisfacer la demanda de servicios de salud del área de influencia y la prestación de los servicios ofertados, con sujeción a las normas legales, reglamentarias e institucionales que le aplican.

4.4.2. Objetivos específicos del sistema de gestión de calidad.

4.4.2.1. Atención centrada en el usuario.

La ESE Hospital César Uribe Piedrahita, considera a sus usuarios y a sus familias como la razón de ser de la institución por lo que su objetivo fundamental es “Dar respuestas precisas, sensibles y humanas a las necesidades de salud física, mental, emocional y espiritual de nuestros usuarios, a través de métodos válidos y necesarios, que nos permitan identificar sus causas y aplicar los procedimientos adecuados, para mejorar su calidad de vida”.

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4.4.2.2. Seguridad del paciente.

Desde el direccionamiento estratégico de la ESE Hospital César Uribe Piedrahita, basado en la política de seguridad del paciente, nuestro sistema de Gestión calidad tiene el compromiso de “promover en toda la institución, la prestación de servicios de salud a través de procesos seguros, oportunos, efectivos y de calidad, monitorizando y analizando los indicadores de seguimiento a riesgo, medición, análisis y reporte de los eventos adversos, generando barreras de seguridad que prevengan la ocurrencia de los mismos”.

4.4.2.3. Academia institucional – Docencia servicio.

La ESE Hospital César Uribe Piedrahita, considera como herramienta fundamental el liderazgo en el desarrollo tecnológico y formativo, por esto está altamente comprometida con “Fomentar el desarrollo de la academia a nivel institucional a través del desarrollo de actividades de formación que permita fortalecer competencias funcionales de nuestros colaboradores, para la realización de mejores procedimientos para el proceso de atención y para el avance académico de nuestros estudiantes, en realización de prácticas.” 4.4.2.4. Desarrollo del talento humano.

La ESE Hospital César Uribe Piedrahita, conservará su preocupación permanente por “Desarrollar y mejorar el nivel profesional y educativo de los miembros de la organización promoviendo la cultura e información sobre seguridad del paciente y la permanente formación con la más alta calidad, que le permita mantener una posición competitiva en el sector salud. 4.4.2.5. Control total de la calidad.

La modernización, el seguimiento y evaluación del sistema de gestión de calidad de la ESE Hospital César Uribe Piedrahita es un requisito fundamental para el desarrollo y existencia normativa de la institución. Para ello, el compromiso es “Continuar con el programa de mejoramiento continuo de la calidad en la institución, con base en auditorias periódicas y en el monitoreo de los indicadores de calidad que evalúen cada área estratégica”.

4.4.3. Planificación del sistema de gestión.

La planificación del Sistema de Gestión de la Calidad, se hace por medio de los planes operativos del Plan de Desarrollo Institucional; además los procesos y actividades que interrelacionados entre sí, permiten lograr los el cumplimiento de los

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objetivos de calidad, cumplir con los requisitos de la NTC ISO 9001:2015, los legales y reglamentarios.

5. RESPONSABILIDAD, AUTORIDAD Y COMUNICACIÓN.

5.1. Responsabilidad y autoridad. La E.S.E. HOSPITAL CÉSAR URIBE PIEDRAHITA, mediante el organigrama, ofrece una visión global de la institución y de las relaciones de dependencia de las diferentes áreas funcionales.

La autoridad, las responsabilidades y las funciones del personal que dirige, opera, evalúa y mejora el SIG se definen y documentan en los procesos. Las relaciones de dependencia de las áreas funcionales quedan definidas en el ORGANIGRAMA actual y en el MANUAL DE FUNCIONES y se resaltan así:

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En el organigrama y en cada uno de los procesos se tienen identificados los cargos que tienen responsabilidad en la ejecución y control de las actividades descritas en los procedimientos e instrucciones que a su vez hacen parte de los procesos de la E.S.E. HOSPITAL CÈSAR URIBE PIEDRAHITA.

La responsabilidad frente al cumplimiento de los objetivos de calidad en cada uno de los procesos queda en cabeza de los líderes y coordinadores de los procesos, esta se encuentra detallada en los procedimientos e indicadores de gestión, tal como aparece en las caracterizaciones de procesos.

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5.1.1. Líder de calidad.

Son funciones del líder de calidad:

Definir las estrategias necesarias para el diseño, implementación,

mantenimiento y mejora del SIG. Coordinador el proceso de documentación necesaria para el desarrollo del SIG

en sus procesos y diseñar estrategias propuestas para su divulgación y aplicación.

Diseñar estrategias con el equipo de calidad para acompañar a los líderes de procesos en la identificación y formulación de acciones de mejora del SIG.

Implementar los indicadores en el proceso de calidad y su respectivo seguimiento de acuerdo a la naturaleza del mismo.

Las demás funciones que le asigne el Representante de la dirección, relacionadas con el SIG en la entidad.

5.1.2. Comité de calidad.

Ver Resolución No 238 de abril 2 de 2018, para asegurar si el SIG es adecuado y cumple con los objetivos propuestos (eficaz) de una manera eficiente, es decir, si es o no efectivo, a lo largo de su operación, se llevan registros y se generan actas que alimentan el SIG de todo la E.S.E. Hospital Cesar Uribe Piedrahita, a través de las reuniones del Comité de Calidad y que realimentan la información hasta la Gerencia.

El Comité de Calidad recoge la información pertinente que afecta el desempeño del SIG, la analiza y sobre ella decide. El comité está conformado por los líderes de procesos y el Representante ante la Gerencia que es el Subdirector Científico, generalmente es dirigido por el líder de calidad. 5.1.2.1. Funciones del comité de calidad. Formular la política, objetivos, estrategias y el plan de mejoramiento de la

Calidad de los procesos de la E.S.E. Hospital César Uribe Piedrahita, frente a los estándares de calidad requeridos.

Definir y gestionar los recursos necesarios para la implementación y puesta en marcha del plan de mejoramiento de la calidad formulado con previa autorización de la Gerencia.

Definir estrategias y mecanismos que propicien en los funcionarios, la interiorización de la cultura de calidad y la gestión basada en procesos, con orientación al logro.

Verificar, coordinar, controlar y dirigir todo el proceso de implementación, mantenimiento, seguimiento y mejora de la gestión institucional frente a los

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estándares de calidad establecidos, incluyendo la designación de los líderes de procesos y la conformación de sus equipos de trabajo.

Realizar la revisión del sistema integrado de gestión anual de la E.S.E Hospital Cesar Uribe Piedrahita, analizar su desempeño y tomar acciones para su mejoramiento.

5.1.3. Funciones de los líderes de procesos: Realizar cuadros de turno del proceso. Diseñar y realizar seguimiento a la ficha técnica de los indicadores del proceso. Realizar seguimiento a las actividades del proceso establecidas en el POA

institucional. Realizar la metodología correspondiente para la gestión de los riesgos y el

respectivo seguimiento a la matriz de riesgo del proceso. Realizar autodiagnóstico del MIPG en el proceso. Realizar e implementar los planes de acción de las políticas de MIPG. Seguimiento a las actividades programadas en el plan anticorrupción y atención

del ciudadano. Realizar la gestión de trámites de PQRSF. Realizar seguimiento a los planes de mejoramiento que se tengan establecidos

en el proceso. Seguimiento a las salidas no conformes del proceso. Realizar la metodología establecida para la creación, actualización y seguimiento

del AMEF. Recibimiento de auditorías para el proceso. Realizar revisión periódica de la documentación del proceso. Verificar el cumplimiento del diligenciamiento oportuno de los formatos del

proceso. Realizar actualización del normograma del proceso. Organización de inducción para el personal del proceso. Participar en las auditorías internas institucionales. Asistir a los comités a los que pertenezcan y responder oportunamente por las

actas en caso de ser responsable de la realización de estas. Participar en la creación del plan de desarrollo, plan de gestión y POA

institucional. En caso de terminación de contrato, hacer entrega del cargo con actividades al

día. Realizar educación continua del proceso y tener las respectivas evidencias de

ello.

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Realizar inspección del buen funcionamiento del proceso. Responder por los informes asignados al proceso. Realizar gestión y seguimiento a los eventos adversos. Evaluar al personal del proceso en cuanto a conocimiento de los procesos

institucionales. Participar en las jornadas de SST, seguridad del paciente y demás programas de

la institución. Contribuir al cumplimiento del plan de acción del PGIRASA.

5.1.4. Funciones de los coordinadores de programas o servicios asistenciales:

Elaborar cuadro de turno y dar autorización para los cambios, siempre teniendo en cuenta la pertinencia y el cubrimiento del servicio.

Vigilar el cumplimiento del cuadro de turno, en caso de no cumplimiento reportarlo al jefe inmediato.

Reporte mensual de horas laboradas de los funcionarios a cargo al área de Auditoria de cuentas

Apoyo en la programación y seguimiento de actividades educativas propias del servicio.

Apoyo en la socialización de protocolos y formatos. Apoyo en el desarrollo del plan de Inducción del servicio para integrar al

personal al nuevo ambiente de trabajo. Velar por las buenas relaciones entre el equipo de trabajo. Velar por ofrecer un servicio humanizado al usuario. Verificar que los auxiliares estén realizando su trabajo siguiendo los protocolos

de la institución, siempre con un trato humanizado y siguiendo las diferentes políticas institucionales.

Evaluar función y competencias en los auxiliares (participar de la evaluación de desempeño).

Vigilar las adherencias de las auxiliares a los protocolos de enfermería. Gestión de daños de equipos y reparación en la parte de infraestructura, y

gestión de equipos necesarios en el servicio. Supervisar el cumplimiento de las actividades asignadas al personal de turno. Velar por el orden y aseo de las diferentes áreas de los servicios. Solicitud de insumos que requiere el servicio, dos veces a la semana. Realizar los informes mensuales que se requieren en el servicio. Vigilar por el reporte de eventos adversos e infecciones intrahospitalarias. Informar los avances y metas no cumplidas en el servicio al jefe inmediato. Hacer reuniones periódicas con el personal del servicio.

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Pasar por escrito al jefe inmediato las situaciones con el personal o con el servicio que requieran ser estudiadas y que afecten el buen funcionamiento del servicio.

5.1.5. Comunicación interna.

La Alta Dirección de la E.S.E asegura que se establezcan los procesos apropiados de comunicación, y que ésta se efectúe considerando la eficacia del Sistema de Gestión de la Calidad; Para lo cual se elaboró procedimiento de Gestión de Comunicaciones PR-01-02-001.

6. REALIZACIÓN DEL SERVICIO.

6.1. Planificación de la prestación del servicio.

En la E.S.E Hospital Cesar Uribe Piedrahita se planifican las actividades de sus procesos buscando la coherencia con el Plan de Desarrollo Institucional; y a su vez ofrecer servicios de calidad, en búsqueda de la satisfacción del usuario y la mejora continua; Esta planificación incluye:

Los objetivos de calidad y los requisitos para la prestación del servicio.

La necesidad de establecer procesos y documentos y proporcionar recursos e instalaciones específicas para la prestación del servicio.

Las actividades de verificación, seguimiento, y medición para la prestación del servicio.

Los registros de calidad necesarios para proporcionar evidencia de que la prestación del servicio cumple con los requisitos.

6.2. PROCESOS RELACIONADOS CON EL CLIENTE.

6.2.1. Determinación de los requisitos relacionados con la prestación del

servicio.

En la E.S.E Hospital Cesar Uribe Piedrahita se determinan los requisitos relacionados con la prestación de servicio a través de:

Reuniones de negociación de productos y servicios con la EPS.

Aplicación de la normatividad del sector salud (Estándares de Habilitación servicios de salud).

Reuniones con la asociación de usuarios.

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Canales de comunicación entre clientes, usuarios y la empresa.

6.2.2. Revisión de los requisitos relacionados con la prestación del servicio.

En la E.S.E Hospital César Uribe Piedrahita se revisan los requisitos relacionados con la prestación de servicio a través de reuniones de concertación antes de legalizar la propuesta, con el propósito de dar a conocer el portafolio de servicios, tipo de contratación, capacidad instalada de la E.S.E y tarifas.

6.2.3. Comunicación con el cliente.

El principal mecanismo de retroalimentación permanente con los usuarios es el Servicio de Información y Atención al Usuario, en donde se definen las actividades de:

Información, capacitación y atención al usuario.

Resolutividad de peticiones, quejas, reclamos, sugerencias, felicitaciones.

Medición de la satisfacción del usuario con los servicios de salud.

Vinculación afectiva y participativa de la comunidad.

Por medio de los cuales se hace el registro, seguimiento y atención de las sugerencias, quejas o reclamos, la medición de la satisfacción del usuario, la definición de los responsables, el análisis de las causas y las acciones de mejora, para ello se ha documentado e implementado el Procedimiento de Atención al Usuario PR-02-09-001.

7. GESTIÓN DE RECURSOS.

La alta dirección asegura que se identifican y que se encuentran disponibles los recursos esenciales tanto para la implementación de las estrategias, como para la consecución de los objetivos de la organización; así como también los recursos para la operación y mejora continua del Sistema de Gestión de la Calidad.

7.1. Provisión de recursos. La E.S.E Hospital César Uribe Piedrahita, determina y proporciona los recursos necesarios para: Implementar y mantener el Sistema de Gestión de la Calidad y mejorar continuamente su eficacia. Aumentar la satisfacción del cliente, mediante el cumplimiento de sus requisitos.

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7.2. Compras.

La definición de los criterios de calidad de los bienes o servicios adquiridos, la forma de selección, evaluación y reevaluación de proveedores y contratistas que afectan la calidad del servicio prestado por la E.S.E Hospital Cesar Uribe Piedrahita, están definidas en el procedimiento de compras PR-03-08-012 y en el manual de contratación MA-03-08-004.

7.3. Recursos humanos.

Dentro del proceso de Gestión del Talento Humano, se ha identificado y documentado el procedimiento de Gestión del Talento Humano PR-03-05-001, en el que se encuentran estipuladas todas las actividades inherentes al recurso humano; Además existe un manual de funciones en el cual se establecen las funciones y perfiles de cargos (educación, formación, habilidades y experiencia) para el mejor desempeño de los funcionarios y mantener los estándares de calidad. También está creado el programa de Bienestar Social, el cual contribuye a mejorar la gestión del talento humano. El profesional de Talento Humano, presenta anualmente a la Gerencia para aprobación, el programa de capacitación, en el cual se trabajan aspectos y oportunidades de formación y desarrollo de competencias que exigen los propósitos de mediano y largo plazo. Estos programas son evaluados con el fin de medir la eficacia de las acciones tomadas. Además, se realizan actividades de sensibilización y capacitación en sistema de gestión de calidad, dirigidas a todo el personal, con el fin de asegurar la toma de conciencia sobre:

La importancia del sistema de gestión de calidad.

El aporte que realizan con su trabajo al logro de los objetivos de calidad.

La mejora continua.

7.4. Infraestructura.

La E.S.E Hospital César Uribe Piedrahita asegura la permanente revisión de sus equipos de cómputo, servidores, redes, realizando el seguimiento permanente a la actividad de mantenimiento de equipos. Estas actividades están a cargo del proceso de Gestión de Recursos Físicos, de tal manera que permitan brindar la atención en forma permanente y se pueda garantizar la capacidad operativa; además establece la configuración mínima requerida por los equipos para mantener la continuidad en la prestación del servicio y determinar los equipos que deben actualizarse y/o renovarse.

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En cuanto a los equipos biomédicos, se cuenta con un ingeniero biomédico encargado de realizar el mantenimiento preventivo y correctivo de estos equipos, el cual se encuentra liderando el proceso de Gestión de Recursos Físicos, para asegurar el mantenimiento de todos los equipos biomédicos existentes, y actualizar permanentemente las hojas de vida de los equipos, y que en la utilización y mantenimiento de los equipos se sigan las recomendaciones del fabricante. En cuanto al mantenimiento permanente de las instalaciones físicas, la E.S.E cuenta con el Plan de Mantenimiento Hospitalario, en donde se incluyen las necesidades de infraestructura y equipos y existe un rubro específico para ejecutar el mismo. 7.5. Ambiente de trabajo.

La alta Dirección ha determinado un entorno de trabajo adecuado, relacionado con factores físicos y ambientales, necesarios para lograr la conformidad con los requisitos del producto, y que influyan positivamente en la motivación, satisfacción y desempeño del personal.

8. PRODUCCIÓN Y PRESTACIÓN DEL SERVICIO.

8.1. Control de la producción y de la prestación del servicio.

El control de la prestación del servicio, se encuentra definido en la caracterizaciones, manuales, guías, protocolos procedimientos y registros, asociados a cada uno de los procesos, y se hace por parte de cada uno de los líderes e integrantes de los proceso.

8.1.1. Validación de los procesos de la producción y de la prestación del

servicio.

La E.S.E valida los procesos de producción y de prestación del servicio, con el propósito de demostrar la capacidad de estos, para alcanzar los resultados planificados.

Por esta razón la organización ha implementado:

Tratamiento de las no conformidades (análisis de causas, trazo de

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planes de acción, define responsables y monitorea los resultados).

Seguimiento y monitoreo de salidas no conformes.

Estructuración, seguimiento y monitoreo de riesgos.

Seguimiento y monitoreo de indicadores de gestión.

8.2. IDENTIFICACIÓN Y TRAZABILIDAD.

La E.S.E tiene identificados sus servicios, de tal manera que se pueda realizar el seguimiento y dar una respuesta adecuada y oportuna a los requerimientos. Además, a través de la Historia Clínica del Paciente y del software de aplicación se logran identificar los servicios en donde ha sido atendido el usuario y de esta forma conocer la trazabilidad del servicio.

8.3. DISEÑO Y DESARROLLO.

El sistema de Gestión de la Calidad de la E.S.E Hospital Cesar Uribe Piedrahita, excluye este requisito, debido a que en la prestación del servicio no se hacen especificaciones individuales por usuario, así mismo la prestación se servicio de salud se realizó con base en la evidencia y protocolos técnicos que respaldan la práctica de los profesionales en salud.

8.4. CONTROL DE SALIDAS NO CONFORMES. La alta Dirección, los líderes de procesos y líderes de áreas y programas se aseguran que los servicios que no sean conformes con los requisitos, se identifican y se controlan con el fin de evitar su prestación antes del cumplimiento de los requisitos; esta gestión es realizada a través de la aplicación del procedimiento de salidas no conformes PR-01-04-003.

Para evitar prestar servicios sin cumplir los requisitos, se realiza la verificación periódica de las condiciones de prestación de servicio de acuerdo a los estándares de Habilitación, a través de las listas de chequeo, que especifican los requisitos mínimos que debe cumplir un servicio.

9. EVALUACIÓN DEL DESEMPEÑO.

9.1. SEGUIMIENTO, MEDICIÓN, ANALISIS Y EVALUACIÓN.

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9.1.1. Satisfacción del cliente.

La empresa realiza el seguimiento de la información relacionada con la percepción del cliente respecto al cumplimiento de sus requisitos, a través de encuestas de satisfacción del usuario, encuestas de evaluación de la percepción del servicio, recepción y resolución de PQRSF, esto se encuentra definido en el Procedimiento para Gestión Efectiva de las PQRSF PR-02-09-002 y Procedimiento Medición Satisfacción del Usuario PR-02-09-003.

9.1.2. Seguimiento y medición de los procesos.

El seguimiento y medición del cumplimiento de los objetivos de calidad, se realiza a través de los Indicadores de gestión, los cuales están definidos en la matriz de indicadores de los procesos y del Plan de Gestión, son medidos y analizados por los líderes de proceso, subdirección Administrativa y Financiera, Subdirección Científica, y la Gerencia.

Con el fin de demostrar su capacidad y alcanzar los resultados planificados, se analiza la información de los indicadores de gestión; cuando no se alcanzan las metas, se adoptan acciones correctivas necesarias y se formulan estrategias a seguir para asegurar la conformidad de los procesos y productos.

9.1.3. Seguimiento y medición del producto.

La E.S.E hace el seguimiento y mide las características del producto para verificar que se cumplen los requisitos del mismo, a través de:

La ejecución de los procedimientos e implementación de la trazabilidad a través de los registros.

Realización de comités.

Verificación del estado de cumplimiento de los requisitos de ley.

Inspecciones a las instalaciones.

Auditorias de control y seguimiento a los procesos.

9.2. Análisis de datos.

Los líderes de procesos y coordinadores de áreas y programas determinan, recopilan y analizan los datos apropiados para evaluar la eficacia del sistema de gestión de la calidad y para identificar dónde pueden realizarse mejoras a los

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procesos; esto incluye datos generados por las actividades de medición y seguimiento y por cualquier otra fuente pertinente.

Además, en la reunión semestral de revisión por la dirección, se analizan indicadores y se definen las acciones de mejora a realizar.

El análisis de datos se desarrolla en la ficha técnica de indicadores FO-03-07-002, en las cuales se definen sus características y se determinan las técnicas estadísticas numéricas y no numéricas que serán utilizadas para recopilar, tabular y graficar los datos.

Con este análisis se proporciona información sobre:

La satisfacción del cliente.

La conformidad con requisitos de la prestación del servicio y el desempeño de los procesos.

9.3. Auditoría interna.

En la realización de las auditorías internas se siguen las siguientes fases:

Programación de la auditoría.

Planeación de la auditoría.

Ejecución de la auditoría.

Comunicación de los resultados de la auditoría.

Finalización e informe.

Seguimiento a cumplimiento de los planes de mejoramiento.

Para el caso de las auditorías internas de calidad, anualmente (mes de enero de cada año) el líder de calidad deberá enviar a Control interno el programa de auditorías a ejecutar en la vigencia, para ser incluido en el programa anual y ser aprobado por el comité coordinador de control interno; para la presentación de los informes de las auditorías internas de calidad, para el envío a jefe de oficina de control interno tienen un plazo de 8 días hábiles después de realizada la auditoría por el auditor líder; será entonces, el área de control interno quien realizará seguimiento a las acciones de mejora que se generen de las auditorías internas de calidad.

Lo anterior está definido en el procedimiento de Auditoría Interna PR-01-04-004 y en el procedimiento de auditorías basadas en riesgo PR-01-03-005.

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9.4. REVISIÓN POR LA DIRECCIÓN.

La alta dirección con el propósito de revisar el Sistema de Gestión de la Calidad, y asegurar la eficacia de cada uno de los procesos, convoca a una reunión semestral a los líderes de proceso y equipo auditor, en donde se analizan los resultados de las auditorías, la retroalimentación del cliente, el desempeño de los procesos y la conformidad del servicio a través de los indicadores de gestión, el estado de las acciones correctivas y preventivas, las acciones de seguimiento de revisiones por la dirección previas, los cambios que podrían afectar el sistema de gestión de calidad, y las recomendaciones para la mejora. Además en esta reunión también se revisan los compromisos adquiridos en el semestre anterior, todo esto con el fin de asegurar la conveniencia, adecuación y eficacia del Sistema de Gestión de la Calidad, la mejora del servicio en relación con los requisitos del cliente y las necesidades de recursos.

La gerencia diagnostica el desempeño de la Organización, “mirando hacia adentro” y analizando la información relativa a los siguientes aspectos:

9.4.1. Entradas de la revisión por la dirección:

Revisión por direcciones anteriores. Los cambios en las cuestiones externas e internas pertinentes al sistema. La satisfacción del cliente y la retroalimentación de las partes interesadas pertinentes. Consecución de los objetivos del sistema. Consecución de los objetivos del sistema de gestión y acciones cuando no se hayan alcanzado los mismos. Desempeño de los procesos y conformidad de los productos y servicios. Las no conformidades y acciones correctivas. Los resultados de seguimiento y medición. Los resultados de las auditorías internas y externas revisión de las no conformidades y acciones correctivas. Evaluación de proveedores. La adecuación de recursos. Eficacia de las acciones tomadas para abordar los riesgos y las Oportunidades

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9.4.2. Salidas de la revisión por la dirección.

Oportunidades de mejorar. Necesidades del cambio en el sistema de gestión. Adecuación y necesidad de recursos.

10. MEJORA CONTINUA.

La E.S.E Hospital César Uribe Piedrahita mejora continuamente el sistema de gestión de la calidad a través de la medición del cumplimiento de la Política y Objetivos de Calidad e Indicadores de gestión; la recolección, tabulación y análisis de las peticiones, quejas, reclamos o sugerencias de los usuarios, ejecución de los procesos, implementando acciones de mejora en los servicios y procesos que auditorías internas programadas, cuyos resultados permitan la satisfacción oportuna de las necesidades de nuestros usuarios.

La alta Dirección planifica y gestiona los procesos necesarios para la mejora continua del Sistema de Gestión de la Calidad, orientados a canalizar los esfuerzos en la identificación, implementación y seguimiento de:

Las acciones de mejora para los procesos, identificando sus puntos críticos, a través del análisis de las no conformidades reales y potenciales.

Oportunidades de mejoramiento: detectadas en la revisión del sistema de calidad por la Alta Dirección, auditorías internas de calidad, acciones correctivas y preventivas, y sugerencias, quejas o reclamos de los usuarios.

10.1. ACCIONES CORRECTIVAS, PREVENTIVAS Y DE MEJORA.

En la empresa se generan acciones correctivas para eliminar las causas de las no conformidades reales o potenciales de acuerdo al Procedimiento de acciones correctivas, preventivas y de mejora PR-01-04-005, en el cual se establecen los lineamientos para:

Identificar las no conformidades reales o potenciales.

Determinar las causas reales o potenciales de las no conformidades.

Determinar e implementar las acciones correctivas o preventivas necesarias.

Registrar los resultados de las acciones adoptadas.

Determinar la eficacia de las acciones correctivas o preventivas implementadas.

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11. CONTROL DE CAMBIOS

12. BIBLIOGRAFÍA. Norma Técnica Colombiana ISO 9001:2015.

VERSIÓN FECHA DESCRIPCION DEL CAMBIO RESPONSABLE

04 Se actualizó de acuerdo a las nuevas caracterizaciones y el enfoque de la ISO 9001:2015

05 01/10/2018 Se actualizó quitando los

requisitos de la norma NTCGP 1000:2009

Luis Fernando Galván – Asesor

Calidad.

06 16/02/2021 Estructura del documento de

acuerdo a la norma ISO 9001:2015.

Equipo de calidad: Juan Castaño, Eliana Camargo, María Torres y Evelin Morales.

gestiÓn en calidad - e.s.e hospital césar uribe de

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